甘露醇規(guī)范應(yīng)用及腦出血的診療流程

1、周口市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科程程 乾乾 20%的甘露醇是六碳多元醇，其分子量為163是尿素的三倍，PH值為5-7。為高滲透壓性脫水劑，無毒性，作用穩(wěn)定。 甘露醇靜 脈注入機(jī)體后，血漿滲透壓迅速提高血漿滲透壓迅速提高，其主要分布在細(xì)胞外液，僅有一小部分（約為總量的3%）在肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)化為糖元，絕大部分（97%）經(jīng)腎小球迅速濾過，造成高滲透壓，阻礙腎小管對水的再吸阻礙腎小管對水的再吸收收；同時(shí)它能擴(kuò)張腎小動(dòng)脈，增加腎血流量，從而產(chǎn)生利尿作用。 甘露醇對機(jī)體的血糖干擾不大，對患有糖尿病的患者仍可應(yīng)用。由于血漿滲透壓迅速提由于血漿滲透壓迅速提高形成了血高形成了血-腦脊液間的滲透壓腦脊液間的滲透壓差，水分從腦組織

2、及腦脊液中差，水分從腦組織及腦脊液中移向血循環(huán)，由腎臟排出移向血循環(huán)，由腎臟排出。使細(xì)胞內(nèi)外液量減少，從而達(dá)到減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓目的。 甘露醇也可能具有減少腦脊液分泌和增加其再吸收，最終使腦脊液容量減少而降低顱內(nèi)壓。 甘露醇的降顱壓作用，不是單純的利尿，而是主要在于造成主要在于造成血液滲透壓增高，使腦組織的血液滲透壓增高，使腦組織的水分吸入血液水分吸入血液，從而減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓。 一般在靜脈注射后20分鐘內(nèi)起作用，2-3小時(shí)降壓作用達(dá)到高峰，可維持4-6小時(shí)。常用劑量為0.25-0.5克/kg.次 成人一次用量。 臨床實(shí)踐證明，甘露醇除了能引起低鉀等電解質(zhì)紊亂，也可誘發(fā)或加重心衰、血

3、尿、腎功不全、腎功衰竭等。甘露醇可使正常血腦屏障開放。 隨著CT和MRI的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)血腫進(jìn)行性擴(kuò)大者比例較高。血腫的擴(kuò)大與血壓增高的程度、凝血功能、出血部位以及血腫形態(tài)等因素有關(guān)。 從血管破裂出血開始直至與血腫內(nèi)壓力平衡，最后破口局部形成血栓而止血，此過程約需26小時(shí)。在這段時(shí)間內(nèi)應(yīng)用甘露醇是危險(xiǎn)的。高滲的甘露醇會逸漏至血腫內(nèi)，血腫內(nèi)滲透壓隨之增高，加劇血腫擴(kuò)大，并可能釀成惡果。但不能一概而論，要密切觀察顱內(nèi)壓的動(dòng)態(tài)變化，根據(jù)具體情況使用 一旦懷疑有活動(dòng)性出血，甘露醇的使用應(yīng)十分謹(jǐn)慎，只要有活動(dòng)性顱內(nèi)出血，甘露醇應(yīng)用就是禁忌。所以，我國藥典和甘露醇藥物說明均注明“活動(dòng)性腦出血禁用” 病灶區(qū)

