婦科疾病常見癥狀護(hù)理病史采集

1、婦科疾病常見癥狀護(hù)理病史采集第一章第一章 婦科護(hù)理病史采集及身體評(píng)婦科護(hù)理病史采集及身體評(píng)估估第一節(jié)第一節(jié) 護(hù)理病史采集護(hù)理病史采集 第1頁(yè)/共42頁(yè)本節(jié)知識(shí)點(diǎn) 病史采集方法 病史采集內(nèi)容 婦科疾病常見癥狀陰道流血白帶異常外陰瘙癢下腹部包塊第一節(jié) 護(hù)理病史采集 下腹部疼痛第2頁(yè)/共42頁(yè)學(xué)習(xí)目標(biāo)知識(shí)要點(diǎn)技能要點(diǎn)4.學(xué)會(huì)配合醫(yī)生完成婦科檢查，熟悉婦科檢查的方法。5.具有尊重和保護(hù)患者隱私的意識(shí)。1.掌握 婦科病史的采集方法與內(nèi)容、身體評(píng)估的方法 和內(nèi)容。2.熟悉 婦科疾病常見癥狀和體征3.了解 婦科護(hù)理文書的書寫方法。第一節(jié) 護(hù)理病史采集 第3頁(yè)/共42頁(yè)案例導(dǎo)入患者劉女士，35歲，體檢發(fā)現(xiàn)子宮

2、肌瘤10余天，為求進(jìn)一步診治來(lái)院就診。劉女士坐在候診區(qū)，焦躁不安，喃喃自語(yǔ)：“怎么就我得這病了呢？好好的體檢怎么還查出腫瘤了呢？”1.如果你是門診護(hù)士，在病歷登記時(shí)需要詢問(wèn)哪些資料？2. 在收集病史資料時(shí)應(yīng)該注意什么？思 考第一節(jié) 護(hù)理病史采集 第4頁(yè)/共42頁(yè) 婦科護(hù)理病史的采集是護(hù)理評(píng)估的重要步驟，對(duì)護(hù)理問(wèn)題的確定、護(hù)理計(jì)劃的制定、護(hù)理結(jié)果的評(píng)價(jià)有重要意義，因此要做到全面、準(zhǔn)確、完整。第一節(jié) 護(hù)理病史采集 第5頁(yè)/共42頁(yè)（一）病史采集方法 目的性和全面性 態(tài)度：和藹、親切、耐心、細(xì)心、尊重 隱私：保密承諾，消除顧慮 危重患者：搶救為主，以免耽誤治療 不能口述的患者：記錄病情陳述者 未婚患

3、者：設(shè)計(jì)隱私，不宜反復(fù)追問(wèn) 外院轉(zhuǎn)診：索閱患者病情介紹第一節(jié) 護(hù)理病史采集 第6頁(yè)/共42頁(yè)（二）病史采集內(nèi)容一般項(xiàng)目姓名、性別、年齡、籍貫、職業(yè)、民族、文化程度、宗教信仰、家庭住址、聯(lián)系方式、郵政編碼、身份證號(hào)碼、人院日期、入院方式、入院診斷、供史者、可靠程度、記錄日期、輸血史、外傷手術(shù)史、過(guò)敏史（藥物、食物）第一節(jié) 護(hù)理病史采集 第7頁(yè)/共42頁(yè)（二）病史采集內(nèi)容主訴 入院的主要癥狀及其持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度，或患者就診的主要目的與要求。 主訴力求簡(jiǎn)明扼要，通常不超過(guò)20個(gè)字。 按照發(fā)生時(shí)間的先后次序書寫 。 若患者無(wú)任何自覺(jué)癥狀，而為婦科檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)婦科疾病 。第一節(jié) 護(hù)理病史采集 第8頁(yè)/共

4、42頁(yè)（二）病史采集內(nèi)容現(xiàn)病史 陰道流血：開始日期、出血量、持續(xù)時(shí)間、性狀及有無(wú)血塊或組織物，出血與月經(jīng)的關(guān)系，有無(wú)誘因及伴隨癥狀，末次月經(jīng)和末次前月經(jīng)。 白帶異常：白帶性狀、發(fā)病時(shí)間，與月經(jīng)的關(guān)系及伴隨癥狀。第一節(jié) 護(hù)理病史采集 第9頁(yè)/共42頁(yè)（二）病史采集內(nèi)容現(xiàn)病史 腹痛：發(fā)生時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度，起病緩急持續(xù)時(shí)間，疼痛與月經(jīng)的關(guān)系、誘因及伴隨癥狀 腹部包塊：發(fā)生時(shí)間、部位、大小、活動(dòng)度、硬度、有無(wú)疼痛及其他伴隨癥狀。第一節(jié) 護(hù)理病史采集 第10頁(yè)/共42頁(yè)（二）病史采集內(nèi)容月經(jīng)史月經(jīng)史記錄方法LMP：last menstrual periodPMP: previous menstru

