胸外科(肺)護(hù)理查房

1、2016年年4月護(hù)理查房月護(hù)理查房嚴(yán)主要內(nèi)容主要內(nèi)容 一，解剖概要 二，概述 三，病因 四，分類 五，臨床特點(diǎn) 六，鑒別診斷 七，治療八，病例分析九，護(hù)理計(jì)劃十，體格檢查十一，健康宣教肺部解剖生理概要肺部解剖生理概要左肺 上葉 下葉右肺 上葉 中葉 下葉概概 述述 肺癌(lungcancer)多數(shù)起源于支氣管粘膜上皮，因此也稱為支氣管肺癌，可向支氣管腔內(nèi)或（和）鄰近的肺組織生長(zhǎng)，并可通過血液、淋巴或支氣管轉(zhuǎn)移擴(kuò)散。肺癌的分布以右肺多于左肺，上葉多于下葉。起源于主支氣管、肺葉支氣管的癌腫，位置靠近肺門者稱為中心型肺癌；起源于肺段支氣管以下的癌腫，位置在肺的周圍部分者稱為周圍型肺癌。病病 因因1.

2、吸煙：目前認(rèn)為吸煙是肺癌的最重要的高危因素，煙草中有超過3000種化學(xué)物質(zhì)，其中多鏈芳香烴類化合物（如：苯并芘）和亞硝胺均有很強(qiáng)的致癌活性。2.職業(yè)和環(huán)境接觸：肺癌是職業(yè)癌中最重要的一種。估約10%的肺癌患者有環(huán)境和職業(yè)接觸史。長(zhǎng)期接觸鈹、鎘、硅、福爾馬林等物質(zhì)也會(huì)增加肺癌的發(fā)病率，空氣污染，特別是工業(yè)廢氣均能引發(fā)肺癌。3.電離輻射：肺臟是對(duì)放射線較為敏感的器官。4.既往肺部慢性感染:如肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥等患者，支氣管上皮在慢性感染過程中可能化生為鱗狀上皮致使癌變，但較為少見。5.遺傳等因素:家族聚集、遺傳易感性以及免疫功能降低，代謝、內(nèi)分泌功能失調(diào)等也可能在肺癌的發(fā)生中起重要作用。6.大氣

3、污染:發(fā)達(dá)國(guó)家肺癌的發(fā)病率高，主要原因是由于工業(yè)和交通發(fā)達(dá)地區(qū)，石油，煤和內(nèi)燃機(jī)等燃燒后和瀝青公路塵埃產(chǎn)生的含有苯并芘致癌烴等有害物質(zhì)污染大氣有關(guān)。分分 類類1、鱗狀上皮細(xì)胞癌簡(jiǎn)稱鱗癌。在各種類型的肺癌中鱗癌最為常見。對(duì)放射及化學(xué)療法的敏感度不及未分化癌。2、未分化小細(xì)胞癌細(xì)胞形態(tài)類似燕麥穗粒，因而又稱為燕麥細(xì)胞癌。發(fā)病年齡較輕，多見于男性，多數(shù)病人有吸煙史。小細(xì)胞癌的預(yù)后最差。小細(xì)胞癌對(duì)放射治療及或抗癌藥物治療敏感度高。3、腺癌、腺癌 腺癌大多起源于較小的支氣管粘膜分泌粘液的上皮細(xì)胞，呈球形腫塊，靠近胸膜。女性病人較為多見，發(fā)病年齡亦較小。生長(zhǎng)緩慢4、細(xì)支氣管肺泡癌女性較多見。細(xì)支氣管肺泡癌

