支氣管哮喘急性發(fā)作的治療

1、支氣管哮喘急性發(fā)作的治療2008-10-28 11:50對(duì)于急性發(fā)作的病人，藥物治療一般選擇一些合適的支氣管舒張劑和糖皮 質(zhì)激素。這兩個(gè)藥物聯(lián)合治療，第一可以快速的緩解氣道阻塞。第二可以抑制 過敏性炎癥，可以使癥狀得到更進(jìn)一步緩解，同時(shí)我們還應(yīng)給予一些其他治 療。一、住院氧療對(duì)中度以上發(fā)作的病人，我們都應(yīng)該給予氧療。氧療可以采取鼻導(dǎo)管和面 罩吸氧的方式，這樣可以使病人的癥狀更多緩解，同時(shí)防止可能出現(xiàn)的低氧血 癥。二、支氣管擴(kuò)張劑藥物的使用（一）超受體興奮劑在選擇支氣管擴(kuò)張劑的藥物上，原則有如下： 第一，起效要快，因?yàn)檫@個(gè)關(guān)系到病人的一個(gè)預(yù)后和癥狀的緩解的速度。第二，副作用小。第三，個(gè)體化。常規(guī)

2、來講，首選藥物是超受體興奮劑，就是我們常用的萬托寧等此類藥物，都是一個(gè)氣霧劑。還有一些是短效的，但起效 比較快，即短效且速效的藥物。還有一些藥物，如沙美特羅等，這種藥物的持 續(xù)時(shí)間很長，用 1次可以持續(xù) 12小時(shí)，但是起效慢，一般半個(gè)小時(shí)以后才能起 效。所以我們一般不推薦用作急性發(fā)作的時(shí)候治療選擇。福莫特羅的特點(diǎn)是起 效比較快，在 10 分鐘之內(nèi)就可以起效，同時(shí)藥物維持的也比較長，可以用作急 性發(fā)作時(shí)候選用的藥物。另外， 超受體激動(dòng)劑使用的時(shí)候，有一個(gè)上限。這個(gè) 上限就是次數(shù)應(yīng)該有一個(gè)限制，在 1 天之內(nèi)不能無限制的加用，因?yàn)檫@個(gè)藥物 對(duì)病人的心血管刺激比較大。必要時(shí)，我們要和別的藥物支氣管舒

3、張劑配合使 用。二）抗膽堿能類藥物與茶堿類藥物目前我們臨床上常用的抗膽堿能類的藥物是愛全樂氣霧劑。愛全樂氣霧劑 對(duì)心率的影響很小，但是它的支氣管擴(kuò)張作用稍弱一點(diǎn)，起效也慢。所以它不 作為單獨(dú)的方案來治療哮喘急性發(fā)作，一般和超受體激動(dòng)劑來合用。茶堿類藥物是我們中國人比較常用的一種支氣管擴(kuò)張劑平喘藥，其價(jià)格比較便宜，效果 也比較明顯。但是這種藥物的需要濃度和中毒濃度之間范圍太近，所以容易過 量，因而要密切監(jiān)測其需要濃度。根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，用緩釋茶堿類的時(shí) 候，只要1天不超過4片，不超過400mg，基本上可以安全使用。三、糖皮質(zhì)激素的使用在中重度發(fā)作時(shí)，糖皮質(zhì)激素的選用非常必要。一般來說需要全身用

4、糖皮 質(zhì)激素。哮喘病人在穩(wěn)定期和輕度發(fā)作時(shí)，吸入糖皮質(zhì)激素就足夠了。吸入治 療量比較少，副作用也比較小，作用比較直接，可以直接作用到氣道。但中重 度發(fā)作時(shí)，必須使用全身糖皮質(zhì)激素。短期使用全身糖皮質(zhì)激素副作用是有限 的，但是治療作用非常巨大。所以在中度和重度的哮喘急性發(fā)作時(shí)，要首選糖 皮質(zhì)激素。但是糖皮質(zhì)激素的種類和使用時(shí)間很有講究。一般輕度發(fā)作時(shí)，我 們可以選用強(qiáng)地松或者甲強(qiáng)龍，或者琥珀酸氫化可的松這類藥物。因?yàn)檫@幾種 激素半衰期比較短，它對(duì)皮脂腎上腺素的影響比較小，副作用相對(duì)較少。一般 輕度發(fā)作時(shí)，可以選用琥珀酸氫化可的松一天 100-200mg。甲強(qiáng)龍可以選擇 10mg 到 40mg 每

5、天。一般連用 3 天， 3 天以后停掉。如果中度發(fā)作，甲強(qiáng)龍的 量可以增長到40-80mg 天一次或兩次，連用兩三天。琥珀酸氫化可的松可以 選擇到200-400mg, 天兩次，2-3天，也使用3天以后減量。減量至 50%再用 3 天即可以停藥。危重發(fā)作時(shí)劑量還可以繼續(xù)遞增，可以 上去遞增。但是選用全身糖皮質(zhì)激素時(shí)候，一定要短療程足夠劑量。地塞米松 抗炎效果雖很好，而且也很便宜。但其半衰期比較長，對(duì)腎上腺的抑制作用比 較大，所以盡量不要選用。以前在哮喘發(fā)作的時(shí)候，有些醫(yī)院喜歡給病人注射腎上腺素或靜脈使用超受體激動(dòng)劑。原則上對(duì)于危重，危重的哮喘病人是可以的。但是目前來說這兩 種藥物，副作用太厲害，

