肺癌、食管癌

1、6/24/20221第一部分第一部分 支氣管肺癌支氣管肺癌 肺癌肺癌n當(dāng)今世界上嚴(yán)重威脅人類健康與生命的惡性腫瘤。n發(fā)病率在多數(shù)國(guó)家呈明顯增高趨向n近年來(lái)在我國(guó)許多大城市，占惡性腫瘤死亡率的第一位 流行病學(xué)2012年的肺癌年發(fā)病率（每10萬(wàn)人）引自：CACancerJ Clin：20152015中國(guó)腫瘤登記年報(bào)中國(guó)腫瘤登記年報(bào)肺癌肺癌肺癌肺癌2015中國(guó)腫瘤登記年報(bào)中國(guó)腫瘤登記年報(bào)肺癌肺癌肺癌肺癌病因n吸煙n大氣污染n室內(nèi)微小環(huán)境的污染n職業(yè)危害(石棉、氡、甲基乙醚、鉻、鎳、砷）n慢性肺部疾病n營(yíng)養(yǎng)狀況n遺傳因素 壽命損失年壽命損失年中國(guó)：吸煙人數(shù)中國(guó)：吸煙人數(shù)n肺癌病人中3/4有重度吸煙n吸

2、煙者比不吸煙者發(fā)病高1013倍n19歲以下開(kāi)始吸煙，死于肺癌機(jī)會(huì)更大n吸煙與肺鱗癌、 小細(xì)胞肺癌(SCLC) 關(guān)系密切病理病理 肺癌分布：右肺多于左肺，上葉多于下葉。肺癌分布：右肺多于左肺，上葉多于下葉。一一. .按解剖學(xué)部位分類按解剖學(xué)部位分類（傳統(tǒng)）（傳統(tǒng)）1.1.中央型肺癌中央型肺癌 發(fā)生在段支氣管以上致主支氣發(fā)生在段支氣管以上致主支氣管的癌腫管的癌腫, ,約占約占3/4,3/4,以鱗狀上皮細(xì)胞癌和小細(xì)以鱗狀上皮細(xì)胞癌和小細(xì)胞未分化癌多見(jiàn)胞未分化癌多見(jiàn). .2.2.周圍型肺癌周圍型肺癌 發(fā)生在段支氣管以下的癌腫發(fā)生在段支氣管以下的癌腫, ,約約占占1/4,1/4,以腺癌較為多見(jiàn)以腺癌較為

3、多見(jiàn). . 二二. .按組織病理學(xué)分類按組織病理學(xué)分類 ( (一一) ) 非小細(xì)胞肺癌非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung (non-small cell lung cancle,NSCLC)cancle,NSCLC) 鱗狀細(xì)胞癌鱗狀細(xì)胞癌, ,腺癌腺癌, ,大細(xì)胞癌等大細(xì)胞癌等 ( (二二) )小細(xì)胞肺癌小細(xì)胞肺癌(small lung (small lung cancer,SCLC)cancer,SCLC)肺癌主要組織學(xué)類型及發(fā)生率Adapted from Rosenow and Carr. 男性男性 女性女性 吸煙者吸煙者 vs vs 非吸煙者非吸煙者鱗狀細(xì)胞癌鱗狀細(xì)胞癌

4、腺癌腺癌大細(xì)胞癌大細(xì)胞癌小細(xì)胞癌小細(xì)胞癌支氣管肺泡癌支氣管肺泡癌NSCLC的主要組織類型的主要組織類型鱗狀細(xì)胞癌鱗狀細(xì)胞癌n男性多見(jiàn)，與吸煙密切相關(guān)n先通過(guò)淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚，手術(shù)切除療效較好n對(duì)放、化療敏感性低于SCLCn易引起阻塞性肺炎n腫塊易發(fā)生中心壞死和形成空洞n組織學(xué)特點(diǎn)：癌巢內(nèi)可見(jiàn)角化現(xiàn)象、有細(xì)胞間橋，分化好的癌細(xì)胞常有角化珠腺腺 癌癌n發(fā)病率已超越鱗癌，成為最常見(jiàn)的肺癌；多見(jiàn)于女性，為周邊型n易侵犯胸膜，生長(zhǎng)較慢，早期發(fā)生血行轉(zhuǎn)移n主要來(lái)自支氣管腺體n需與轉(zhuǎn)移性腺癌鑒別n易發(fā)生原先肺有損傷的區(qū)域，癌組織內(nèi)有明顯纖維化、瘢痕及炭末沉著，故稱瘢痕癌 細(xì)支氣管肺泡癌細(xì)支氣管肺泡

