②糖尿病管理系統(tǒng)方案設(shè)計(jì)

1、糖尿病慢病管理一、糖尿?。ㄒ唬└拍睿禾悄虿∈且唤M以血漿葡萄糖（簡(jiǎn)稱血糖）水平升高為特征的代謝性疾病群。引起血糖升高的病理生理機(jī)制是胰島素分泌缺陷及（或）胰島素作用缺陷。血糖明顯升高時(shí)可出現(xiàn)多尿、多飲、體重減輕，有時(shí)尚可伴多食及視物模糊。 糖尿病可危及生命的急性并發(fā)癥為酮癥酸中毒及非酮癥性高滲綜合征。（二）分型：根據(jù)目前對(duì)糖尿病病因的認(rèn)識(shí)，將糖尿病分為四型：1.1 型糖尿?。菏侵敢葝u B 細(xì)胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏。1.2 型糖尿?。菏侵敢葝u素抵抗伴胰島素分泌不足。.妊娠糖尿?。菏侵溉焉锲陂g發(fā)現(xiàn)的糖代謝異常，已有糖尿病又合并妊娠者不包括在內(nèi)。.其他特殊類型糖尿?。菏且蛱谴x相關(guān)基因異常的遺傳性糖

2、尿病或其他疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性糖尿病。（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病癥狀加隨機(jī)血糖11.1mmol/L（200mg/dl）或空腹血糖7.0mmol/L （126mg/dl） 或 75g葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖n11.1mmol/L （200mg/dl）注：無(wú)糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)測(cè)定血糖以明確診斷。說(shuō)明：空腹指 814 小時(shí)內(nèi)無(wú)任何熱量攝入；任意時(shí)間指 1 天內(nèi)任何時(shí)間；典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降；隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖；急性感染、創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時(shí)血糖升高，不能依據(jù)此時(shí)血糖診斷為糖尿病，須在應(yīng)激消除后復(fù)查。（四）病情分級(jí)：參見(jiàn)糖尿病并發(fā)癥分級(jí)。（五

3、）治療目標(biāo)糾正代謝紊亂，防止或延緩并發(fā)癥的發(fā)生，維持良好健康和勞動(dòng)能力，保障兒童生長(zhǎng)發(fā)育，延長(zhǎng)壽命，降低死亡率，提高患者生命質(zhì)量。（六）目標(biāo)血糖. 血 糖 正 常 值 ： 空 腹 血 糖 ： 4.4-6.1mmol/L; 餐 后 2 小 時(shí) 血 糖 ：4.4-7.8mmol/Lo.老年糖尿病患者血糖值一般空腹血糖控制在 7mmol/L,餐后 2 小時(shí)血糖控制在 10mmol/L。年輕患者且沒(méi)有并發(fā)癥患者盡可能把血糖值控制接近正常值。糖尿病患者治療除血糖要達(dá)到正常外，其他包括糖化血紅蛋、體重指數(shù)、膽固醇、血脂、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白均應(yīng)控制在正常水平。.糖化血紅蛋白（HbA1。：正常值：4-

4、6%,臨床意義：反映 2-3 個(gè)月的血糖平均水平。建議 3 個(gè)月復(fù)查一次，糖尿病患者一般控制在 7 限內(nèi)。.血壓：糖尿病患者血壓（mmHg 一般控制在 130/80mmHg.老年患者（大于 65 歲）一般控制在 140/90mmHg 如有腎病且 24 小時(shí)尿蛋白定量大于 1g,則應(yīng)盡可能將血壓控制在 125/70mmH 和達(dá)標(biāo)。二、糖尿病慢病管理（一）糖尿病篩查1.充分利用院內(nèi)資源，對(duì)本院內(nèi)病人進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，對(duì)已確診的患者，由住院部填寫病情信息登記表，待病人出院時(shí)講名單遞交至“治未病”服務(wù)科，本科室接收信息后納入糖尿病患者健康管理檔案，及時(shí)安排隨訪，根據(jù)病人需求，給予制定相應(yīng)健康指導(dǎo)方案。2,

