等級醫(yī)院評審應(yīng)知應(yīng)會手冊

1、目錄第一章等級醫(yī)院評審相關(guān)政策 1第二章等級醫(yī)院評審方式 2第三章如何快速的準(zhǔn)備等級醫(yī)院評審 3第四章員工如何應(yīng)對檢查 .5第五章全院員工要重點記憶的內(nèi)容 .9一、醫(yī)院文化與醫(yī)院管理 .9二、患者安全目標(biāo) 14三、重要應(yīng)急處理 23（一）消防安全與火災(zāi)應(yīng)急處理 23（二）停電應(yīng)急處理 .24（三）氧氣故障應(yīng)急處理 .25（四）停水應(yīng)急處理 .25（五）信息系統(tǒng)故障應(yīng)急處理 .26（六）大規(guī)模傷員應(yīng)急處理流程圖 .27四、各部門重點內(nèi)容 .28（一）質(zhì)量管理辦公室重要事項 .28（二）醫(yī)務(wù)科重要事項 .29（三）醫(yī)院感染管理科重要事項 .39（四）護理部重要事項 .47（五）醫(yī)保辦重要事項 .5

2、2（六）門診辦公室重要事項 .53（七）科教科重要事項 .57（八）設(shè)備科重要事項 .65五、模擬檢查重要事項 .67第六章 醫(yī)院公開項目 .71附件一：重要電話號碼 73附件二：節(jié)選常見危急值 .75第一章等級醫(yī)院評審相關(guān)政策一、等級醫(yī)院評審的概念醫(yī)療機構(gòu)等級評審是指對醫(yī)療機構(gòu)的功能定位、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力和管理水平等進行綜合評價并確定等級的專業(yè)技術(shù)活動。通過周期評審，引導(dǎo)醫(yī)院進行科學(xué)化、精細化、專業(yè)化管理，逐步達到最佳的資源配置，實現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟效益的雙贏，不斷提高可信度和滿意度。二、等級醫(yī)院評審機構(gòu)及成員醫(yī)療機構(gòu)等級評審委員會是評審醫(yī)療機構(gòu)等級的專門機構(gòu)，由衛(wèi)生、財政、物價、 人力社保

3、、科技、編委辦等部門組成，評審委員會實行主任委員領(lǐng)導(dǎo)下的民主評議制。三、等級醫(yī)院評審的目的和意義（一）醫(yī)院層面：提高醫(yī)療質(zhì)量、提高管理水平、提高綜合實力。（二）病人層面：保障病人醫(yī)療安全、保障優(yōu)質(zhì)服務(wù)、保障病人權(quán)益。（三）醫(yī)務(wù)人員層面：搭建技術(shù)平臺、優(yōu)化工作環(huán)境、提高人員素質(zhì)。第二章 等級醫(yī)院評審方式一、三乙醫(yī)院評審時間： 2011 年 2 月至 4月期間，由 18 位專家組成的評審工作小組對每家醫(yī)院進行為期 3 天的評審。評審專家的構(gòu)成：領(lǐng)隊1 名，組長 1 名，行政組 3 名，醫(yī)療組 10 名，綜合組 3 名。二、檢查方法：1. 一、二類指標(biāo)逐條檢查：現(xiàn)場查看和查閱各種相關(guān)資料兩結(jié)合。2.

4、 三類指標(biāo)檢查方法：現(xiàn)場查看、詢問工作人員和患者、查相關(guān)資料等三種形式。（ 1）必查項目：第一部分（醫(yī)院服務(wù)管理） 、第二部分（患者安全目標(biāo)）和病歷（書寫質(zhì)量（ 198-217 ）共 72 項，占50%。（ 2）打包抽查法：對必查項目以外部分評審內(nèi)容進行抽查，打包方法：212 項評審內(nèi)容運用系統(tǒng)抽樣的方法，打成10 個包，每包65 條內(nèi)容，占40%。每個包均含第53、 54項內(nèi)容且基本包含各小項的內(nèi)容。每個醫(yī)院隨機抽取一個包檢查。（ 3）模擬檢查：占總分10%，包括模擬案例和模擬三級查房。模擬案例進行現(xiàn)場考核，檢查醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、應(yīng)急等綜合管理水平。第三章 如何快速的準(zhǔn)備等級醫(yī)院評審一、認真學(xué)習(xí)

5、等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)浙江省綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)分設(shè)一類指標(biāo)（否決指標(biāo)） 、二類指標(biāo)（準(zhǔn)入指標(biāo)）和三類指標(biāo)（評分指標(biāo)） 。各申報醫(yī)療機構(gòu)在一類指標(biāo)通過的同時，二三類指標(biāo)達標(biāo)率必須在 90%以上，方具備所申請等級醫(yī)療機構(gòu)的資格。二、理解等級醫(yī)院檢查的方法三類指標(biāo)中，每項“評審內(nèi)容”包括若干“檢查要點” ，每項“檢查要點”設(shè)3 分。評審內(nèi)容得分=該項各“檢查要點”得分總和/ “檢查要點”數(shù)1 .帶“*”標(biāo)記的“檢查要點”運用PDCA勺循環(huán)管理法則進行評價。具體記分方法如下：3 分：有計劃、制度和規(guī)范，全部實施，檢查總結(jié)反饋，并持續(xù)改進；4 分：有計劃、制度和規(guī)范，全部實施，開展檢查，但無改進措施；5 分

6、：有計劃、制度和規(guī)范，并已開展實施，但不完善；0 分：無計劃、制度和規(guī)范，或有計劃、制度和規(guī)范但未實施。6 . 無“ * ”標(biāo)記的“檢查要點” ，采用常規(guī)計分方法：7 分：優(yōu)；2 分：良； 1 分：中； 0 分：差三、獲取等級醫(yī)院評審信息的渠道1. 浙江省綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院等級評審檢查細則已下發(fā)各科室。也可加入醫(yī)院迎檢辦 QQ 、QQ群： 下載電子文稿。2. 醫(yī)院的各項規(guī)章制度及流程見各科室郵箱或科室聯(lián)絡(luò)秘書郵箱。3. 請關(guān)注等級醫(yī)院評審專欄上面的各類信息（通知、制度、標(biāo)準(zhǔn)、表格下載）4. 對等級醫(yī)院評審有不明白的地方可隨時詢問醫(yī)院迎檢辦工作人員或相關(guān)職能科室。迎檢辦辦公室：血站（食堂