6、容易引起嚴(yán)重的心血管事件。所以除非萬不得已，一 定要慎重選這種藥物。另外，一些非常規(guī)的藥物，比如說硫酸鎂的靜脈注射，對(duì)一些很多藥物無效的情況下，也可以酌情選用。但它局部血管刺激作用比較 大。四、機(jī)械通氣一般來講哮喘病人，需要使用機(jī)械通氣的時(shí)候不是很常見。但是如果病人 出現(xiàn)明顯的呼吸肌疲勞時(shí)，即出現(xiàn)了血中二氧化碳濃度升高，氧分壓下降，出 現(xiàn)呼衰的時(shí)候，應(yīng)該短暫的使用機(jī)械通氣。目的有兩個(gè)：第一，機(jī)械通氣可以給病人一個(gè)充分的氧供，防止病人缺氧。第二，它可 以有效的緩解病人的呼吸肌疲勞。但一般不用很長時(shí)間，用個(gè)兩三天或者用一 天就足夠了。這是一個(gè)哮喘急性發(fā)作的呼吸機(jī)使用的原則。吸入裝置的選用， 會(huì)影響

7、到病人的治療效果。因?yàn)楹芏嗖∪似匠？刂葡褂枚际悄切┦殖侄?性的氣霧劑裝置，比如 MDI 或者是些干粉的吸入裝置。在急性發(fā)作的時(shí)候，這 些裝置主要的吸入藥物可能效果就欠佳了。我們醫(yī)院一般給病人選擇一些效率 更高的裝置。比如加個(gè)儲(chǔ)物罐等。另外中度和重度發(fā)作的時(shí)候，應(yīng)該選用壓縮 空氣霧化機(jī)吸入，可以把 b2 受體激動(dòng)劑類藥物以及一些糖皮質(zhì)激素都加進(jìn)去， 讓病人吸收，先吸 2-3 次。壓縮空氣霧化機(jī)的優(yōu)點(diǎn)有如下：第一，它有一定的壓力，病人不需要做吸氣配合，或者做很小的吸氣配 合，就可以將藥物完全吸入到氣道里。第二，它所產(chǎn)生的霧滴直徑比較合適， 是 2-5 微米。這種直徑的藥物霧滴可以很好的傳入到

8、氣道。否則使用超聲霧化機(jī)，產(chǎn)生的顆粒，顆粒直徑非常大，非但達(dá)不到治療 效，反而對(duì)口咽部有刺激，容易產(chǎn)生聲音嘶啞和真菌感染。所以說治療裝置的 使用也非常重要。五、抗生素的使用目前對(duì)抗生素的使用，大家存在很多爭議。這個(gè)問題，我們認(rèn)為對(duì)于一個(gè) 過敏性的誘因很明顯的病人，如果只是一個(gè)輕度發(fā)作的話，確實(shí)可以不使用抗 生素。但是如果病人急性發(fā)作的誘因是上呼吸道感染引起的，或者病人是中重 度的病人，特別是老年人在發(fā)作過程中，很可能伴有感染，此時(shí)使用抗生素還 是很必要的。使用抗生素的時(shí)候，我們應(yīng)該選擇一些不容易引起病人過敏的抗 生素，比如說大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、喹諾酮類，慎重使用青霉素類、頭孢類，容 易引起病人過

9、敏的抗生素。而且在病人治療使用抗生素之前，我們一定要詳細(xì) 詢問病人的藥物過敏史，防止因?yàn)殄e(cuò)誤的選用抗生素，加重病人的過敏，引起 新的病變。在哮喘急性發(fā)作過程中，一定切忌使用鎮(zhèn)靜劑。六、充分的補(bǔ)液另外哮喘病人在急性發(fā)作的時(shí)候，還包括充分的補(bǔ)液。因?yàn)榧毙园l(fā)作的病 人，病人張口呼吸過度通氣，呼吸道內(nèi)會(huì)有大量的水分蒸發(fā)出來，病人這個(gè)時(shí) 候多半會(huì)處于一種輕到中度的脫水狀態(tài)。另外，補(bǔ)液治療可以濕滑呼吸道，降 低呼吸道敏感性和氣道阻力，可以使其他的藥物，比如支氣管舒張劑和糖皮質(zhì) 激素能更好發(fā)揮作用。七、氦氧混合氣體目前有一種氦氧混合氣體也被用來作為一種治療方法。氦氧混合氣作用原 理比較特殊。氦氧混合氣的密度是一般空氣的。而病人吸入這種氣體以