5、癌n屬肺腺癌的一種特殊類型，影響下呈特征性的磨砂玻璃樣病灶。n電鏡：癌細(xì)胞沿著細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡壁生長(zhǎng)，不侵犯肺間質(zhì)。小細(xì)胞肺癌（小細(xì)胞肺癌（SCLCSCLC）n多見(jiàn)于男性n惡性度最高，生長(zhǎng)快，淋巴、血行轉(zhuǎn)移早，雖對(duì)放、化療均敏感，但可迅速耐藥，預(yù)后差。n多數(shù)起源于大的支氣管，為中心型n典型燕麥細(xì)胞：與小淋巴細(xì)胞相似, 胞漿稀少, 核深染，分裂像多見(jiàn), 核仁不易觀察到，故舊稱燕麥細(xì)胞癌。大細(xì)胞癌大細(xì)胞癌n分化程度較低，預(yù)后不良n多發(fā)生于周邊n鏡下：多邊形大細(xì)胞，胞質(zhì)豐富，排列松散，核大。腺鱗癌腺鱗癌n具有明確的腺癌、鱗癌的組織結(jié)構(gòu)肺癌轉(zhuǎn)移途徑n1、直接擴(kuò)散n2、淋巴轉(zhuǎn)移n3、血行轉(zhuǎn)移n4、

6、支氣管內(nèi)播散淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律FirstSubsequentFrom upper lobeFrom middle lobeFrom lower lobe咳嗽呼吸困難呼吸困難胸痛胸痛咯血咯血肺炎肺炎體重減輕體重減輕全身虛弱全身虛弱缺乏食欲缺乏食欲發(fā)熱發(fā)熱貧血貧血發(fā)生頻率發(fā)生頻率(%)(%)NSCLC診斷時(shí)的體征和癥狀診斷時(shí)的體征和癥狀咳嗽咳嗽咳嗽n（最常見(jiàn)癥狀最常見(jiàn)癥狀）常出現(xiàn)刺激性咳嗽，大多有陣發(fā)性干咳，僅有少量白色泡沫樣痰。n腫瘤增大阻塞支氣管肺部感染可有膿痰、痰量多。血痰n癌組織血管豐富通常為痰中帶血，血絲痰或少量咳血n大量咳血很少見(jiàn)胸痛n多為輕度鈍痛。n癌腫侵犯胸膜時(shí)尖銳胸痛。n侵及肋骨固定

7、壓痛。發(fā)熱n癌腫壞死癌性發(fā)熱，不受抗菌素治療的影響。n癌腫阻塞支氣管阻塞性肺炎發(fā)熱等中毒癥狀。氣短及胸悶n支氣管狹窄、阻塞所致，中央型多見(jiàn)。n彌漫型肺泡細(xì)胞癌呼吸面積減少。n肺癌合并胸水時(shí)也可引起氣急。主要體征n1、腫瘤引起的肺部體征：一般早期多無(wú)明顯癥狀和體征。偶可聞及“高音調(diào)金屬音”。n2、縱膈受累體征：聲音嘶啞、上腔靜脈綜合征、Horners綜合征、心包填塞體征。n3、腫瘤轉(zhuǎn)移引起的體征：最常見(jiàn)為鎖骨上淋巴結(jié)腫大。診斷方法診斷方法n熟悉本病各種臨床表現(xiàn)n及時(shí)進(jìn)行全面體檢n線n痰細(xì)胞學(xué)n支氣管鏡檢查約7095%的肺癌病人可得到確診胸部線檢查胸部線檢查 中心型肺癌 直接線征象n支氣管壁不規(guī)則

