血液學(xué)檢查病例分析

1、血液學(xué)檢查病例分析血液學(xué)檢查病例分析病例 患者女性，35歲。乏力、腹脹、消瘦半年。查體：貧血貌，肝于右肋下1cm，脾于左肋下5cm；Hb:90g/L，WBC:152109/L，分類以中、晚幼粒細(xì)胞為主，PLT:400109/L，NAP積分降低。第1問：根據(jù)以上資料，診斷考慮為： A 慢性粒細(xì)胞白血病 B 溶血性貧血 C 淋巴瘤 D 類白血病反應(yīng) E 骨髓纖維化 參考答案：A 答案解讀：慢性粒細(xì)胞白血病屬于骨髓增殖性疾病，外周血白細(xì)胞明顯增加，以中晚幼粒細(xì)胞為主，可伴有血小板增多，脾大具有特征性，并有NAP積分減低。溶血性貧血一般僅表現(xiàn)為貧血，長期的慢性血管外溶血也可以伴有脾大，但此時往往有脾功

2、能亢進，可伴有白細(xì)胞和血小板減少。淋巴瘤一般不會導(dǎo)致白細(xì)胞極度增高。類白血病反應(yīng)所致的白細(xì)胞增高一般不會超過50109/L，且NAP積分明顯增高。骨髓纖維化可以伴有白細(xì)胞的增加和明顯的脾大，但外周血白細(xì)胞以成熟粒細(xì)胞為主，中晚幼粒細(xì)胞不超過20%，并可見有幼紅細(xì)胞，淚滴狀紅細(xì)胞，且多數(shù)患者NAP積分增高。 第2問 若骨髓細(xì)胞學(xué)檢查示：骨髓增生明顯活躍，以中晚幼粒及嗜酸嗜堿粒細(xì)胞增多為主。為盡快明確診斷，應(yīng)該行下列哪項檢查：A 細(xì)胞化學(xué)染色 B 流式細(xì)胞術(shù) C RT-PCR技術(shù)檢測BCR-ABL融合基因 D 熒光原位雜交（FISH）技術(shù)檢測BCR-ABL融合基因 E 染色體核型分析 參考答案：D

3、 答案解讀：慢性粒細(xì)胞性白血病發(fā)病機制是第9和22號染色體長臂易位，導(dǎo)致BCR-ABL融合基因的形成。故慢粒的診斷最關(guān)鍵的是檢測到t（9；22）（q34；q11）異常染色體或BCR-ABL融合基因。細(xì)胞化學(xué)染色和流式細(xì)胞術(shù)對慢粒的診斷無幫助。RT-PCR技術(shù)靈敏度高，方便快捷，但由于其伴隨較高的假陽性和假陰性，不能用于慢粒的診斷；染色體核型分析不僅能檢測到t（9；22）（q34；q11）異常染色體，同時還能發(fā)現(xiàn)是否伴隨其他染色體異常，但其操作復(fù)雜，對標(biāo)本要求高，耗時長，短期內(nèi)不能得出結(jié)果。而FISH技術(shù)由于簡單、方便，并能對間期細(xì)胞進行檢測，目前已經(jīng)成為診斷慢粒的首選方法。貧 血概念貧血是指人

4、體外周血紅細(xì)胞容量減少，低于正貧血是指人體外周血紅細(xì)胞容量減少，低于正常范圍下限的一種常見的臨床癥狀。由于紅細(xì)常范圍下限的一種常見的臨床癥狀。由于紅細(xì)胞容量測定較復(fù)雜，臨床上常以血紅蛋白濃度胞容量測定較復(fù)雜，臨床上常以血紅蛋白濃度（Hb）、紅細(xì)胞計數(shù)（）、紅細(xì)胞計數(shù)（RBC）及紅細(xì)胞比容）及紅細(xì)胞比容（Hct）這三項指標(biāo)來衡量病人是否貧血。）這三項指標(biāo)來衡量病人是否貧血。貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)貧血： 男性 HB120g/L， RBC4.01012/L， HCT0.37。女性 HB110g/L， RBC3.51012/L， HCT0.35。貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)貧血程度貧血程度極重度：極重度：HB 20% 急性

5、出血為急性出血為5-15%。 大出血后大出血后 貧血有效治療后貧血有效治療后貧血的診斷思路從細(xì)胞形態(tài)學(xué)角度分析從細(xì)胞形態(tài)學(xué)角度分析貧血分類：貧血分類： MCV（fl） MCH（pg） MCHC（g/L）正常細(xì)胞性正常細(xì)胞性 80-100 27-34 320-360大細(xì)胞性大細(xì)胞性 100 34 320-360小細(xì)胞性小細(xì)胞性 80 27 320-360小細(xì)胞低色素性小細(xì)胞低色素性 80 27 320體征 除貧血本身體征外，對于貧血病人尚需注意下述體征：除貧血本身體征外，對于貧血病人尚需注意下述體征： 1黃疸：黃疸： 常見于急、慢性溶血性貧血，此外惡組后期也常見黃常見于急、慢性溶血性貧血，此外惡

