擴張性心肌病的診治進展

1、擴張型心肌病的診治進展 濱州市人民醫(yī)院心肌病的定義和分類 心肌病是由各種病因（主要是遺傳）引起的一組非均質(zhì)的心肌病變，包括心臟機械和點活動的異常，表現(xiàn)為心室不適當?shù)姆屎窕驍U張。心肌病可以單純局限于心臟，也可以是全身系統(tǒng)性疾病的一部分，最終導致心力衰竭或死亡。常見心肌病包括擴張型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病、致心律失常性右室發(fā)育不全心肌病、未分類的心肌病。擴張型心肌病概念擴張型心肌病是以左、右心室或雙心室內(nèi)徑增大，伴有收縮功能障礙為主要特征的心肌病，是原發(fā)性心肌病最常見的類型，臨床主要表現(xiàn)為心腔擴大、心力衰竭、心律失常、栓塞、猝死，病死率較高。預后不良，5年存活率50%，10年存活率25%

2、。擴心病簡介 *新增病例58年/100，000 *占心衰總?cè)藬?shù)的1015% *是青少年、兒童心衰的主要病因 *死亡率高 *10年生存率低（1030%）擴張型心肌病病因a、病因尚不清楚；b、病毒性心肌炎被認為是最主要的原因之一。 *急性病毒心肌炎后病毒持續(xù)性感染 *自身免疫導致心肌進行性損害c、其他可能尚有遺傳、代謝異常、中毒等因素的存在。擴張型心肌病病因病毒性心肌炎向擴心病轉(zhuǎn)化的機制 *細胞免疫異常 T細胞能夠被病毒等激活并增殖，浸潤心肌，造成免疫損傷。 *病毒RNA持續(xù)存在 病毒RNA復制，產(chǎn)生無侵襲性具抗原性的病毒RNA，觸發(fā)機體免疫反應。 *細胞凋亡 病毒感染，激活細胞凋亡的程序，進入細

3、胞凋亡，心肌細胞破壞，心肌擴張。擴張型心肌病病理室壁變薄全心擴大纖維瘢痕附壁血栓瓣膜及冠狀動脈正常擴張型心肌病臨床表現(xiàn)癥狀癥狀早期可僅有心臟擴大而無癥狀心力衰竭癥狀心律失常癥狀栓塞癥狀體征體征心臟向兩側(cè)擴大第一心音減弱，第三或第四心音、奔馬律，二、三尖瓣關(guān)閉不全雜音心衰體征，肺底濕羅音、肝大、下肢浮腫心律失常、栓塞體征擴張型心肌病輔助檢查 X線檢查 心胸比0.5，肺部淤血，肺水腫，有時可見胸腔積液 心電圖 心律失常、T波改變、心前導聯(lián)R波遞增不足、病理性Q波 超聲心動圖 全心擴大，尤以左心室擴大為顯，心臟可呈球型。心室收縮功能減低超聲心動圖檢測室壁運動彌漫性減弱，射血分數(shù)小于正常值。擴張型心肌

4、病輔助檢查 心臟核磁共振 核素心肌顯像、核素血池掃描 心導管檢查和心血管造影 心內(nèi)膜心肌活檢擴張型心肌病心電圖表現(xiàn)敏感性：心電圖異常發(fā)生率高，如果ECG完全正常可排除擴張型心肌病復雜性：除極、復極及心律均可出現(xiàn)異常易變性：多種組合的心律失常可隨時改變，尤其是房室、束支、分支阻滯多變?nèi)狈μ禺愋裕弘y從ECG診斷擴張型原發(fā)性心肌病心電圖表現(xiàn)心律失常房室傳導阻滯 非特異性STT異常Q波室性早博心房肥大左束支后分支阻滯 1995年中華心血管病學會組織專題研討會，提出診斷參考標準臨床表現(xiàn)為心臟擴大、心室收縮功能減低伴或不伴有充血性心力衰竭，常有心律失常，可發(fā)生栓塞和猝死等并發(fā)癥。心臟擴大X線檢查心胸比0.

