擴(kuò)張性心肌病的診治進(jìn)展

1、擴(kuò)張型心肌病的診治進(jìn)展 濱州市人民醫(yī)院心肌病的定義和分類 心肌病是由各種病因（主要是遺傳）引起的一組非均質(zhì)的心肌病變，包括心臟機(jī)械和點(diǎn)活動(dòng)的異常，表現(xiàn)為心室不適當(dāng)?shù)姆屎窕驍U(kuò)張。心肌病可以單純局限于心臟，也可以是全身系統(tǒng)性疾病的一部分，最終導(dǎo)致心力衰竭或死亡。常見(jiàn)心肌病包括擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病、致心律失常性右室發(fā)育不全心肌病、未分類的心肌病。擴(kuò)張型心肌病概念擴(kuò)張型心肌病是以左、右心室或雙心室內(nèi)徑增大，伴有收縮功能障礙為主要特征的心肌病，是原發(fā)性心肌病最常見(jiàn)的類型，臨床主要表現(xiàn)為心腔擴(kuò)大、心力衰竭、心律失常、栓塞、猝死，病死率較高。預(yù)后不良，5年存活率50%，10年存活率25%

2、。擴(kuò)心病簡(jiǎn)介 *新增病例58年/100，000 *占心衰總?cè)藬?shù)的1015% *是青少年、兒童心衰的主要病因 *死亡率高 *10年生存率低（1030%）擴(kuò)張型心肌病病因a、病因尚不清楚；b、病毒性心肌炎被認(rèn)為是最主要的原因之一。 *急性病毒心肌炎后病毒持續(xù)性感染 *自身免疫導(dǎo)致心肌進(jìn)行性損害c、其他可能尚有遺傳、代謝異常、中毒等因素的存在。擴(kuò)張型心肌病病因病毒性心肌炎向擴(kuò)心病轉(zhuǎn)化的機(jī)制 *細(xì)胞免疫異常 T細(xì)胞能夠被病毒等激活并增殖，浸潤(rùn)心肌，造成免疫損傷。 *病毒RNA持續(xù)存在 病毒RNA復(fù)制，產(chǎn)生無(wú)侵襲性具抗原性的病毒RNA，觸發(fā)機(jī)體免疫反應(yīng)。 *細(xì)胞凋亡 病毒感染，激活細(xì)胞凋亡的程序，進(jìn)入細(xì)

3、胞凋亡，心肌細(xì)胞破壞，心肌擴(kuò)張。擴(kuò)張型心肌病病理室壁變薄全心擴(kuò)大纖維瘢痕附壁血栓瓣膜及冠狀動(dòng)脈正常擴(kuò)張型心肌病臨床表現(xiàn)癥狀癥狀早期可僅有心臟擴(kuò)大而無(wú)癥狀心力衰竭癥狀心律失常癥狀栓塞癥狀體征體征心臟向兩側(cè)擴(kuò)大第一心音減弱，第三或第四心音、奔馬律，二、三尖瓣關(guān)閉不全雜音心衰體征，肺底濕羅音、肝大、下肢浮腫心律失常、栓塞體征擴(kuò)張型心肌病輔助檢查 X線檢查 心胸比0.5，肺部淤血，肺水腫，有時(shí)可見(jiàn)胸腔積液 心電圖 心律失常、T波改變、心前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不足、病理性Q波 超聲心動(dòng)圖 全心擴(kuò)大，尤以左心室擴(kuò)大為顯，心臟可呈球型。心室收縮功能減低超聲心動(dòng)圖檢測(cè)室壁運(yùn)動(dòng)彌漫性減弱，射血分?jǐn)?shù)小于正常值。擴(kuò)張型心肌

