病原微生物送檢

1、 2011 Mindray Confidential病原微生物送檢是感染控制的基礎(chǔ)IVD臨床應用部蔣薇目錄目錄 2011 Mindray Confidential 2011 Mindray Confidential3金黃色葡萄球菌耐藥性變遷 1940 1959 1997 200290% mortalityPenicillinMethicillinVancomycin,VISA, 4-8 mg/LVancomycin,VRSA, =16 mg/LResistanceResistance 2011 Mindray Confidential4He will go to heaven! 2011 Mi

2、ndray Confidential52010年NDM-1事件 2011 Mindray Confidential6一、細菌耐藥的發(fā)展攜帶攜帶NDM-1NDM-1（新德里金屬（新德里金屬-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶1 1）耐藥基因的）耐藥基因的“超級細菌超級細菌”，對目前所有抗生，對目前所有抗生素均耐藥，感染的死亡率高達素均耐藥，感染的死亡率高達80%80%以上以上 2011 Mindray Confidential7一、細菌耐藥的發(fā)展 2011 Mindray Confidential8感染是醫(yī)學永恒的主題感染是醫(yī)學永恒的主題世界因感染而死亡的人數(shù)超過世界因感染而死亡的人數(shù)超過50005000萬萬,

3、,其中其中40%40%源于耐藥菌源于耐藥菌，我國的情，我國的情況更為嚴重況更為嚴重 2011 Mindray Confidential9 2011 Mindray Confidential10不合理用藥現(xiàn)象嚴重l 門診處方中抗生素類藥物處方比例達31.5%l 在含有抗生素類藥物的處方中，無細菌性感染治療及預防指征的患者占四分之一（24.2%）l 當患者向醫(yī)師要求處方抗生素時，80.5%的醫(yī)師滿足了患者的要求l 根據(jù)藥敏試驗而選擇的只占14% 2011 Mindray Confidential11抗生素資源的有限性l 與細菌對抗生素迅速產(chǎn)生的耐藥性相對應的，是研究開發(fā)一種新抗生素時間的漫長，開發(fā)

4、一種新抗生素一般需要12.24年的時間，耗資10億美元l 一代耐藥菌的產(chǎn)生只要2年的時間，抗生素的研制速度是遠遠趕不上耐藥菌的繁殖速度。 2011 Mindray Confidential12 2011 Mindray Confidential13重視病原學檢測：執(zhí)行國家政策 2011 Mindray Confidential1484號令簡讀經(jīng)臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。非限制使用非限制使用與非限制使用級抗菌藥物相比較，該類藥物經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。限制使用限制使用1.具有明顯或嚴重不良反應

5、2.需要加以保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物3.新上市不足五年的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；4.藥品價格昂貴的抗菌藥物特殊使用特殊使用p 實行抗菌藥物分級管理制度u 根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級u 抗菌藥物分級管理目錄由各省級衛(wèi)生行政部門制定，報衛(wèi)生部備案 。 2011 Mindray Confidential15嚴格掌握使用抗菌藥物預防感染的指征l 通常不宜常規(guī)預防性應用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。l 預防感染、治療輕

6、度或者局部感染應當首選非限制使用級抗菌藥物；84號令簡讀l 嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物。 2011 Mindray Confidential16嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用l 特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用不得在門診使用。l 臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指證，經(jīng)抗菌藥物管理小組指定的專業(yè)技術(shù)人員會診同意會診同意后，由具有相應處方權(quán)醫(yī)師開具處方。本院特殊使用抗菌藥物目錄：注射用頭孢甲肟 注射用鹽酸頭孢匹羅 注射用頭孢匹胺氨曲南 注射用美羅培南 注射用亞胺培南/西司他丁鈉注射用萬古霉素 替考拉寧 注射用伏立康唑

7、 2011 Mindray Confidential17l 加強微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測u 根據(jù)臨床微生物標本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物u 接受限制使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前，送檢率不低于50%。u 接受特殊使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前，送檢率不低于80%。u 定期發(fā)布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應措施。84號令簡讀送檢率抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢病例數(shù)/使用限制（特殊）級抗菌藥物病例數(shù)x100% 2011 Mindray Confidential18n 建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測體系建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)

