外科性黃疸診斷和治療

1、編輯課件編輯課件外科性黃疸的鑒別診斷和治療外科性黃疸的鑒別診斷和治療編輯課件編輯課件 黃疸的一些概念黃疸的一些概念 黃疸的發(fā)生機(jī)制黃疸的發(fā)生機(jī)制 黃疸的分類黃疸的分類 外科性黃疸的診斷外科性黃疸的診斷 外科性黃疸的鑒別診斷外科性黃疸的鑒別診斷 外科性黃疸的治療外科性黃疸的治療 典型病例分析典型病例分析內(nèi)內(nèi) 容容編輯課件編輯課件黃疸的一些概念編輯課件編輯課件黃疸定義 血膽紅素增高而鞏膜、皮膚、粘膜及其它組織和體液發(fā)生黃染。正常17.1umol/L;隱性黃疸:17.134.2mol/l; 臨床黃疸:34.2umol/L,梗阻性黃疸：直接膽紅素/總膽紅素60% 為一綜合征，多見于肝、膽、胰腺及血液系

2、統(tǒng)疾病編輯課件編輯課件血清膽紅素正常值 總膽紅素( TB ) 1.7-17.1mol/L(0.1-1.0mg/dl) 結(jié)合膽紅素（CB） 0-3.42mol/L(0-0. 2mg/dl) 非結(jié)合膽紅素（UCB） 1.7-13.68mol/L(0.1-0. 8mg/dl) ( CB/TB 20% )編輯課件編輯課件解剖學(xué) 左右肝管以上為肝內(nèi)膽管，以下為肝外膽管 肝內(nèi)膽管：毛細(xì)膽管、肝段膽管、葉間膽管和左、右肝管 肝外膽管：左、右肝管肝外部分、肝總管、膽囊管、膽總管和膽總管未端壺腹部及開口。 編輯課件編輯課件黃疸的發(fā)生機(jī)制黃疸的發(fā)生機(jī)制編輯課件編輯課件膽紅素的來源膽紅素的來源衰老紅細(xì)胞衰老紅細(xì)胞單

3、核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)分解單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)分解血紅蛋白血紅蛋白(血紅素血紅素)膽綠素膽綠素 膽紅素膽紅素bilirubin血紅素血紅素加氧酶加氧酶膽綠素膽綠素還原酶還原酶編輯課件編輯課件膽紅素的正常來源膽紅素的正常來源 每日生成膽紅素約每日生成膽紅素約200250mg 80%90%：衰老紅細(xì)胞衰老紅細(xì)胞在單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)在單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng) 被破壞而來被破壞而來 10%20%：其他物質(zhì)（：其他物質(zhì)（“旁路性旁路性”膽紅素膽紅素，shunt bilirubin） - 骨髓內(nèi)血紅蛋白前質(zhì)骨髓內(nèi)血紅蛋白前質(zhì) - 過氧化氫酶過氧化氫酶 - 過氧化物酶過氧化物酶 - 細(xì)胞色素細(xì)胞色素 - 肌紅蛋白肌紅蛋白 編輯課

4、件編輯課件膽紅素在血液中的轉(zhuǎn)運(yùn)膽紅素在血液中的轉(zhuǎn)運(yùn)血漿血漿膽紅素白蛋白白蛋白血管血管與血清中的白蛋白結(jié)合，形成與血清中的白蛋白結(jié)合，形成膽紅素膽紅素- -白蛋白復(fù)合物白蛋白復(fù)合物 Alb膽紅素編輯課件編輯課件白蛋白白蛋白膽紅素膽紅素-+膽紅素在肝內(nèi)的代謝膽紅素在肝內(nèi)的代謝肝臟是攝取、處理和排泄膽紅素的重要器官肝臟是攝取、處理和排泄膽紅素的重要器官編輯課件編輯課件膽紅素膽紅素-白蛋白白蛋白膽紅素在腸管中的變化膽紅素在腸管中的變化編輯課件編輯課件黃疸的分類黃疸的分類編輯課件編輯課件黃疸的分類：依發(fā)生部位黃疸的分類：依發(fā)生部位 編輯課件編輯課件衰老紅細(xì)胞破壞衰老紅細(xì)胞破壞血紅蛋白血紅蛋白200250