7、三樓）會議室，電話： 第四章 員工如何應(yīng)對檢查一、如何應(yīng)對檢查者得提問：1. 保持自信、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，請保持微笑。2. 只回答被問到的問題，并說你知道的。不要提供額外的信息，尤其當(dāng)你不是100%確定時。因為檢查者會因此而利用線索詢問更多問題。3. 在回答問題前應(yīng)謹慎思考， 如不清楚檢查者提出的問題可請檢查者在解說一遍。 如不知道答案，不要回答“不知道” ，應(yīng)該說“我去查一下再回復(fù)您” 。4. 必要時，可以利用你的筆記、文件夾、計算機文件、海報、醫(yī)院網(wǎng)站等方式來幫忙回答問題，不必記憶所有的東西，但必須正確地說出相關(guān)資料的查閱位置和方法。5. 回答問題時可以參照政策：盡可能舉出制度或流程以支持

8、你的答案。6. 在回答檢查者的問題時，避免使用含糊之詞，要有自信，且回答“這是我們遵守的標(biāo)準(zhǔn)” 。7. 在評審專家面前不要表示和同事的答案不統(tǒng)一， 或強調(diào)你個人的不同意見或作業(yè)方 式。8. 要有正面的態(tài)度： 即認為評審專家是來幫我們改進的， 要將他們的意見或建議用在 改進上。9. 科主任在非必要時不可搶先回答問題， 應(yīng)引導(dǎo)員工向正確的方向回答問題， 這樣有機會使員工有正確的回答，檢查者想看到的是員工怎樣，制度有無層層落實。二、模擬案例的檢查應(yīng)對：1. 要熟悉危重病搶救程序及搶救人員的站位，特別要明確指揮者和記錄者。2. 模擬案例考核是一種全新的考核方式，各相關(guān)部門必需進行多次相互配合的演練，讓

9、各個部門都知道有可能都要參與到案例考核中。 案例模擬不是速度比賽， 而是在規(guī)定的時間內(nèi)進行規(guī)范化的診療和操作。3. 模擬人與真病人感覺不一樣，但在考核過程中一定要把模擬人當(dāng)成真病人來對待，嚴格遵循診療規(guī)范和院感的相關(guān)規(guī)定。4. 被考者需要對被抽到的疾病進行診斷與鑒別診斷、 并發(fā)癥、 治療措施及相關(guān)的檢查結(jié)果有全面的深入的了解。5. 被考者對評審專家任何提示均要作出反應(yīng)，例如：評審專家說“呼吸機故障”時絕對不能答說“呼吸機正?！?，而應(yīng)該演示呼吸機故障的時候應(yīng)該采取的措施。又如檢查出者“患者血壓異常”一定要有所反應(yīng)，采取積極的措施。6. 時刻要注意病人的安全， 要尊重病人的知情權(quán)， 在做任何需要

10、知情同意的地方需要 簽署知情同意書。7. 案例中還會涉及到與病人家屬的糾紛，員工需要學(xué)會如何處理。8. 會診醫(yī)務(wù)人員到場，要大聲說“我是x x科會診醫(yī)生，我已到達” ，并迅速與急診 科醫(yī)師進行醫(yī)療搶救信息對接，投入搶救工作。9. 案例中涉及糾紛費用等可能還會牽涉到院總值班，相關(guān)人員也需要有所準(zhǔn)備。10. 口頭醫(yī)囑要復(fù)述，操作完成要報告“X X醫(yī)生（護士），X X已完成”。11. 各個后勤保障部門包括設(shè)備、總務(wù)、信息等相關(guān)的部門都要在檢查的當(dāng)天做好準(zhǔn)備， 各值班人員的名單及通信方式均要在急診科能及時找到， 檢查當(dāng)天被抽到的人必須在規(guī) 定的時間內(nèi)到達。三、如何應(yīng)對評審專家的文件審查：1. 科室內(nèi)的

11、備查資料要放在全科室人員均可及的位置。2. 全科室人員均要掌握備查文件夾中的內(nèi)容。3. 檢查時要快速、準(zhǔn)確地向檢查人員提供相關(guān)文件，并通知文件資料的解釋人到場。4. 在文件審查時會有很多申辯的機會， 當(dāng)檢查人員遇到疑惑詢問你時， 此時回答的方式很重要， 回答要慎重， 要給其他人留有足夠的時間和空間補充說明。 當(dāng)檢查者有不同意見 時，要虛心請教，并當(dāng)面將其意見記錄表在筆記本上，同時示謝意。四、迎檢準(zhǔn)備中對全院職工的要求1. 牢記本人崗位職責(zé)。2. 牢記本人崗位相關(guān)制度。3. 熟知本崗位質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和改進的方法。4. 知曉等級醫(yī)院檢查本崗位的主要內(nèi)容和要求。5. 參加值班者（含醫(yī)院總值班）做好應(yīng)急考核

12、和處理問題能力考核的準(zhǔn)備。6. 接受對領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿意度調(diào)查，保證滿意度R95%7. 儀表端正、服裝整齊、掛牌規(guī)范、文明用語、準(zhǔn)時上班。8. 做好應(yīng)急傳呼、電話考核和模擬案例檢查的準(zhǔn)備。9. 全員正確掌握滅火器的使用方法。10. 全員正確掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)。11. 全員正確掌握六步洗手法。第五章 全院員工要重點記憶的內(nèi)容一、醫(yī)院文化與醫(yī)院管理（一）醫(yī)院文化1. 醫(yī)院愿景：共建政府放心、群眾相信、員工安心的和諧醫(yī)院2. 核心價值觀：患者與服務(wù)對象至上3. 使命：科技創(chuàng)新，服務(wù)大眾4. 服務(wù)理念： （ 1 ）精益求精，服務(wù)人民（ 2 ）給予病人真誠、信心和關(guān)愛（ 3 ）還您健康，給您滿意5. 任

13、務(wù)： 承擔(dān)大型公立醫(yī)院的社會責(zé)任與使命； 作為溫州醫(yī)學(xué)院的附屬醫(yī)院， 致力于 成為優(yōu)秀附屬醫(yī)院。主要任務(wù)為本市乃至周邊地區(qū)的患者和服務(wù)對象解除痛苦，帶來健康。（二）醫(yī)院管理1. 病歷中需知情告知的內(nèi)容（ 1）自費項目（醫(yī)保超限制使用項目：藥品、耗材和檢查項目） 。（ 2）選擇或放棄搶救措施，自動出院。（ 3）有創(chuàng)診療、手術(shù)操作前。（ 4）特殊檢查、特殊治療、手術(shù)告知書中要有醫(yī)療替代方案。（ 5）放療、化療。（ 6）大劑量激素（甲基強的松龍R500mg/天）或療程R 5天。（ 7）入院72 小時內(nèi)。（ 8）術(shù)中變更手術(shù)方式，術(shù)中談話。（ 9） 200 元以上材料使用的知情告知。（ 10）病重、病