4、很少經(jīng)淋巴或血道轉(zhuǎn)移。5、未分化大細(xì)胞癌此型肺癌不多見，約半數(shù)起源于較大支氣管，癌腫體積較大，惡性度高，經(jīng)淋巴道或血道轉(zhuǎn)移發(fā)生較早，有時(shí)在發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移后才被發(fā)現(xiàn)預(yù)后差。6、支氣管腺瘤這一組腫瘤生長(zhǎng)緩慢，肉眼觀察邊界清楚，但常侵蝕鄰近組織，可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。發(fā)病年齡小，多見于女性。臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 肺癌的臨床表現(xiàn)與肺癌的部位、大小、是否壓迫、侵犯鄰近器官以及有無轉(zhuǎn)移等密切相關(guān)。 1、早期周圍型肺癌多無癥狀。腫瘤增大后，常出現(xiàn)： （1）刺激性咳嗽； （2）血性痰，痰中帶血點(diǎn)、血絲或斷續(xù)地少量咯血； （3）少數(shù)肺癌病人，由于腫瘤造成支氣管不同程度的阻塞，可出現(xiàn)胸悶、哮鳴、氣促、發(fā)熱和胸痛等癥狀。2、晚期

5、除食欲減退、體重減輕、倦怠及乏力等全身癥狀外，可出現(xiàn)癌腫壓迫、侵犯鄰近器官、組織或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的征象：（1）壓迫或侵犯膈神經(jīng)：同側(cè)膈肌麻痹。（2）壓迫或侵犯喉返神經(jīng)：聲帶麻痹、聲音嘶啞。（3）壓迫上腔靜脈：面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張，皮下組織水腫，上肢靜脈壓升高。（4）侵犯胸膜：胸膜腔積液，常為血性；大量積液可引起氣促。（5）癌腫侵犯胸膜及胸壁：有時(shí)可引起持續(xù)性劇烈胸痛。（6）侵入縱膈，壓迫食管：引起吞咽困難。（7）上葉頂部肺癌：可侵入縱膈和壓迫位于胸廓上口的器官或組織，如第一肋間、鎖骨下動(dòng)靜脈、臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)等而產(chǎn)生劇烈胸肩痛、上肢水腫、臂痛、上肢靜脈怒張和運(yùn)動(dòng)障礙，同側(cè)眼臉下垂

6、、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無汗等頸交感神經(jīng)綜合征等。鑒別診斷鑒別診斷1.肺結(jié)核肺結(jié)核尤其是肺結(jié)核瘤（球）應(yīng)與周圍型肺癌相鑒別。肺結(jié)核瘤（球）較多見于青年病人，病程較長(zhǎng)，少見痰帶血，痰中發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌。影像學(xué)上多呈圓形，見于上葉尖或后段，體積較小，不超過5cm直徑，邊界光滑，密度不勻可見鈣化。結(jié)核瘤（球）的周圍常有散在的結(jié)核病灶稱為衛(wèi)星灶。周圍型肺癌多見于40歲以上病人，痰帶血較多見，痰中癌細(xì)胞陽(yáng)性者達(dá)40%50%。X線胸片腫瘤常呈分葉狀，邊緣不整齊，有小毛刺影及胸膜皺縮，生長(zhǎng)較快。在一些慢性肺結(jié)核病例，可在肺結(jié)核基礎(chǔ)上發(fā)生肺癌，必須進(jìn)一步做痰液細(xì)胞學(xué)和支氣管鏡檢查，必要時(shí)施行剖胸探查術(shù)。2.肺部感

7、染肺部感染有時(shí)難與肺癌阻塞支氣管引起的阻塞性肺炎相鑒別。但如肺炎多次發(fā)作在同一部位，則應(yīng)提高警惕，應(yīng)高度懷疑有腫瘤堵塞所致，應(yīng)取病人痰液做細(xì)胞學(xué)檢查和進(jìn)行纖維光導(dǎo)文氣管統(tǒng)檢查，在有些病例，肺部炎癥部分吸收，剩余炎癥被纖維組織包裹形成結(jié)節(jié)或炎性假瘤時(shí)，很難與周圍型肺癌鑒別，對(duì)可疑病例應(yīng)施行剖胸探查術(shù)。3.肺部良性腫瘤肺部良性腫瘤：如結(jié)構(gòu)瘤、軟骨瘤、纖維瘤等都較少見，但都須與周圍型肺癌相鑒別，良性腫瘤病程較長(zhǎng)，臨床上大多無癥狀，X線攝片上常呈圓形塊影，邊緣整齊，沒有毛刺，也不呈分葉狀。支氣管腺瘤是一種低度惡性的腫瘤，常發(fā)生在年輕婦女，因此臨床上常有肺部感染和咯血等癥狀，經(jīng)纖維支氣管鏡檢查常能作出診