5、定期進(jìn)行社區(qū)義診活動(dòng)，進(jìn)行糖尿病知識(shí)宣傳普及，為社區(qū)居民測(cè)量血壓、血糖，并篩查出高危人群，登記建檔，安排預(yù)約隨訪。3.對(duì)其他關(guān)注健康，愿意接受中醫(yī)健康管理，通過(guò)生活方式改變與自我保健，可以提高生活質(zhì)量、促進(jìn)疾病向愈的人群，可直接納入慢性病管理流程。（二）健康體檢1,對(duì)符合慢性病管理要求的病人，進(jìn)行較全面的健康檢查，內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。.對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行專科體檢，內(nèi)容包括：血糖血脂監(jiān)測(cè)、心臟自主神經(jīng)功能檢查、足部觸覺(jué)檢查、中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)、健康狀態(tài)自我評(píng)估、簡(jiǎn)短精神狀態(tài)量表-M

6、MSE 老年人生活自理能力評(píng)估等。(具體參照慢病管理評(píng)估量表).根據(jù)服務(wù)對(duì)象的病情具體情況，安排合理的復(fù)查時(shí)間。(二)健康指導(dǎo)與中醫(yī)特色技術(shù)干預(yù)1.健康指導(dǎo)糖尿病是一種慢性疾病，每個(gè)糖尿病病人都必須明白，糖尿病是一種終身疾病，雖目前不能治愈，但能控制。糖尿病的治療涉及教育、飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物以及血糖、尿糖監(jiān)測(cè)等多個(gè)方面，強(qiáng)調(diào)綜合防治，各種治療相互配合、缺一不可。(1)遵醫(yī)囑按時(shí)服用降糖藥物，聯(lián)合用藥。(2)合理膳食。原則：有計(jì)劃、定時(shí)、定量；清淡；最好不飲酒；飲食均衡、合理搭配；長(zhǎng)期堅(jiān)持。膳食食譜參考糖尿病治療及飲食匯總相關(guān)分類及飲食推薦。(3)適量運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)是糖尿病的基本治療方法之一，有些輕度

7、糖尿病患者通過(guò)合理飲食和運(yùn)動(dòng)就能達(dá)到治療目的。有氧運(yùn)動(dòng)如步行、跑步、游泳、健身操等都屬于此類運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，其中快速步行更適合于老年朋友或慢性病患者。通常有氧運(yùn)動(dòng)以每周 3 次，每次 30 分鐘；或每周 4 次，每次 20 分鐘；或每周5 次，每次 20-30 分鐘最好。(4)保持良好的心理狀態(tài)，精神緊張和植物神經(jīng)功能失衡都可引起血壓升高，故應(yīng)避免情緒激動(dòng)、緊張、焦慮。.中醫(yī)特色干預(yù)方案飲食養(yǎng)生法對(duì)防治消渴病尤為重要。糖尿病的發(fā)生和飲食有關(guān)，飲食控制的好壞直接影響到治療的效果。具體應(yīng)用應(yīng)該在辨體質(zhì)、辨病、辨證的基礎(chǔ)上，合理選用。運(yùn)動(dòng)療法是糖尿病治療中的一項(xiàng)重要措施，適度而有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)可以使血糖下降，

8、增加熱能消耗，使患者對(duì)胰島素的敏感性得到改善，利于糖尿病病情的控制，改善患者全身狀態(tài)，預(yù)防慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。預(yù)防保健操可以通過(guò)全方位的手法達(dá)到調(diào)理臟腑，養(yǎng)陰清熱，益氣補(bǔ)腎從而輔助調(diào)節(jié)血糖的目的。主要操作方法如下所示：(1)固氣轉(zhuǎn)晴拇指內(nèi)叩掌心，其余四指握拳，扣住拇指，置于兩脅，雙腳五指抓地，同時(shí)環(huán)轉(zhuǎn)眼球，順時(shí)針逆時(shí)針各 20 遍。(2)橫推胰區(qū)雙手掌由外向內(nèi)推腹部胰臟體表投影區(qū)，一推一拉交替操作 20 遍。(3)揉腹部以神闕為中心揉腹，順時(shí)針逆時(shí)針各 20 遍。(4)按揉腰背雙手握拳，以食指的掌指關(guān)節(jié)點(diǎn)揉脾俞、胃俞、三焦俞、腎俞，每穴各半分鐘。(5)推擦腰舐雙掌由脾俞自上而下推至八髏穴