14、危通知。（ 11）重危病人診療轉(zhuǎn)運前。（ 12）輸血、手術(shù)備血前。（ 13）醫(yī)院規(guī)定的其他知情同意。說明：原則上知情談話由病人指定代理人或法定代理人簽字，如病人家屬不予配合，拒絕簽字，則需在病程錄中記錄，并保留相應(yīng)證據(jù)。2. 病歷檢查中扣 510 分要點總結(jié)共計13 項（ 1）入院錄完全拷貝首次病程錄內(nèi)容，扣5 分。（ 2）首次病程錄完全拷貝入院錄內(nèi)容，扣5 分。（ 3）打印病歷無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名扣 5 分（首次病程錄） 。（ 4）缺主治醫(yī)師48 小時內(nèi)查房記錄，扣 5 分。（ 5）上級醫(yī)師查房如為他人冒簽，一處超扣 5 分。（ 6）手術(shù)難度大、多科、新開展手術(shù)無討論記錄超扣5 分。（ 7）非執(zhí)業(yè)

15、醫(yī)師書寫的各記錄，無執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、簽名，重要部分扣 5 分，可累計 扣分。（ 8）病重患者須有病重知情告知記錄，缺扣 5 分/ 次。（ 9）二助及以下醫(yī)師書寫手術(shù)記錄的扣 5 分。（ 10）缺死亡病例討論記錄扣5 分。（11）對診斷與治療有重要價值的檢查（ CK MRI、內(nèi)鏡、活檢病理等）缺 1次報告 單，扣5 分/ 次。（ 12）修（補）正不符合要求，重要部位超扣510 分，可累計超扣。（ 13）主要診斷依據(jù)不充分，扣35 分3. 病歷檢查中扣 10 分及以上要點總結(jié)共計21 項（ 1）入院記錄無書寫者或執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名的各扣 10 分。（ 2）入院記錄不按時完成的扣 10 分。（ 3）非執(zhí)業(yè)醫(yī)

16、師書寫或未在入院后8 小時內(nèi)完成首程，扣 10 分。（ 4）危重患者缺上級醫(yī)師查房記錄或請示、匯報記錄，扣 10 分。（ 5）疑難患者缺上級醫(yī)師查房、科室討論記錄，扣10 分。（ 6）缺搶救記錄一次或不及時，超扣 10 分并可累計。（7）有創(chuàng)操作記錄未按時記錄，缺患者知情選擇同意書或記錄，扣10分/ 次。（8）放化療、大劑量（甲基強的松R500mg/天）或療程5天的激素治療、72h病情等知情告知書缺1 次扣 10 分。9）病?；颊邿o病危通知書扣10 分，無患方簽名的視作缺失。10）自動出院、選擇或放棄搶救措施無患方簽名的各扣10 分。10分。2 分，無各扣 10 分。11）術(shù)后首次病程記錄未按

17、時記錄或缺、無術(shù)后談話，扣12）缺患方簽名視作缺手術(shù)知情同意書，扣10 分。13）手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風(fēng)險評估缺一方簽字每處扣14）缺手術(shù)記錄、必要的術(shù)中談話記錄，各扣10 分。15）無麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)清點記錄各扣10 分，麻醉知情10分。（ 16）急會診1 次未按時扣 10 分。（ 17）輸血記錄未按時記錄，缺患者知情選擇同意書，扣10分/ 次。（ 18）出院（死亡）記錄未按時記錄、缺記錄、無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名各扣10 分。（ 19）診療措施如嚴重違反醫(yī)療原則和規(guī)范，嚴重違反用藥原則及劑量規(guī)定，發(fā)現(xiàn)1次超扣 15 分。（ 20）發(fā)現(xiàn)不真實記錄、報告，一處超扣15 分，可累計

18、超扣。（21）病歷內(nèi)容缺失或誤歸入，一頁扣 10分。拷貝導(dǎo)致的嚴重錯誤， 1 處扣 10分。4. 病程記錄中需關(guān)注的環(huán)節(jié)（ 1）修正、補充診斷的同一天病程錄中要有診斷依。（ 2）入院48 小時內(nèi)有上級醫(yī)師查房記錄。（ 3）日常病程記錄要包括：針對性的觀察采取的措施；檢查記錄處理措施與效果；重要醫(yī)囑更改理由；重要事項告知。（ 4）搶救記錄包括：記錄時間；搶救時間；病情變化；搶救措施；搶救人員與職稱；內(nèi)容與醫(yī)囑一致。（ 5）有創(chuàng)操作記錄包括：操作名稱；操作時間；操作步驟；操作結(jié)果；有無不良反應(yīng)；術(shù)后注意事項；操作醫(yī)師簽名。（ 6）出院前最后一次病程錄有上級醫(yī)師同意出院內(nèi)容。由人口 41二、患者安全

19、目標(biāo)（一）嚴格執(zhí)行查對制度1. 我院住院患者的唯一標(biāo)識是住院號，使用住院號可以獲得準(zhǔn)確的患者信息。2. 在執(zhí)行下列操作時， 住院病人需同時使用姓名、 床號兩種方式， 門急診病人使用姓 名、就診卡號核對患者身份。（ 1）有創(chuàng)診療和操作前；（ 2）標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食時；（ 3）在轉(zhuǎn)接患者時。3. 在轉(zhuǎn)接患者時，除了要核對患者身份還要進行登記。轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室完整填寫轉(zhuǎn)科病人交接記錄單 。4. 在實施操作、 用藥、 輸血等診療活動時使用腕帶作為核對患者身份的辨識工具。 對 語種不同或語言交流障礙患者使用腕帶作為辨識工具。（二）嚴格執(zhí)行醫(yī)囑A 醫(yī)生：1. 新入院病人、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后

20、病人的醫(yī)囑應(yīng)在病人到達病房后盡快開出，急診病人、危重病人一般要求在30 分鐘內(nèi)開出。2. 下達醫(yī)囑的時間要精確到分， 特殊情況需要對醫(yī)囑進行補充說明的， 醫(yī)生要在 “醫(yī) 囑說明欄”中注明，如靜滴每分鐘的滴數(shù)或毫升數(shù)。3. 醫(yī)生開出醫(yī)囑后要自查一遍，確認無錯誤、遺漏、重復(fù)，且保證醫(yī)囑能被他人清晰 理解。B 護士：1. 護士應(yīng)及時處理執(zhí)行醫(yī)囑，做到雙人核對，不得擅自更改或取消醫(yī)囑。2. 對明顯違反診療常規(guī)的錯誤醫(yī)囑及遺漏的醫(yī)囑，護士有責(zé)任及時通知醫(yī)生進行更改。對可疑醫(yī)囑，必須查清確認后方可執(zhí)行。3. 醫(yī)囑處理遵循先臨時后長期的原則。 按照： “核對 確認 生成 打印各種執(zhí)行單和醫(yī)囑變更單 執(zhí)行”處