8、測體系細菌耐藥率相應的措施超過30%及時將預警信息通報醫(yī)務人員超過40%慎重經(jīng)驗用藥超過50%參照藥敏試驗結(jié)果選用超過75%暫停針對此目標細菌臨床應用，追蹤細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復臨床應用 2011 Mindray Confidential19抗生素專項整治活動抗生素專項整治活動2012年衛(wèi)生部抗生素專項整治（300分）醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應用管理情況（100分）l微生物占21分醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物使用情況（100分）微生物占32分清潔手術(shù)預防使用抗菌藥物情況（100分） 2011 Mindray Confidential20重視病原學檢測：提升治療效果l 案例 2011 Mindray

9、Confidential21重視微生物標本檢測：改良經(jīng)驗用藥 如何理解經(jīng)驗用藥不是某一個醫(yī)生習慣用某種藥的經(jīng)驗應該是一個病區(qū)或一個醫(yī)院 根據(jù)某抗生素耐藥情況決定的經(jīng)驗用藥 院感科和微生物實驗室定期提供本院細菌分離情況及各種抗生素的耐藥狀況 目錄目錄 2011 Mindray Confidential 2011 Mindray Confidential23人體正常菌群分布 2011 Mindray Confidential24鼓勵送檢有價值的標本鼓勵送檢有價值的標本l 組織和無菌體液（血、骨髓、腦脊液、關(guān)節(jié)液、胸腹腔穿刺液）標本進行細菌學檢驗，有很高的診斷價值，鼓勵多送檢。l 尿培養(yǎng)有助于尿路感

10、染的診斷，鼓勵送檢。l 痰培養(yǎng)診斷價值有限，在考慮下呼吸道感染（CAP、HAP）時可以送檢。l 口腔和腸內(nèi)容物、直腸周圍膿腫、褥瘡、多毛的膿腫、惡露、嘔吐物等價值較低，一般不做細菌培養(yǎng)。 2011 Mindray Confidential25格蕾笛紀念醫(yī)院格蕾笛紀念醫(yī)院 blood culture30,03533,77841,546urine culture31,76031,15229,956sens special panel15,61615,07214,384Gram stain5,8978,6839,234exudate culture4,3114,4163,768throat cult

11、ure4,3084,2754,966genital culture3,5633,7442,938sputumn culture2,8422,9593,434stool culture2,1682,0641,826fluid/tissue cult1,6301,8932,090CSF culture1,7161,6261,878 2011 Mindray Confidential26中國某三甲醫(yī)院中國某三甲醫(yī)院微生物送檢標本分布（微生物送檢標本分布（32003200床位）床位）（40,00040,000標本標本/ /年）年） 2011 Mindray Confidential27痰培養(yǎng)送檢指征l

12、 咳嗽、咳痰l 咯血，包括泡沫血痰、鮮血和痰中帶血等l 呼吸困難、呼吸急促或哮喘，常伴有胸痛l 發(fā)熱伴白細胞增高，尤其是中性粒細胞增高或CRP明顯增高l 影像學提示肺部感染可能不推薦盲目送檢痰標本！不推薦盲目送檢痰標本！ 2011 Mindray Confidential28尿液標本送檢指征l 有典型的尿路感染癥狀；l 肉眼膿尿或血尿；l 尿常規(guī)檢查表現(xiàn)為白細胞和/或亞硝酸鹽陽性；l 不明原因的發(fā)熱，無其他局部癥狀；l 留置導尿管的病人出現(xiàn)發(fā)熱；l 膀胱排空功能受損； 2011 Mindray Confidential29血培養(yǎng)送檢指征當懷疑血流感染或膿毒血癥時，應該做常規(guī)血培養(yǎng)。懷疑患者有血