4、腦水腫加重病灶區(qū)腦水腫加重 顱內(nèi)出血加重顱內(nèi)出血加重 甘露醇脫水降顱壓有賴于BBB的完整性，甘露醇只能移除正常腦組織內(nèi)的水分，而對病損的腦組織不僅沒有脫水作用，而且由于血腦屏障破壞，甘露醇可通過破裂的血管進(jìn)入病灶區(qū)腦組織內(nèi)，造成病灶內(nèi)腦水腫形成速度加快，程度加重 對于腦缺血患者，由于缺血區(qū)血管的通透性增強(qiáng)，甘露醇分子易由血管內(nèi)進(jìn)入缺血區(qū)細(xì)胞間隙，同時(shí)由于甘露醇不能夠被代謝，過多的積聚導(dǎo)致逆向滲透，從而使缺血區(qū)水腫加重 臨床動(dòng)物試驗(yàn)也證實(shí)5次以前有降低腦壓，減輕腦水腫作用。5-7次后水腫反而加重。 以往的觀點(diǎn)認(rèn)為腦內(nèi)出血是一個(gè)短暫的過程大約為30-40分鐘，隨著血凝塊的出現(xiàn)而停止 隨著影象學(xué)的不

5、斷發(fā)展和CT、MRI應(yīng)用于臨床后發(fā)現(xiàn)，大約有38%的腦出血患者的血腫在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)，尤其是在6小時(shí)內(nèi)繼續(xù)擴(kuò)大，其擴(kuò)大范圍約為33%。除了機(jī)體本身的因素外，主要與不恰當(dāng)?shù)氖褂酶事洞加嘘P(guān) 甘露醇造成腦出血加重的主要原因是什么？ 甘露醇使血腫外的腦組織脫水后，可使血腫-腦組織間的壓力梯度迅速加大，腦組織支撐力下降，壓迫止血作用減弱，從而使早期血腫擴(kuò)大 另一方面由于甘露醇將腦組織液迅速吸收入血液內(nèi)發(fā)生短時(shí)的高血容量，使血壓進(jìn)一步升高，加重活動(dòng)性腦出血甘露醇可通過破裂的血管進(jìn)入病灶區(qū)腦組織內(nèi)形成“甘露醇腦”，造成病灶內(nèi)腦水腫形成速度加快，程度加重 有腦水腫不一定有顱高壓；用用甘露醇的目的是降低顱高壓

6、、甘露醇的目的是降低顱高壓、防止腦疝、減輕腦損傷；防止腦疝、減輕腦損傷；2007歐洲指南建議:腦出血導(dǎo)致的嚴(yán)重顱高壓應(yīng)以開顱減壓為主，甘露醇只作為輔助治療，為手術(shù)減壓爭取時(shí)間。 怎么辦？ 腦出血患者入院后若無嚴(yán)重顱高壓表現(xiàn)且生命體征穩(wěn)定，應(yīng)于首次CT檢查后應(yīng)采取鎮(zhèn)靜、利尿、穩(wěn)定血壓（近期多項(xiàng)國際研究證實(shí)：將收縮壓維持在 140-180mmhg是安全的；此范圍內(nèi)血壓越低，越有利于止血）等的措施，以降低再出血風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)維持患者的生命體征穩(wěn)定，嚴(yán)密監(jiān)測顱內(nèi)壓的變化。 24小時(shí)后復(fù)查CT，若病情及血腫大小均穩(wěn)定，且仍無顱高壓表現(xiàn)、生命體征穩(wěn)定，應(yīng)繼續(xù)觀察并繼續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓變化；如果出現(xiàn)顱高壓表現(xiàn)如頭痛等

7、則可使用甘露醇等滲透性藥物，以幫助減輕腦組織水腫，減輕癥狀。 在發(fā)病6h內(nèi)觀察期間若出現(xiàn)意識障礙加深等腦疝前期表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)復(fù)查CT并請腦外科會診，如有手術(shù)指征，在準(zhǔn)備手術(shù)的同時(shí)及時(shí)使用甘露醇等滲透性藥物，為手術(shù)爭取時(shí)間（歐美指南均強(qiáng)調(diào)如此） 若入院后即出現(xiàn)嚴(yán)重顱高壓表現(xiàn)需手術(shù)者，無論發(fā)病時(shí)間長短，應(yīng)立即應(yīng)用大劑量甘露醇等滲透性藥物降低顱內(nèi)壓，為手術(shù)爭取時(shí)間 腦出血發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)者，無論血腫大小，需立即請腦外科會診； 如入院時(shí)出血量符合手術(shù)指征（如殼核30ml、小腦10ml、丘腦10ml、腦室出血并發(fā)急性梗阻性腦積水、腦室鑄型），無論發(fā)病時(shí)間長短，需立即腦外科會診在觀察期間，應(yīng)密切觀察病情及顱內(nèi)