4、病輔助檢查 心臟核磁共振 核素心肌顯像、核素血池掃描 心導(dǎo)管檢查和心血管造影 心內(nèi)膜心肌活檢擴(kuò)張型心肌病心電圖表現(xiàn)敏感性：心電圖異常發(fā)生率高，如果ECG完全正?？膳懦龜U(kuò)張型心肌病復(fù)雜性：除極、復(fù)極及心律均可出現(xiàn)異常易變性：多種組合的心律失?？呻S時(shí)改變，尤其是房室、束支、分支阻滯多變?nèi)狈μ禺愋裕弘y從ECG診斷擴(kuò)張型原發(fā)性心肌病心電圖表現(xiàn)心律失常房室傳導(dǎo)阻滯 非特異性STT異常Q波室性早博心房肥大左束支后分支阻滯 1995年中華心血管病學(xué)會(huì)組織專題研討會(huì)，提出診斷參考標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大、心室收縮功能減低伴或不伴有充血性心力衰竭，常有心律失常，可發(fā)生栓塞和猝死等并發(fā)癥。心臟擴(kuò)大X線檢查心胸比0.

5、5，超聲心動(dòng)圖示全心擴(kuò)大，尤以左心室擴(kuò)大為顯，左室舒張期末內(nèi)徑2.7cm/m2，心臟可呈球型。3.擴(kuò)張型心肌病超聲心動(dòng)圖特點(diǎn)“一大” 心室腔明顯擴(kuò)大“二小” 二尖瓣開(kāi)放幅度小 二尖瓣與擴(kuò)大的心室腔相比相對(duì)較小“三薄” 室間隔與左室后壁多變薄“四弱” 室間隔與左室后壁運(yùn)動(dòng)減弱心內(nèi)膜心肌活檢：病理檢查對(duì)本病診斷無(wú)特異性，但有助于與特異性心肌病和急性心肌炎的鑒別診斷。用心內(nèi)膜心肌活檢標(biāo)本進(jìn)行多聚酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）或原位雜交，有助于感染病因診斷；或進(jìn)行特異性細(xì)胞異常的基因分析。有條件者可檢測(cè)患者血清中抗心肌肽類抗體如抗心肌線粒體ADP/ATP載體抗體、抗肌球蛋白抗體、抗1-受體抗體、抗M2膽堿能受體

6、抗體，作為本病的輔助診斷。臨床上難與冠心病鑒別者需作冠狀動(dòng)脈造影。4.必須排除其他特異性（繼發(fā)性）心肌病和地方性心肌?。松讲。?，包括缺血性心肌病、圍產(chǎn)期心肌病、酒精性心肌病、代謝性和內(nèi)分泌性疾病如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、甲狀腺機(jī)能減退、淀粉樣變性、糖尿病等所致的心肌病、遺傳家族性神經(jīng)肌肉障礙所致的心肌病、全身系統(tǒng)性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等所致的心肌病、中毒性心肌病等才可診斷特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病。心導(dǎo)管檢查 早期近乎正常，左右心室舒張末期壓可以稍增高。有心力衰竭時(shí)心排血指數(shù)減小，動(dòng)靜脈血氧差大，肺動(dòng)脈及心房壓增高。心血管造影示心腔擴(kuò)大，室壁運(yùn)動(dòng)減弱。擴(kuò)張型心肌病的治療1） 擴(kuò)心病的常規(guī)治療

7、也就是心衰的治療，包括ACEI、利尿劑、地高辛室性心律失常和猝死是DCM的常見(jiàn)癥狀，可用阻滯劑、胺碘酮。栓塞的防止，應(yīng)用阿司匹林、華法令。擴(kuò)張型心肌病的治療1） 阻滯劑對(duì)擴(kuò)心病的干預(yù)兒茶酚按引起心臟損害。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)DCM患者血清存在抗1腎上腺素受體抗體，該抗體介導(dǎo)心肌細(xì)胞鈣超負(fù)荷，加用美托洛爾可以阻止該效應(yīng)。DCM患者血清中，TNF，IL10，STNFR水平升高，運(yùn)用阻滯劑具用免疫調(diào)節(jié)作用治療后可顯著降低上述三種因子水平。長(zhǎng)期應(yīng)用美托洛爾治療DCM可以預(yù)防患者病情惡化，改善臨床癥狀和左心室功能。主張?jiān)缙趹?yīng)用阻滯劑。-受體阻滯劑受體阻滯劑 1975年瑞典學(xué)者將-受體阻滯劑用于DCM伴心動(dòng)過(guò)速和嚴(yán)