6、組后期也常見黃疸。疸。 2皮膚粘膜出血傾向：皮膚粘膜出血傾向： 常見于急性白血病、再障（尤其是急性再障）、惡組常見于急性白血病、再障（尤其是急性再障）、惡組及出血性疾病。非血液系疾病流行性出血熱常有明顯出血及出血性疾病。非血液系疾病流行性出血熱常有明顯出血傾向。傾向。 3骨壓痛，尤其是胸骨壓痛：骨壓痛，尤其是胸骨壓痛： 見于白血病、惡組、多發(fā)性骨髓瘤及骨髓轉(zhuǎn)移癌。見于白血病、惡組、多發(fā)性骨髓瘤及骨髓轉(zhuǎn)移癌。缺鐵性貧血：缺鐵性貧血：小細(xì)胞低色素性貧血；小細(xì)胞低色素性貧血；臨床上有缺鐵的病因和表現(xiàn)；臨床上有缺鐵的病因和表現(xiàn)； SFe12-14ng/ml（ 12ng/ml ：儲鐵耗凈；：儲鐵耗凈；

7、20ng/ml：儲鐵減少；非單純：儲鐵減少；非單純性缺鐵：性缺鐵： 60ng/ml ）骨髓鐵染色示骨髓鐵染色示細(xì)胞內(nèi)外鐵減少或細(xì)胞內(nèi)外鐵減少或消失；消失；血清鐵血清鐵50ug/dl；總鐵結(jié)合力；總鐵結(jié)合力360 ug/dl；轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和；轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度度15% 鐵劑治療有效鐵劑治療有效慢性病貧血慢性病貧血： 大多為正細(xì)胞正色素性貧血，少數(shù)病人可表現(xiàn)為小細(xì)大多為正細(xì)胞正色素性貧血，少數(shù)病人可表現(xiàn)為小細(xì)胞低色素性貧血。其特點為：胞低色素性貧血。其特點為： 慢性感染性、炎癥和腫瘤史慢性感染性、炎癥和腫瘤史 正細(xì)胞正色素性貧血或小細(xì)胞低色素性貧血正細(xì)胞正色素性貧血或小細(xì)胞低色素性貧血 血清鐵蛋白升高血

8、清鐵蛋白升高，血清鐵下降，總鐵結(jié)合力下降，血清鐵下降，總鐵結(jié)合力下降 骨髓鐵染色：骨髓鐵染色：細(xì)胞外鐵正?；蛏?，內(nèi)鐵減少細(xì)胞外鐵正?；蛏?，內(nèi)鐵減少（鐵粒幼細(xì)（鐵粒幼細(xì)胞減少）；胞減少）； 同位素同位素59Fe測定：鐵被利用于制造血紅蛋白減少，鐵進入測定：鐵被利用于制造血紅蛋白減少，鐵進入血紅蛋白時間延長；血紅蛋白時間延長； 鐵劑治療無效。鐵劑治療無效。 兩種兩種小小細(xì)胞細(xì)胞低低色素性貧血的鑒別色素性貧血的鑒別血清鐵血清鐵總鐵結(jié)總鐵結(jié)合力合力轉(zhuǎn)鐵蛋轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和白飽和度度血清鐵血清鐵蛋白蛋白骨髓骨髓細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)鐵鐵細(xì)胞外細(xì)胞外鐵鐵缺鐵性缺鐵性貧血貧血慢性病慢性病貧血貧血或正常溶血性貧血溶血性貧

9、血臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)與溶血的原因、程度、緩急、發(fā)生部位有關(guān)與溶血的原因、程度、緩急、發(fā)生部位有關(guān) 急性溶血急性溶血 如輸異型血。起病急驟，短期大量溶血可出如輸異型血。起病急驟，短期大量溶血可出現(xiàn)發(fā)熱、腰背、四肢酸痛，惡心嘔吐，血紅蛋白尿，黃疸現(xiàn)發(fā)熱、腰背、四肢酸痛，惡心嘔吐，血紅蛋白尿，黃疸，嚴(yán)重者出現(xiàn)心衰、腎衰。，嚴(yán)重者出現(xiàn)心衰、腎衰。 慢性溶血慢性溶血 起病緩慢起病緩慢 貧血、黃疸、肝脾腫大。貧血、黃疸、肝脾腫大。自身免疫性溶血性貧血自身免疫性溶血性貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床：貧血、黃疸、肝脾腫大臨床：貧血、黃疸、肝脾腫大網(wǎng)織紅細(xì)胞增多；網(wǎng)織紅細(xì)胞增多；骨髓增生象，以幼紅細(xì)胞增生為主骨髓增

