下肢動脈腔內(nèi)治療

1、介入血管外科下肢動脈腔內(nèi)治療 -宣武醫(yī)學(xué)習(xí)筆介入血管外科 膝下動脈介入血管外科膝下動脈特點 距離心臟較遠(yuǎn)，膝下動脈直徑太細(xì)，介入治療后容易形成血栓； 膝下動脈病變多為糖尿病患者，其遠(yuǎn)端流出道經(jīng)常不良，且常常伴有足部血管的微循環(huán)障礙，術(shù)后也容易出現(xiàn)血栓 上述特點決定了膝下病變治療的復(fù)雜性 效果差 預(yù)后不明顯介入血管外科治療目標(biāo) 減少靜息痛 治療潰瘍及壞死 保肢 獲得長期的通暢性介入血管外科膝下動脈腔內(nèi)治療發(fā)展過程 一、開通任意一支血管即可達(dá)到治療目的或僥幸打通區(qū)域血管 二、直接血流 盡可能開通脛前動脈或脛后動脈 三、開通足弓血管 四、angiosome理論開通血管介入血管外科Angiosome概

2、念 Angiosome是一個解剖單位，包括由同源動脈供血的所有組織（包括皮膚 皮下組織 筋膜和骨骼）潰瘍或壞疽部位優(yōu)先處理動脈足跟脛后或腓動脈足底經(jīng)后動脈外踝腓動脈足背經(jīng)前動脈介入血管外科膝下6塊Angiosome區(qū)域 脛后動脈通過內(nèi)踝后動脈供應(yīng)踝部內(nèi)側(cè)（1區(qū)），后移行為足底內(nèi)側(cè)動脈供應(yīng)足底內(nèi)側(cè)（2區(qū)），另一分支跗外側(cè)動脈供應(yīng)足趾腹面及趾間（3區(qū)）； 脛前動脈至足背移行為足背動脈，主要供應(yīng)足背區(qū)和足趾背面（4區(qū)）； 腓動脈至外踝下方移行為外踝后動脈，分為腓動脈前支及跟骨的腓動脈足底支，分別供應(yīng)外踝（5區(qū)）和足跟后外側(cè)（6區(qū)）。 介入血管外科 前交通動脈（ACA）。ACA是指腓動脈遠(yuǎn)端與脛前動脈

3、或者脛后動脈的交通動脈。90的ACA與脛后動脈連接，10與脛前動脈相連，ACA發(fā)出分支至足跟部供應(yīng)足跟的后外側(cè)區(qū)域。 由于足底動脈弓和前交通動脈（ACA）的存在，在病變個體中存在變化，部分區(qū)域可以相互代償。 介入血管外科介入血管外科Angiosome意義 提高保肢率 提高潰瘍愈合率介入血管外科入路選擇 順行 穿刺難度大 不易壓迫 路徑短 直接 易于操作 足部逆行 足背 脛后 腓動脈 穿刺難度大 有可能加重病變 順行未開通時 行遠(yuǎn)端逆行穿刺 介入血管外科多點穿刺目的 提高復(fù)雜病變腔內(nèi)治療的成功率 簡化復(fù)雜病變的腔內(nèi)治療介入血管外科多點穿刺適應(yīng)征 無法進(jìn)入真腔 介入器材長度受限 影響力量傳導(dǎo)介入血

4、管外科膝下動脈腔內(nèi)治療的原則 多支血管病變 先易后難 血流改善 多多益善 充分利用小腿動脈側(cè)枝循環(huán) 如有條件 可按angiosome理論開通血管 多種技術(shù)結(jié)合 影像不追求完美介入血管外科 膝下動脈病變復(fù)雜 處理困難 重視angiosome理論 復(fù)雜手術(shù)簡單化 保肢是我們的目的介入介入.血管血管外科外科總醫(yī)總醫(yī)院院股腘動脈介入血管外科治療指征 臨床癥狀 嚴(yán)重的間歇性跛行 靜息痛 缺血性潰瘍及壞疽 影響檢查 TASC A B 病變 最佳腔內(nèi)治療指征 TASC C D 病變 腔內(nèi)治療的挑戰(zhàn)介入血管外科股腘動脈TASC分型 A 單個狹窄=10cm單個閉塞=5cmB 多發(fā)病變（狹窄或閉塞），每個長度=5

5、cm單 個狹窄或閉塞=15cm未累及到膝下腘動脈單處 或多處病變，在脛動脈沒有持續(xù)的血流情況下，進(jìn)行外科旁路移植術(shù)可改善向肢體遠(yuǎn)端供血嚴(yán)重鈣化閉塞15cm包括或不包括嚴(yán)重鈣化介入治療后需要處理的再狹窄或閉塞 D CFA 或SFA (20cm，包括腘動脈)慢性完全閉塞腘動脈和臨近的三分叉慢性完全的閉塞介入血管外科 TASC最為詳細(xì)的指導(dǎo)性建議 TASC局限 采用較早期的文獻(xiàn) TASC缺乏中國人大宗病例研究介入血管外科支架植入指征 嚴(yán)重的鈣化病變 閉塞性病變 球囊擴(kuò)張后限制出現(xiàn)血流的夾層 殘余狹窄介入血管外科腔內(nèi)治療技巧 如路選擇 順行 逆行 上肢路徑 多點穿刺 通過閉塞病變 投照角度 器械選擇

6、0.018+預(yù)擴(kuò)球囊 真腔可能大 0.038+ 導(dǎo)管 內(nèi)膜下 0.014 鈣化嚴(yán)重病變 技巧：導(dǎo)絲的搓捻前進(jìn)、成袢前進(jìn) 導(dǎo)絲導(dǎo)管的配合介入血管外科腔內(nèi)治療技巧 內(nèi)膜下技術(shù) 在常規(guī)技術(shù)失敗后經(jīng)內(nèi)膜下進(jìn)入遠(yuǎn)端真腔提高成功率 缺點： 容易損傷遠(yuǎn)端分支 穿孔風(fēng)險大 再狹窄發(fā)生率高介入血管外科腔內(nèi)治療技巧 逆向?qū)Ыz技術(shù) 雙球囊技術(shù) 雙向-雙導(dǎo)技術(shù)介入血管外科腔內(nèi)治療技巧 支架釋放要點 覆蓋病變?nèi)?防止拉伸縮短介入血管外科 術(shù)中治療一小時后追加2000單位肝素 及時追加肝素 Q1h 先處理遠(yuǎn)端病變 解決流出道問題 如無法進(jìn)入真腔 能進(jìn)入側(cè)枝后將導(dǎo)管頂?shù)絺?cè)枝開口進(jìn)入真腔 進(jìn)真腔 找側(cè)枝 成袢下導(dǎo)絲 殘余狹窄小于30 不后擴(kuò) 后擴(kuò)易發(fā)生藍(lán)趾 如需后擴(kuò)用長球囊 支架內(nèi)閉塞 導(dǎo)管