8、斷。4.縱隔惡性淋巴瘤（淋巴肉瘤及霍奇金?。┡R床上常有咳嗽、發(fā)熱等癥狀，影像學(xué)顯示縱隔影增寬，且呈分葉狀，有時(shí)難以與中央型肺癌相鑒別。如果有鎖骨上或腋窩下淋巴結(jié)腫大，應(yīng)作活檢明確診斷。淋巴肉瘤對(duì)放射治療特別敏感，對(duì)可疑病例可試用小劑量放射治療，可使腫塊明顯縮小。這種試驗(yàn)性治療有助于淋巴肉瘤診斷。治療治療（一）化學(xué)治療化療是肺癌的主要治療方法，90%以上的肺癌需要接受化療治療?；煂?duì)小細(xì)胞肺癌的療效無論早期或晚期均較肯定，甚至有約1%的早期小細(xì)胞肺癌通過化療治愈?；煼譃橹委熜曰熀洼o助性化療。（二）放射治療1.治療原則放療對(duì)小細(xì)胞肺癌療效最佳，鱗狀細(xì)胞癌次之，腺癌最差。2.放療的分類根據(jù)治療的

9、目的不同分為根治治療、姑息治療、術(shù)前新輔助放療、術(shù)后輔助放療及腔內(nèi)放療等。3.放療的并發(fā)癥肺癌放療的并發(fā)癥包括:放射性肺炎、放射性食管炎、放射性肺纖維化和放射性脊髓炎。上述放射治療相關(guān)并發(fā)癥與放療劑量存在正相關(guān)關(guān)系，同時(shí)也存在個(gè)體差異性。（三）肺癌的外科治療外科治療是肺癌首選和最主要的治療方法，也是唯一能使肺癌治愈的治療方法。病例分析病例分析床號(hào)：X620姓名：胡田松性別：男年齡：66住院號(hào)：2016015338主訴“左下肺腫塊一周”入院，CT提示：左下肺占位，患者無明顯咳嗽咳痰，無胸悶氣喘，無心悸胸痛，無發(fā)熱盜汗，未進(jìn)行活檢，患者為進(jìn)一步治療，來我院就診，門診收入院。起病以來，患者無明顯消瘦

10、，食欲無明顯增減?；颊?0年前行“左腎切除術(shù)”，具體不詳，無高血壓，糖尿病病史。入院查體：T36.8，P78次/分，R16次/分，BP120/70mmHg患者在本院于四月六日在全麻下行胸腔鏡下輔助下左下肺葉切除術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)后留置胸管一根閉式引流，快速病理提示：左下肺鱗癌?，F(xiàn)術(shù)后三天，患者神志清醒，生命體征平穩(wěn)，雙側(cè)病理征陰性?，F(xiàn)予普食，抗炎，止血，祛痰，鎮(zhèn)痛補(bǔ)液治療。護(hù)理計(jì)劃護(hù)理計(jì)劃根據(jù)以上內(nèi)容提出的術(shù)前護(hù)理診斷（一）術(shù)前護(hù)理1、觀察病人胸痛、咳嗽、呼吸困難的程度，必要時(shí)給予吸氧。2、心理指導(dǎo)：介紹有關(guān)疾病的健康知識(shí)，減輕病人的緊張情緒。3、介紹術(shù)后的配合知識(shí)，鼓勵(lì)病人練習(xí)深呼吸和有效