10、生象，以幼紅細(xì)胞增生為主;Coombs試驗陽性；試驗陽性；近近4個月內(nèi)無輸血或特殊藥物服用史。個月內(nèi)無輸血或特殊藥物服用史。巨幼細(xì)胞性貧血巨幼細(xì)胞性貧血 診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)： 臨床上有葉酸或維生素臨床上有葉酸或維生素B12缺乏的病因和表現(xiàn)；缺乏的病因和表現(xiàn)； 大細(xì)胞性貧血；大細(xì)胞性貧血； 中性粒細(xì)胞核分葉過多（中性粒細(xì)胞核分葉過多（5葉葉5%；見；見6葉）；葉）； 骨髓呈典型的巨型改變（巨幼紅骨髓呈典型的巨型改變（巨幼紅10%，粒、巨核系，粒、巨核系也有巨型改變），無其它病態(tài)造血表現(xiàn)。也有巨型改變），無其它病態(tài)造血表現(xiàn)。 血清葉酸血清葉酸3ng/ml；紅細(xì)胞葉酸；紅細(xì)胞葉酸100ng/ml；血

11、清；血清維生素維生素B12100-140pg/ml。MA再生障礙性貧血再生障礙性貧血 診斷標(biāo)準(zhǔn)為：診斷標(biāo)準(zhǔn)為： 血象呈全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞血象呈全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞相對增多；減少，淋巴細(xì)胞相對增多； 骨髓象示增生減低或重度減低，造骨髓象示增生減低或重度減低，造血細(xì)胞減少，非造血細(xì)胞增多，骨血細(xì)胞減少，非造血細(xì)胞增多，骨髓活檢示造血組織減少，脂肪組織髓活檢示造血組織減少，脂肪組織增加；增加； 無肝脾腫大。無肝脾腫大。 能排除其它全血細(xì)胞減少的疾?。耗芘懦渌?xì)胞減少的疾?。篜NH、MDS、急性造血停滯、骨、急性造血停滯、骨纖、低白、惡組。纖、低白、惡組。（二）白血病Le

12、ukemia白血病是造血系統(tǒng)的一種惡性腫瘤，其特征為造血組織中某一類血細(xì)胞過度增生，并浸潤和破壞其它組織，骨髓和外周血中常有血細(xì)胞質(zhì)和量的異常。臨床常有貧血、發(fā)熱、出血和肝、脾、淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)。根據(jù)自然病程及血細(xì)胞的分化程度而分急性、慢性。根據(jù)白血病細(xì)胞類型不同而分為髓細(xì)胞性和淋巴細(xì)胞性。急性白血?。╝cute leukemia,AL）：病程短， 6個月。骨髓和血液中以分化差的原始/幼稚細(xì)胞大量增殖為主。慢性白血病(chronic leukemia, CL)：骨髓和血液中以成熟或接近成熟的異常細(xì)胞為主。急性白血病血象特點正細(xì)胞、正色素性貧血，少數(shù)可出現(xiàn)幼紅細(xì)胞白細(xì)胞計數(shù)可增多、減少或正常，可

13、出現(xiàn)幼稚細(xì)胞血小板計數(shù)減少急性白血病骨髓象特點骨髓增生明顯活躍或極度活躍某一系或兩系的血細(xì)胞過度異常增生，原始/幼稚細(xì)胞明顯增多， 30%ANC其他系列細(xì)胞受抑細(xì)胞特殊形態(tài)或結(jié)構(gòu)：Auer小體，藍細(xì)胞白血病FAB分型急性髓細(xì)胞白血病（AML/ANLL，M1-M7）急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL，L1，L2，L3）慢性粒細(xì)胞白血病（CML）慢性淋巴細(xì)胞白血病（CLL）急性粒細(xì)胞白血病急性粒細(xì)胞白血病早幼粒細(xì)胞白血病早幼粒細(xì)胞白血病早幼粒細(xì)胞白血病早幼粒細(xì)胞白血病POX急性單核細(xì)胞白血病急性單核細(xì)胞白血病急性淋巴細(xì)胞白血病急性淋巴細(xì)胞白血病慢性粒細(xì)胞白血?。╟hronic myelocytic leu