5、mg“旁路性旁路性”膽紅素膽紅素非衰老紅細(xì)胞來源非衰老紅細(xì)胞來源15-30 mg15-30 mg非酯型膽紅素非酯型膽紅素與血漿白與血漿白 蛋白結(jié)合蛋白結(jié)合肝竇肝竇與白蛋白分離與白蛋白分離小膽管小膽管總膽管總膽管肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞性黃疸膽汁淤積性黃疸膽汁淤積性黃疸Z蛋白蛋白Y蛋白蛋白高爾基氏體高爾基氏體微粒體內(nèi)多種酶微粒體內(nèi)多種酶UDGT毛細(xì)膽管毛細(xì)膽管酯化膽紅素酯化膽紅素光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)黃疸的分類黃疸的分類肝細(xì)胞肝細(xì)胞肝前性肝前性/ /溶血性黃疸溶血性黃疸肝后性肝后性/ /阻塞性黃疸阻塞性黃疸肝內(nèi)肝內(nèi)/ /肝外阻塞性肝外阻塞性編輯課件編輯課件梗阻性黃疸對機(jī)體影響梗阻性黃疸對機(jī)體影響編輯課件

6、編輯課件梗阻性黃疸對機(jī)體影響梗阻性黃疸對機(jī)體影響(-) 肝損害肝損害：肝細(xì)胞膜性結(jié)構(gòu)破裂，肝細(xì)胞受壓壞死和門靜脈壓高肝血流減少 膽汁性肝硬化膽汁性肝硬化：肝血流量減少，肝缺血缺氧，肝葉纖維化 內(nèi)毒素血癥內(nèi)毒素血癥：單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)受損，清除內(nèi)毒素能力下降；腸管內(nèi)缺膽鹽致菌群失調(diào)，腸粘膜屏障破壞編輯課件編輯課件梗阻性黃疸對機(jī)體影響梗阻性黃疸對機(jī)體影響(二二) 腎損害腎損害：增加腎對缺氧損害敏感性；膽汁酸損傷腎動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞誘發(fā)血管內(nèi)凝血，腎缺血；內(nèi)毒素血癥促進(jìn)血管內(nèi)凝血腎受損。 破壞胃粘膜屏障破壞胃粘膜屏障：膽紅素血癥或反流胃內(nèi)膽汁酸損害胃粘膜屏障，致胃出血和應(yīng)激性潰瘍 心臟損害心臟損害：心肌收縮

7、無力、心排血量減少，血壓下降和心率減慢。 免疫功能降低免疫功能降低：Kuffer細(xì)胞功能受抑，T 淋巴細(xì)胞活性 腸道細(xì)胞移位腸道細(xì)胞移位：膽汁不入腸，腸粘膜上皮內(nèi)膜結(jié)構(gòu)亂，上皮細(xì)胞壞死，腸粘膜萎縮 編輯課件編輯課件黃疸的診斷黃疸的診斷編輯課件編輯課件臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)編輯課件編輯課件膽系結(jié)石及寄生蟲 膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石：少數(shù)，輕度,結(jié)石排入膽總管；Mirrrizzi綜合征,Oddis括約肌痙攣。膽總管結(jié)石膽總管結(jié)石：Charcot三聯(lián)征肝內(nèi)膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石：左、右肝膽管以上可無黃疸，匯合部阻塞有黃疸、發(fā)熱膽道蛔蟲膽道蛔蟲：合并膽管炎伴有三聯(lián)征華支睪吸蟲華支睪吸蟲：A吸蟲引起慢性膽管炎，膽管擴(kuò)張