21、理醫(yī)囑，臨時醫(yī)囑需簽名及記錄執(zhí)行時間。4. 因某些特殊原因使一些醫(yī)囑無法執(zhí)行時（如患者拒絕執(zhí)行、臨時離開醫(yī)院等） ，要 及時向主管醫(yī)生報告，并在護理記錄單中記錄，必要時要向接班護士交班。5. 護士根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑對病人進行處理， 沒有醫(yī)生的醫(yī)囑， 護士不得給病人進行處理。但在搶救病人生命的緊急情況下， 護士有權(quán)根據(jù)心肺復(fù)蘇搶救程序等護理規(guī)范對病人進行緊 急處置，并及時報告醫(yī)生。C 口頭醫(yī)囑處理流程：1. 使用范圍： 只有在搶救、 手術(shù)等緊急情況下醫(yī)生可以下達口頭醫(yī)囑， 其中在某些特 殊緊急情況下， 當(dāng)醫(yī)生不能夠立即到達現(xiàn)場而又需要立即處理時， 可以使用電話醫(yī)囑， 其他 情況下不準(zhǔn)使用口頭醫(yī)囑。2

22、. 流程：醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑，接收口頭醫(yī)囑護士予以記錄，并即刻復(fù)誦醫(yī)囑內(nèi)容，開立醫(yī)囑醫(yī)生確認， 在執(zhí)行時雙人核查。 下達口頭醫(yī)囑的醫(yī)生應(yīng)在6 小時內(nèi)補開口頭醫(yī)囑， 在特別緊急且人手緊張的情況下， 護士記錄口頭醫(yī)囑會影響到病人搶救時， 可先按要求下達口 頭醫(yī)囑，保留好所有藥物安瓿，事后補記醫(yī)囑內(nèi)容。（三）嚴格執(zhí)行手術(shù)安全檢查1. 手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、 麻醉醫(yī)師和手術(shù)室巡回護士三方 （以 下簡稱三方） ，分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手 術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。2. 手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識 （住院患者佩戴腕帶） 以便核查

23、。3. 手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師主持， 三方共同執(zhí)行并逐項填寫 手術(shù)安全核 查表 。4. 實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程：（ 1）麻醉實施前：由手術(shù)醫(yī)師主持，三方按手術(shù)安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號） 、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體及體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（ 2）手術(shù)開始前：由麻醉醫(yī)師主持（無麻醉的仍由手術(shù)醫(yī)師主持核對，麻醉醫(yī)生欄內(nèi)容由手術(shù)醫(yī)生完成并簽名） ，三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、病案號） 、手術(shù)方式、 手術(shù)部位與標(biāo)識，

24、并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。 手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（ 3）患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師主持，三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、病案號） 、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。（ 4）三方確認后分別在手術(shù)安全核查表上簽名。5. 手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操 作，不得提前填寫表格。6. 術(shù)中用藥、 輸血的核查： 由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。7. 住院患者手術(shù)安全核查表歸

25、入病歷中保管，非住院患者手術(shù)安全核查表由手術(shù)室負責(zé)保存一年。8. 手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。9. 醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、護理部等醫(yī)療質(zhì)量管理部門根據(jù)各自職責(zé)，認真履行手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。（四）嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定1. 加強手衛(wèi)生意識， 有肉眼可見污物時要洗手， 沒有明顯污物可用快速手消毒劑， 要 熟知手衛(wèi)生（洗手或快速手消毒）指征。2. 普通洗手方法：手術(shù)室、ICU、導(dǎo)管室等無菌操作要求高的崗位工作人員洗手使用七步法，手腕及以上有污染風(fēng)險時使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做5 次。3. 快速手消毒

26、劑擦手：使用六步法。（五）規(guī)范特殊藥物管理1. 放射性藥品有防護裝置。2. 病區(qū)內(nèi)麻醉藥品實行“五?！?：專柜、專鎖、專冊、專方、專人。3. 普通病區(qū)高濃度電解質(zhì)為專區(qū)域儲存， 并與其他藥物分開， 存放處以 “高濃度電解 質(zhì)”專用標(biāo)識提醒。4. 對包裝相似、藥名相似、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示。5. 護士按時發(fā)藥，確保服藥到口。6. 發(fā)生輸液反應(yīng)時，應(yīng)該立即停止輸液，保留輸液通路換做其他的液體和輸液器。7. 發(fā)現(xiàn)嚴重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時報告并記錄。8. 臨床藥師為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的知識和藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。（六）臨床“危急值”管理1. 檢查科室處理流程（ 1）重復(fù)檢測

27、標(biāo)本，有必要時需重新采樣；（ 2）對于首次出現(xiàn)危急值的病人，操作者應(yīng)在發(fā)現(xiàn)危急值后5 分鐘內(nèi)與臨床科室聯(lián)系。住院病人聯(lián)系病區(qū)護士，門診病人聯(lián)系病人。 聯(lián)系時須告訴對方檢驗結(jié)果，檢驗人員姓名，并詢問接受報告人員的姓名；（ 3）檢查科室按危急值登記要求詳細記錄患者的姓名、門診號（或住院號、科室、床號） 、收樣時間、出報告時間、檢驗結(jié)果（包括記錄重復(fù)檢測結(jié)果） 、向臨床報告時間（精確到分鐘） 、報告接受人員姓名和檢查科室報告人員姓名等；（ 4）必要時檢查科室應(yīng)保留樣本備查。2. 臨床科室對于危急值處理流程（ 1）住院部臨床科室護士接到檢查科室危急值報告電話后，應(yīng)將病人的姓名、住院號、檢查項目和結(jié)果、

28、接電話的時間（精確到分鐘） 、檢查科室報告人員姓名、電話等記錄在危急值接受登記本上。臨床科室需將接電話人員的姓名告知檢查科室通知人員；（ 2） 接電話的護士做完記錄后， 復(fù)讀給報告者， 確認無誤后即刻通知到主管醫(yī)生 （值班醫(yī)生）和責(zé)任護士，夜間或節(jié)假日通知值班醫(yī)生；（ 3）醫(yī)生接到危急值報告后，確認危急值是否與臨床相符，迅速給予病人有效的干預(yù)措施或治療。護士根據(jù)醫(yī)囑積極處理并及時準(zhǔn)確記錄；（ 4）如危急值與臨床情況不符，重新留樣本進行復(fù)查；（ 5）病區(qū)接到危急值電話報告后必須在半小時內(nèi)完成報告流程。3. 常見危急值（詳見附件2）4. 醫(yī)院信息系統(tǒng)提示： 如病人檢驗結(jié)果進入危急值提醒范圍， 計算

