人工關節(jié)置換術后處理

1、術后的處理術后的處理抗生素的應用：廣譜，術后抗生素的應用：廣譜，術后7 7天內(nèi)，查血相天內(nèi)，查血相術后術后7-10d7-10d皮下注射低分子肝素預防皮下注射低分子肝素預防DVTDVT及及PEPE及時輸血：及時輸血： 自體或異體，最好全血自體或異體，最好全血生命體征的監(jiān)測：及時補充液體生命體征的監(jiān)測：及時補充液體危重病人應在術后不拔除氣管插管送危重病人應在術后不拔除氣管插管送ICUICU監(jiān)測監(jiān)測保護胃粘膜保護胃粘膜: : 用甲氰米呱或雷尼替丁用甲氰米呱或雷尼替丁凝血情況的監(jiān)測：查凝血全套等凝血情況的監(jiān)測：查凝血全套等術后術后DVTDVT的監(jiān)測的監(jiān)測, ,彩色多普勒超聲彩色多普勒超聲(7-10)(

2、7-10)(高危高危) )常常 見見 并并 發(fā)發(fā) 癥癥術后感染術后感染血腫血腫出血出血疼痛疼痛脫位脫位下肢靜脈血栓形成下肢靜脈血栓形成神經(jīng)損傷神經(jīng)損傷其他其他術后感染原因術后感染原因致病菌：有氧（致病菌：有氧（G+G+或或G-G-），厭氧），厭氧高危因素：肥胖、糖尿病、高危因素：肥胖、糖尿病、RARA、免、免疫抑制劑治療、激素、抗凝制劑疫抑制劑治療、激素、抗凝制劑易感因素：牙齦炎、足癬、局部皮易感因素：牙齦炎、足癬、局部皮膚、生殖系炎癥、肺炎膚、生殖系炎癥、肺炎術后感染的分類術后感染的分類近期感染近期感染 進入關節(jié)進入關節(jié) 不進入關節(jié)不進入關節(jié)遠期感染遠期感染 血行傳播血行傳播 低毒力感染低毒

3、力感染診診 斷斷急性感染易于診斷急性感染易于診斷實驗室檢查：實驗室檢查：WBCWBC、CRPCRP、ESRESR升高升高 尿常規(guī)、尿培養(yǎng)尿常規(guī)、尿培養(yǎng)放射學檢查：假體松動、骨膜反應、放射學檢查：假體松動、骨膜反應、局限性骨溶解、骨透亮線局限性骨溶解、骨透亮線核素掃描：核素掃描：111111InIn特異性、準確性特異性、準確性關節(jié)穿刺、局部組織培養(yǎng)關節(jié)穿刺、局部組織培養(yǎng)治治 療療單純抗生素：老年病人、拒絕手術者單純抗生素：老年病人、拒絕手術者最近取得共識，一般用藥最近取得共識，一般用藥6周周保留假體的關節(jié)腔切開、清創(chuàng)引流術保留假體的關節(jié)腔切開、清創(chuàng)引流術關節(jié)切開成形術關節(jié)切開成形術一期關節(jié)再置換

4、術：適用于老年患者，一期關節(jié)再置換術：適用于老年患者，且無竇道形成、嚴重感染、骨髓炎、且無竇道形成、嚴重感染、骨髓炎、骨缺損、細菌培養(yǎng)不明者骨缺損、細菌培養(yǎng)不明者二期關節(jié)成形術：治療深部感染最常用，二期關節(jié)成形術：治療深部感染最常用，步驟步驟 ： 1 1 去除關節(jié)假體、清創(chuàng)炎癥壞死去除關節(jié)假體、清創(chuàng)炎癥壞死 組織、關節(jié)骨水泥間隔墊組織、關節(jié)骨水泥間隔墊(spacer)(spacer) 2 2 非腸道途徑使用抗生素非腸道途徑使用抗生素6 6周周 3 3 植入新的假體植入新的假體截肢術截肢術 預防感染的方法預防感染的方法防止褥瘡防止褥瘡預防傷口血腫形成預防傷口血腫形成防止血源性感染：使用抗生素防止

