多發(fā)腦梗死性癡呆

1、多發(fā)腦梗死性癡呆多發(fā)腦梗死性癡呆大頭醫(yī)生大頭醫(yī)生編輯整理英文名稱英文名稱multi-infarct dementia別名別名多發(fā)性腦梗死性癡呆；多梗死性癡呆類別類別神經(jīng)內(nèi)科/血管性癡呆ICD號號F01.1概述概述 多發(fā)腦梗死性癡呆(multi-infarct dementia，MID)由加拿大神經(jīng)病學家Hachinski(1974)提出，是血管性癡呆(VaD)最常見的類型，占39.4%。由于反復發(fā)生卒中，雙側(cè)半球大腦中動脈或后動脈多個分支供血區(qū)的皮質(zhì)、白質(zhì)或基底核區(qū)受累。導致智能及認知功能障礙綜合征，是老年性癡呆的常見病因之一。 流行病學流行病學 美國多中心神經(jīng)流行病學調(diào)查顯示(Roman，1

2、991)，約26.3%的60歲以上缺血性腦卒中患者合并癡呆。西方國家VaD占所有癡呆的15%20%，日本VaD約占所有癡呆的50%，我國VaD的發(fā)病率也較高，有文章報告推測，在我國不低于200萬人。其中多發(fā)腦梗死性癡性癡呆(MID)最常見。病因病因 腦血管性病變是多發(fā)腦梗死性癡性癡呆(MID)的基礎(chǔ)， MID的直接原因，主要是由于動脈粥樣硬化、動脈狹窄和動脈硬化斑塊不斷脫落，引起反復多發(fā)性腦梗死，繼而導致MID。危險因素可能包括年齡、文化程度低、高血壓、糖尿病、高脂血癥、腦卒中史、卒中病灶部位及大小、卒中合并失語等。 發(fā)病機制發(fā)病機制 頸內(nèi)動脈或大腦中動脈主干等大血管受累，動脈粥樣硬化使管腔狹

3、窄、內(nèi)膜增厚、血栓形成或栓子(多次或一次多個)脫落，可導致大腦皮質(zhì)和半球內(nèi)多發(fā)大面積梗死病灶，多發(fā)性梗死病灶使腦組織容積明顯減少，導致腦萎縮及雙側(cè)側(cè)腦室擴張。當梗死腦組織容積超過80150ml時，臨床可出現(xiàn)癡呆表現(xiàn)。尤其是額葉、顳葉及邊緣系統(tǒng)等特定部位血管源性損害，常易導致癡呆。 腦實質(zhì)內(nèi)可見出血性或缺血性損害，缺血性多見。發(fā)病機制發(fā)病機制常見的病變是多發(fā)性腔隙性病變或大面積梗死灶，以及頸內(nèi)動脈、大腦中動脈主干和皮質(zhì)支等大血管動脈粥樣硬化病變，腦組織呈彌漫性病灶、多個局限性病灶或多發(fā)腔隙性病灶，以皮質(zhì)或皮質(zhì)下?lián)p害為主。多發(fā)性梗死病灶形成，繼而可導致腦萎縮，腦白質(zhì)萎縮則可引起雙側(cè)側(cè)腦室擴張。 血

4、管病變并非MID的惟一病因，研究發(fā)現(xiàn)許多病人同時存在神經(jīng)變性相關(guān)的癡呆病變，只是臨床表現(xiàn)不明顯，處于亞臨床階段，一旦發(fā)生腦血管病事件，可較迅速出現(xiàn)癡呆綜合征的臨床表現(xiàn)，病理呈混合性癡呆表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1.MID的臨床表現(xiàn)無特異性，患者有多次缺血性腦卒中事件病史，腦梗死局灶性定位體征，如中樞性面舌癱、偏癱、偏身感覺障礙、肌張力增高、錐體束征、假性延髓麻痹、感覺過度和尿便失禁等。 2.MID可急性起病，階段性進展，智能損害往往呈斑片狀缺損，精神活動障礙與血管病變損及腦組織的部位和體積有直接關(guān)系。認知功能障礙表現(xiàn)為近記憶力和計算力減退，表情淡漠、焦慮、少語、抑郁或欣快，不能勝任以往熟悉的工作