29、機系統(tǒng)將自動通知 護士站。（七）患者意外事件防范管理1. 新入科病人、住院病人、特殊用藥和病情變化時根據(jù)住院病人跌倒 / 墜床危險因子評估表對患者進行記評估，并記錄在護理記錄單上，總分A 4分為高危病人。2. 責(zé)任護士對高危病人及家屬做好預(yù)防跌倒 / 墜床的宣教，并簽署預(yù)防病員跌倒 / 墜床告知書 ，床頭掛“防跌”標(biāo)識。3. 落實跌倒 / 墜床預(yù)防措施：床頭“防跌”標(biāo)識；床欄、地面防滑標(biāo)識等。4. 跌倒 / 墜床處理規(guī)范：（ 1）立即妥善安置跌倒 / 墜床病人，評估病人的神志、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)的 相應(yīng)癥狀與體征。（ 2） 醫(yī)生及時評估病人， 開立相關(guān)醫(yī)囑； 護士確認有效醫(yī)囑并及時給予相

30、應(yīng)的處理。（ 3）向患者及家屬做好解釋、安慰，向上級匯報事件，記錄該事件。（ 4）填寫護理缺陷事故報告表。（八）患者壓瘡防范管理1. 壓瘡風(fēng)險評估的要求：新入科病人、住院病人病情變化時影響壓瘡風(fēng)險評分。2. 高危壓瘡患者管理要點：（ 1）落實預(yù)防措施，措施每班評估；（ 2） 24 小時內(nèi)報護士長，護士長做好督促和指導(dǎo)，必要時報告壓瘡小組；（ 3）做好病人及家屬的宣教，取得病人配合；（ 4）轉(zhuǎn)歸要記錄；（ 5）監(jiān)控記錄單科內(nèi)保存一年。3. 壓瘡患者及難免壓瘡的管理：（ 1）及時上報護士長， 24 小時內(nèi)報告壓瘡小組；（ 2）落實壓瘡診療措施，監(jiān)控壓瘡進展情況，每班評估；（ 3）護士長及壓瘡小組人

31、員每3-7 天進行監(jiān)控；（ 4）轉(zhuǎn)歸要記錄；（ 5）監(jiān)控記錄單及難免壓瘡申報單上交護理部。（九）醫(yī)療安全（不良）事件報告管理1. 醫(yī)務(wù)線：（ 1）途徑：填寫醫(yī)療安全不良事件報告表上報醫(yī)務(wù)科和相關(guān)職能部門；（ 2）上報內(nèi)容：醫(yī)療、醫(yī)技情況，發(fā)生的影響醫(yī)療安全的不良事件和近似差錯事件；（ 3）上報時間：當(dāng)事科室發(fā)生不良事件后，第一時間上報相關(guān)職能部門，當(dāng)事科室第一負責(zé)人為報告責(zé)任人；（ 4）報告不良事件是為了醫(yī)院分析原因，加強風(fēng)險防范能力，避免事件再次發(fā)生。醫(yī)院鼓勵不良事件報告，主動報告免或減責(zé)處理，對醫(yī)療管理有促進作用將給予獎勵。2. 護理線：（ 1）填寫“護理缺陷、事故登記表” ；（ 2） I

32、 、 II 類護理缺陷，科室在 3 天內(nèi)組織討論，并將討論結(jié)果以書面的形式于下月 2 號前上報護理部； III 類護理缺陷，頭口即刻上報護理部，科室在24 小時內(nèi)組織討論，并將討論結(jié)果以書面的形式盡快上交護理部。（十）鼓勵患者參與醫(yī)療安全1. 醫(yī)務(wù)人員主動與患者及家屬建立合作伙伴關(guān)系。2. 針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識的教育，協(xié)助患者對診療方案的理解和選擇。3. 主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理， 尤其是患者在接受手術(shù) （或有創(chuàng)操作） 前和藥物 治療時。4. 教育患者在就診時應(yīng)提供真實病情和真實信息， 并告知其對診療服務(wù)質(zhì)量與安全的 重要性。5. 向患者或家屬公開我院接

33、待投訴的主管部門、投訴的方式和途徑。6. 醫(yī)院網(wǎng)站開設(shè)公眾留言、 院長信箱等欄目，患者和家屬可以在網(wǎng)上咨詢、投訴。三、重要應(yīng)急處理（一）消防安全與火災(zāi)應(yīng)急處理1. 消防安全：（ 1）醫(yī)院內(nèi)嚴禁吸煙。（ 2）物品放置規(guī)范，嚴禁堵塞疏通通道。（ 3） 每一位員工必須掌握： 所在工作區(qū)域內(nèi)滅火器的位置及使用方法、 報警鈴位置、 疏散路線及逃生出口位置。2. 消防原則：重預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早報警、早撲救；及時疏散人員，保全生命，搶救財物；各方合作，迅速撲滅火災(zāi)。3. 現(xiàn)場人員應(yīng)對火災(zāi)四步驟（RACES際通用的滅火程序）：（ 1）救援（Rescue） ：在確保自身安全的情況下，幫助受困人員脫離火災(zāi)現(xiàn)場。（

34、2）報警（Alarm）：利用就近電話或手動報警按鈕，迅速向醫(yī)院消控中心（電話x x）報警；報警時講清樓層/部門、起火部位、火勢大小、燃燒物質(zhì)和報警人姓名。（ 3）限制（Confine ） ：關(guān)上著火房間的門窗，關(guān)閉防火門，防止火勢蔓延。（ 4）滅火或疏散（Extinguish or evacuate ） ：火勢不大，用滅火器滅火?；饎葸^猛，盡快撤離。做好解釋溝通，有序組織著火區(qū)域人員撤離。對于不能行走的患者，采用抬、背、抱等方式轉(zhuǎn)移。（ 疏散時用濕毛巾捂住口鼻，沿墻邊按疏散指示標(biāo)志方向逃生。嚴禁使用電梯。（二）停電應(yīng)急處理1. 及時向配電間和維修組報告停電故障。配電間電話X X ； 維修組電話

35、X X和值班電話X X或X X ;總務(wù)科電話X X。2. 啟動科室備用應(yīng)急照明（應(yīng)急燈、手電筒） 。3. 醫(yī)務(wù)人員巡視患者情況， 作好解釋工作。 通知患者及家屬留在原位， 防止混亂而導(dǎo) 致其他突發(fā)事件的發(fā)生。4. 評估危重患者并提供應(yīng)急措施。 如如使用呼吸機的改用便攜式呼吸機或手工呼吸皮囊、監(jiān)護儀改用充電監(jiān)護儀、靜脈維持用藥的改用充電微泵等。做好相應(yīng)記錄，及時匯報主管領(lǐng)導(dǎo)或行政總值班。5. 總務(wù)科盡快組織搶修。6. 設(shè)備科指導(dǎo)醫(yī)護人員在緊急情況下確保醫(yī)療器械的正常使用。7. 根據(jù)停電情況，必要時服從應(yīng)急指揮有序轉(zhuǎn)移或疏散病人。（三）氧氣故障應(yīng)急處理1. 立即啟用備用氧氣鋼瓶，保證患者供氧，向患

