(鄭州)心腎綜合征

1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式單擊此處編輯母版文本樣式第二級(jí)第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)*南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院腎內(nèi)科心腎綜合征張訓(xùn)1心腎綜合征中的根本問題還沒有明確答案患病率：缺乏標(biāo)準(zhǔn)定義，各家報(bào)告不一 腎功能不全GFR2mg/dl者占30，Ccr越低死亡率越高。住院后腎功能惡化的程度更能顯示預(yù)后3心腎綜合征的分型Ronco急性心腎綜合征CRS 1型慢性心腎綜合征CRS 2型急性腎心綜合征CRS 3型慢性腎心綜合征CRS 4型繼發(fā)性心腎綜合征CRS 5型4圖 急性心腎綜合征 CRS 1型心腎之間的病理生理相互作用急性失代償缺血性損傷冠狀動(dòng)脈造影心臟手術(shù)急性心臟病或干預(yù)急性腎損傷急性低灌注氧運(yùn)送減少壞死 / 凋

2、亡GFR降低ANP/BNP抵抗 生物標(biāo)志物 腎損傷分子-1 胱抑素 中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)蛋白(N-GAL) 肌酐心排血量降低血流動(dòng)力學(xué)介導(dǎo)的損傷灌注降低靜脈壓升高外源性因素造影劑ACEI利尿劑中毒血管收縮自主神經(jīng)活化體液介導(dǎo)損害RAAS活化Na+H2O潴留血管收縮體液因子利尿鈉分泌細(xì)胞因子Caspase活化凋亡內(nèi)皮細(xì)胞活化單核細(xì)胞活化半胱氨酸天冬氨酸(caspase)活化凋亡體液信號(hào)BNP免疫介導(dǎo)損傷5圖 慢性心腎綜合征（ CRS 2型）心腎之間的病理生理相互作用對(duì)損傷的敏感性增加貧血Na+H2O潴留尿毒癥溶質(zhì)潴留鈣、磷異常高血壓慢性低灌注凋亡硬化-纖維化慢性心臟病CKD進(jìn)展損傷并始動(dòng)腎損害遺

3、傳危險(xiǎn)因素獲得性危險(xiǎn)因素心排血量低心排血量低亞臨床炎癥內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙加速型動(dòng)脈粥樣硬化慢性低灌注腎血管阻力增加靜脈壓增高栓塞貧血、低氧血癥RAAS和自主神經(jīng)活化Na+H2O潴留鈣、磷異常高血壓、左心室肥厚貧血Na+H2O潴留尿毒癥溶質(zhì)潴留鈣、磷異常高血壓6圖 急性腎心綜合征CRS 3型心腎之間病理生理相互作用Na+H2O潴留容量擴(kuò)張前負(fù)荷增加GFR降低高血壓自主神經(jīng)活化RAAS活化血管收縮電解質(zhì)、酸堿和凝血失衡分泌細(xì)胞因子Caspase活化凋亡內(nèi)皮細(xì)胞活化單核細(xì)胞活化Caspase活化凋亡體液信號(hào)急性腎損傷急性心功能障礙急性失代償急性心力衰竭缺血性損傷心律失常心排血量降低生物標(biāo)志物肌鈣蛋白肌

4、紅蛋白髓過氧化物酶B型利鈉肽腎小球疾病腎間質(zhì)疾病急性腎小管壞死急性腎盂腎炎急性尿路梗阻7CKD 1-2期腎小球間質(zhì)損害CKD 3-4期硬化-纖維化CKD 5期-透析內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙平滑肌細(xì)胞增殖LDL氧化血管鈣化氧化應(yīng)激加速型動(dòng)脈粥樣硬化骨骼重塑肌肉代謝食欲生成脂肪細(xì)胞因子胰島素抵抗急性時(shí)相反應(yīng)物質(zhì)刺激單核細(xì)胞慢性炎癥污染液體貧血和營(yíng)養(yǎng)不良鈣、磷異常軟組織鈣化Na+H2O過度負(fù)荷EPO抵抗尿毒癥毒素貧血、尿毒癥毒素鈣、磷異常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、BMINa+H2O過度負(fù)荷慢性炎癥遺傳性危險(xiǎn)因素獲得性危險(xiǎn)因素原發(fā)性腎病糖尿病吸煙肥胖高血壓血脂異常同型半胱氨酸血癥慢性炎癥心臟重塑神經(jīng)體液異常缺血性危險(xiǎn)增加左心