8、、膽管出口相對狹窄；B大量蟲體堵塞膽管出口；C蟲體或細(xì)菌引起急性膽管炎。編輯課件編輯課件胰腺、膽道惡性腫瘤 無痛，進(jìn)行性黃疸 膽囊癌膽囊癌：癌位于膽囊頸侵犯膽總管或已轉(zhuǎn)移于肝十二指腸韌帶L，壓迫膽管；上腹脹痛、食欲下降，腹部腫塊，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽總管不擴(kuò)張。 肝外膽管癌肝外膽管癌：上、中、下段。上段膽囊縮小，下段如胰頭癌。 胰頭癌胰頭癌：無痛、進(jìn)行性黃疸，無痛腫大膽囊Courvoiser征。晚期：腹部腫塊 壺腹部癌壺腹部癌：黃疸波動(dòng)，OB+ 編輯課件編輯課件膽道良性疾病膽管乳頭狀瘤膽管乳頭狀瘤：少，左右肝管以下，可黃疸原發(fā)性硬化性膽管炎原發(fā)性硬化性膽管炎：節(jié)段性或彌漫性，黃疸逐漸加深或波動(dòng)，膽

9、管分支減少，僵硬枯枝狀良性膽管狹窄良性膽管狹窄：膽囊切除術(shù)后或血管介入后，OC或LC。編輯課件編輯課件肝門部膽管癌肝門部膽管癌，CAE、CA199高。HCC：直接壓迫肝門膽管或膽管癌栓。乙肝，AFP+慢性胰腺炎慢性胰腺炎：胰頭慢性炎腫塊壓迫膽管編輯課件編輯課件其它疾病l 肝門部轉(zhuǎn)移性腫瘤肝門部轉(zhuǎn)移性腫瘤：胃癌術(shù)后等l 十二指腸憩室十二指腸憩室：十二指腸乳頭開口或附近，反復(fù)炎癥l 十二指腸球后潰瘍十二指腸球后潰瘍：l 先天性膽道疾病先天性膽道疾?。焊蝺?nèi)膽管閉鎖：生后1-3周l 膽管囊性擴(kuò)張膽管囊性擴(kuò)張：3歲后編輯課件編輯課件輔助檢查輔助檢查編輯課件編輯課件黃疸的實(shí)驗(yàn)室鑒別診斷黃疸的實(shí)驗(yàn)室鑒別診斷

10、項(xiàng)目正常溶血性肝細(xì)胞性膽汁淤積性項(xiàng)目正常溶血性肝細(xì)胞性膽汁淤積性結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶堿性磷酸酶堿性磷酸酶谷氨?；D(zhuǎn)移酶谷氨?；D(zhuǎn)移酶尿膽紅素尿膽紅素尿膽原尿膽原血紅蛋白血紅蛋白編輯課件編輯課件實(shí)驗(yàn)室檢查：阻塞性黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查：阻塞性黃疸 血清膽紅素，主要為結(jié)合膽紅素升高血清膽紅素，主要為結(jié)合膽紅素升高 尿膽原，完全阻塞性黃疸時(shí)為陰性；不尿膽原，完全阻塞性黃疸時(shí)為陰性；不完全阻塞性黃疸時(shí)常減少完全阻塞性黃疸時(shí)常減少 血清膽固醇、血清膽固醇、ALP和和GGT明顯升高明顯升高 血清脂蛋白X升高編輯課件編輯課件影像學(xué)檢查影像學(xué)

11、檢查 imaging testB 超超 檢檢 查查 CT 掃掃 描描 磁共振成像磁共振成像 膽膽 管管 造造 影影診斷結(jié)石、占位性病變，提示梗阻的部位和病因診斷結(jié)石、占位性病變，提示梗阻的部位和病因 PTC、PTCDDSA內(nèi)鏡超聲內(nèi)鏡超聲ERCP編輯課件編輯課件梗阻性黃疸的鑒別診斷梗阻性黃疸的鑒別診斷編輯課件編輯課件梗阻性黃疸的鑒別診斷是否？是否？部位？部位？性質(zhì)？性質(zhì)？編輯課件編輯課件梗阻性黃疸的鑒別診斷l(xiāng)病史是根本病史是根本l影像學(xué)檢查是關(guān)鍵影像學(xué)檢查是關(guān)鍵l手術(shù)、病理獲確診手術(shù)、病理獲確診編輯課件編輯課件病史是根本病史是根本病史病史年齡年齡性別性別家族史家族史手術(shù)史手術(shù)史 :胃癌胃癌,膽