8、增厚、狹窄及終斷n管內(nèi)可見(jiàn)腫物n腫物邊緣有切跡、分葉及毛刺n橫型的線征象（腫物與不張肺、阻塞性肺炎并存時(shí)）胸部線檢查胸部線檢查n中心型肺癌 間接征象n氣管狹窄n局限性肺氣腫n肺不張n阻塞性肺炎n繼發(fā)性肺膿瘍胸部線檢查胸部線檢查n周邊性肺癌n發(fā)生于段和段以下支氣管n早期直徑2cm n呈結(jié)節(jié)狀、球型、淡片或網(wǎng)狀陰影n結(jié)節(jié)內(nèi)常有小空泡征n周邊有毛刺、切跡及分葉n胸膜被牽曳（胸膜皺縮征）胸部線檢查胸部線檢查n周邊性肺癌n動(dòng)態(tài)觀察腫物逐漸增大n有血管束集征n引流的肺門淋巴結(jié)腫大n肺段性阻塞性肺炎n胸腔積液n肋骨受侵 圖圖1右肺上葉肺癌合并肺右肺上葉肺癌合并肺不張下緣呈不張下緣呈“S”形（形（a）肺癌中有

9、壞死空洞（肺癌中有壞死空洞（b） 圖圖2周圍型肺癌有切跡（周圍型肺癌有切跡（a）周周圍有長(zhǎng)短不等的毛刺（圍有長(zhǎng)短不等的毛刺（b）肺門淋巴結(jié)腫大（肺門淋巴結(jié)腫大（c）胸部線檢查胸部線檢查n細(xì)支氣管肺泡癌細(xì)支氣管肺泡癌n線表現(xiàn)為孤立球形陰影、肺炎型、雙線表現(xiàn)為孤立球形陰影、肺炎型、雙肺彌漫小結(jié)節(jié)型肺彌漫小結(jié)節(jié)型n部分病灶發(fā)展緩慢，經(jīng)歷數(shù)年無(wú)變化部分病灶發(fā)展緩慢，經(jīng)歷數(shù)年無(wú)變化n易誤診為浸潤(rùn)型及粟粒型肺結(jié)核、肺炎易誤診為浸潤(rùn)型及粟粒型肺結(jié)核、肺炎和肺間質(zhì)病變和肺間質(zhì)病變肺癌的肺癌的X線胸片線胸片胸部胸部CTCTn胸部CT分辨率高，可發(fā)現(xiàn)更小和特殊部位的病灶n了解病灶對(duì)周圍臟器、組織侵犯程度n顯示縱隔

10、、肺門腫大的淋巴結(jié)，有利肺癌的臨床分期n精確度50%肺癌的肺癌的CT掃描圖像掃描圖像左上葉肺癌并左上葉不張左下葉肺癌并左下肺阻塞性肺炎MRIMRI具有一定的分辨意義，對(duì)肺內(nèi)病灶分辨率不如CT高肺癌的核磁共振肺癌的核磁共振(MRI)掃描圖像掃描圖像螺旋式螺旋式CTCTn連續(xù)性掃描速度快n可進(jìn)行圖像三維重建n顯示直徑小于5mm的小結(jié)節(jié)n顯示中央氣管內(nèi)病變及第級(jí)支氣管及小血管n明確病灶與周圍氣道、血管關(guān)系 低劑量螺旋低劑量螺旋 CTCTLow-dose spiral CTLow-dose spiral CT，LDCTLDCTn2030秒內(nèi)通過(guò)一兩次屏氣掃描整個(gè)胸部n消除呼吸相不一致的層面不連續(xù)，避免