13、流感染的癥狀和情況有： 不明原因的發(fā)燒(38)或體溫過低(36) 嚴重的局部感染，如腦膜炎、心內(nèi)膜炎、肺炎、腎盂腎炎、腹部術(shù)后感染等 侵入性處置，如靜脈導管留置、導尿管留置、機械通氣等 休克，寒顫，僵直心率異常加快 低血壓或高血壓 呼吸頻率加快 2011 Mindray Confidential30血培養(yǎng)送檢指征l SIR(SIR(全身炎癥反應）全身炎癥反應）l 體溫38或90次分；l 呼吸頻率20次分或過度通氣致PaC0212 000 l或4 000 l，l 具備其中兩項以上即可認為是SIR缺乏感染證據(jù)的則定義為全身炎癥反應綜合征(systemic (systemic inflammator

14、y response syndromeinflammatory response syndrome，SIRS)SIRS)由感染所致的SIRSIR，即為膿毒癥膿毒癥(sepsis)(sepsis)嚴重膿毒癥嚴重膿毒癥(severe sepsis)(severe sepsis)：膿毒癥+ +存在一個或一個以上器官功能障礙組織低灌注或低血壓( (對液體負荷試驗有反應) )感染性休克感染性休克(septic shock)(septic shock)：嚴重膿毒癥+ +經(jīng)充分液體復蘇仍有低血壓或需要應用血管活性藥物 2011 Mindray Confidential31血培養(yǎng)送檢指征目錄目錄 2011 M

15、indray Confidential 2011 Mindray Confidential33痰標本采集注意事項l 晨痰，是最佳標本；l 使用漱口、清水刷牙；l 用力深咳，咳出胸部胸部深痰，直接將痰吐入無菌容器，盡量不要在口中停留；l 及時送檢； 2011 Mindray Confidential34帶血痰帶血痰唾液唾液or誘導痰誘導痰 (?)膿痰膿痰粘液樣痰粘液樣痰 2011 Mindray Confidential35 2011 Mindray Confidential36痰標本采集注意事項l 懷疑普通細菌性肺炎，建議每天1次，連續(xù)2-3天；不建議24h內(nèi)多次采集，除非痰液外觀性狀出現(xiàn)明顯

16、改變；l 懷疑分枝桿菌感染，連續(xù)收集3天標本送檢；l 懷疑軍團菌或深部真菌感染，理想送檢次數(shù)尚無定論； 2011 Mindray Confidential37痰標本運送l 痰液標本經(jīng)深咳排出后，以密封無菌容器運送；l 標本及時送檢，最好在2h以內(nèi)，室溫放置；l 若不能及時送檢，建議采用運送培養(yǎng)基運送和保存標本，但不應超過48h; 2011 Mindray Confidential38尿液標本采集注意事項l 中段尿（前段尿可用作淋球菌、支原體等檢測）l 標本采集前用肥皂水或0.1%高錳酸鉀清潔外陰，再用清潔液消毒尿道口，無菌紗布擦干；l 無菌導尿管采尿液，應在排出15ml尿液后收集標本，但導尿有

17、潛在引入尿道菌群的危險；l 留置導尿管采尿，應先以70%酒精消毒導管口；將注射器針頭插入采樣端口，抽吸出尿液510ml。注入無菌杯或試管中。不能把導尿管與尿袋拔開后收集尿液； 2011 Mindray Confidential39尿液標本運送l 采集后及時送檢、及時接種 室溫下保存2h 4冷藏保存8h(如培養(yǎng)淋球菌標本不能冷藏)l 抗菌藥物使用之前l(fā) 清晨首次尿液為佳l 留取5-10ml 2011 Mindray Confidential40血培養(yǎng)采集注意事項血培養(yǎng)標本采集的時機 l 估計寒戰(zhàn)或體溫高峰到來之前（通常在下午）采血l 使用抗菌藥物之前采血l 如果患者已經(jīng)開始應用抗菌藥物進行治療，