5、血源性感染：使用抗生素3-73-7天天傷口引流管末端作細菌培養(yǎng)、藥敏傷口引流管末端作細菌培養(yǎng)、藥敏試驗試驗神神 經(jīng)經(jīng) 損損 傷傷THRTHR術后神經(jīng)損傷術后神經(jīng)損傷坐骨神經(jīng)及腓總神經(jīng)是人工髖關節(jié)置換坐骨神經(jīng)及腓總神經(jīng)是人工髖關節(jié)置換術中最易損傷的外周神經(jīng)，報道的損傷術中最易損傷的外周神經(jīng)，報道的損傷率在率在0.50.5-2.0-2.0。腓總神經(jīng)損傷主因術后下肢安放不當及腓總神經(jīng)損傷主因術后下肢安放不當及下肢延長引起，造成感覺、運動障礙。下肢延長引起，造成感覺、運動障礙。坐骨神經(jīng)損傷可由臀下血腫壓迫所致，坐骨神經(jīng)損傷可由臀下血腫壓迫所致，其主要癥狀在于皮膚感覺營養(yǎng)性變化。其主要癥狀在于皮膚感覺營

6、養(yǎng)性變化。股神經(jīng)損傷可由骨水泥、拉鉤、血股神經(jīng)損傷可由骨水泥、拉鉤、血腫壓迫造成，對于遲發(fā)損傷，應考腫壓迫造成，對于遲發(fā)損傷，應考慮股動脈病變。慮股動脈病變。閉孔神經(jīng)引起腹股溝區(qū)疼痛，閉孔閉孔神經(jīng)引起腹股溝區(qū)疼痛，閉孔神經(jīng)切斷術可緩解疼痛。神經(jīng)切斷術可緩解疼痛。TKRTKR術后神經(jīng)損傷術后神經(jīng)損傷腓總神經(jīng)損傷多出現(xiàn)于術后腓總神經(jīng)損傷多出現(xiàn)于術后1-31-3天，天，應解除所有敷料，膝關節(jié)屈曲應解除所有敷料，膝關節(jié)屈曲20-3020-30度，減少牽拉度，減少牽拉保持踝中立位，進行踝關節(jié)被動背保持踝中立位，進行踝關節(jié)被動背伸練習，避免繼發(fā)性馬蹄內(nèi)翻足伸練習，避免繼發(fā)性馬蹄內(nèi)翻足持續(xù)持續(xù)3 3月以上無

7、恢復者，行腓總神經(jīng)月以上無恢復者，行腓總神經(jīng)減壓術減壓術 血腫的治療血腫的治療n較小者保守治療較小者保守治療n血腫持續(xù)增大、皮膚張力增高、血腫持續(xù)增大、皮膚張力增高、局部劇痛，須切開引流和血管局部劇痛，須切開引流和血管結扎結扎出血的治療出血的治療n術前應仔細詢問有無家族出血傾向、既術前應仔細詢問有無家族出血傾向、既往出血病史肝炎史及近期水楊酸類藥物、往出血病史肝炎史及近期水楊酸類藥物、激素、抗凝藥物的應用情況激素、抗凝藥物的應用情況 。n密切觀察生命體征及尿量的變化。密切觀察生命體征及尿量的變化。n密切觀察引流量，術后密切觀察引流量，術后1-2h1-2h內(nèi)應在內(nèi)應在200-200-400ml4

8、00ml以內(nèi)，如術后以內(nèi)，如術后10-12h10-12h內(nèi)持續(xù)出血內(nèi)持續(xù)出血量超過量超過1000ml1000ml，則需引起重視。，則需引起重視。疼痛的治療疼痛的治療評估疼痛的性質。評估疼痛的性質。術后鎮(zhèn)痛的應用。術后鎮(zhèn)痛的應用。對于術后對于術后1-2d1-2d內(nèi)疼痛嚴重者內(nèi)疼痛嚴重者可適當加大止痛劑藥物的劑可適當加大止痛劑藥物的劑量或使用強效止痛劑。量或使用強效止痛劑。n鎮(zhèn)痛藥的應用鎮(zhèn)痛藥的應用n病人自控鎮(zhèn)痛泵病人自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)(PCA)n麻醉師放在硬膜外的自控鎮(zhèn)麻醉師放在硬膜外的自控鎮(zhèn)痛泵痛泵臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷活動性疼痛，主被動活動受限，活動性疼痛，主被動活動受限，下肢異常內(nèi)