11、了漏診和重復(fù)掃描n少心臟及大血管搏動(dòng)產(chǎn)生的偽影n能精確顯示肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的細(xì)微結(jié)構(gòu)和邊緣特征n采用3050mA管電流，放射劑量小，僅是傳統(tǒng)CT的1/6n初步認(rèn)為L(zhǎng)DCT對(duì)肺的檢出敏感性高于X線胸片及傳統(tǒng)CT，有利于發(fā)現(xiàn)早期肺癌痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查n陽(yáng)性率達(dá)80%n中心型肺癌陽(yáng)性率2/3，周邊型肺癌為1/3n由氣管深處咳出的痰，標(biāo)本新鮮，送檢應(yīng)達(dá) 次以上n配合免疫組織化學(xué)陽(yáng)性率可進(jìn)一步提高n已證明703D4抗體（hnRNPA2/B1單克抗體）檢測(cè)敏感性達(dá)74%，特異性達(dá)70100%。且較臨床診斷早2年支氣管鏡支氣管鏡n經(jīng)活檢及刮片陽(yáng)性率達(dá)8090% n經(jīng)支氣管鏡肺活檢(TBLB)、肺泡灌

12、洗n1983年Wang等開(kāi)展了經(jīng)支氣管針吸活檢 ( T r a n s b r o n c h i a l N e e d l e Aspiralion，TBNA），可通過(guò)纖維支氣管鏡對(duì)隆突、縱隔及肺門區(qū)淋巴結(jié)或腫物進(jìn)行穿刺活檢，有利于肺癌診斷及分期肺癌的氣管鏡所見(jiàn)肺癌的氣管鏡所見(jiàn) 肺成像熒光內(nèi)窺鏡肺成像熒光內(nèi)窺鏡Laser-induced fluoreaceence endoscope,LIFELaser-induced fluoreaceence endoscope,LIFEn原位癌和不典型增生的支氣管粘膜對(duì)氦-鎘激光(波長(zhǎng)442mm) 所激發(fā)的熒光強(qiáng)度顯著低于正常粘膜，這種差別可被多通道

13、光學(xué)探頭測(cè)出n分辨出支氣管粘膜內(nèi)的原位癌和癌前期病變，以便進(jìn)行病變部位活檢，使原位癌的檢出率較傳統(tǒng)支鏡提高了50%n有利于發(fā)現(xiàn)多個(gè)原位癌灶及肺癌浸潤(rùn)部位， 更好地選擇手術(shù)切除范圍 正常管腔的WLB(L)和LIFE(R)檢查WLB鏡下輕度炎性改變，LIFE顯示為彌散的紅棕色熒光區(qū)，活檢證實(shí)為重度不典型增生病理學(xué)病理學(xué)n支氣管鏡直視下采取活檢n經(jīng)皮肺活檢（PTNB）n經(jīng)支鏡肺活檢（TBLB）n經(jīng)縱隔鏡及電視胸腔鏡（VATS）活檢n鎖骨上腫大淋巴結(jié)和胸膜活檢n超聲引導(dǎo)下行肺病灶或轉(zhuǎn)移灶針吸、活檢等n剖胸探察肺癌的放射性同位素骨顯像肺癌的放射性同位素骨顯像正電子發(fā)射斷層顯像正電子發(fā)射斷層顯像posit

14、ron emission tomography, PETpositron emission tomography, PETn顯示被同位素標(biāo)記的具有特殊功能的分子注入人體后，在體內(nèi)的生理和生化分布n顯示人體內(nèi)部組織與器官的功能nPET是生化顯像，更準(zhǔn)確地反應(yīng)腫瘤的代謝n出現(xiàn)于形態(tài)學(xué)改變之前，利于腫瘤早期診斷n了解疾病的轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)、分期及準(zhǔn)確的療效評(píng)定n符合生理的改變，可作定量分析 正電子發(fā)射斷層顯像正電子發(fā)射斷層顯像positronpositronemissionemissiontomographytomography，PETPETn示蹤核素為天然代謝物的主要元素n18F標(biāo)記的脫氧葡萄糖（18-