5、al period絕經(jīng)婦女第一節(jié) 護(hù)理病史采集 第11頁(yè)/共42頁(yè)（二）病史采集內(nèi)容婚育史 婚姻：初婚年齡、婚次、丈夫或性伴侶健康狀況以及相互之間感情狀況等，詢問(wèn)是否近親結(jié)婚 生育：足-早-流-存或孕X產(chǎn)X（GXPY）的形式記錄 。同時(shí)記錄末次分娩或流產(chǎn)時(shí)間、分娩或流產(chǎn)方式、是否難產(chǎn)、有無(wú)產(chǎn)后出血、有無(wú)感染等 。 計(jì)劃生育：措施及效果第一節(jié) 護(hù)理病史采集 第12頁(yè)/共42頁(yè)（二）病史采集內(nèi)容婚育史 婚姻：初婚年齡、婚次、丈夫或性伴侶健康狀況以及相互之間感情狀況等，詢問(wèn)是否近親結(jié)婚 生育：足-早-流-存或孕X產(chǎn)X（GXPY）的形式記錄 。同時(shí)記錄末次分娩或流產(chǎn)時(shí)間、分娩或流產(chǎn)方式、是否難產(chǎn)、有無(wú)

6、產(chǎn)后出血、有無(wú)感染等 。 計(jì)劃生育：措施及效果第一節(jié) 護(hù)理病史采集 第13頁(yè)/共42頁(yè)（二）病史采集內(nèi)容其他 既往史 個(gè)人史 家族史第一節(jié) 護(hù)理病史采集 第14頁(yè)/共42頁(yè)（三）婦科疾病常見癥狀第一節(jié) 護(hù)理病史采集 陰道出血1、原因v 內(nèi)分泌功能失調(diào)v 與妊娠有關(guān)的子宮出血v 生殖器炎癥v 生殖器腫瘤v 全身性疾病v 其他因素第15頁(yè)/共42頁(yè)（三）婦科疾病常見癥狀第一節(jié) 護(hù)理病史采集 陰道出血2、表現(xiàn)形式v 經(jīng)量增多，經(jīng)期延長(zhǎng)或正常子宮肌瘤v 周期不規(guī)則v 長(zhǎng)期持續(xù)性陰道出血v 接觸性出血 宮頸癌、宮頸息肉，黏膜下肌瘤v 陰道流血伴白帶增多晚期宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌或子宮黏膜下肌瘤伴感染。v 陰

7、道間歇排血水 輸卵管癌第16頁(yè)/共42頁(yè)（三）婦科疾病常見癥狀第一節(jié) 護(hù)理病史采集 陰道出血2、表現(xiàn)形式v 停經(jīng)后陰道流血育齡妊娠相關(guān)；圍絕經(jīng)期無(wú)排卵型功能失調(diào)性子宮出血，除外惡性腫瘤。v 絕經(jīng)多年后陰道流血 少，老年性陰道炎；多，子宮內(nèi)膜癌v 經(jīng)期之間出血排卵期出血v 經(jīng)前或經(jīng)后點(diǎn)滴出血排卵性月經(jīng)失調(diào)或?qū)m內(nèi)節(jié)育器第17頁(yè)/共42頁(yè)（三）婦科疾病常見癥狀第一節(jié) 護(hù)理病史采集 陰道出血3、年齡v 新生兒生理性v 幼女 性早熟，惡性腫瘤v 青春期無(wú)排卵型功能失調(diào)性子宮出血v 育齡婦女妊娠v 絕境過(guò)渡期無(wú)排卵型功能失調(diào)性子宮出血多見，除外惡性腫瘤第18頁(yè)/共42頁(yè)（三）婦科疾病常見癥狀第一節(jié) 護(hù)理病