12、囊切除術(shù)膽囊切除術(shù) 臨床癥狀臨床癥狀發(fā)熱與寒戰(zhàn)發(fā)熱與寒戰(zhàn)消化道癥狀消化道癥狀 腹痛腹痛皮膚瘙癢皮膚瘙癢 編輯課件編輯課件病史是根本病史是根本 體格檢查體格檢查 - 黃疸：色調(diào)、持續(xù)時(shí)間、深度黃疸：色調(diào)、持續(xù)時(shí)間、深度 - 手術(shù)疤痕手術(shù)疤痕 - 膽囊腫大膽囊腫大 - 脾腫大脾腫大 灰色或白色糞便灰色或白色糞便 尿液顏色尿液顏色編輯課件編輯課件影像學(xué)檢查是關(guān)鍵影像學(xué)檢查是關(guān)鍵 肝功能、腫瘤標(biāo)志物（肝功能、腫瘤標(biāo)志物（CEA、AFP、CA199） 腹部腹部B超為一線選擇期超為一線選擇期l適當(dāng)結(jié)合其它影像學(xué)檢查適當(dāng)結(jié)合其它影像學(xué)檢查編輯課件編輯課件影像學(xué)檢查是關(guān)鍵影像學(xué)檢查是關(guān)鍵 定位定位肝內(nèi)膽管：肝

13、外膽管未擴(kuò)張肝內(nèi)膽管：肝外膽管未擴(kuò)張肝外膽管：肝門部、中段、下段（肝外膽管：肝門部、中段、下段（膽囊是否腫大）膽囊是否腫大）鄰近組織壓迫（膽管外、胰腺、十鄰近組織壓迫（膽管外、胰腺、十二指腸）二指腸）l定性：定性：編輯課件編輯課件圖圖1 B超示總膽管擴(kuò)張（見光標(biāo)）超示總膽管擴(kuò)張（見光標(biāo)）Briggs CD, et al. Surery, 2007, 25(2): 74-80編輯課件編輯課件B超診斷阻塞性黃疸的優(yōu)點(diǎn)超診斷阻塞性黃疸的優(yōu)點(diǎn)l顯示膽管大小顯示膽管大小l發(fā)現(xiàn)阻塞部位發(fā)現(xiàn)阻塞部位l鑒定病因（部分病例）鑒定病因（部分病例）l提供其他疾病信息提供其他疾病信息 - -肝內(nèi)腫瘤轉(zhuǎn)移肝內(nèi)腫瘤轉(zhuǎn)移

14、- -膽石癥膽石癥 - -肝實(shí)質(zhì)改變肝實(shí)質(zhì)改變Briggs CD, et al. Surery, 2007, 25(2): 74-80編輯課件編輯課件圖圖2 MRCP示總膽管中膽石（箭頭）示總膽管中膽石（箭頭）Briggs CD, et al. Surery, 2007, 25(2): 74-80編輯課件編輯課件圖圖4 胰腺癌包繞腹腔神經(jīng)叢胰腺癌包繞腹腔神經(jīng)叢Briggs CD, et al. Surery, 2007, 25(2): 74-80編輯課件編輯課件圖圖5 a：MRCP示胰腺癌雙膽管擴(kuò)張示胰腺癌雙膽管擴(kuò)張 （膽總管：紅色箭頭；胰管：藍(lán)色箭頭）（膽總管：紅色箭頭；胰管：藍(lán)色箭頭） b