5、室肥厚左室舒張障礙冠狀動(dòng)脈灌注降低炎癥冠狀動(dòng)脈和組織鈣化生物標(biāo)志物心臟肌鈣蛋白利鈉肽非對(duì)稱性二甲基精氨酸缺血修飾白蛋白急性時(shí)相蛋白血清淀粉樣蛋白AC-反應(yīng)蛋白圖 慢性腎心綜合征（ CRS 4型）心腎之間的病理生理相互作用生成細(xì)胞因子非生理表面8全身性疾病糖尿病淀粉樣變血管炎膿毒血癥脂多糖 / 內(nèi)毒素單核細(xì)胞活化細(xì)胞因子腎功能不全器官損傷 /功能障礙低氧血癥氧化應(yīng)激毒血癥血流動(dòng)力學(xué)改變低血壓灌注壓腎血管阻力缺血 / 再灌注自主神經(jīng)系統(tǒng)活化神經(jīng)體液應(yīng)激炎癥心力衰竭內(nèi)源性毒素血紅素蛋白，抗生素造影劑圖 繼發(fā)性心腎綜合征5型CRS心腎之間的病理生理相互作用Ronco，J Am Coll Cardiol

6、 2021，52：15279Ronco提出的心腎綜合征名稱與分型只是建議，還需要多學(xué)科討論求得共識(shí)個(gè)人意見，不分五型，直接寫名稱心腎還是腎心代表哪個(gè)器官是原發(fā)的，哪個(gè)器官是繼發(fā)的分急、慢性兩種類型全身性疾病致心腎同時(shí)受累時(shí)，可寫成“全身疾病致心腎功能障礙10急性心腎綜合征心腎綜合征與心腎衰竭心腎綜合征腎功能障礙主要是功能性的，由于人口老齡化、高血壓、糖尿病發(fā)病率明顯增加，Acute on chronic renal failure可能占較大比例心腎衰竭原有嚴(yán)重心臟病根底上發(fā)生急性器質(zhì)性腎衰竭(Gil, NDT 2005, 20:1780)。Liang KV在Crit Care Med 2021

7、, 36(S1):S75發(fā)表的心腎綜合征一文中也應(yīng)用了心腎衰竭一詞，并對(duì)腎功能損害程度分輕、中、重3級(jí)，相當(dāng)于CKD 3，4，5期11 心腎綜合征與心腎衰竭是一個(gè)疾病譜的兩極，反映心臟和/或腎臟病的嚴(yán)重程度，但在處理上完全不同12急性心力衰竭時(shí)的心腎綜合征圖 急性心力衰竭時(shí)的心腎綜合征血管舒縮性腎病 可逆的小管功能障礙 臨床表現(xiàn) BUN/Cr比值 參與因素 心排血量降低 全身血管擴(kuò)張 神經(jīng)激素系統(tǒng)活化 包括血管加壓素 靜脈壓升高 治療利尿劑慢性腎功能障礙不可逆 高血壓 糖尿病 其他心力衰竭進(jìn)展液體潴留、低鈉血癥等Am J Cardio 2005; 96(Suppl): 11G-17G13高排血