8、史采集 白帶異常1、正常白帶v 由陰道黏膜滲出物、宮頸管及子宮內(nèi)膜腺體分泌物等混合而成。v 形成與雌激素的作用有關(guān)。v 正常白帶呈白色稀糊狀或蛋清樣，黏稠，無(wú)腥臭味，量少，對(duì)婦女健康無(wú)不良影響 第19頁(yè)/共42頁(yè)（三）婦科疾病常見癥狀第一節(jié) 護(hù)理病史采集 白帶異常2、異常白帶v 透明黏性白帶 慢性宮頸炎、卵巢功能失調(diào)、陰道腺病或?qū)m頸高分化腺癌 v 灰黃色泡沫狀稀薄白帶 滴蟲陰道炎v 凝乳塊狀或豆渣樣白帶 外陰陰道假絲酵母菌病v 灰白色勻質(zhì)魚腥味白帶 細(xì)菌性陰道病第20頁(yè)/共42頁(yè)（三）婦科疾病常見癥狀第一節(jié) 護(hù)理病史采集 白帶異常2、異常白帶v 膿樣白帶 急性陰道炎、急性宮頸炎。宮腔積膿、宮頸

9、癌、陰道癌或陰道內(nèi)異物殘留 v 血樣白帶 宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、宮頸糜爛或子宮黏膜下肌瘤，放置宮內(nèi)節(jié)育器v 水樣白帶 持續(xù)性，晚期宮頸癌、陰道癌或黏膜下肌瘤伴感染 ；間斷性，輸卵管癌第21頁(yè)/共42頁(yè)（三）婦科疾病常見癥狀第一節(jié) 護(hù)理病史采集 下腹疼痛1、起病急緩v 緩慢而逐漸加重 內(nèi)生殖器炎癥或惡性腫瘤v 急驟發(fā)病 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂，或子宮漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)v 反復(fù)隱痛后突然出現(xiàn)撕裂樣劇痛者 輸卵管妊娠破裂型或流產(chǎn) 第22頁(yè)/共42頁(yè)（三）婦科疾病常見癥狀第一節(jié) 護(hù)理病史采集 下腹疼痛2、下腹痛部位v 下腹正中 子宮v 一側(cè)下腹痛該側(cè)子宮附件病變，除外闌尾炎v 雙側(cè)下腹痛 子宮附件炎癥病變v

10、 全腹疼痛 卵巢囊腫破裂、輸卵管妊娠破裂或盆腔腹膜炎 第23頁(yè)/共42頁(yè)（三）婦科疾病常見癥狀第一節(jié) 護(hù)理病史采集 下腹疼痛3、腹部放射部位v 放射至肩部 腹腔內(nèi)出血v 放射至腰骶部 宮頸、子宮病變v 放射至腹股溝及大腿內(nèi)側(cè) 該側(cè)子宮附件病變第24頁(yè)/共42頁(yè)（三）婦科疾病常見癥狀第一節(jié) 護(hù)理病史采集 下腹疼痛4、下腹痛時(shí)間v 月經(jīng)周期中間出現(xiàn)一側(cè)下腹隱痛 排卵型疼痛v 經(jīng)期出現(xiàn)腹痛原發(fā)性痛經(jīng)，子宮內(nèi)膜異位癥v 周期性下腹痛但無(wú)月經(jīng)來(lái)潮 先天性生殖道畸形或術(shù)后宮腔、宮頸管粘連等 第25頁(yè)/共42頁(yè)（三）婦科疾病常見癥狀第一節(jié) 護(hù)理病史采集 下腹疼痛5、下腹痛性質(zhì)v 持續(xù)性鈍痛 炎癥或腹腔內(nèi)積液

11、v 頑固性疼痛 晚期生殖器癌腫v 陣發(fā)性絞痛 子宮或輸卵管等空腔器官收縮 v 撕裂性銳痛 輸卵管妊娠或卵巢腫瘤破裂 v 下腹墜痛 宮腔內(nèi)有積血或積膿不能排出 第26頁(yè)/共42頁(yè)（三）婦科疾病常見癥狀第一節(jié) 護(hù)理病史采集 下腹疼痛6、腹痛伴隨癥狀v 停經(jīng)史 妊娠并發(fā)癥v 惡心嘔吐卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的v 畏寒、發(fā)熱 盆腔炎癥v 休克 腹腔內(nèi)出血v 肛門墜脹 直腸子宮陷凹有積液 v 惡病質(zhì) 生殖器晚期癌腫第27頁(yè)/共42頁(yè)（三）婦科疾病常見癥狀第一節(jié) 護(hù)理病史采集 外陰瘙癢1、原因v局部：外陰陰道假絲酵母菌病和滴蟲陰道炎 。v全身：糖尿病、黃疸等2、臨床表現(xiàn)：陣發(fā)性發(fā)作，也可持續(xù)性，一般夜間加劇，個(gè)體差