5、和進行正常的交往，外出迷路，不認家門，穿錯衣褲，最終生活不能自理。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 3.與AD相比，血管性癡呆(VaD)在時間及地點定向、短篇故事即刻和延遲回憶、命名和復述等方面損害較輕，執(zhí)行功能如自我整理、計劃、精細運動的協(xié)同作業(yè)等損害較重。不同的血管性病變引起的臨床表現(xiàn)有所不同(表1)。 并發(fā)癥并發(fā)癥 患者常合并有自主神經(jīng)功能紊亂、抑郁癥、精神行為異常。另外，應(yīng)注意繼發(fā)的肺部感染、尿路感染及褥瘡等。實驗室檢查實驗室檢查 腦脊液常規(guī)檢查和測定腦脊液、血清中Apo E多態(tài)性及Tau蛋白定量、淀粉樣蛋白片段，有診斷與鑒別意義。其他輔助檢查其他輔助檢查 1.主要通過患者的日常生活和社會能力評定及神

6、經(jīng)心理測驗完成，常用簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)、韋氏成人智力量表(WAIS-RC)、臨床癡呆評定量表(CDR)和Blessed行為量表(BBBS)等，Hachinski缺血積分(HIS)量表可與變性病癡呆鑒別。 2.神經(jīng)影像學檢查 (1)CT掃描： 可顯示腦皮質(zhì)和腦白質(zhì)內(nèi)多發(fā)的大小不等低密度梗死灶，側(cè)腦室體旁暈狀低密度區(qū)腦白質(zhì)疏松癥(leukoaraeosis)和腦萎縮等。 (2)MRI檢查： 其他輔助檢查其他輔助檢查可見雙側(cè)基底核、腦皮質(zhì)及白質(zhì)內(nèi)多發(fā)性T1WI低信號、T2WI高信號，陳舊病灶界限清、信號較低，無明顯占位效應(yīng)，新鮮病灶界限不清，信號強度不明顯，早期T1WI改變可不明顯，T

7、2WI可顯示病灶；病灶周圍腦組織局限性腦萎縮或全腦萎縮。 3.電生理檢查 (1)EEG檢查： 正常老年人EEG主要表現(xiàn)為節(jié)律減慢，節(jié)律從青壯年1011Hz減慢為老年期9.5Hz，顳區(qū)出現(xiàn)38Hz慢波；雙側(cè)額區(qū)和中央?yún)^(qū)出現(xiàn)彌漫性或活動，特別在困倦狀態(tài)下顯著提示腦老化；在多發(fā)性腦梗死病灶導致EEG改變的基礎(chǔ)上節(jié)律進一步減慢至89Hz以下，雙側(cè)額區(qū)、顳區(qū)和中央?yún)^(qū)出現(xiàn)彌漫性波，伴局灶性陣發(fā)高波幅節(jié)律。其他輔助檢查其他輔助檢查 (2)誘發(fā)電位： MEP和SEP均出現(xiàn)潛伏期延長和波幅下降，大面積腦梗死的陽性率80%90%或以上，小灶性梗死陽性率30%50%；約40%的枕葉梗死導致皮質(zhì)盲患者，VEP可顯示異

8、常波形和潛伏期時限延長，視覺恢復后VEP波形明顯改善；缺血性卒中BAEP的異常檢出率為20%70%，表現(xiàn)為峰間潛伏期(IPL)延遲，腦干梗死患者雙側(cè)BAEP異常，波形消失，絕對潛伏期(PL)延長。診斷診斷 根據(jù)反復發(fā)生的腦卒中事件、伴發(fā)的神經(jīng)定位體征及認知功能障礙等，確診有賴于病理檢查。MID的臨床診斷標準： 1.癡呆伴隨腦血管事件突然或緩慢發(fā)生，表現(xiàn)為認知功能障礙和抑郁等情緒改變。 2.病情呈階段式進展，伴失語、偏癱、感覺障礙、偏盲及錐體束征等皮質(zhì)及皮質(zhì)下功能障礙體征，局灶性神經(jīng)功能缺失體征呈零星分布，每次卒中后癥狀加重。 3.CT或MRI檢查可見多發(fā)性梗死病變。 鑒別診斷鑒別診斷 1.Bi