15、：同一病人經(jīng)：同一病人經(jīng)PTC并插入并插入Wall支架支架Briggs CD, et al. Surgery, 2007, 25(2): 74-80編輯課件編輯課件圖圖6 PTCBriggs CD, et al. Surery, 2007, 25(2): 74-80編輯課件編輯課件圖圖7 MRCP示膽管癌在左肝內(nèi)擴(kuò)散示膽管癌在左肝內(nèi)擴(kuò)散Briggs CD, et al. Surery, 2007, 25(2): 74-80編輯課件編輯課件圖圖8 對圖對圖7病例行左肝切除及膽管重建術(shù)病例行左肝切除及膽管重建術(shù)Briggs CD, et al. Surery, 2007, 25(2): 74-80

16、編輯課件編輯課件圖圖3 雙管征（因胰腺管腺癌所致總膽管和胰腺管的瘺道）雙管征（因胰腺管腺癌所致總膽管和胰腺管的瘺道） 注意：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張缺如（因肝門結(jié)節(jié)所致）注意：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張缺如（因肝門結(jié)節(jié)所致）Gilmore I, et al. Medicine, 2006, 35(1): 13-16編輯課件編輯課件肝穿刺活檢肝穿刺活檢 liver biopsy確診肝內(nèi)膽汁淤積或肝實(shí)質(zhì)病變確診肝內(nèi)膽汁淤積或肝實(shí)質(zhì)病變 編輯課件編輯課件手術(shù)、病理獲確診手術(shù)、病理獲確診術(shù)前穿刺術(shù)前穿刺術(shù)中判斷、快速冰凍切片術(shù)中判斷、快速冰凍切片術(shù)后常規(guī)（免疫組化）術(shù)后常規(guī)（免疫組化）編輯課件編輯課件超聲檢查超聲檢查膽管擴(kuò)張膽

17、管擴(kuò)張膽管不擴(kuò)張膽管不擴(kuò)張CT、MRCP、ERCP、PTC根據(jù)臨床資料根據(jù)臨床資料膽管疾病膽管疾病？肝內(nèi)淤膽肝內(nèi)淤膽？MRCP/ERCP肝活檢肝活檢結(jié)石結(jié)石胰腺或壺腹胰腺或壺腹部腫瘤部腫瘤圖圖 膽汁淤積的診斷步驟膽汁淤積的診斷步驟編輯課件編輯課件常見梗阻黃疸病因的鑒別診斷常見梗阻黃疸病因的鑒別診斷膽管結(jié)石膽管結(jié)石癌腫癌腫 藥物所致膽汁淤積藥物所致膽汁淤積病史病史消化不良，消化不良，膽絞痛膽絞痛無無 藥物史藥物史（常（常半年）半年）疼痛疼痛絞痛（上腹到腹部）絞痛（上腹到腹部）亦可無痛亦可無痛上腹到腹部（持續(xù)）上腹到腹部（持續(xù)）亦可無痛亦可無痛 無無體重減輕體重減輕輕度輕度明顯明顯 輕度輕度皮膚瘙

18、癢皮膚瘙癢+ + 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血清血清TB50-150穩(wěn)定上升穩(wěn)定上升200 可變可變尿膽元尿膽元+- 早期早期(-)ALP33 3AST5 5 5 WBC/正常正常(N )/正常正常 正常正常B超超膽管結(jié)石膽管結(jié)石+膽管擴(kuò)張膽管擴(kuò)張膽管擴(kuò)張膽管擴(kuò)張+腫塊腫塊/瘺道瘺道 正常正常Briggs CD, et al. Surery, 2007, 25(2): 74-80編輯課件編輯課件梗阻性黃疸的治療編輯課件編輯課件病因治療 治療原則 腫瘤腫瘤-根治 結(jié)石結(jié)石：16字方針 腫瘤可切除性判斷 全身因素全身因素 影響近端腫瘤切除性影響近端腫瘤切除性：肝葉侵犯、L轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 遠(yuǎn)端腫瘤遠(yuǎn)端腫瘤