12、異不同。第28頁(yè)/共42頁(yè)（三）婦科疾病常見癥狀第一節(jié) 護(hù)理病史采集 外陰瘙癢v外陰陰道假絲酵母菌和滴蟲陰道炎外陰瘙癢，白帶增多v外陰鱗狀上皮增生外陰奇癢，外陰皮膚發(fā)白；v蟯蟲病夜間更甚；v糖尿病第29頁(yè)/共42頁(yè)（三）婦科疾病常見癥狀第一節(jié) 護(hù)理病史采集 下腹部包塊v囊性一般為良性病變，如充盈的膀胱、卵巢囊腫、輸卵管積水等 v實(shí)性除妊娠子宮、子宮肌瘤、卵巢纖維瘤、附件炎塊等實(shí)性塊物為良性外，其他實(shí)性包塊應(yīng)首先考慮為惡性腫瘤 。第30頁(yè)/共42頁(yè)（三）婦科疾病常見癥狀第一節(jié) 護(hù)理病史采集 下腹部包塊1、子宮增大v 妊娠子宮：葡萄胎v 子宮肌瘤v 子宮腺肌病v 子宮畸形 v 子宮、陰道積血或子宮

13、積膿 v 子宮惡性腫瘤 第31頁(yè)/共42頁(yè)（三）婦科疾病常見癥狀第一節(jié) 護(hù)理病史采集 下腹部包塊2、附件腫塊v 輸卵管(或卵巢)妊娠v 附件炎性包塊v 卵巢非贅生性囊腫 v 卵巢贅生性囊腫 第32頁(yè)/共42頁(yè)（三）婦科疾病常見癥狀第一節(jié) 護(hù)理病史采集 下腹部包塊3、腹壁或腹腔腫塊v 腹壁血腫或膿腫v 腹膜后腫瘤或膿腫v 腹水 v 直腸子宮陷凹膿腫 第33頁(yè)/共42頁(yè)考一考 某女士，無(wú)流產(chǎn)史，早產(chǎn)一次，足月產(chǎn)一次，現(xiàn)有子女兩人，其生育史可簡(jiǎn)寫為A1-1-0-2 B1-0-1-2C2-1-0-1D1-2-0-1E1-0-2-1答案：A第34頁(yè)/共42頁(yè)第35頁(yè)/共42頁(yè)第一章第一章 婦科護(hù)理病史采

14、集及身體評(píng)婦科護(hù)理病史采集及身體評(píng)估估第一節(jié)第一節(jié) 護(hù)理病史采集護(hù)理病史采集 第36頁(yè)/共42頁(yè)（二）病史采集內(nèi)容婚育史 婚姻：初婚年齡、婚次、丈夫或性伴侶健康狀況以及相互之間感情狀況等，詢問(wèn)是否近親結(jié)婚 生育：足-早-流-存或孕X產(chǎn)X（GXPY）的形式記錄 。同時(shí)記錄末次分娩或流產(chǎn)時(shí)間、分娩或流產(chǎn)方式、是否難產(chǎn)、有無(wú)產(chǎn)后出血、有無(wú)感染等 。 計(jì)劃生育：措施及效果第一節(jié) 護(hù)理病史采集 第37頁(yè)/共42頁(yè)（二）病史采集內(nèi)容其他 既往史 個(gè)人史 家族史第一節(jié) 護(hù)理病史采集 第38頁(yè)/共42頁(yè)（三）婦科疾病常見癥狀第一節(jié) 護(hù)理病史采集 陰道出血1、原因v 內(nèi)分泌功能失調(diào)v 與妊娠有關(guān)的子宮出血v 生殖器炎癥v 生殖器腫瘤v 全身性疾病v 其他因素第39頁(yè)/共42頁(yè)（三）婦科疾病常見癥狀第一節(jié) 護(hù)理病史采集 白帶異常2、異常白帶v 膿樣白帶 急性陰道炎、急性宮頸炎。宮