36、者或家屬做好解釋及安撫工作。2. 大面積故障通知制氧中心：（電話X X ） （24小時）；單個設(shè)備帶氧氣（吸引）插口 維修： （電話）3. 總務(wù)科提供足量備用氧氣并及時排除故障。4. 密切觀察用氧患者病情并做好記錄。（四）停水應(yīng)急處理1 .通知總務(wù)科維修組，電話XX、XX和值班電話X X或X X。2 .優(yōu)先保障醫(yī)療工作用水。3 .總務(wù)科盡快組織維修。4 .醫(yī)務(wù)人員加強病情觀察，做好危重患者病情記錄，及時匯報主管領(lǐng)導(dǎo)或行政總值班。5 .當(dāng)發(fā)生重大突發(fā)事件或遭受自然災(zāi)害導(dǎo)致全院范圍停水時：(1)醫(yī)務(wù)人員根據(jù)停水情況，必要時取消接臺手術(shù)和擇期手術(shù)，根據(jù)病情有組織地 疏導(dǎo)轉(zhuǎn)院或離院，向患者及家屬做好解

37、釋工作。(2)總務(wù)科與上級主管單位聯(lián)系，爭取政府援助(灑水車、119等)。(3)總務(wù)科與飲用水供應(yīng)商聯(lián)系，提供人員飲用水。(五)信息系統(tǒng)故障應(yīng)急處理1 .立即向信息科反映，固定電話XX、XX。2 .信息科負責(zé)人(電話x x)進行故障判斷，并按故障不同等級進行處理：(1)故障在30分鐘內(nèi)可以排除的，由信息科負責(zé)協(xié)調(diào)全院各部門的應(yīng)答。(2)故障在30分鐘內(nèi)不能排除的，由信息科立即通知院辦負責(zé)人手機x x進行匯報， 由院辦統(tǒng)一通知門辦、醫(yī)療、護理、財物、醫(yī)保、后勤、保衛(wèi)科等相關(guān)科室啟用部門應(yīng)急預(yù) 案，并向主管院領(lǐng)導(dǎo)(電話x x)匯報。3 .各部門應(yīng)急處理(詳見應(yīng)急處理)(1)停機30分鐘以上，門診診

38、間、急診診間、門診藥房、急診藥房、住院登記轉(zhuǎn)入 手工操作，門診掛號、門診收費、急診收費、醫(yī)技檢查科室使用應(yīng)急服務(wù)。(2)停機6小時以上，各住院護士站、住院藥房、手術(shù)室、醫(yī)技檢查科室轉(zhuǎn)入手工 操作。(3)停機24小時以上，全院轉(zhuǎn)入手工操作。(4)保衛(wèi)科負責(zé)協(xié)調(diào)門急診就診病人解釋工作，后勤負責(zé)協(xié)調(diào)故障期間的病人轉(zhuǎn)運 及文書轉(zhuǎn)送工作。(六)大規(guī)模傷員應(yīng)急處理流程圖急診預(yù)檢臺護士接到通知，問清: 時間、到達時間、人數(shù)V通知急診科主任(電話X X ) 護士長(電話X X )急診科病人疏散；>科內(nèi)人員、床位調(diào)配準(zhǔn)備各部門應(yīng)急響應(yīng)醫(yī)務(wù)科、護理 部：調(diào)配人員、 床位急診科：開放綠色通 道，組織搶救總務(wù)科

39、：物資準(zhǔn)備設(shè)備科：調(diào)配設(shè)備門診辦公室、 信息科、保衛(wèi)科 等應(yīng)急響應(yīng)四、各部門重點內(nèi)容(一)質(zhì)量管理辦公室重要事項是質(zhì)量管理的基本程序，也是持續(xù)改進的重要方法。pPLAN計戈IJ:界定問題，確定改進目標(biāo)，規(guī)劃人、事、物、對策實施步驟及評估基 準(zhǔn)。DI DO實施：確實執(zhí)行計劃。C CHECK僉查：將執(zhí)行成果與計劃中的評估基準(zhǔn)進行比較。A ACT處理：對未達到目標(biāo)的項目，采取對策進一步PDCAf環(huán)，以達成目標(biāo)。若以達成或超越目標(biāo)，則將此新對策標(biāo)準(zhǔn)化。2 .質(zhì)量管理常用工具與技術(shù)：頭腦風(fēng)暴法、魚骨圖、檢查表、甘特圖、排列圖、趨勢 圖、標(biāo)桿分析法、流程圖、散點圖等。3 .醫(yī)院的院、科兩級質(zhì)量管理組織：(

40、1)院級：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會；醫(yī)療安全管理委員會；病案管理委員會；醫(yī)院感 染管理委員會；輸血管理委員會；護理質(zhì)量管理委員會；藥事管理委員會；設(shè)備管理委員會； 學(xué)術(shù)委員會；醫(yī)學(xué)倫理委員會；病原微生物實驗室生物安全委員會。(2)科級：科室質(zhì)量管理小組。4 .每一位員工了解本科室質(zhì)量管理的相關(guān)內(nèi)容，包括科室質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)、 質(zhì)量管理與患者安全計劃、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與相關(guān)管理制度、質(zhì)量檢查記錄、質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)分析、 質(zhì)量改進與患者安全項目。(二)醫(yī)務(wù)科重要事項1 .藥物使用管理(1)具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生下達醫(yī)囑，藥師統(tǒng)一擺藥。麻醉藥品和第一類精神藥品的 處方權(quán)經(jīng)考試獲得。(2)醫(yī)生開具處方需注意診斷與用藥

41、相符。(3)在處方指定地方簽“留樣簽名” 。2 .輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(1)嚴格掌握輸血適應(yīng)癥。(2)完善輸血前檢查、基本的生命體征(血壓、心電圖、呼吸、脈搏等)、血常規(guī)、尿常規(guī)、出凝血功能、血肝腎功能、血電解質(zhì)、傳染病九項（乙肝三系、丙肝、梅毒、愛滋病、肝功能）等檢查，輸血前評估記錄在病程錄中。（ 3）輸血同意書規(guī)范并放入病歷。（ 4）輸血治療后應(yīng)檢測患者的血常規(guī)以明確療效，并檢測相關(guān)指標(biāo)明確不良反應(yīng)，在適合的時候檢測傳染病九項（乙肝三系、丙肝、梅毒、愛滋病、肝功能） 。這些輸血后效 果評價應(yīng)記錄在病程錄中。 5） > 2000ml輸血，要請輸血科會診并有書面會診記錄。 6） 6）