8、重充血性心衰患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者活動(dòng)能力得以改善6，當(dāng)停用-受體阻滯劑數(shù)周后，臨床及血液動(dòng)力學(xué)情況惡化。Waagstein等人7報(bào)道歐洲和北美33中心，5年內(nèi)383例伴心衰III級(jí)DCM患者用-受體阻滯劑和轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)對(duì)照試驗(yàn)。結(jié)果顯示美多洛爾改善心功能明顯優(yōu)于ACEI，提示在改善心功能方面，-受體阻滯劑作用機(jī)制不同于ACEI。擴(kuò)張型心肌病的治療Talwar等人8觀察56例DCM患者在用常規(guī)抗心衰藥物(ACEI，利尿劑及地高辛)同時(shí)用心得安，從小劑量開(kāi)始逐漸加量，結(jié)果顯示心功能明顯改善，左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)明顯縮小(668627mm,p0.01)，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)增大

9、(23%35%，p0.001)，心率減慢(9114715次/分，p0.05)，左室舒張末期壓力(LVEDP)減低217144mmHg(1mmHg=0.1333 kpa)，p0.05。隨著第三代-受體阻滯劑labetalol（拉倍他洛），bucindolol（布辛多洛）和carvedilol（卡維地洛)的問(wèn)世，給DCM患者帶來(lái)了福音 卡維地洛能選擇性降低冠狀竇去甲腎上腺素水平，降低心臟交感活性指數(shù)第三代-受體阻滯劑具有阻滯1、2和受體的作用，急性使用卡維地洛減低左室充盈壓，與受體阻滯致輕度血管擴(kuò)張有關(guān)?？ňS地洛甚至能改善心衰患者存活率擴(kuò)張型心肌病的治療臨床應(yīng)用中，-受體阻滯劑抗心衰作用與ACEI

10、是協(xié)同的。應(yīng)從盡可能小的劑量開(kāi)始，逐漸增加至最大耐受水平，持續(xù)應(yīng)用超過(guò)1月才能看出療效。如果在最初數(shù)周病情惡化，增大利尿劑用量可穩(wěn)定病情，然后繼續(xù)應(yīng)用，以達(dá)到病情進(jìn)一步改善 擴(kuò)張型心肌病的治療1） 鈣拮抗劑對(duì)擴(kuò)心病的干預(yù)擴(kuò)張型心肌病患者中存在抗ADP/ATP載體抗體，檢出率高達(dá)6095%。該抗體通過(guò)增加心肌細(xì)胞膜鈣電流和胞漿游離鈣濃度，引起心肌細(xì)胞損傷，應(yīng)用鈣拮抗劑可以防止該效應(yīng)的發(fā)生。DIDI試驗(yàn)地爾硫卓6090mg一日三次。明顯增加患者的心臟指數(shù)和運(yùn)動(dòng)耐量。ISDDC試驗(yàn)，心胸比減少，LVDEd減少。LVEF增加（35.7510.78%增加42.511.4%）。因心衰住院減少，死亡率降低。

11、其主要藥理機(jī)制是干預(yù)抗體介導(dǎo)心肌損害和保護(hù)心肌。擴(kuò)張型心肌病的治療1） 鈣拮抗劑對(duì)擴(kuò)心病的干預(yù)擴(kuò)張型心肌病患者中存在抗ADP/ATP載體抗體，檢出率高達(dá)6095%。該抗體通過(guò)增加心肌細(xì)胞膜鈣電流和胞漿游離鈣濃度，引起心肌細(xì)胞損傷，應(yīng)用鈣拮抗劑可以防止該效應(yīng)的發(fā)生。DIDI試驗(yàn)地爾硫卓6090mg一日三次。明顯增加患者的心臟指數(shù)和運(yùn)動(dòng)耐量。ISDDC試驗(yàn)，心胸比減少，LVDEd減少。LVEF增加（35.7510.78%增加42.511.4%）。因心衰住院減少，死亡率降低。其主要藥理機(jī)制是干預(yù)抗體介導(dǎo)心肌損害和保護(hù)心肌。擴(kuò)張型心肌病的治療臨床隨機(jī)雙盲praise試驗(yàn)1-3提示新的鈣拮抗劑氨氯地平(