18、則應該在下一次用藥前采血培養(yǎng)。l 當懷疑感染性心內(nèi)膜炎或其它的血管內(nèi)感染(導管相關(guān)性)菌血癥和真菌血癥時，則間隔采血(例如每隔1-2小時采血一次)，便于連續(xù)監(jiān)測。 2011 Mindray Confidential41在使用抗生素之前采血，在使用抗生素之前采血，陽性率是用藥后陽性率是用藥后采血的采血的2.22.2倍！倍！ 2011 Mindray Confidential42血培養(yǎng)為什么要推行雙側(cè)雙瓶l CLSI規(guī)范l 每次采集23套標本，每套應包括一個需氧瓶和一個厭氧瓶l 衛(wèi)生部管理年檢查要求 血培養(yǎng)采集為2套l 各地血培養(yǎng)指南，如上海市血培養(yǎng)指南（2009年）： 推薦同時采集雙側(cè)（不同部位

19、）2套（需氧、厭氧）血培養(yǎng)標本。 嬰幼兒患者，推薦同時采集2次（不同部位）需氧血培養(yǎng)標本。 2011 Mindray Confidential43血培養(yǎng)為什么要推行雙側(cè)雙瓶應重新審視厭氧瓶的作用應重新審視厭氧瓶的作用u 增加采血量u 增加兼性厭氧菌的分離機會u 增加厭氧菌的分離機會 2011 Mindray Confidential44結(jié) 果：l 培養(yǎng)陽性3613例，l 其中僅需氧陽性406例,占陽性的11.24,l 僅厭氧陽性405例占11.21，l 需氧和厭氧培養(yǎng)均陽性者2802例占77.55% 2011 Mindray Confidential45血培養(yǎng)為什么要推行雙側(cè)雙瓶l 雙套-兩部

20、位采血，左右兩側(cè)手臂（增加捕捉細菌的機會，可排除污染）l 雙瓶-需氧瓶和厭氧瓶（可提高陽性率） 2011 Mindray Confidential46結(jié)果表明培養(yǎng)的前三天，有臨床意義分離株的結(jié)果表明培養(yǎng)的前三天，有臨床意義分離株的97%97%被檢出，培養(yǎng)被檢出，培養(yǎng)前兩天的檢出率為前兩天的檢出率為94%94%。97 2011 Mindray Confidential47血培養(yǎng)為什么要推行雙側(cè)雙瓶l 雙套-兩部位采血，左右兩側(cè)手臂（增加捕捉細菌的機會，可排除污染）臨床病歷兒科病人，男性，出生3個月，2010年3月發(fā)燒入院，共做7次血培養(yǎng)，均為單側(cè)抽血，間隔均為單側(cè)抽血，間隔4 4個月左右個月左右

21、第一次 培養(yǎng) 陰性第二次 培養(yǎng) 表皮葡萄球菌第三次 培養(yǎng) 表皮葡萄球菌第四次 培養(yǎng) 屎腸球菌第五次 培養(yǎng) 陰性第六次 培養(yǎng) 人葡萄球菌 第七次 培養(yǎng) 陰性究竟是感染還是污染？難以確定 2011 Mindray Confidential48血培養(yǎng)采集注意事項血培養(yǎng)采血量血培養(yǎng)采血量血培養(yǎng)采血量血培養(yǎng)采血量 2011 Mindray Confidential49血培養(yǎng)采血量血培養(yǎng)采血量血培養(yǎng)采血量血培養(yǎng)采血量皮膚消毒步驟傳統(tǒng)方法:70% 酒精作用至少30秒1-2% 碘酒 30秒.(碘酒敏感的病人再使用酒精洗掉碘液)穿刺位風干1分鐘.不能再觸摸已消毒部位.或使用其他方法 2011 Mindray C

22、onfidential50l 使用注射器l 抽取推薦的血量l 直接接種到培養(yǎng)瓶中,在培養(yǎng)瓶上標記接種體積.l 使用該方法,首先接種厭氧瓶,避免注射器頭部氧氣的污染l 或使用采集適配器血培養(yǎng)采集注意事項 2011 Mindray Confidential51溝通是重點溝通是重點目錄目錄 2011 Mindray Confidential 2011 Mindray Confidential53不是所有藥敏結(jié)果都有S.I.R 2011 Mindray Confidential54 2011 Mindray Confidential55以下藥物/病菌組合即使在檢測中“敏感”， 病人也不會有反應菌株 沙