15、氟-2-脫氧D-葡萄糖，F(xiàn)DG）是目前最常用的放射性同位素標(biāo)記物nFDG在腫瘤細(xì)胞內(nèi)迅速積聚，因此FDG-PET可作為肺癌的定性診斷nFDG的標(biāo)準(zhǔn)攝入比值SUV 2.5即為惡性病變nPET為無(wú)創(chuàng)、安全的顯像技術(shù) 正電子發(fā)射斷層顯像正電子發(fā)射斷層顯像positronpositronemissionemissiontomographytomography，PETPETn放射劑量小于常規(guī)CT，一次性獲得三維的全身圖像n1.0cm的惡性腫瘤診斷敏感性為93.6%，特異性為80%，準(zhǔn)確率為90%n慢性炎性病變?nèi)缃Y(jié)核、肉芽腫、炎癥、曲霉菌病等可出現(xiàn)假陽(yáng)性n代謝相對(duì)較低的腫瘤，如類癌、肺泡細(xì)胞癌或直徑5mm

16、病灶易造成假陰性 左上肺癌，左上肺癌，PET-CTPET-CT同時(shí)同時(shí)發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移腦轉(zhuǎn)移腦轉(zhuǎn)移肺癌的肺癌的PET/CT左上肺癌，左上肺癌，PET-CT同時(shí)同時(shí)發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移腦轉(zhuǎn)移腦轉(zhuǎn)移左上肺癌，左上肺癌，PET-CT同時(shí)同時(shí)發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移腦轉(zhuǎn)移腦轉(zhuǎn)移癌標(biāo)志物的檢測(cè)癌標(biāo)志物的檢測(cè)n無(wú)可靠的血清癌標(biāo)志物用于診斷或普查肺癌nNSCLC：組織多肽抗原(TPA)、癌胚抗原(CEA)、鱗癌抗原(Scc-Ag)、CYFRA21-1 有一定意義nSCLC：神經(jīng)特異性烯醇化酶(NSE)、蛙皮素(BN)、肌酸磷酸同功酶BB(CPK-BB)、胃泌肽(GRPC)n檢測(cè)外周血中腫瘤細(xì)胞異常DNA，即

17、DNA微衛(wèi)星改變及基因的異常甲基化TNM分期(2009年第七版肺癌國(guó)際分期)TNM分期(2009年第七版肺癌國(guó)際分期)TNM分期(2009年第七版肺癌國(guó)際分期) *不多見(jiàn)的表淺腫瘤，不論其大小，局限于支氣管壁，即使在主支氣管仍屬于T1 鑒別診斷鑒別診斷1.1.肺結(jié)核 結(jié)核球需與周圍性肺癌相鑒別；肺門淋巴結(jié)結(jié)核需與中央型肺癌鑒別；粟粒性肺結(jié)核需與彌漫性細(xì)支氣管肺泡癌鑒別。2.肺炎 應(yīng)與癌性阻塞性肺炎相鑒別。3.肺部良性腫瘤如軟骨瘤，錯(cuò)構(gòu)瘤和瘤樣改變的炎性假瘤，有時(shí)很難鑒別。4.肺膿腫 應(yīng)與癌性空洞繼發(fā)的肺部感染相鑒別。5.縱隔腫瘤 縱隔淋巴瘤應(yīng)與中央型肺癌鑒別。6.結(jié)核性滲出性胸膜炎結(jié)核球肺癌治

18、療治療 肺癌的治療需依據(jù)病人的身體狀況,影像學(xué)分型,病理類型和TNM分期而做全面考慮,進(jìn)行多學(xué)科的綜合治療.NSCLC采取以手術(shù)為主的綜合治療，SCLC則采取以化療、放療為主的綜合治療.一、手術(shù)治療1.手術(shù)適應(yīng)證：所有0期、期、期、A期的非小細(xì)胞肺癌，只要沒(méi)有手術(shù)禁忌證，都應(yīng)該采取手術(shù)治療，也有學(xué)者對(duì)部分B期肺癌行擴(kuò)大根治手術(shù)治療。2.手術(shù)禁忌證：（1）遠(yuǎn)處有轉(zhuǎn)移，如肝、腦、骨骼系統(tǒng)等處轉(zhuǎn)移；（2）胸外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，如鎖骨上淋巴結(jié)、腋部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（3）廣泛肺門和縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，如上腔靜脈阻塞綜合征、喉返神經(jīng)麻痹、膈神經(jīng)麻痹等；（4）肺內(nèi)、胸膜廣泛轉(zhuǎn)移和心包腔內(nèi)轉(zhuǎn)移；（5）嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功