12、amlodipine)能延長(zhǎng)DCM患者的存活率，對(duì)嚴(yán)重心衰患者不增加心血管發(fā)病率和病死率。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示4氨氯地平可引起劑量依賴性氮化物產(chǎn)生的增加，同時(shí)也增加大冠狀動(dòng)脈和主動(dòng)脈內(nèi)氮化物的產(chǎn)生，后者反映一氧化氮(NO)形成。局部血管釋放NO，使血管擴(kuò)張。而地爾硫和硝苯吡啶無(wú)此功能。mohler等5認(rèn)為氨氯地平對(duì)心衰患者有效，可能是由于該藥減低白細(xì)胞介素-6等細(xì)胞因子所致。 擴(kuò)張型心肌病的治療甲狀腺素對(duì)心血管系統(tǒng)作用早就為人們所注意，早期人們發(fā)現(xiàn)甲狀腺疾病時(shí)，誘發(fā)心房纖顫、心絞痛惡化、少數(shù)患者出現(xiàn)心力衰竭。晚近人們發(fā)現(xiàn)其對(duì)心血管有積極治療的方面，包括正性肌力作用增強(qiáng)心臟收縮和舒張功能、減低外周血管阻

13、力、增加心臟排血量、降低血清膽固醇、減少心臟外科手術(shù)后房顫的發(fā)生率 擴(kuò)張型心肌病的治療Hamilton等對(duì)23例伴重度心衰DCM患者，靜脈用T3(累積劑量0.152.7g/kg)以觀察靜脈用T3安全性和血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者對(duì)T3耐受性好，未出現(xiàn)缺血癥狀和心律失常，無(wú)心率和基礎(chǔ)代謝率改變，而心輸出量增加伴外周血管阻力減低，考慮因T3擴(kuò)張外周血管所致 生長(zhǎng)激素生長(zhǎng)激素近年來(lái)，人們發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)激素(GH)不僅參與人體生長(zhǎng)的調(diào)節(jié)過(guò)程，諸如促進(jìn)肌肉質(zhì)量、肌肉強(qiáng)度、身體結(jié)構(gòu)和能量代謝，而且還影響到心臟的發(fā)育和心肌增厚的調(diào)節(jié)過(guò)程 擴(kuò)張型心肌病的治療基于GH用于GH缺乏患者能增加左室心肌重量，改善心功能，

14、提示GH可用于DCM的治療。fazio等28將重組生長(zhǎng)激素(rhGH)用于7例伴中重度心衰DCM患者，皮下注射4u，隔日一次，用3月后發(fā)現(xiàn)患者心肌重量明顯增加、左室腔內(nèi)徑減小、左室收縮末室壁應(yīng)力下降，改善運(yùn)動(dòng)時(shí)心輸出量。capaldo等29對(duì)7例DCM患者皮下注射rhGH 4u，隔日一次，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者心肌交感活性下降，循環(huán)中醛固酮水平減少，他們認(rèn)為rhGH使神經(jīng)、體液交感失活作用適用于DCM患者的長(zhǎng)期治療 介入治療進(jìn)展介入治療進(jìn)展對(duì)伴病竇綜合癥或房室傳導(dǎo)阻滯的DCM患者，安裝心臟起搏器有助于提高心率、增加心搏量、改善臨床癥狀。 擴(kuò)張型心肌病的治療近幾年，人們關(guān)注于安裝起搏器能否用于治療不伴有竇

15、房結(jié)和房室結(jié)病變的DCM患者。hochleinet等31對(duì)16例伴嚴(yán)重臨床癥狀的DCM患者安裝雙腔起搏器，隨訪15年發(fā)現(xiàn)患者擴(kuò)大的心界縮小、左室EF增大(16.0%8.4%25.6%8.6%)。他們認(rèn)為是因?yàn)樾募獠科鸩淖兞诵氖沂湛s順序，從而減低室壁應(yīng)力、改善心肌纖維排列。雙腔起搏保留了房室同步、改變了心室舒張、改善了心室舒張期充盈、減低了二尖瓣返流。A-V delay(房室間期)設(shè)置過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短均會(huì)促使血液動(dòng)力學(xué)惡化，認(rèn)為合適的A-Vdelay：左室收縮應(yīng)在心房收縮使左室壓力上升達(dá)峰值后立即出現(xiàn) 擴(kuò)張型心肌病的治療然而，gold等32對(duì)13例伴自身心律DCM患者安裝VDD起搏器，A-V del