23、門氏菌，志賀桿菌 李斯特菌屬 超廣譜-內(nèi)酰胺酶生產(chǎn)者 不報告“敏感 第一代，第二代頭孢菌素類 頭霉素，氨基糖甙類 頭孢菌素類 氨曲南，頭孢菌素類，青霉素類 2011 Mindray Confidential56以下藥物/病菌組合即使在檢測中“敏感”， 病人也不會有反應菌株 MRSA, MRCNS腸球菌 不報告“敏感” 任何-內(nèi)酰胺 頭孢菌素類 克林霉素 磺胺類 氨基糖甙類（除外高濃度） 2011 Mindray Confidential57不要對腦脊液分離菌株報告以下藥物，因為以下藥物很少或不能進入腦脊液 l 僅僅通過口服給藥的試劑 l 第一代和第二代頭孢菌素類（除了頭孢呋辛鈉）和頭霉素 l

24、克林霉素 l 大環(huán)內(nèi)酯類 l 四環(huán)素類 l 氟喹諾酮類 2011 Mindray Confidential58如何選擇檢測的抗生素l 體外藥敏試驗可以預測體內(nèi)療效l 臨床療效明確l 具有代表性抗生素l 毒性更小l 成本更低l 不易誘導耐藥l 臨床常用抗生素 2011 Mindray Confidential59 2011 Mindray Confidential60本院抗菌藥物目錄青霉素阿莫西林/克拉維酸鉀頭孢硫脒頭孢噻肟頭孢匹胺頭孢美唑美羅培南克拉霉素莫西沙星奧硝唑氟氯西林哌拉西林/他唑巴坦頭孢拉定頭孢他啶頭孢曲松頭孢西丁復方磺胺甲惡唑慶大霉素米諾環(huán)素甲硝唑阿莫西林哌拉西林/舒巴坦頭孢呋辛頭

25、孢克肟頭孢唑肟氨曲南磺胺嘧啶銀依替米星替考拉寧氟康唑磺芐西林替卡西林/克拉維酸頭孢克洛頭孢地尼頭孢甲肟法羅培南地紅霉素左氧氟沙星萬古霉素伏立康唑美洛西林頭孢唑林頭孢替安頭孢哌酮/舒巴坦頭孢匹羅亞胺培南/西司他丁鈉阿奇霉素環(huán)丙沙星克林霉素伊曲康唑內(nèi)酰胺類：31種 葉酸合成抑制劑：2種大環(huán)內(nèi)酯類：3種 氨基糖甙類：2種喹諾酮類：3種 四環(huán)素類：1種糖肽類：2種 林可酰胺類：1種硝基咪唑類：2種 抗真菌藥物：3種 2011 Mindray Confidential61 分組分組 mg/lmg/l 1 1、青霉素、青霉素 A A 0.12-0.250.12-0.252 2、苯唑西林、苯唑西林 A A

26、0.25-40.25-43 3、萬古霉素、萬古霉素 B B 2-322-324 4、阿齊霉素、阿齊霉素 A A 2-82-85 5、紅霉素、紅霉素 A A 0.5-80.5-86 6、利奈唑胺、利奈唑胺 B B 4-84-87 7、慶大霉素、慶大霉素 C C 4-164-168 8、多西環(huán)素、多西環(huán)素 B B 4-164-169 9、米諾環(huán)素、米諾環(huán)素 O O 4-164-161010、氧氟沙星、氧氟沙星 C C 1-41-41111、諾氟沙星、諾氟沙星 U U 4-164-161212、莫西沙星、莫西沙星 C C 0.5-20.5-21313、環(huán)丙沙星、環(huán)丙沙星 C C 1-41-41414