8、量 心力衰竭低排血量 心力衰竭周圍血管阻力心排血量動(dòng)脈循環(huán)血容量非滲透性刺激AVP釋放刺激自主神經(jīng)系統(tǒng)RAAS活化腎血流動(dòng)力降低水鈉排泄減少心腎綜合征時(shí)水鈉潴留的機(jī)制 有效動(dòng)脈循環(huán)血容量降低假說Schrier14低鈉血癥在CHF中的意義低鈉血癥代表循環(huán)中的神經(jīng)激素CA、RAAS、AVP水平增高，且常伴有腎前性氮質(zhì)血癥，是疾病嚴(yán)重的標(biāo)志說明心肌在低張狀態(tài)時(shí)容量調(diào)節(jié)障礙，或血管加壓素通過心臟和冠狀動(dòng)脈的V1a受體起相反效果，出現(xiàn)抗利尿反響對(duì)ACTIV in CHF研究的Post hoc分析說明，用V2受體拮抗劑糾正低鈉血癥后提高2mmol/L與撫慰劑對(duì)照組比較，前者出院后死亡率為11.1% ，低鈉

9、血癥持續(xù)者為21.7%糾正低鈉血癥后認(rèn)知功能改善，跌倒減少15腎功能障礙預(yù)示預(yù)后不良Jask, J Card Failure 2003; 9: 227心力衰竭住院時(shí)伴腎功能障礙者，住院時(shí)間長(zhǎng)，死亡率高，再住院者多SOLVD研究。GFR60ml/min/1.73m2者死亡率為40%PRIME-2研究。 GFR76ml/min者死亡率高4倍RR2.85，P10天增加3倍16心肌梗死后心力衰竭的發(fā)生率與根底GFR有關(guān)CATS研究298例前壁心肌梗死隨機(jī)分為開博通和撫慰劑組，治療一年，用C-G公式計(jì)算GFReGFReGFR高、中、低組心力衰竭發(fā)生率分別為24.0%、28.9%和41.2%，P0.01e

10、GFR103ml/min/1.73m2者相比，發(fā)生CHF的危險(xiǎn)比值為1.8695% CI，P=0.019心肌梗死時(shí)根底GFR低者發(fā)生CHF的危險(xiǎn)性明顯增加 Hillege. Eur Heart J 2003; 24: 41217心力衰竭伴血肌酐高者能否應(yīng)用RAS阻斷劑18RAS阻斷劑使血肌酐升高的幅度依賴于腎儲(chǔ)藏功能與腎自身調(diào)節(jié)19腎儲(chǔ)藏功能增加蛋白質(zhì)負(fù)荷后提高GFR：擴(kuò)張入球小動(dòng)脈GFR0.3mg/dl382例，對(duì)照組191例分析治療RAS阻斷劑、袢利尿劑、CCB、血管擴(kuò)張劑、液體平衡與體重對(duì)腎功能惡化的影響23ACEI與ARB劑量mg分為小、中、大三組小中大trandolapril6ram

11、ipril15enalapril20lisinoprilfosinopril40moexiprilquinaprilbenazepril40captopril150losartan75valsartan16024腎功能惡化與RAS阻斷劑無關(guān)ACEI或ARB，無論小、中、大劑量，在WRF和對(duì)照組應(yīng)用的百分率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異ACEI, P=0.92, ARB, P=0.2425CHF和AMI伴左室功能障礙者可否合用ACEI和ARB4個(gè)RCT研究VALIANT、CHARM-Added、ValHeFT、RESOLVD的薈萃分析資料：17337例聯(lián)合應(yīng)用ACEI和ARB病人，應(yīng)用隨機(jī)效果模型對(duì)以下后果計(jì)算

12、相對(duì)危險(xiǎn)性RR和95% CI，隨訪平均25個(gè)月Phillips，Ann Intern Med 2007, 167: 193026結(jié)果：因副作用明顯增加停止治療者 CHF RR 1.3895% CI 1.221.55 AMI RR 1.1795% CI 1.031.34 腎功能惡化Scr升高0.5mg/dl CHF RR 2.1795% CI 1.592.97 AMI RR 1.6195% CI 1.311.98 高鉀血癥5.5mmol/L CHF RR 4.8795% CI 2.399.41 AMI RR 1.3395% CI 0.901.98，P=NS 病癥性低血壓 CHF RR 1.509