5、5，超聲心動圖示全心擴大，尤以左心室擴大為顯，左室舒張期末內(nèi)徑2.7cm/m2，心臟可呈球型。3.擴張型心肌病超聲心動圖特點“一大” 心室腔明顯擴大“二小” 二尖瓣開放幅度小 二尖瓣與擴大的心室腔相比相對較小“三薄” 室間隔與左室后壁多變薄“四弱” 室間隔與左室后壁運動減弱心內(nèi)膜心肌活檢：病理檢查對本病診斷無特異性，但有助于與特異性心肌病和急性心肌炎的鑒別診斷。用心內(nèi)膜心肌活檢標本進行多聚酶鏈式反應（PCR）或原位雜交，有助于感染病因診斷；或進行特異性細胞異常的基因分析。有條件者可檢測患者血清中抗心肌肽類抗體如抗心肌線粒體ADP/ATP載體抗體、抗肌球蛋白抗體、抗1-受體抗體、抗M2膽堿能受體

6、抗體，作為本病的輔助診斷。臨床上難與冠心病鑒別者需作冠狀動脈造影。4.必須排除其他特異性（繼發(fā)性）心肌病和地方性心肌?。松讲。?，包括缺血性心肌病、圍產(chǎn)期心肌病、酒精性心肌病、代謝性和內(nèi)分泌性疾病如甲狀腺機能亢進、甲狀腺機能減退、淀粉樣變性、糖尿病等所致的心肌病、遺傳家族性神經(jīng)肌肉障礙所致的心肌病、全身系統(tǒng)性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關(guān)節(jié)炎等所致的心肌病、中毒性心肌病等才可診斷特發(fā)性擴張型心肌病。心導管檢查 早期近乎正常，左右心室舒張末期壓可以稍增高。有心力衰竭時心排血指數(shù)減小，動靜脈血氧差大，肺動脈及心房壓增高。心血管造影示心腔擴大，室壁運動減弱。擴張型心肌病的治療1） 擴心病的常規(guī)治療

7、也就是心衰的治療，包括ACEI、利尿劑、地高辛室性心律失常和猝死是DCM的常見癥狀，可用阻滯劑、胺碘酮。栓塞的防止，應用阿司匹林、華法令。擴張型心肌病的治療1） 阻滯劑對擴心病的干預兒茶酚按引起心臟損害。近年來發(fā)現(xiàn)DCM患者血清存在抗1腎上腺素受體抗體，該抗體介導心肌細胞鈣超負荷，加用美托洛爾可以阻止該效應。DCM患者血清中，TNF，IL10，STNFR水平升高，運用阻滯劑具用免疫調(diào)節(jié)作用治療后可顯著降低上述三種因子水平。長期應用美托洛爾治療DCM可以預防患者病情惡化，改善臨床癥狀和左心室功能。主張早期應用阻滯劑。-受體阻滯劑受體阻滯劑 1975年瑞典學者將-受體阻滯劑用于DCM伴心動過速和嚴

8、重充血性心衰患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者活動能力得以改善6，當停用-受體阻滯劑數(shù)周后，臨床及血液動力學情況惡化。Waagstein等人7報道歐洲和北美33中心，5年內(nèi)383例伴心衰III級DCM患者用-受體阻滯劑和轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)對照試驗。結(jié)果顯示美多洛爾改善心功能明顯優(yōu)于ACEI，提示在改善心功能方面，-受體阻滯劑作用機制不同于ACEI。擴張型心肌病的治療Talwar等人8觀察56例DCM患者在用常規(guī)抗心衰藥物(ACEI，利尿劑及地高辛)同時用心得安，從小劑量開始逐漸加量，結(jié)果顯示心功能明顯改善，左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)明顯縮小(668627mm,p0.01)，左室射血分數(shù)(LVEF)增大

9、(23%35%，p0.001)，心率減慢(9114715次/分，p0.05)，左室舒張末期壓力(LVEDP)減低217144mmHg(1mmHg=0.1333 kpa)，p0.05。隨著第三代-受體阻滯劑labetalol（拉倍他洛），bucindolol（布辛多洛）和carvedilol（卡維地洛)的問世，給DCM患者帶來了福音 卡維地洛能選擇性降低冠狀竇去甲腎上腺素水平，降低心臟交感活性指數(shù)第三代-受體阻滯劑具有阻滯1、2和受體的作用，急性使用卡維地洛減低左室充盈壓，與受體阻滯致輕度血管擴張有關(guān)?？ňS地洛甚至能改善心衰患者存活率擴張型心肌病的治療臨床應用中，-受體阻滯劑抗心衰作用與ACEI