9、旋、外旋或短縮下肢異常內(nèi)旋、外旋或短縮早期脫位發(fā)生術后早期脫位發(fā)生術后3 3周內(nèi)，后脫位周內(nèi)，后脫位多見多見X X線易于診斷線易于診斷脫位的防治脫位的防治避免過度的內(nèi)收屈髖，保持患肢避免過度的內(nèi)收屈髖，保持患肢外展中立位外展中立位觀察雙下肢是否等長觀察雙下肢是否等長指導病人正確翻身指導病人正確翻身指導病人正確取物指導病人正確取物指導病人自助下床指導病人自助下床臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷下肢腫脹，表淺靜脈充盈，下肢腫脹，表淺靜脈充盈，皮膚顏色、溫度改變皮膚顏色、溫度改變HommanHomman征陽性征陽性靜脈造影靜脈造影超聲多普勒檢查超聲多普勒檢查下肢靜脈血栓形成的預防下肢靜脈血栓形成的預防術

10、后抗凝藥物預防：低分子肝素（速碧林、克術后抗凝藥物預防：低分子肝素（速碧林、克賽等）賽等）應用足底靜脈泵：應用足底靜脈泵：能使能使THRTHR術后術后DVTDVT發(fā)生率從發(fā)生率從4545-50-50下降到下降到1010-20-20. .不宜雙下肢同時應用，特別是老不宜雙下肢同時應用，特別是老年心臟功能不全者年心臟功能不全者鼓勵病人作踝關節(jié)、膝關節(jié)的早期活動鼓勵病人作踝關節(jié)、膝關節(jié)的早期活動穿有壓力階差的彈力襪穿有壓力階差的彈力襪抬高患肢抬高患肢術中不用止血帶術中不用止血帶肺栓塞肺栓塞肺栓塞是肺栓塞是TJRTJR術后猝死的主要原因術后猝死的主要原因可無臨床癥狀，突發(fā)性胸膜炎、呼可無臨床癥狀，突發(fā)

11、性胸膜炎、呼吸短促、青紫、痰中帶血，低熱吸短促、青紫、痰中帶血，低熱選擇性肺動脈造影及肺灌注造影有選擇性肺動脈造影及肺灌注造影有助于提高診斷助于提高診斷氣管切開、插管，大量抗凝劑、溶氣管切開、插管，大量抗凝劑、溶栓治療栓治療呼吸困難，胸悶，呼吸短促，青紫呼吸困難，胸悶，呼吸短促，青紫典型的心電圖表現(xiàn)：典型的心電圖表現(xiàn)：Q III、T III動脈血氣分析：氧分壓持續(xù)低于正常動脈血氣分析：氧分壓持續(xù)低于正常凝血檢查：凝血檢查：D二聚體二聚體1000-2000ng/ml 或呈持續(xù)上升或呈持續(xù)上升不能用藥物維持的持續(xù)低血壓不能用藥物維持的持續(xù)低血壓吸氧甚至是正壓吸氧吸氧甚至是正壓吸氧選擇性肺動脈造影及肺灌注造影選擇性肺動脈造影及肺灌注造影碎栓術碎栓術局部用溶栓藥如尿激酶或鏈激酶局部用溶栓藥如尿激酶或鏈激酶預防感染預防感染術后骨折術后骨折髖關節(jié)多發(fā)生在股骨柄遠端，應髖關節(jié)多發(fā)生在股骨柄遠端，應考慮假體穩(wěn)定性是否受影響考慮假體穩(wěn)定性是否受影響治療方法：牽引、切開復位、保治療方法：牽引、切開復位、保留假體的骨折內(nèi)固定、假體翻修留假體的骨折內(nèi)固定、假體翻修修術修術膝關節(jié)置換術后髕骨骨折發(fā)生率為膝關節(jié)置換術后髕骨骨折發(fā)生率為0.1-8.5%0.1-8.5%上下極骨折，未累及伸膝