19、：鄰近器官侵犯、L轉(zhuǎn)移、血管侵犯編輯課件編輯課件圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 維持水電解及酸堿平衡、護(hù)腎維持水電解及酸堿平衡、護(hù)腎 護(hù)肝護(hù)肝：VC、BCAA、護(hù)肝藥物 防治感染防治感染：G-及厭氧菌藥，補(bǔ)GLN防腸道細(xì)菌移位 營養(yǎng)營養(yǎng)：白蛋白、腸外或腸內(nèi)營養(yǎng) 糾正凝血功能糾正凝血功能：補(bǔ)Vk1、輸血漿或凝血原復(fù)合物、纖維蛋白原或血小板編輯課件編輯課件抗菌藥應(yīng)用 合并膽管感染合并膽管感染：最常見并發(fā)癥 化膿性膽管炎原因化膿性膽管炎原因：結(jié)石、狹窄、蛔蟲、腫瘤、囊狀擴(kuò)張、SAP 常見細(xì)菌常見細(xì)菌：大腸埃希菌、克雷伯菌、屢腸球菌、綠膿桿菌、厭氧菌。 首選針對G-桿菌，聯(lián)用抗厭氧菌，膽汁濃度高 編輯課件編輯課件減

20、黃方法（一） 介入治療：PTGBD（經(jīng)皮肝穿刺膽囊引流）：膽管低位梗阻膽囊腫大PTCD（經(jīng)皮肝穿刺膽管引流）：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張 內(nèi)鏡治療ENBD（內(nèi)鏡鼻膽管引流）：急性膽道梗阻，EST（內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)）ERBD（內(nèi)鏡逆行膽管內(nèi)引流）編輯課件編輯課件減黃方法（二） 腹腔鏡或手術(shù)治療置管引流置管引流：A、T管：膽總管以下部位的膽道梗阻。B、U形管：膽總管以上梗阻膽囊造口膽囊造口：膽總管以下，膽囊管通暢膽囊（膽管）小腸吻合術(shù)膽囊（膽管）小腸吻合術(shù)編輯課件編輯課件術(shù)前減黃指征 l 合并術(shù)前感染合并術(shù)前感染l 血膽紅素水平血膽紅素水平：170-340umol/L? 256umol/L？ 340umol/L

21、？ 500umol/L？l 肌酐、尿素氮異常肌酐、尿素氮異常l 黃疸時(shí)間黃疸時(shí)間 8周周編輯課件編輯課件術(shù)前減黃缺點(diǎn) PTCD缺點(diǎn)引流管易脫引流管易脫可膽瘺可膽瘺誘發(fā)膽管炎誘發(fā)膽管炎腫瘤沿導(dǎo)管播散腫瘤沿導(dǎo)管播散僅引流部分肝僅引流部分肝減黃短路效不佳減黃短路效不佳減黃長延誤病情減黃長延誤病情編輯課件編輯課件術(shù)前減黃缺點(diǎn) ENBD或ERBD肝門部組織水腫，炎癥反應(yīng)重致出血多而影響手術(shù)使膽汁感染腸源性感染編輯課件編輯課件典型病例分析編輯課件編輯課件典型病例分析（一） 肝門部膽管癌 男，241100，56歲，惡性淋巴瘤術(shù)后6年 主訴：皮膚眼白發(fā)黃、尿色深黃10天 肝功能示ALT134U/L,AST30

22、65U/L,TBIL137.7umol/L,DBIL110.0umol/L 編輯課件編輯課件術(shù)前MRI示肝門部膽管癌可能編輯課件編輯課件肝門部膽管癌 術(shù)中所見：肝淤膽，左右肝管匯合部及左右肝管起始部有一約3x2cm大小質(zhì)硬腫塊，邊界欠清，肝總管動(dòng)脈旁及肝固有動(dòng)脈旁可見質(zhì)中腫大淋巴結(jié)，膽囊大小約5x3x2cm，內(nèi)無明顯膽汁 手術(shù)方式：肝門部膽管癌切除，膽管空腸Rouxen-Y吻合，腸粘連松解術(shù) 術(shù)后病理 ：膽管中分化腺癌，浸潤至膽總管壁外，累及神經(jīng)，轉(zhuǎn)移至（膽總管旁）1/1只、（肝固有動(dòng)脈）1/2只、（肝總動(dòng)脈旁）0/1只淋巴結(jié)編輯課件編輯課件肝門部膽管癌2編輯課件編輯課件肝門部膽管癌3編輯課件