10、是協(xié)同的。應從盡可能小的劑量開始，逐漸增加至最大耐受水平，持續(xù)應用超過1月才能看出療效。如果在最初數(shù)周病情惡化，增大利尿劑用量可穩(wěn)定病情，然后繼續(xù)應用，以達到病情進一步改善 擴張型心肌病的治療1） 鈣拮抗劑對擴心病的干預擴張型心肌病患者中存在抗ADP/ATP載體抗體，檢出率高達6095%。該抗體通過增加心肌細胞膜鈣電流和胞漿游離鈣濃度，引起心肌細胞損傷，應用鈣拮抗劑可以防止該效應的發(fā)生。DIDI試驗地爾硫卓6090mg一日三次。明顯增加患者的心臟指數(shù)和運動耐量。ISDDC試驗，心胸比減少，LVDEd減少。LVEF增加（35.7510.78%增加42.511.4%）。因心衰住院減少，死亡率降低。

11、其主要藥理機制是干預抗體介導心肌損害和保護心肌。擴張型心肌病的治療1） 鈣拮抗劑對擴心病的干預擴張型心肌病患者中存在抗ADP/ATP載體抗體，檢出率高達6095%。該抗體通過增加心肌細胞膜鈣電流和胞漿游離鈣濃度，引起心肌細胞損傷，應用鈣拮抗劑可以防止該效應的發(fā)生。DIDI試驗地爾硫卓6090mg一日三次。明顯增加患者的心臟指數(shù)和運動耐量。ISDDC試驗，心胸比減少，LVDEd減少。LVEF增加（35.7510.78%增加42.511.4%）。因心衰住院減少，死亡率降低。其主要藥理機制是干預抗體介導心肌損害和保護心肌。擴張型心肌病的治療臨床隨機雙盲praise試驗1-3提示新的鈣拮抗劑氨氯地平(

12、amlodipine)能延長DCM患者的存活率，對嚴重心衰患者不增加心血管發(fā)病率和病死率。動物實驗顯示4氨氯地平可引起劑量依賴性氮化物產(chǎn)生的增加，同時也增加大冠狀動脈和主動脈內(nèi)氮化物的產(chǎn)生，后者反映一氧化氮(NO)形成。局部血管釋放NO，使血管擴張。而地爾硫和硝苯吡啶無此功能。mohler等5認為氨氯地平對心衰患者有效，可能是由于該藥減低白細胞介素-6等細胞因子所致。 擴張型心肌病的治療甲狀腺素對心血管系統(tǒng)作用早就為人們所注意，早期人們發(fā)現(xiàn)甲狀腺疾病時，誘發(fā)心房纖顫、心絞痛惡化、少數(shù)患者出現(xiàn)心力衰竭。晚近人們發(fā)現(xiàn)其對心血管有積極治療的方面，包括正性肌力作用增強心臟收縮和舒張功能、減低外周血管阻

13、力、增加心臟排血量、降低血清膽固醇、減少心臟外科手術(shù)后房顫的發(fā)生率 擴張型心肌病的治療Hamilton等對23例伴重度心衰DCM患者，靜脈用T3(累積劑量0.152.7g/kg)以觀察靜脈用T3安全性和血液動力學效應。結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者對T3耐受性好，未出現(xiàn)缺血癥狀和心律失常，無心率和基礎(chǔ)代謝率改變，而心輸出量增加伴外周血管阻力減低，考慮因T3擴張外周血管所致 生長激素生長激素近年來，人們發(fā)現(xiàn)生長激素(GH)不僅參與人體生長的調(diào)節(jié)過程，諸如促進肌肉質(zhì)量、肌肉強度、身體結(jié)構(gòu)和能量代謝，而且還影響到心臟的發(fā)育和心肌增厚的調(diào)節(jié)過程 擴張型心肌病的治療基于GH用于GH缺乏患者能增加左室心肌重量，改善心功能，

14、提示GH可用于DCM的治療。fazio等28將重組生長激素(rhGH)用于7例伴中重度心衰DCM患者，皮下注射4u，隔日一次，用3月后發(fā)現(xiàn)患者心肌重量明顯增加、左室腔內(nèi)徑減小、左室收縮末室壁應力下降，改善運動時心輸出量。capaldo等29對7例DCM患者皮下注射rhGH 4u，隔日一次，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者心肌交感活性下降，循環(huán)中醛固酮水平減少，他們認為rhGH使神經(jīng)、體液交感失活作用適用于DCM患者的長期治療 介入治療進展介入治療進展對伴病竇綜合癥或房室傳導阻滯的DCM患者，安裝心臟起搏器有助于提高心率、增加心搏量、改善臨床癥狀。 擴張型心肌病的治療近幾年，人們關(guān)注于安裝起搏器能否用于治療不伴有竇