13、5% CI 1.092.07 AMI RR 1.4895% CI 1.333.1827無論GFR是否正常，服用RAS阻斷劑后GFR均降低，正常者亦降低20%RAS阻斷劑對(duì)GFR的急性作用是鐘形曲線血肌酐升高大于根底值30%，此標(biāo)準(zhǔn)是經(jīng)驗(yàn)性的，目的是排除容量缺乏、心力衰竭、腎動(dòng)脈狹窄和間質(zhì)性腎炎，已成為應(yīng)用RAS阻斷劑的障礙RAS阻斷劑加利尿劑后進(jìn)一步降低腎小球內(nèi)壓和RBF，血清肌酐升高30%心力衰竭同時(shí)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑和利尿劑時(shí)，血肌酐可升高62%AJKD 2004, 43(s1): s120小 結(jié)28CONSENSUS研究血肌酐3.4mg/dl者均被排除，血肌酐2.0mg/dl者病例很少，但此

14、亞組應(yīng)用ACEIenalapril后預(yù)后改善嚴(yán)重心力衰竭應(yīng)用ACEI后血肌酐升高30%，停藥后降至根底水平已用ACEI者發(fā)生失代償性心力衰竭不是停用ACEI的指征Butler. Am Heart J 2004, 147: 331，除非伴有心源性休克和急性腎衰竭29醛固酮拮抗劑RALES ACEI安體舒通25mg/d，結(jié)果心力衰竭住院率與死亡率均降低30以上NEJM 1999；341：709EPHESUS研究 心肌梗死后心力衰竭應(yīng)用醛固酮特異受體拮抗劑eplerenone，全部原因死亡率降低16醛固酮拮抗劑保護(hù)腎臟的作用有益于降低心血管死亡率CJASN 2006，1：25630 第三代-B，卡維

15、地洛 降低輕中度心力衰竭死亡率65NEJM 1996，334：1349-阻滯劑31V2受體拮抗劑心力衰竭時(shí)AVP刺激其V2受體，使AQP2插入到集合管腔面膜，水被重吸收，水潴留V2受體拮抗劑增加腎無溶質(zhì)水排泄，糾正低鈉血癥。使轉(zhuǎn)移至腔面膜的AQP2有36自尿中排泄。此類藥物稱為利水劑aquaresisEVEREST研究：4133例CHF病人隨機(jī)應(yīng)用tolvapton和撫慰劑，結(jié)果對(duì)長(zhǎng)期致殘率和死亡率無影響32作用：利尿、利尿鈉 擴(kuò)張靜、動(dòng)脈，減輕前、后負(fù)荷 減輕左心室重構(gòu)和纖維化指征：急性失代償性心力衰竭 SBP90mmHg劑量：首次2ug/kg，然后連續(xù)注射 0.01ug/kg/min，持續(xù)

16、2448h重組人BNP Nesiritide33心腎綜合征的處理利尿劑過度使用利尿劑導(dǎo)致容量，心輸出量，GFR增加其他心衰治療藥物ACEI、ARB、利鈉肽、造影劑對(duì)腎臟的毒副作用SOLVD和PRAISE研究證實(shí)，大劑量利尿劑增加心衰和/或腎衰患者的死亡率，增加猝死率和泵衰竭死亡率Gregg C，Am J Med 2006：119：s1734尿量與Uosm對(duì)腎病進(jìn)展的影響對(duì)MDRD資料的分析MDRD A組 CRI 非PKD 442例，PKD 139例，GFR 2555ml/min/1.73m2，平均觀察2.3年回憶分析24h尿量、Uosm與GFR下降斜率的關(guān)系Uosm(mOsm/L)=2UNa+

17、K/24h(mEq)+35.7UUN/24h(g) 24h尿量用體外表積、MDRD飲食和血壓矯正Posm用計(jì)算公式得出Uv(L)Hebert LA，AJKD 2003, 41: 69235尿量與GFR下降斜率的關(guān)系36Uosm與GFR下降斜率的關(guān)系37高尿量/低Uosm致GFR快速降低的機(jī)制 增加腎小管內(nèi)容量和壓力，牽張力增加促進(jìn)間質(zhì)纖維化 PKD病人促進(jìn)囊腫生成38神經(jīng)體液因子Ang兒茶酚胺血管加壓素醛固酮有效容量組織灌注心排血量腎小球?yàn)V過率充血性心力衰竭液體隔外狀態(tài)水腫水鈉潴留血液濾過腎小管重吸收鈉功能性急性腎衰竭心房利鈉肽小動(dòng)脈收縮細(xì)胞因子心腎衰竭時(shí)的惡性循環(huán)及血液濾過的作用Canaud