8、壓變化，監(jiān)測內(nèi)容包括：神志、瞳孔、肌力、血壓、呼吸； 發(fā)病2小時(shí)以內(nèi)者，每15分鐘監(jiān)測一次； 發(fā)病26小時(shí)者，每30分鐘一次； 發(fā)病624小時(shí)者，每1小時(shí)一次。 如發(fā)現(xiàn)上述體征較上次有變化者，應(yīng)立即復(fù)查CT，如血腫擴(kuò)大，應(yīng)及時(shí)請腦外科會診。 (4)要求120接診的腦出血合并意識障礙者，為避免延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，可直接送入腦外科； 1) 根據(jù)病人的臨床癥狀和實(shí)際需要，決定脫水劑的用量和用法。并密切觀察顱內(nèi)壓的動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。 2) 有意識障礙者，提示病灶范圍較大，中線結(jié)構(gòu)已受影響，可給予20%甘露醇125毫升，靜脈滴注，q4-6h，并觀察病情和意識障礙的動(dòng)態(tài)改變，注意用藥后癥狀是否緩解，以

9、便調(diào)整用量和用藥間隔時(shí)間3)若病人昏迷程度加深，腱反射和肌張力逐漸降低，出現(xiàn)對側(cè)錐體束征或去大腦強(qiáng)直樣反應(yīng)時(shí)，為病灶擴(kuò)大或中線結(jié)構(gòu)移位加重的征象。除應(yīng)給予20%甘露醇250毫升靜脈滴注，進(jìn)行積極的脫水治療外，并應(yīng)加用速尿40mg，每日12次，以上兩藥可同時(shí)或交替應(yīng)用。 4)嚴(yán)重的腦梗死如累及大腦半球或小腦的腦梗死并發(fā)腦水腫導(dǎo)致嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高者，如出現(xiàn)下列情況時(shí)：意識障礙逐漸加深、影像提示中線移位、腦溝飽滿、腦室受壓，建議在卒中后第1天采取降顱壓措施并嚴(yán)密監(jiān)護(hù)；存在惡性腦水腫危險(xiǎn)者及時(shí)請神經(jīng)外科會診。 5) 單純丘腦出血導(dǎo)致意識障礙者除外，此意識障礙為丘腦病變破壞所致，非顱高壓引起。 6)臨床癥

10、狀較輕，病人神志清楚，無劇烈頭痛、嘔吐，眼底檢查未見視乳頭水腫者，尤其是腔隙性腦梗死或小灶腦梗死不用脫水劑。 7)脫水劑一般應(yīng)用57天。但若合并肺部感染或頻繁癲癇發(fā)作，常因感染、中毒、缺氧等因素，而使腦水腫加重，脫水劑的應(yīng)用時(shí)間可適當(dāng)延長 8) 避免應(yīng)用低滲液體加重腦水腫，如5%或10%糖水；必要時(shí)可應(yīng)用高滲鹽水。 9) 應(yīng)用脫水劑的過程中，既要注意是否已達(dá)到了脫水的目的，又要預(yù)防過度脫水所造成的不良反應(yīng)，如血容量不足，低血壓，電解質(zhì)紊亂及腎功能損害等 根據(jù)出血部位及出血量決根據(jù)出血部位及出血量決 定治療方案定治療方案 基底節(jié)區(qū)出血：小量出血可內(nèi)科保守治療；中等量出血（殼核出血30ml，丘腦出