11、排痰，練習(xí)床上排大小便。4、配合醫(yī)生完善術(shù)前檢查。5、常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備：備皮、試敏，根據(jù)醫(yī)囑術(shù)前夜應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物。術(shù)前禁食12小時(shí)，禁水8小時(shí)。1.護(hù)理診斷：氣體交換受損護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間氣促、呼吸困難癥狀得到改善。護(hù)理措施：1.給氧：缺氧情況給予中、低流量的持續(xù)吸氧2.減少氧耗：注意休息，避免疲勞3.促進(jìn)呼吸功能體位：取半臥或患側(cè)臥位，減少胸水對(duì)健側(cè)的壓迫呼吸鍛煉：指導(dǎo)腹式呼吸病情觀察:注意觀察病人胸痛及呼吸困難的程度。監(jiān)測(cè)血氧飽和度或動(dòng)脈血?dú)夥治觥?.護(hù)理診斷：清理呼吸道低效護(hù)理目標(biāo)：病人能敘述有效咳嗽、咳痰的意義;病人12小時(shí)內(nèi)能進(jìn)行有效的咳嗽、咳痰;病人23天內(nèi)能保持呼吸道通暢。護(hù)理措施

12、：(1)評(píng)估病人清理呼吸道的能力，病人懼怕疼痛，不敢用力咳嗽，痰液黏稠不易咳出(2)向病人及家屬說明咳嗽、咯痰的意義，鼓勵(lì)病人主動(dòng)咳嗽、咳痰，防止墜積性肺炎發(fā)生(3)指導(dǎo)并協(xié)助病人進(jìn)行有效的咳嗽、咳痰(4)霧化吸入，每天3次，每次15分鐘，以稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出(5)每2小時(shí)協(xié)助病人翻身、拍背、咳痰1次，必要時(shí)行吸痰(6)給予有效的胸帶外固定，以減輕刀口疼痛，必要時(shí)應(yīng)用止痛劑(7)嚴(yán)密觀察病人呼吸音變化及有無痰鳴音、呼吸困難、紫紺等表現(xiàn)護(hù)理計(jì)劃護(hù)理計(jì)劃護(hù)理計(jì)劃護(hù)理計(jì)劃3.護(hù)理診斷：有感染的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間無感染的癥狀和體征，表現(xiàn)為生命體征正常，傷口和口腔無感染表現(xiàn)。護(hù)理措施：（1）

13、防止患者肺部感染，指導(dǎo)患者及家屬正確翻身拍背、咳嗽的方法（2）監(jiān)測(cè)患者受感染的癥狀、體征。（3）監(jiān)測(cè)患者化驗(yàn)結(jié)果（4）針對(duì)口腔PH，指導(dǎo)患者使用適當(dāng)?shù)氖谒?，多飲水?）加強(qiáng)管道護(hù)理，仔細(xì)觀察導(dǎo)尿管的標(biāo)簽和消毒日期，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染，及時(shí)更換水封瓶。4.護(hù)理診斷：疼痛護(hù)理目標(biāo)：自訴疼痛減輕。護(hù)理措施：（1）.觀察疼痛的部位、性質(zhì)、時(shí)間，了解疼痛的原因。（2.）術(shù)后6小時(shí)去枕平臥，生命體征平穩(wěn)予半臥位。之后可取1/4術(shù)側(cè)臥位，避免健側(cè)臥位（3.）遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑，觀察用藥效果。（4.）向患者說明疼痛出現(xiàn)的必然性，評(píng)估疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，指導(dǎo)放松療法，分散注意力。（5.）