18、 B，AJKD 1996，28S3：S6739緩慢連續(xù)超濾SCUF糾正水鈉過度負(fù)荷24h超濾30004000ml減輕前負(fù)荷，改善右室功能 影響高壓壓力受體，調(diào)節(jié)AVP釋放，減輕后負(fù)荷，提高心排血量和水排泄超濾鈉濃度與血漿相同，尿鈉濃度僅50mmol/L去除細(xì)胞因子 TNF、IL-1、IL-6水平按4分位數(shù)分組，最高與最低組死亡率差2倍減輕神經(jīng)體液因素因子的負(fù)面效應(yīng) RAAS、AVP、兒茶酚胺等存活率75左右40心腎衰竭的治療長(zhǎng)期慢性治療 RAAS阻斷劑 SNS阻斷劑 阻滯劑 卡地維洛 AVP V2受體拮抗劑 利鈉肽 Nesiritide 重組人BNP 緩慢連續(xù)超濾急救治療 水電解質(zhì)紊亂 心律失

19、常VT、VF 泛濫性肺水腫flood pulmonary edema41 糾正心腎衰竭導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)異常，改善病癥，防治心腎進(jìn)一步損傷。不必將全部病理生理參數(shù)糾正至正常，維持適當(dāng)?shù)钠胶饧纯赡繕?biāo)42心腎功能處于邊緣狀態(tài)RAAS、SNS、AVP水鈉過度負(fù)荷貧血心腎貧血綜合征雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄 老年HF，雙側(cè)8，單側(cè)26容量波動(dòng)造影劑腹瀉抗生素副作用，菌群失調(diào)過度利尿，利尿劑抵抗過度限鹽心腎衰竭 失衡狀態(tài)心腎衰竭 脆弱平衡ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑-BAVP V2受體拮抗劑適度利尿劑維持內(nèi)源性利鈉肽高鉀血癥、低鈉血癥心律失常VT、VF、胺碘酮、轉(zhuǎn)復(fù)除顫儀泛濫性肺水腫心腎衰竭43心腎衰竭泛濫性肺水腫

20、促發(fā)因素 容量過度負(fù)荷 RAAS、SNS、AVP 造影劑 炎癥 毛細(xì)血管漏綜合征 低白蛋白血癥營(yíng)養(yǎng)、腎病綜合征44危重病人毛細(xì)血管漏綜合征內(nèi)皮細(xì)胞損傷間質(zhì)壓力降低淋巴回流減少炎癥TNF-，IL-1、6心源性休克分布性休克RAAS、 AVP、SNSPEEP 水鈉潴留 心房直徑 抑制ANP CVP、腎靜脈壓 RAS、SNS活化毛細(xì)血管漏綜合征水腫、肺水腫ARF45泛濫性肺水腫的處理病例介紹 男性，75歲，因胸痛加重3小時(shí)入院。EKG示急性下壁MIST抬高型，急性前壁側(cè)壁MI非ST抬高型。5天后出現(xiàn)頻發(fā)室早、室早二聯(lián)率。陣發(fā)性室速，除顫后轉(zhuǎn)為竇性心律，并給予PEEP、IABP，2周后于旋支及前降支放置冠脈支架，繼續(xù)PEEP及IABP治療 入院時(shí)血肌酐146umol/L，冠脈造影后血肌酐516umol/L，出現(xiàn)少尿，血漿白蛋白降至21.6g/L，開始用CRRT治療。間歇出現(xiàn)室性心律失常。并發(fā)嚴(yán)重肺水腫，氧分壓60.7mmHg，PEEP壓力提高至14mmH2O，氧濃度80%。 1小時(shí)后靜