16、ay設(shè)置100200ms。結(jié)果顯示血液動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯改善，即使伴P-R延長(zhǎng)的患者亦是如此。shinbane等33采用雙腔起搏器，A-V delay設(shè)置為200、150、100ms及5075ms。結(jié)果顯示不能明顯改善DCM患者血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)，包括心輸出量、心室收縮和舒張功能 擴(kuò)張型心肌病的治療最近，gras等報(bào)道歐洲和加拿大medtronic insyne多中心研究，對(duì)68例心衰患者(LVEF 21% 9%，心功能II級(jí)63%、III級(jí)37%)行多部位電極起搏。除常規(guī)右心房、右心室電極外，將左心室電極經(jīng)冠狀靜脈竇送至心靜脈內(nèi)，即左心室后，刺激左心室。隨訪中，除7例死亡外，其余患者心功能及運(yùn)動(dòng)測(cè)試均

17、有明顯改善。他們認(rèn)為臨床改善與雙室起搏使起搏qrs波明顯狹窄、心室間機(jī)械延遲縮短、心室充盈時(shí)間增加有關(guān)。為心臟起搏作為治療DCM患者一種輔助方法帶來(lái)曙光 擴(kuò)張型心肌病的治療對(duì)伴頑固性陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)的DCM患者安置心臟自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)-除顫儀(AICD)能自動(dòng)中止突發(fā)的室性心動(dòng)過(guò)速和心室顫動(dòng)，明顯延長(zhǎng)患者壽命，但不能中止病情的發(fā)展擴(kuò)張型心肌病的治療對(duì)伴慢性心房撲動(dòng)的DCM患者主張施行射頻消融術(shù)，隨著心房撲動(dòng)的消失，心臟功能明顯改善，甚至充血性心衰癥狀完全消失。這是因?yàn)榘樾姆繐鋭?dòng)的DCM患者左心室功能低下主要由心動(dòng)過(guò)速誘發(fā)所致，故這類患者應(yīng)考慮射頻消融治療 外科治療進(jìn)展外科治療進(jìn)展 左室減容

18、手術(shù)左室減容手術(shù)左室減容手術(shù)由batista等首先報(bào)道，他們將DCM患者擴(kuò)大的左心室游離壁縱向部分切除。結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者左室容積減小，心功能得以改善。 然而，減容手術(shù)后心衰加重和心律失常有關(guān)的死亡率較高，從而防礙該手術(shù)在臨床上的應(yīng)用 左心輔助裝置左心輔助裝置Cooley等首先提出臨時(shí)機(jī)械循環(huán)支持用于等待心臟供體的患者45，46。之后，人們開(kāi)始研究左心輔助裝置(LVAD)用于等待心臟移植的晚期心衰患者過(guò)度時(shí)期。目前報(bào)道的LVAD主要有TCI和NAVACO兩種可埋藏式LVAD。LVAD包括體內(nèi)安置的驅(qū)動(dòng)器、體外控制部和電池盒。驅(qū)動(dòng)部安置在腹腔，經(jīng)流入管、流出管穿過(guò)膈肌分別連接升主動(dòng)脈近端和左室心尖部。經(jīng)皮導(dǎo)線連接驅(qū)動(dòng)部和控制部及電池盒。驅(qū)動(dòng)部?jī)?nèi)安置方向相反的兩個(gè)驅(qū)動(dòng)片、一個(gè)生物瓣(豬心包)和能量轉(zhuǎn)換器，可將左心室血液直接泵入升主動(dòng)脈。體外控制部和電池盒可掛于皮帶上或置于挎包中，便于攜帶。 擴(kuò)張型心肌病的治療心臟移植在外科治療方面，心臟移植是治療晚期DCM一種成功方法