19、能障礙，全身情況差，不能承受手術(shù)的病人。 3.手術(shù)方法 手術(shù)切除的范圍，決定于病變的部位和大小。主要術(shù)式有： （1）肺葉切除手術(shù)：是目前肺癌外科治療首選的手術(shù)方式，適用于病變局限在一個(gè)肺葉內(nèi)的大多數(shù)周圍型肺癌和一部分中央型肺癌。標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)應(yīng)包括肺葉切除和淋巴結(jié)清掃。（2）全肺切除術(shù)：適用于中央型肺癌超出肺葉切除范圍者。（3）袖式肺葉切除術(shù)：主要適用于上葉中央型肺癌侵及上葉支氣管開(kāi)口或中間支氣管者，將患病肺葉及相連的一段主支氣管一同切除，再用支氣管成形將余肺支氣管與主支氣管近端吻合，如此可以保留有用的肺組織。（4）肺段或肺楔形切除術(shù)：對(duì)肺功能差，腫瘤位于肺周圍的期（T1N0M0)病變，可考慮做肺

20、段或肺楔形切除術(shù)。（5）電視胸腔鏡下肺段或肺葉切除：適用于心肺功能欠佳的老年周圍型肺癌患者。無(wú)論哪種手術(shù)方式，都應(yīng)常規(guī)清除區(qū)域淋巴結(jié)或肺門或縱膈淋巴結(jié)，如確實(shí)清除困難太多，可以用金屬夾標(biāo)記，便于術(shù)后放射定位。 4.手術(shù)途徑：目前肺癌手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是胸部后外側(cè)切口?，F(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)治療主要有兩種：電視胸腔鏡手術(shù)（VATS)和微創(chuàng)肌肉非損傷性開(kāi)胸術(shù)（MST)治療肺癌。二、放射治療1.根治性放射治療 以達(dá)到消滅原發(fā)性肺癌病灶及其區(qū)域轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，是患者恢復(fù)健康為目的的放射治療。放射劑量在60-66G y之間。2.姑息性放射治療 以抑制腫瘤生長(zhǎng)，減輕痛苦，改善生活質(zhì)量為目的的放射治療。主要用于上腔靜脈壓迫綜

21、合征和骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛。放射劑量在40G y左右。3.綜合性放射治療 分為術(shù)前，術(shù)中和術(shù)后放射治療。在各類型中，小細(xì)胞肺癌對(duì)放療較敏感，鱗癌次之。三、化學(xué)治療常用的化療藥有：常用的化療藥有：VP-16、VM-26、DDP、CBP、CTX、 ADM、VCR、IFO、NVB、GEM、TXL、DOC、MMC、 VDS 肺癌聯(lián)合化療方案肺癌聯(lián)合化療方案: : 1. 1.SCLCSCLC:EP:EP方案方案,EC,EC方案方案,CAV,CAV方案方案,ACE,ACE方案方案,VIP,VIP方案方案. . 2. 2.NSCLCNSCLC:EP:EP方案方案, ,GPGP方案方案,NP,NP方案方案,TP,