42、手術(shù)輸血時手術(shù)記錄、 麻醉記錄、 護理記錄和術(shù)后記錄中的出入量要完全一致。3. 改進住院流程（ 1）轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度接收科室醫(yī)務(wù)人員在接收病人時作好身份識別 （兩種方法： 病人姓名和床位號） 和 登記工作。轉(zhuǎn)科前需告知病人及家屬轉(zhuǎn)科的目的和簽字同意。住院 2 天（含 2 天）以上轉(zhuǎn)科者，轉(zhuǎn)出科須寫主治醫(yī)師查房記錄； 3 天（含 3 天） ， 轉(zhuǎn)出科須寫主任醫(yī)師查房記錄。（ 2）危重病人轉(zhuǎn)運程序病情危重病人原則上應(yīng)盡量減少搬運，就地檢查和搶救。如必須轉(zhuǎn)運，主管醫(yī)生、護士和工人一起轉(zhuǎn)運病人，以確保轉(zhuǎn)運安全。主管醫(yī)生評估病情后， 確定病人轉(zhuǎn)運， 主管醫(yī)生通知病人家屬， 告知病人家屬轉(zhuǎn)運目的和風(fēng)險，家屬

43、知情同意并簽字。（ 3）出院病人隨訪、預(yù)約管理制度主管醫(yī)師作為實施隨訪工作第一責(zé)任人。隨訪范圍：所有出院病人，尤其出院后需院外繼續(xù)治療、康復(fù)和定期復(fù)診的患者。隨訪的內(nèi)容：需要復(fù)查的病人預(yù)約好復(fù)查日期，并做好登記工作。隨訪的間隔時間： 一般要求出院的半個月內(nèi)開展第一次隨訪， 其余隨訪時間依病情 和主管醫(yī)師而定。4. 維護患者權(quán)益（ 1）病人的權(quán)利與合作義務(wù)病人與醫(yī)療團隊充分合作是疾病治療成功的重要因素之一， 醫(yī)患雙方了解病人的權(quán)利和合作義務(wù)， 有助于良好的醫(yī)患溝通， 增進雙方合作與互信， 期待所有病人能與醫(yī)院攜手打 造健康和諧的醫(yī)療環(huán)境。A 病人的權(quán)利有權(quán)接受治療，不因國籍、性別、年齡、宗教或社

44、會地位而受到歧視。有權(quán)在安全及隱私的醫(yī)療環(huán)境接受診療照顧。有權(quán)參與診療照顧過程討論，并決定治療方式，包括選擇其他治療或拒絕治療。有權(quán)詢問并得知關(guān)于病情診斷、 檢查檢驗結(jié)果、 治療方針及預(yù)后。 在診療過程中透 露病人資料，醫(yī)生都會予以保密，未經(jīng)病人同意，不會向無關(guān)人員透露。有權(quán)決定是否在病危時實施搶救。有表達減輕疼痛的權(quán)利。有權(quán)要求醫(yī)護人員提供疾病照顧、用藥知識、包含飲食或生活等醫(yī)療信息。在征得醫(yī)院和醫(yī)生的同意之后，病人有權(quán)復(fù)印自己病歷。有權(quán)知道相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的收費情況。若對醫(yī)院有任何抱怨或建議時，有權(quán)向醫(yī)院提出意見并得到回應(yīng)。B 病人的合作義務(wù)真實的病歷為確保安全， 請病人或家屬主動并正確告知醫(yī)

45、護人員病人的健康狀況，資料。請病人和家屬積極參與決定治療方案， 在接受治療前請充分了解其內(nèi)容以及各種治療方法可能造成的結(jié)果。對經(jīng)雙方同意的醫(yī)療計劃和程序，您應(yīng)嚴格遵守并與醫(yī)護人員密切合作。請遵守醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定和流程， 尊重醫(yī)護人員及其他病人的權(quán)利。 勿要求醫(yī)師提供不實的資料或診斷證明， 遵守醫(yī)院門禁， 感染控制措施， 不得在病房內(nèi)吸煙，避免影響整體 病人或他人權(quán)益。請病人和家屬在各項檢查和診療前， 配合醫(yī)務(wù)人員進行身份驗證， 醫(yī)院鼓勵患者主動參與醫(yī)療各項活動和各種形式的醫(yī)療知識講座等。（ 2）維護病人和家屬權(quán)利規(guī)定病人的權(quán)利包括： 知情同意權(quán)、 醫(yī)療決策參與權(quán)、 隱私保護權(quán)、 平等醫(yī)療權(quán)、 人

46、格權(quán)、申訴權(quán)（且其診療不能因為申訴而受到影響） 、人生安全和財產(chǎn)保護權(quán)、宗教和文化受到尊 重的權(quán)利等。（ 3）診療知情同意制度履行知情同意簽字手續(xù)的應(yīng)為具有我院執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員。 手術(shù)、 麻醉及高危診療操作等特殊診療前，由施術(shù)者或第一助手履行書面知情同意手續(xù)。如遇緊急手術(shù)或搶救前無法征得病人或家屬簽名同意時， 報請醫(yī)務(wù)科或院總值班批準(zhǔn)。并在病案中寫明治療、手術(shù)的必要性。手術(shù)前主刀醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師必須向患者或其授權(quán)人委托說明其他可選擇的診療方式。如需術(shù)中冰凍病理檢查，并依其結(jié)果調(diào)整手術(shù)方式的，應(yīng)在手術(shù)前充分說明。手術(shù)中若發(fā)現(xiàn)新情況、新問題或需改變手術(shù)方案，必須時與患者家屬解釋和說明，征求其意見并

47、簽字。（ 4）需要簽署知情同意的診療操作項目名錄，見診療知情同意制度 ， 規(guī)定的診療操作項目需要簽署知情同意書。5. 病歷書寫（ 1）不能缺、漏、錯項（頁） 【知情同意書、討論、時間、診斷】 ，不能完全拷貝（拷貝錯誤重扣） ，修（補）正規(guī)范。（ 2）首次病程錄規(guī)范：病例特點、擬診討論、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃，必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫與簽名。（3）按時完成：入院記錄24h,首次病程錄8h,主治查房48h,搶救記錄即時或 6h內(nèi)補記，普通會診 48h,急會診10分鐘，術(shù)后首次病程錄手術(shù)后即時完成，手術(shù)記錄術(shù)后 24h 內(nèi)，主刀術(shù)前、術(shù)后 48h 內(nèi)查房，出院（死亡）記錄24 小時內(nèi)完成，死亡討論一

48、周內(nèi)。（ 4） 簽字問題： 誰查房誰親自審核簽字 （不能代簽） ； 討論誰主持誰審核簽字； 手術(shù)、麻醉、 高危診療操作知情選擇同意要術(shù)者、一助簽字；手術(shù)記錄要術(shù)者書寫，特殊情況一助書寫的，術(shù)者簽名；非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的均要執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽字（否則無效） 。（ 5）等級評審強調(diào)要求：手術(shù)計劃或方案中應(yīng)明確是否需要分次完成手術(shù)；對患者提出意見應(yīng)予確認，并記錄于病歷中；轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科前告知理由、注意事項及存在風(fēng)險；出院醫(yī)囑要有：康復(fù)或健康指導(dǎo)；隨訪時間、預(yù)約。（ 6） 容易遺漏的方面： 病程記錄中要記錄會診意見執(zhí)行情況； 病危重請示上級記錄；特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等的告知書中要有醫(yī)療替代方案；非患者本人簽署