14、kemia，CML）慢性起病，青壯年多見粒細(xì)胞顯著增高和脾臟顯著增大Ph染色體和abl/bcr融合基因CML血象特點早期可無貧血，病情進展可出現(xiàn)正色素正細(xì)胞性貧血白細(xì)胞顯著增高，以中性晚幼粒細(xì)胞為主，原粒細(xì)胞和早幼粒細(xì)胞10%，嗜堿性粒細(xì)胞增高血小板早期增高或正常，晚期可進行性下降CML骨髓象特點骨髓增生極度活躍粒系顯著增生，G/E明顯增高，以中幼粒以下階段細(xì)胞為主，原、早幼10%，嗜堿、嗜酸細(xì)胞50%，以成熟小淋巴細(xì)胞為主粒系、紅系增生受抑，并發(fā)溶血時，紅系可增生巨核細(xì)胞早期增多，晚期減少（三）原發(fā)性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，I

15、TP)自身免疫性疾病血小板抗體產(chǎn)生，導(dǎo)致血小板破壞過多巨核細(xì)胞成熟受抑臨床分為：急性型 慢性型ITPITP血象特點血象特點紅細(xì)胞和血紅蛋白常正常，急性或慢性出血時可合并貧血白細(xì)胞計數(shù)多正常血小板減少ITPITP骨髓象特點骨髓象特點骨髓增生明顯活躍紅系和粒系比例、形態(tài)常無明顯異常，合并出血時紅系可增多巨核細(xì)胞增多，伴成熟障礙二、細(xì)胞免疫分型即細(xì)胞免疫標(biāo)記檢測，是利用單克隆抗體及免疫學(xué)技術(shù)對細(xì)胞膜表面和/或細(xì)胞內(nèi)存在的特異性抗原進行檢測。常用：流式細(xì)胞儀（FCM）臨床應(yīng)用識別不同系列的細(xì)胞識別不同的淋巴細(xì)胞檢測T淋巴細(xì)胞亞群識別不同分化階段的細(xì)胞識別不同功能狀態(tài)的細(xì)胞分離、鑒定不同系列和不同分化階

16、段的細(xì)胞白血病免疫分型白血病微小殘留病的檢測AML免疫分型 M1 M2M3M4M5M6M7CD13 + + + + + - -CD33 + + + + + +CD14 - +- - + + - -CD41 - - - - - -+Ret - - - - - +ALL免疫分型 CD2 CD7 CD19HLA-DR CD33T + + - - -B - - + + -三、細(xì)胞遺傳學(xué)分析臨床常見白血病染色體改變 染色體改變?nèi)旧w改變 融合基因融合基因M2 t(8;21)(q22;q22) AML1/ETOM3 t(15:17)(q22;Q21) PML/RAR， RAR/PMLM4Eo int/de

17、l(16)(q22) CBFB/MYH11M5 t/del(11)(q23) MLL/ENLL3(B-ALL) t(8:14)(q24;q32) MYC與與IgH并列并列ALL（5-20%） t(9:22)(q34;q11) bcr/abl,m- bcr/ablM3 PML/RAR-維維A酸治療有效的分子基礎(chǔ)酸治療有效的分子基礎(chǔ) 白血病MIC分型形態(tài)學(xué)Morphology免疫學(xué)Immunology細(xì)胞遺傳學(xué)cytogenetics不明原因的一種或多種血液成分的減少，如各種白不明原因的一種或多種血液成分的減少，如各種白血病，再生障礙性貧血，溶血性貧血，血小板減少血病，再生障礙性貧血，溶血性貧血，

18、血小板減少性紫癜等。性紫癜等。 不明原因長期發(fā)熱，如某些傳染病或寄生蟲?。ǒ懖幻髟蜷L期發(fā)熱，如某些傳染病或寄生蟲病（瘧疾、黑熱病及傷寒等），有助于確定病原體。疾、黑熱病及傷寒等），有助于確定病原體。不明原因的肝、脾、淋巴結(jié)腫大。不明原因的肝、脾、淋巴結(jié)腫大。疑有骨髓原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤。疑有骨髓原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤。 借助骨髓內(nèi)發(fā)現(xiàn)特殊細(xì)胞，診斷高雪氏病、尼曼匹借助骨髓內(nèi)發(fā)現(xiàn)特殊細(xì)胞，診斷高雪氏病、尼曼匹克氏病。克氏病。 凝血功能障礙：凝血功能障礙： 血友病 彌漫性血管內(nèi)凝血骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查在臨床診斷中的價值骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查在臨床診斷中的價值肯定性診斷：骨髓中具有特異性病理性細(xì)胞，如白血病細(xì)胞、巨幼紅細(xì)胞、骨髓瘤細(xì)胞、異形組織細(xì)胞、癌細(xì)胞等，根據(jù)骨髓象骨髓象即可肯定診斷。符合性診斷：骨髓象骨髓象表現(xiàn)異常變化，結(jié)合臨床病史可符合診斷。如缺鐵性貧血、溶血性