27、、克林霉素、克林霉素 A A 0.5-40.5-41515、復方新諾明、復方新諾明 A A 2/38-4/76 2/38-4/76 1616、利福平、利福平 B B 1-41-41717、氯霉素、氯霉素 C C 8-328-321818、克林霉素誘導試驗、克林霉素誘導試驗內(nèi)酰胺類：2種糖肽類：1種大環(huán)內(nèi)酯類：2種唑烷類：1種氨基糖甙類：1種四環(huán)素類：2種喹諾酮類：4種林可酰胺類：1種葉酸合成抑制劑：1種安莎霉素類：1種Phenicols:1種 2011 Mindray Confidential62 2011 Mindray Confidential63 分組分組 mg/l mg/l 1 1、青

28、霉素、青霉素 ( (氨芐氨芐, ,阿莫阿莫, ,阿洛阿洛, ,羧芐羧芐, ,替卡替卡, ,哌拉哌拉, ,美洛美洛) ) A A 0.12-0.250.12-0.252 2、苯唑西林、苯唑西林 ( (氯唑氯唑, ,氟氯氟氯, ,阿莫阿莫/ /克拉克拉, ,苯唑苯唑/ /舒舒 , ,123123代頭孢代頭孢) ) A A 0.25-40.25-43 3、萬古霉素、萬古霉素 B 2-32B 2-324 4、阿齊霉素、阿齊霉素 A 2-8A 2-85 5、紅霉素、紅霉素 ( (克拉霉素克拉霉素) ) A A 0.5-80.5-86 6、利奈唑胺、利奈唑胺 B 4-8B 4-87 7、慶大霉素、慶大霉素

29、 C 4-16C 4-168 8、多西環(huán)素、多西環(huán)素 B 4-16B 4-169 9、米諾環(huán)素、米諾環(huán)素 B 4-16B 4-161010、氧氟沙星、氧氟沙星 ( (左氧氟沙星左氧氟沙星) ) C C 1-41-41111、諾氟沙星、諾氟沙星 U U 4-164-161212、莫西沙星、莫西沙星 C C 0.5-20.5-21313、環(huán)丙沙星、環(huán)丙沙星 C C 1-41-41414、克林霉素、克林霉素 A A 0.5-40.5-41515、復方新諾明、復方新諾明 A A 2/38-4/76 2/38-4/76 1616、利福平、利福平 B B 1-41-41717、氯霉素、氯霉素 C C 8-

30、328-321818、克林霉素誘導試驗、克林霉素誘導試驗醫(yī)院目前葡萄球菌藥敏試驗組合的解讀 2011 Mindray Confidential64 分組分組 mg/lmg/l 1 1、氨芐西林、氨芐西林 A A 8-328-322 2、氨芐西林、氨芐西林/ /舒巴坦舒巴坦 B B 8/4-32/168/4-32/163 3、哌拉西林、哌拉西林 B B 16-12816-1284 4、哌拉西林、哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦 B B 16/4-128/416/4-128/45 5、頭孢唑林、頭孢唑林 A A 1-41-46 6、頭孢曲松、頭孢曲松 B B 1-41-47 7、頭孢他啶、頭孢他啶

31、C C 4-164-168 8、頭孢呋辛、頭孢呋辛 B B 8-328-329 9、頭孢吡肟、頭孢吡肟 B B 8-328-321010、頭孢西丁、頭孢西丁 B B 8-328-321111、慶大霉素、慶大霉素 A A 4-164-161212、妥布霉素、妥布霉素 A A 4-164-161313、阿米卡星、阿米卡星 B B 16-6416-641414、環(huán)丙沙星、環(huán)丙沙星 B B 1-41-41515、左氟沙星、左氟沙星 B B 2-8 2-8 1616、諾氟沙星、諾氟沙星 U U 4-164-161717、美洛培南、美洛培南 B B 4-164-161818、復方新諾明、復方新諾明 B B 2/38-4/762/38-4/761919、米諾環(huán)素、米諾環(huán)素 O O 4-164-162020、氨曲南、氨曲南 C C 4-164-16內(nèi)酰胺類：12種氨基糖甙類：3種喹諾酮類：3種葉酸合成抑制劑