22、TP方案方案,MIC,MIC方案方案, , MVPMVP方案方案,ICE,ICE方案方案. .四、靶向治療n即針對(duì)腫瘤特有的基因異常進(jìn)行治療。n靶點(diǎn)：表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、間變淋巴瘤激酶（ALK）n靶向藥物：針對(duì)EGFR的藥物如吉非替尼、厄洛替尼。五、其他治療n 包括中醫(yī)中藥、免疫治療、生物治療，基因治療等。中央型肺癌中央型肺癌中央型肺癌中央型肺癌中央型肺癌中央型肺癌中央型肺癌肺癌肺癌肺癌肺癌肺癌肺癌肺肺泡泡癌癌 粟粟粒粒型型 F 60 局限型細(xì)支氣管肺泡癌局限型細(xì)支氣管肺泡癌肺肺泡泡癌癌多多發(fā)發(fā)結(jié)結(jié)節(jié)節(jié)影影第二部分食管癌(esophageal carci

23、noma)2015中國(guó)腫瘤登記年報(bào)中國(guó)腫瘤登記年報(bào)食管癌食管癌食管癌食管癌2015中國(guó)腫瘤登記年報(bào)中國(guó)腫瘤登記年報(bào)食管癌食管癌食管癌食管癌病因食管癌的病因還不十分清楚，目前考慮與下列因素有一定關(guān)系：n物理因素：煙、酒、熱食熱飲、口腔不潔等因素。n化學(xué)病因：亞硝胺。n食管粘膜慢性炎癥以及食管良性疾病：癌變n生物性病因：真菌、霉菌。n營(yíng)養(yǎng)因素：維生素A、B2、C；鉬、鐵、鋅、氟、硒等缺乏。n食管癌遺傳易感因素。病理分型n根據(jù)食管癌的形態(tài)特點(diǎn)分五型：1、髓質(zhì)型2、蕈傘型3、潰瘍型4、縮窄型5、腔內(nèi)型擴(kuò)散途徑目前食管癌主要擴(kuò)散途徑有四種：n食管壁內(nèi)擴(kuò)散n直接浸潤(rùn)?quán)徑鞴賜淋巴轉(zhuǎn)移1.血行轉(zhuǎn)移食管癌國(guó)際

24、TNM分期標(biāo)準(zhǔn)第7版（2009）n1、原發(fā)腫瘤（Primary Tumor，T）nTx：原發(fā)腫瘤不能確定；nT0：無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)；nTis：重度不典型增生；nT1：腫瘤侵犯粘膜固有層、粘膜肌層、或粘膜下層；n T1a：腫瘤侵犯粘膜固有層或粘膜肌層；nT1b：腫瘤侵犯粘膜下層；n T2：腫瘤侵犯食管肌層；n T3：腫瘤侵犯食管纖維膜；n T4：腫瘤侵犯食管周圍結(jié)構(gòu)；n T4a：腫瘤侵犯胸膜、心包或膈?。墒中g(shù)切除）；n T4b：腫瘤侵犯其他鄰近結(jié)構(gòu)如主動(dòng)脈、椎體、氣管等（不能手術(shù)切除）。n2、區(qū)域淋巴結(jié)（Regional Lymph Nodes，N）nNx：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能確定；nN0：無(wú)區(qū)域

25、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；nN1：1-2枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；nN2：3-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；nN3：7枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 注：必須將轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目與清掃淋巴結(jié)總數(shù)一并記錄食管癌國(guó)際TNM分期標(biāo)準(zhǔn)第7版（2009）n3、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（Distant Metastasis，M）nM0：無(wú)遠(yuǎn)方轉(zhuǎn)移；nM1：有遠(yuǎn)方轉(zhuǎn)移。n4、腫瘤分化程度（Histologic Grade，G）nGx：分化程度不能確定-按G1分期；nG1：高分化癌；nG2：中分化癌；nG3：低分化癌；nG4：未分化癌-按G3分期。食管癌國(guó)際TNM分期標(biāo)準(zhǔn)第7版（2009） 食管癌國(guó)際TNM分期第7版（2009） 鱗狀細(xì)胞癌（包括其他非腺癌類型）n1）解剖