9、nswanger病 或稱皮質(zhì)下動脈粥樣硬化性腦病(subcortical atherosclerotic encephalopathy)，是大腦前部皮質(zhì)下白質(zhì)缺血損害導致慢性進展性認知能力低下、步態(tài)不穩(wěn)和尿便失禁等，頗似正常顱壓性腦積水的臨床表現(xiàn)，無皮質(zhì)損害導致的失用癥或失認癥。 2.進行性多灶性白質(zhì)腦病(PML) 是罕見的多系統(tǒng)疾病，病因不明，可能與病毒感染和免疫功能障礙有關(guān)。病變?yōu)殡p側(cè)半球腦白質(zhì)不對稱多發(fā)性脫髓鞘病灶，鏡下腦組織壞死、炎性細胞浸潤和膠質(zhì)增生，可有包涵體。鑒別診斷鑒別診斷影像學改變與MID相似，但皮質(zhì)不受累，根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)通?？梢澡b別。 3.AD伴腦卒中 AD的認知障礙呈

10、緩慢進展，可有高血壓、糖尿病等卒中危險因素，影像學顯示腦梗死和腦萎縮，皮質(zhì)萎縮明顯。 4. 常染色體顯性遺傳性腦動脈病伴皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病(CADASIL) 多見于3545歲，常有家族史，表現(xiàn)為反復發(fā)生的TIA、皮質(zhì)下缺血性梗死及腔隙性梗死，可有偏頭痛、癡呆、假性延髓麻痹、抑郁和尿便失禁等，無高血壓病史。MRI可見皮質(zhì)下或腦橋梗死灶，腦或皮膚活檢可見特征性血管壁變厚、血管平滑肌中層細胞嗜鋨顆粒沉積。治療治療 治療包括治療原發(fā)性腦血管疾病和腦功能恢復兩方面。 1.治療高血壓 使血壓維持適當水平，可阻止和延緩癡呆的發(fā)生。有學者發(fā)現(xiàn)，VD伴高血壓患者，收縮壓控制在135150mmHg可改善認知功能

11、，低于此水平癥狀惡化。 2.改善腦循環(huán)，增加腦血流量，提高氧利用度 (1)二氫麥角堿類： 消除血管痙攣和增加血流量，改善神經(jīng)元功能，常用雙麥角堿0.51mg口服，3次/d，以及尼麥角林(麥角溴煙酯)。 (2)鈣離子拮抗藥： 治療治療增加腦血流、防止鈣超載及自由基損傷，二氫吡啶類如尼莫地平，治療白質(zhì)疏松癥病人伴認知障礙，1年后病情平穩(wěn)或改善，二苯烷胺類如氟桂利嗪。 (3)煙酸： 可增加腦血流量和改善記憶。 (4)中藥： 選用三七總皂苷(血栓通)、葛根素(普樂林)和川芎嗪(甲基吡嗪)等，有活血化淤、改善血液黏滯度及抗血小板聚集作用。 3.抗血小板聚集 常用阿司匹林75150mg/d口服，抑制血小板

12、聚集，穩(wěn)定血小板膜，改善腦循環(huán)，防止血栓形成；噻氯匹定(抵克力得)250mg/d口服，作用于細胞膜，直接影響血小板黏附與聚集，抑制血小板間凍干人纖維蛋白原(纖維蛋白原)橋形成。治療治療 4.腦代謝劑 促進腦細胞對氨基酸、磷脂及葡萄糖的利用，增強病人的反應(yīng)性和興奮性，增強記憶力。 (1)吡咯烷酮： 常用吡拉西坦(腦復康)及茴拉西坦，可增加腦內(nèi)三磷腺苷(ATP)形成和轉(zhuǎn)運，增加葡萄糖利用和蛋白質(zhì)合成，促進大腦半球信息傳遞。 (2)甲氯芬酯： 可起中樞激素作用，增加葡萄糖利用，興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)和改善學習記憶功能。 (3)甲磺酸雙氫麥角毒堿(雙氫麥角堿)： 增強突觸前神經(jīng)末梢釋放遞質(zhì)，刺激突觸后受體，