49、的醫(yī)療文書，要有患者簽署授權(quán)委托書， 患者不具備完全民事行為能力時， 應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字并要注明與患者的關(guān)系； 出院前應(yīng)有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄； 手術(shù)安全核查記錄、 手術(shù)風(fēng)險評估表不能缺少。（ 7）為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人簽字。6. 核心制度內(nèi)容問答（ 1）首診負責(zé)制的核心含義是什么答：首診醫(yī)師對所接診病人全面負責(zé)，不僅指病人病情的檢查、診斷和治療，還包括處理會診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科和住院等一系列相關(guān)事宜。我院要求急診、發(fā)熱門診、腸道門診等嚴格執(zhí)行首診負責(zé)制， 對未明確診斷的， 要負責(zé)請相關(guān)科室專家會診； 診斷明確需要住院治療

50、或轉(zhuǎn)科（或轉(zhuǎn)院）的，要負責(zé)安排病人住院或轉(zhuǎn)至指定地點接受治療。（ 2）院內(nèi)普通會診及急會診時限是多少答：普通會診： 48 小時；急會診10 分鐘。（ 3）手術(shù)安全核對如何進行目的是什么答： 手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、 麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方， 分別在麻醉實施前、 手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前， 同時對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。手術(shù)安全核查的目的是嚴格防止手術(shù)患者、 手術(shù)部位及手術(shù)方式發(fā)生錯誤， 保障每一位手術(shù)患者的安全，避免因手術(shù)后的并發(fā)癥及死亡，最終實現(xiàn)保障患者健康和醫(yī)療安全。（ 4）三級查房制度如何執(zhí)行（各級醫(yī)師的查房頻率）答：主任（或副主任）醫(yī)師每周至少較全

51、面地查房一次；必須及時審核由下級醫(yī)師記錄其查房內(nèi)容的病程記錄，并在3 天內(nèi)親筆簽名認可。主治醫(yī)師應(yīng)每日查房一次。 主治醫(yī)師查房時， 對診療計劃需做到及時制定、 及時實施、及時檢查。住院醫(yī)師： 24 小時負責(zé)制、早晚兩次查房、病歷書寫、執(zhí)行上級醫(yī)囑、指導(dǎo)實習(xí)醫(yī)師。（ 5）危重病人交接班內(nèi)容答： 危重病人的交班需在床邊交接， 交接班醫(yī)師必須及時完成書面交接記錄。 接班時應(yīng)詳細交代患者昨天晚上的病情變化、有無特殊情況發(fā)生、經(jīng)過哪些處理、目前情況怎樣、還需進一步行那些檢查處理等。（6）臨床用血2000mL注意事項答： 臨床一次備血量超過 2000ml 或 24h 用血超過 2000ml 時要履行報批手

52、續(xù)， 由經(jīng)治醫(yī)師提出并填寫輸血會診單 ，經(jīng)上級醫(yī)師審核簽字后交輸血科，分別由醫(yī)院內(nèi)外科總值班醫(yī)師進行會診，后報醫(yī)務(wù)科審批。（ 7）病人知情同意制度包括哪些內(nèi)容如何記錄答：包括72小時入院醫(yī)療談話制度、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后談話制度、特殊檢查、特殊治療談話制度、使用一次性耗材200 元以上進行談話、 創(chuàng)傷性診斷、 治療知情同意、 輸血知情同意、化療知情同意、急、危病人處置知情同意。原則上病情知情談話由病人指定代理人或法定代理人簽字，如病人家屬不予配合，拒絕簽字，則需在現(xiàn)場其他見證人簽字。（ 8）病例討論制度包括哪些內(nèi)容如何記錄答：包括疑難、危重病例討論制度、手術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度。討論結(jié)果在

53、病歷上必須規(guī)范地記錄， 其內(nèi)容包括： 討論日期、 主持人及參加人員名單、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、簡要病情、討論目的和討論后的總結(jié)意見等。另外，科室必須將每次討論記載在醫(yī)院統(tǒng)一的登記本上。7. 關(guān)于臨床路徑和單病種管理質(zhì)量1 1）本科室是否有疾病實行臨床路徑各級人員的職責(zé)是什么（根據(jù)本科室情況進行回答)(2)本科室有沒有實行單病種質(zhì)量管理有哪些疾病實行單病種管理我院實行4個病種和1類手術(shù)單病種質(zhì)量控制：急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、腦梗死、懿、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。8 .醫(yī)療質(zhì)量投訴(1)醫(yī)療質(zhì)量投訴地點和聯(lián)系方式答：行政樓1樓醫(yī)療投訴管理中心；電話x x .醫(yī)療投訴管理中心調(diào)查后通知當(dāng)事科 室(病區(qū))負責(zé)人及當(dāng)

54、事人共同處理投訴人填寫醫(yī)療投訴登記表， 提出投訴要 點，當(dāng)場答復(fù)或預(yù)約 7個工作日內(nèi)溝通， 告知投訴人十個工作日予書面答復(fù)當(dāng)事科室組織科內(nèi)討論，五個工作日內(nèi)將 討論結(jié)果及處理意見以書面形式上報醫(yī)務(wù) 科醫(yī)療投訴管理中心提請醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評審 專家委員會討論，根據(jù)專家委員會意見向 院領(lǐng)導(dǎo)提交處理意見醫(yī)患雙方協(xié)商 解決醫(yī)患雙方協(xié)商解決糾紛醫(yī)患雙方不能協(xié)商解決，邀請市醫(yī) 療糾紛調(diào)解委員會或市理賠中心作 為第三方參與協(xié)商（三）院感知識1、醫(yī)院感染的定義答：指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也

55、屬于醫(yī)院感染。2、醫(yī)院感染管理體系答：醫(yī)院感染管理由醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、科室醫(yī)院感染管理小組 三級管理網(wǎng)絡(luò)組成。3、醫(yī)院感染暴發(fā)定義，疑似醫(yī)院感染暴發(fā)定義答：1）醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短期內(nèi)發(fā)生3例醫(yī)生同種同源感染病例的現(xiàn)象；2）疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同傳染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途 徑的感染病例現(xiàn)象。4、醫(yī)院感染的報告時限是多少答：醫(yī)院感染散發(fā)應(yīng)在診斷后 24小時內(nèi)報告醫(yī)院感染管理科；出現(xiàn)爆發(fā)流行趨勢時應(yīng)及時報告。5、醫(yī)院感染控制的指標(biāo)是多少答：二級綜合醫(yī)院醫(yī)院感染發(fā)病率<7-8%,醫(yī)院感染漏報率不得高于 20%無菌手術(shù)切