15、房結(jié)和房室結(jié)病變的DCM患者。hochleinet等31對16例伴嚴重臨床癥狀的DCM患者安裝雙腔起搏器，隨訪15年發(fā)現(xiàn)患者擴大的心界縮小、左室EF增大(16.0%8.4%25.6%8.6%)。他們認為是因為心尖部起搏改變了心室收縮順序，從而減低室壁應力、改善心肌纖維排列。雙腔起搏保留了房室同步、改變了心室舒張、改善了心室舒張期充盈、減低了二尖瓣返流。A-V delay(房室間期)設(shè)置過長或過短均會促使血液動力學惡化，認為合適的A-Vdelay：左室收縮應在心房收縮使左室壓力上升達峰值后立即出現(xiàn) 擴張型心肌病的治療然而，gold等32對13例伴自身心律DCM患者安裝VDD起搏器，A-V del

16、ay設(shè)置100200ms。結(jié)果顯示血液動力學無明顯改善，即使伴P-R延長的患者亦是如此。shinbane等33采用雙腔起搏器，A-V delay設(shè)置為200、150、100ms及5075ms。結(jié)果顯示不能明顯改善DCM患者血液動力學參數(shù)，包括心輸出量、心室收縮和舒張功能 擴張型心肌病的治療最近，gras等報道歐洲和加拿大medtronic insyne多中心研究，對68例心衰患者(LVEF 21% 9%，心功能II級63%、III級37%)行多部位電極起搏。除常規(guī)右心房、右心室電極外，將左心室電極經(jīng)冠狀靜脈竇送至心靜脈內(nèi)，即左心室后，刺激左心室。隨訪中，除7例死亡外，其余患者心功能及運動測試均

17、有明顯改善。他們認為臨床改善與雙室起搏使起搏qrs波明顯狹窄、心室間機械延遲縮短、心室充盈時間增加有關(guān)。為心臟起搏作為治療DCM患者一種輔助方法帶來曙光 擴張型心肌病的治療對伴頑固性陣發(fā)性室性心動過速、心室顫動的DCM患者安置心臟自動轉(zhuǎn)復-除顫儀(AICD)能自動中止突發(fā)的室性心動過速和心室顫動，明顯延長患者壽命，但不能中止病情的發(fā)展擴張型心肌病的治療對伴慢性心房撲動的DCM患者主張施行射頻消融術(shù)，隨著心房撲動的消失，心臟功能明顯改善，甚至充血性心衰癥狀完全消失。這是因為伴心房撲動的DCM患者左心室功能低下主要由心動過速誘發(fā)所致，故這類患者應考慮射頻消融治療 外科治療進展外科治療進展 左室減容

18、手術(shù)左室減容手術(shù)左室減容手術(shù)由batista等首先報道，他們將DCM患者擴大的左心室游離壁縱向部分切除。結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者左室容積減小，心功能得以改善。 然而，減容手術(shù)后心衰加重和心律失常有關(guān)的死亡率較高，從而防礙該手術(shù)在臨床上的應用 左心輔助裝置左心輔助裝置Cooley等首先提出臨時機械循環(huán)支持用于等待心臟供體的患者45，46。之后，人們開始研究左心輔助裝置(LVAD)用于等待心臟移植的晚期心衰患者過度時期。目前報道的LVAD主要有TCI和NAVACO兩種可埋藏式LVAD。LVAD包括體內(nèi)安置的驅(qū)動器、體外控制部和電池盒。驅(qū)動部安置在腹腔，經(jīng)流入管、流出管穿過膈肌分別連接升主動脈近端和左室心尖部。經(jīng)皮導線連接驅(qū)動部和控制部及電池盒。驅(qū)動部內(nèi)安置方向相反的兩個驅(qū)動片、一個生物瓣(豬心包)和能量轉(zhuǎn)換器，可將左心室血液直接泵入升主動脈。體外控制部和電池盒可掛于皮帶上或置于挎包中，便于攜帶。 擴張型心肌病的治療心臟移植在外科治療方面，心臟移植是治療晚期DCM一種成功方法