14、告知病人改變體位時(shí)動(dòng)作宜慢。（6.）病人訴說有疼痛時(shí)，應(yīng)表示相信與同情。（7.）妥善固定引流管，避免由于引流管來回移動(dòng)所引起的疼痛。護(hù)理計(jì)劃護(hù)理計(jì)劃u 5.護(hù)理診斷：知識(shí)缺乏u 護(hù)理目標(biāo)：患者或其家屬可以大概敘述關(guān)于肺鱗癌的知識(shí)u 護(hù)理措施：u （1.）根據(jù)病情向患者及家屬適當(dāng)簡(jiǎn)明講解疾病病因，手術(shù)治療的目的、意義重要性.u （2.）講解術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后注意事項(xiàng)。u （3.）向患者簡(jiǎn)明描述手術(shù)室環(huán)境，手術(shù)步驟，消除其恐懼。u （4.）囑其術(shù)前睡眠要充足，要預(yù)防感冒。u 6.護(hù)理診斷：焦慮u 護(hù)理目標(biāo)：緩解患者及家屬的焦急情緒，患者能主訴焦慮已明顯減輕u 護(hù)理措施：u （1）為患者安排可以進(jìn)行的活

15、動(dòng)內(nèi)容u （2）為患者制定切實(shí)可行的短期目標(biāo)，以鼓勵(lì)患者。u （3）指導(dǎo)患者自我放松的方法。體格檢查體格檢查 體溫36.8脈搏78次/分呼吸18次/分血壓120/90mmHg 一般狀況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志正常，體位自主，面容與表情安靜，檢查能合作。皮膚、黏膜：顏色正常，溫度，濕度彈性正常，無淤點(diǎn)、紫癜、皮下結(jié)節(jié)、蜘蛛痣、肝掌、瘢痕，無皮疹，無潰瘍，無凹陷性水腫。淋巴結(jié)：全身或局部淋巴結(jié)無腫大，眼：眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射正常，直徑3mm；鼻：無畸形、鼻翼煽動(dòng)、分泌物、出血、阻塞，無鼻中隔偏曲、穿孔、鼻竇壓痛?？谇唬嚎诖綗o發(fā)紺，無特殊氣味，舌苔正常，伸舌無偏斜，P

16、H7，口腔黏膜無潰瘍，牙齦無出血，咽部無出血，扁桃體不腫大。體格檢查體格檢查 頸部：頸軟，雙側(cè)對(duì)稱，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺不腫大，深靜脈置管管道通暢無扭曲，傷口周圍無滲血滲液，輔料清潔干燥。腹部：腹部平坦，腹式呼吸存在，左下腹可見一7cm陳舊性疤痕，愈合好，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊。肝脾肋下未觸及，未觸及膽囊，Murphys征陰性，腹部鼓音區(qū)正常，無移動(dòng)性濁音。肝區(qū)無叩痛，脾濁音區(qū)正常，腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴音正常，未聞及血管雜音及摩擦音。脊柱四肢無畸形及壓痛、叩擊痛，關(guān)節(jié)無紅腫、活動(dòng)自如。背部皮膚無紅腫壓瘡，雙下肢無浮腫，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)無異常、減弱、消

17、失。四肢肌張力未見異常，雙側(cè)肱二、三頭肌反射正常，雙側(cè)膝、跟腱反射正常，雙側(cè)病理性反射均正常。體格檢查體格檢查 專科情況：肺部：呼吸運(yùn)動(dòng)和呼吸頻率正常，無肋間隙增寬或變窄。雙肺語顫和語音傳導(dǎo)正常，無胸膜摩擦感，胸壁和肋骨無壓痛。胸骨無叩痛，雙肺叩診清音，肺下界位于鎖骨中線第六肋間，肺下界移動(dòng)度4cm。聽診兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音和胸膜摩擦音。心臟：心前區(qū)無隆起及凹陷，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm處。搏動(dòng)范圍正常。心前區(qū)未觸及震顫和心包摩擦感。心率78次/分，心律齊，雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)弱正常，未聞及血管雜音。胸腔閉式引流管管道通暢，管道置入17cm,水柱搏動(dòng)正常，波動(dòng)位于-2-18cm，咳嗽有氣泡排出，雙鉗夾斷，水柱無波動(dòng)。傷口敷料清潔干燥，無水泡，無皮下氣腫,BI指數(shù)30分，給予生活照顧；Braden評(píng)分18分，有跌倒及血栓危險(xiǎn)因素存在。床頭放警示牌。健康