9、10 遍。(6)通調(diào)脾腎揉脾經(jīng)血海、地機(jī)、三陰交，揉腎經(jīng)太溪穴，雙手拇指沿脛骨內(nèi)側(cè)緣由陰陵泉推至太溪 5 遍。(7)拳扣胃經(jīng)雙手握空拳自上而下叩擊小腿外側(cè)胃經(jīng)循行部位五遍，以酸脹為度。（8）推擦涌泉用手掌擦涌泉穴，以透熱為度。.中醫(yī)適宜技術(shù)保健法（1）按摩按摩背腰部：手掌勻力推揉脊柱兩側(cè)，或用按摩棒、老頭樂(lè)，敲打后頸到腰舐，重點(diǎn)按揉胰俞（第八胸椎棘突下旁開(kāi) 1.5 寸）、胃俞（第十二胸椎棘突下旁開(kāi) 1.5 寸）、腎俞（第二腰椎棘突下旁開(kāi) 1.5 寸）和局部阿是穴（痛點(diǎn)），適合于 2 型糖尿病伴乏力、腰背酸痛者。按摩腹部：雙手掌互擦至掌熱，左手掌壓右手掌緊貼神闕穴（肚臍），從右上腹部向左上腹部，

10、從左上腹部向左下腹部，用力推揉，適合于 2 型糖尿病腹?jié)M、大便不暢者。按摩肢體：以手指揉點(diǎn)按足三里（外膝眼向下 4 橫指）、三陰交（內(nèi)踝上3 寸）2 分鐘，以酸脹為度。手擦涌泉穴（前腳掌心）以透熱為度，適合于 2型糖尿病頭暈、乏力、眠差，或下肢麻痛者。（2）艾灸灸足三里： 將艾條一端點(diǎn)燃， 對(duì)準(zhǔn)足三里 （外膝眼向下 4 橫指） ， 約距 0.51寸左右，進(jìn)行熏灸，每側(cè) 1015 分鐘。適用于 2 型糖尿病乏力、抵抗力降低、下肢無(wú)力者。灸關(guān)元：將艾條一端點(diǎn)燃，對(duì)準(zhǔn)關(guān)元穴（下腹部肚臍下 3 寸），約距0.51 寸左右，進(jìn)行熏灸，每次 1015 分鐘。適用于 2 型糖尿病畏寒肢冷，或男子陽(yáng)痿，抵抗力

11、降低者。注意事項(xiàng)：防止?fàn)C傷。糖尿病患者不適宜于化膿灸。(3)針刺療法針刺治療糖尿病常用選穴方法有以下幾種：主穴為脾俞、膈俞、胰俞、足三里、三陰交。配穴為肺俞、胃俞、肝俞、中脫、關(guān)元、神門、然谷、陰陵泉等。針刺方法以緩慢捻轉(zhuǎn)，中度刺激平補(bǔ)平瀉法，每日或隔日一次，每次留針 1520 分鐘，10 次為一療程。療程間隔35 日。(4)耳穴耳穴按壓治療糖尿病常選用的穴位有：主穴為胰、膽、肝、腎、緣中、屏間、交感、下屏尖。配穴為三焦、渴點(diǎn)、饑點(diǎn)。根據(jù)主證及辨證分型，每次選穴 56 個(gè)。選定耳穴尋得敏感點(diǎn)后，將王不留行置于相應(yīng)耳穴處，用膠布固定，用食、拇指捻壓至酸沉麻痛，每日自行按壓 3 次。每次貼一側(cè)耳，

12、兩耳交替。(四)隨訪評(píng)估對(duì)確診的糖尿病患者，每年提供 4 次面對(duì)面的隨訪。(1)測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖16.7mmol/L 或血糖 w3.9mmol/L;收縮壓 n180mmH 印口/或舒張壓 n110mmHg 有意識(shí)或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速(心率超過(guò)100 次/分鐘)； 體溫超過(guò) 39 攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況， 如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一， 或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。(2)若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。(3)詢問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。了解患者服藥情況。2.分類干預(yù)原則：發(fā)揮中醫(yī)中藥治療作用，充分利用中藥飲片、中成藥、中醫(yī)適宜技術(shù)等，對(duì)糖尿病的治療優(yōu)勢(shì)。(1)對(duì)血糖控制滿意(空腹血糖值7.0mmol/L),無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。(2)對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意(空腹血糖值 n7.0mmol/L)或