11、血15ml）可根據(jù)病情、出血部位和醫(yī)療條件，在合適時(shí)機(jī)選擇微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)或小骨窗開顱血腫清除術(shù)，及時(shí)清除血腫；大量出血或腦疝形成者，多需外科行去骨片減壓血腫清除術(shù)，以挽救生命。 小腦出血：易形成腦疝，出血量10ml，或直徑3cm，或合并明顯腦積水，在有條件的醫(yī)院應(yīng)盡快手術(shù)治療。 腦葉出血：高齡患者常為淀粉樣血管病出血，除血腫較大危及生命或由血管畸形引起需外科治療外，宜行內(nèi)科保守治療。 腦室出血：輕型的部分腦室出血可行內(nèi)科保守治療；重癥全腦室出血（腦室鑄形），需腦室穿刺引流加腰穿放液治療。 滴速越快，血漿滲透壓就越高，脫水作用就越強(qiáng)，療效會越好。然而要注意患者的基礎(chǔ)疾病。有心功能不全、冠心病

12、、腎功能不全的患者，滴速過快可能導(dǎo)致致命疾病的發(fā)生。短暫的血容量升高可能引起急性心功能不全 ,過多的利尿可導(dǎo)致有效血容量不足，可引起血粘稠度增高，會引起急性心肌梗死、腦梗塞。過快的滴速可能對腎功能有損傷作用。一般要求在20min內(nèi)滴完。要根據(jù)每個(gè)患者的不同情況而定 甘露醇作為降顱壓藥應(yīng)用于臨床由來已久，但對其用藥劑量尚有爭論，目前有以下幾種觀點(diǎn): 臨床觀察均發(fā)現(xiàn)采用0.5g/kg的小劑量甘露醇治療急性腦血管病，療效與大劑量相仿，且無毒副作用發(fā)生。 采用首劑甘露醇0.75g/kg，以后每2小時(shí)給0.25g/kg或直到血漿滲透壓超過310mOsm/L，這種有規(guī)律和頻繁使用甘露醇，顱內(nèi)壓變化較平穩(wěn)

13、目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，急性腦血管疾病患者往往合并心腎功能的損害，大劑量甘露醇使腎血管收縮增加心腎負(fù)擔(dān)。小劑量甘露醇擴(kuò)容，利尿，擴(kuò)張腎血管，對腎臟有保護(hù)作用，且小劑量甘露醇降顱壓作用與大劑量相似，因此小劑量甘露醇治療急性腦血管疾病是安全有效的 一定劑量范圍內(nèi)，用量小脫水降顱壓作用就小，用量大、滴速快其副作用就相應(yīng)增高。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況認(rèn)真對待。小灶出血，無顱高壓表現(xiàn)可不用甘露醇。比較大的出血灶或嚴(yán)重的缺血性腦水腫可用到125-250ml q4-8h。并要考慮其基礎(chǔ)疾病。 有心功能不全、冠心病、腎功能不全傾向的要慎用，應(yīng)聯(lián)合使用速尿。并根據(jù)不同情況適當(dāng)加用速尿或/和白蛋白。如果患者有明顯的心，腎疾病應(yīng)優(yōu)選速尿。一部分動(dòng)物試驗(yàn)證明125ml與250ml其脫水作用無明顯差異，但也有試驗(yàn)表明劑量大者脫水作用有一定程度的增加，有量效關(guān)系。最佳能夠使病人血漿滲透壓300-320mOsm/L之間 使用時(shí)間：一般73天，個(gè)別嚴(yán)重者143天 甘露醇的半衰期為(1.230.22)h，分布容積(Vd)為426.79ml，藥物動(dòng)力學(xué)特性表現(xiàn)在體內(nèi)消除快，分布不很廣泛。研究表明，腦脊液中甘露醇的排出比血清中甘露醇的排出慢，甘露醇可以透過血腦屏障，并在腦脊液中滯留，當(dāng)血中甘露醇濃度降低時(shí)，腦脊液中甘露醇仍保持較高濃度，形成新的滲透梯度，從而引起腦壓反跳 反跳時(shí)間多在