26、分段n 頸段（5cm ） 食管入口-胸骨切跡n 胸段（18cm） 胸骨切跡-膈裂孔處n 上胸段 胸骨切跡-主動(dòng)脈弓上緣n 中胸段 主動(dòng)脈上緣-下肺靜脈n 下胸段 下肺靜脈-膈裂孔n 腹段（2cm） 膈裂孔-賁門 n腫瘤部位 胸上段：20% 胸中段：50% 胸下段：30% n早期癥狀：不明顯，無(wú)吞咽困難，可有三 感一痛n三感：1.咽下食物哽噎感 2.食物通過(guò)停滯感 3.食管內(nèi)異物感n一痛：胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩 擦樣疼痛早期表現(xiàn)：n吞咽食物哽咽感n胸骨后疼痛n食管內(nèi)異物感n咽喉部干燥與緊縮感1.食物吞咽緩慢并有滯留感 n中晚期癥狀： 1.吞咽困難 2.梗阻癥狀 3.疼痛 4.出血 5.聲音

27、嘶啞 6.體重減輕和厭食臨床表現(xiàn)n晚期癥狀：n1、惡病質(zhì)、脫水、衰竭n2、腫瘤浸潤(rùn)穿透食管侵犯縱膈、氣管等鄰近器官n3、全身多發(fā)轉(zhuǎn)移體檢：n一般無(wú)陽(yáng)性體征n注意鎖骨上淋巴結(jié)有無(wú)腫大， 肝有無(wú)腫塊，有無(wú)腹水、胸水等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移體征。n線檢查n帶網(wǎng)氣囊食管脫落細(xì)胞檢查n食管鏡檢查n或EUS檢查 n早期食管癌線表現(xiàn)：（鋇餐） 食管粘膜皺襞紊亂、粗糙或中 斷 小的充盈缺損 局限性管壁僵硬，蠕動(dòng)中斷 小龕影 n中晚期食管癌線表現(xiàn)： 明顯的不規(guī)則狹窄和充盈缺損。n早期病例陽(yáng)性率可達(dá)90%以上n 適用于普查或早期診斷 n對(duì)臨床高度懷疑而又未能明確診斷者，應(yīng)盡早作食管鏡檢，并取活組織檢查 。n了解食管癌浸潤(rùn)層次、

28、向外擴(kuò)展深度n有無(wú)縱隔、腹腔臟器或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移n對(duì)估計(jì)手術(shù)切除可能性有意義 n早期無(wú)吞咽困難者： 食管炎 食管憩室 食管靜脈曲張n食管炎n相似：胸骨后刺痛或灼痛n鑒別：線檢查無(wú)粘膜紊亂斷裂 食管鏡檢查 脫落細(xì)胞檢查 n食管憩室 牽引型：發(fā)生在氣管分叉處 膨出型：咽部和膈上n相似：胸悶和胸骨后灼痛n鑒別：吞鋇線檢查 n食管靜脈曲張n相似：線有粘膜改變 n鑒別：1.病史 2 .線食管粘膜呈串珠樣改變， 食管 蠕動(dòng)良好。 n中晚期有吞咽困難者： 賁門失弛癥 食管良性狹窄 食管良性腫瘤n賁門失弛癥： 1.年輕（青壯年）、女性多見(jiàn) 2.病程長(zhǎng)，間歇性吞咽困難 3.食管吞鋇線檢查：可見(jiàn)食管下端 呈光 滑鳥(niǎo)嘴狀狹窄 4.食管鏡檢查 n食管良性狹窄 1.化學(xué)灼傷史 2.鋇餐線不規(guī)則細(xì)線狀狹窄n食管良性腫瘤 腔內(nèi)型：息肉、乳頭狀瘤 粘膜下型：血管瘤 壁內(nèi)型：食管平滑肌瘤1.病史長(zhǎng)2.鋇餐線檢查：食管腔外壓迫粘膜光滑完整n手術(shù)治療n放射治療n化學(xué)治療n綜合治療 n首選頸段3cm，胸上段4cm， 胸下段5cm，手術(shù)切除機(jī)會(huì)較大手術(shù)路徑：常用左胸切口，中段食 管癌有時(shí)用右