13、改善神經(jīng)功能及腦細胞能量平衡。治療治療 (4)阿咪三嗪： 如阿米三嗪/蘿巴/蘿巴新(都可喜)增加動脈血氧分分壓和血氧飽和飽和度，增加供氧、改善微循環(huán)和腦代謝。 (5)其他如腦蛋白水解物(腦活素)、胞磷膽堿(胞二磷膽堿)、三磷腺苷(ATP)、輔酶A等。 5.腦保護藥 (1)鈣離子拮抗藥： 如尼莫地平和氟桂利嗪。 (2)興奮性氨基酸受體拮抗藥： 如硫酸鎂和MK801。 (3)自由基清除劑： 如維生素E、維生素C和銀杏葉制劑等。 6.對癥治療 (1)患者有抑郁癥可用選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRI)，如氟西汀20mg，1次/d，選擇性5-羥色胺與去甲腎上腺上腺上腺素再攝取抑制劑(SNRI)萬拉法

14、新25mg，23次/d。治療治療 (2)焦慮癥可用安定5mg，3次/d，癥狀明顯可用抗焦慮藥丁螺環(huán)酮30mg/d。 (3)失眠患者白天應(yīng)處于明亮的光線下，為恢復正常覺醒周期提供良好環(huán)境，可用佐匹克隆等。 7.康復治療 由于血管性癡呆的智能損害常為斑片狀或非全面性，伴局灶性神經(jīng)體征，康復治療?？墒盏捷^好療效?？祻鸵嗅槍π?，包括日常生活能力訓練、肌肉關(guān)節(jié)活動度訓練和言語障礙康復等。情緒低落和自發(fā)性淡漠是加重癡呆的重要原因，應(yīng)使病人多與外界接觸，參加一定的社交活動。治療治療通過中西藥綜合治療、康復及護理等提高患者的生活質(zhì)量，使之部分地回歸社會。 預后預后 與腦血管病的預后密切相關(guān)，同時癡呆的預后因

15、病變部位、范圍不同也不一致，但總認知功能衰退的過程，呈不可逆的進程，進展速度不一。 預防預防 1.及早發(fā)現(xiàn)并避免腦卒中的危險因素，如高血壓、糖尿病和高脂血癥等，并積極治療，高度頸動脈狹窄者可手術(shù)治療。有助于降低血管性癡呆的發(fā)生。 2.戒煙、控制飲酒及合理飲食。 3.有明確遺傳背景者應(yīng)進行基因診斷和治療。檢查檢查 1.腦脊液常規(guī)檢查 測定腦脊液、血清中APOE多態(tài)性及Tau蛋白定量、淀粉樣蛋白片段。 2.鑒別檢查 主要通過患者的日常生活和社會能力評定及神經(jīng)心理測驗，常用簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）、韋氏成人智力量表（WAIS-RC）、臨床癡呆評定量表（CDR）和Blessed行為量表（BBB

16、S）等，Hachinski缺血積分（HIS）量表可與變性病癡呆鑒別。 3.神經(jīng)影像學檢查 （1）腦CT掃描 可顯示腦皮質(zhì)和腦白質(zhì)內(nèi)多發(fā)的大小不等低密度梗死灶，側(cè)腦室體旁暈狀低密度區(qū)腦白質(zhì)疏松癥和腦萎縮等。檢查檢查 （2）腦MRI檢查 可見雙側(cè)基底核、腦皮質(zhì)及白質(zhì)內(nèi)多發(fā)性T1WI低信號、T2WI高信號，陳舊病灶界限清、信號較低，無明顯占位效應(yīng)，新鮮病灶界限不清，信號強度不明顯，早期T1WI改變可不明顯，T2WI可顯示病灶;病灶周圍腦組織局限性腦萎縮或全腦萎縮。 4.電生理檢查 （1）EEG檢查 正常老年人EEG主要表現(xiàn)為節(jié)律減慢，節(jié)律從青壯年1011Hz減慢為老年期9.5Hz，顳區(qū)出現(xiàn)38Hz慢波；雙側(cè)額區(qū)和中央?yún)^(qū)出現(xiàn)彌漫性或活動，特別在困倦狀態(tài)下顯著提示腦老化；在多發(fā)性