23、編輯課件肝門部膽管癌手術(shù)編輯課件編輯課件肝門部膽管癌手術(shù)編輯課件編輯課件肝門部膽管癌手術(shù)編輯課件編輯課件典型病例（二） 膽囊癌 男，36歲，371819 主訴：臍部紅腫、疼痛1月。門診B超示臍尿管瘺可能。入院診斷：臍尿管瘺。 入院后出現(xiàn)皮膚眼白黃染。肝功能：ALT320U/L、AST61U/L、GGT2403U/L、AKP264U/L、TBIL55umol/l、DBIL34.4umol/l、白蛋白46.1g/l、球蛋白27.7g/l。CEA：208.8ng/ml，CA1993476.8u/ml。編輯課件編輯課件膽囊癌 腹部增強(qiáng)CT：1.非均質(zhì)性脂肪肝。2.膽囊炎；膽囊息肉可能，請結(jié)合臨床。2.

24、肝臟信號(hào)不均，不均脂肪肝可能。MRCP（門診2012.5.18）：1.膽囊Ca（息肉惡變可能）侵犯膽囊管及肝總管累及肝臟可能，請結(jié)合臨床。 編輯課件編輯課件CT示膽囊癌侵犯肝臟，不均質(zhì)脂肪肝編輯課件編輯課件膽囊癌 術(shù)中所見：膽囊體部及底部有一約5x6cm大小灰白色質(zhì)硬腫塊并侵犯肝臟與肝總管，肝十二指腸致密難以分離，大網(wǎng)膜、腹腔及盆腔腹膜（包括臍部腹膜）及多發(fā)質(zhì)硬結(jié)節(jié)，大小不一，最大者約2x2cm大小，臍及膀胱間無明顯囊腫 手術(shù)方式：剖腹探查，大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)活檢術(shù) 編輯課件編輯課件典型病例分析（三） 膽總管下段癌男，60歲，363048主訴：皮膚鞏膜發(fā)黃伴中上腹痛10天肝功能： TBIL565u

25、mol/L，DBIL467.4umol/L ALT 379U/L，AST191U/L，GGT2242U/L，AKP 467U/L，CA-199246.7(U/ml) 編輯課件編輯課件肝臟MRI：膽總管下段癌伴膽道梗阻編輯課件編輯課件膽總管下段癌 術(shù)中所見：肝臟淤膽明顯，膽總管直徑約2.0cm，膽總管下段有一2x2cm大小質(zhì)硬腫塊，邊界不清，第8組及第12組可見腫大質(zhì)中淋巴結(jié)，膽囊大小約10 x8x6cm 手術(shù)方式：胰頭十二指腸切除術(shù) 術(shù)后病理：膽總管下段低分化腺癌，浸潤至膽管壁外并形成癌結(jié)節(jié)累及胰腺，轉(zhuǎn)移至（膽總管旁）2/2只、（胰十二指腸）0/1只、（胃小彎）0/2只、（胃大彎）0/2只、（

26、肝總動(dòng)脈旁）0/1只、（肝十二指韌帶）0/4只淋巴結(jié)。編輯課件編輯課件典型病例（四） 壺腹部癌女，59歲，330226。2年前膽囊結(jié)石行LC術(shù)。主訴：皮膚眼白發(fā)黃伴瘙癢10余天肝功能：ALT 329 U/L, AST 424 U/L, ALP 614 U/L, GGT 609 U/L，TBIL 237.3umol/l，DBIL 154.9 umol/L，IDBIL 82.4umol/L。CA199 365.4(U/ml) 編輯課件編輯課件壺腹部癌肝膽MRI：膽道梗阻，對照20100531片加重，膽總管下端腫瘤待除外編輯課件編輯課件壺腹部癌 術(shù)中所見：肝臟淤膽明顯,膽總管直徑約2.5cm，壺腹部有一約1x1cm大小