高血壓規(guī)范化診療

1、目錄目錄1 1、高血壓定義、高血壓定義2 2、血壓的正確測量、血壓的正確測量3 3、高血壓的危害、高血壓的危害4 4、5 5、高血壓的診斷與治療、高血壓的診斷與治療6 6、特殊人群高血壓的處理、特殊人群高血壓的處理一、高血壓的定義一、高血壓的定義（ABPMABPM）20112011年英國高血壓指南：所有診室血壓在年英國高血壓指南：所有診室血壓在140/90 mmHg140/90 mmHg以上懷疑高血壓的患者，都必須進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，對以上懷疑高血壓的患者，都必須進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，對診室篩查發(fā)現(xiàn)的高血壓予以確診診室篩查發(fā)現(xiàn)的高血壓予以確診20142014年年5 5月月3030日，歐洲高血壓學(xué)會(huì)（

2、日，歐洲高血壓學(xué)會(huì)（ESHESH）發(fā)布了）發(fā)布了動(dòng)態(tài)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測實(shí)踐指南血壓監(jiān)測實(shí)踐指南20152015年動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測臨床應(yīng)用中國專家共識年動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測臨床應(yīng)用中國專家共識ABPM ABPM 的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)和局限性優(yōu)點(diǎn)和局限性三、高血壓的危害三、高血壓的危害全國全國3 3億高血壓患者億高血壓患者 - 2014- 2014年年中國心血管病報(bào)告中國心血管病報(bào)告全國每年由于血壓升高而過早死亡全國每年由于血壓升高而過早死亡150150萬人萬人中國每年中國每年300300萬人死于心血管病，其中一半與高血壓萬人死于心血管病，其中一半與高血壓有關(guān)有關(guān) 1. 1.中國人群腦卒中發(fā)病的最重要危險(xiǎn)因素中

3、國人群腦卒中發(fā)病的最重要危險(xiǎn)因素 2. 2. 中國人群冠心病發(fā)病的危險(xiǎn)因素中國人群冠心病發(fā)病的危險(xiǎn)因素 3. 3. 增加心力衰竭和腎臟疾病的危險(xiǎn)增加心力衰竭和腎臟疾病的危險(xiǎn)亞太隊(duì)列表明亞太隊(duì)列表明66%66%心腦血管病發(fā)生與高血壓有關(guān)心腦血管病發(fā)生與高血壓有關(guān)我我國每年高血壓醫(yī)藥費(fèi)國每年高血壓醫(yī)藥費(fèi)400400億元億元高血壓占慢性病門診就診人數(shù)的高血壓占慢性病門診就診人數(shù)的41%41%，居首位，居首位發(fā)病率(%)所占比例所占比例(%) 1.2005中國高血壓指南中國高血壓指南 2.中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南(2009 年基層版年基層版) 3.2010中國高血壓指南中國高血壓指南我國高

4、血壓控制率極低！我國高血壓控制率極低！血壓控制率（%）高血壓是心腦血管疾病首位危險(xiǎn)因素高血壓是心腦血管疾病首位危險(xiǎn)因素JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9 202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中缺血性卒中出血性卒中出血性卒中CVD高血壓高血壓吸煙吸煙高高 TC低低 HDL糖尿病糖尿病肥胖肥胖我國心血管病危險(xiǎn)因素隊(duì)列研究我國心血管病危險(xiǎn)因素隊(duì)列研究(CMCS)20082008年年20202020年年腦卒中腦卒中280280萬萬腦卒中達(dá)腦卒中達(dá)370370萬萬8.7%/年2020年來降壓降脂降糖逐年加強(qiáng)，

5、中國腦卒中發(fā)生年來降壓降脂降糖逐年加強(qiáng)，中國腦卒中發(fā)生率仍然以每年率仍然以每年8.7%8.7%的速度增加。的速度增加。HcyHcy是一個(gè)以前是一個(gè)以前可能被忽略的重要危險(xiǎn)因素可能被忽略的重要危險(xiǎn)因素對比觀察對比觀察美國美國中國中國腦卒中年死亡數(shù)腦卒中年死亡數(shù)1616萬萬150150萬萬高血壓高血壓32%32%19%19%高膽固醇血癥高膽固醇血癥36%36%3%3%糖尿病糖尿病24%24%10%10%葉酸維生素缺乏率葉酸維生素缺乏率0.6%0.6%60%60%血漿血漿HcyHcy水平水平約約10-1210-12 mol/Lmol/L約約1515 mol/Lmol/L 心腦血管病的中國現(xiàn)象心腦血管

6、病的中國現(xiàn)象 1 1、中國人高血壓、高血脂、高血糖患病率低于美國，但腦卒中、中國人高血壓、高血脂、高血糖患病率低于美國，但腦卒中患病率卻遠(yuǎn)高于美國！患病率卻遠(yuǎn)高于美國！ 2 2、近、近5050年來，美國腦卒中和冠心病大幅下降，中國卻大幅攀升年來，美國腦卒中和冠心病大幅下降，中國卻大幅攀升 3 3、美國冠心病遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于腦卒中，中國腦卒中卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于冠心病、美國冠心病遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于腦卒中，中國腦卒中卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于冠心病HCYHCY：“二十一世紀(jì)二十一世紀(jì)的膽固醇的膽固醇”HcyHcy水平對心腦血管事件影響水平對心腦血管事件影響薈萃研究表明：薈萃研究表明：1 1、HcyHcy每升高每升高5 5 mol/Lmol/

7、L腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)升高腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)升高59%59%，缺血性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)增加，缺血性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)增加32%32%2 2、HcyHcy每降低每降低3 3 mol/Lmol/L腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)會(huì)降低腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)會(huì)降低24%24%，心臟病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低，心臟病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低16%16%發(fā)病機(jī)制尚不明確發(fā)病機(jī)制尚不明確五、高血壓的診斷與治療五、高血壓的診斷與治療1 1、診斷：、診斷： 非同日非同日（一般間隔（一般間隔2周）周） ，三次，測得收縮壓，三次，測得收縮壓140mmHg或和舒張壓或和舒張壓90mmHg，診斷為高血壓，診斷為高血壓2、分級：、分級： 當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級別時(shí)，以較高的分級為準(zhǔn)當(dāng)收縮

8、壓和舒張壓分屬于不同級別時(shí)，以較高的分級為準(zhǔn)3 3、影響病人預(yù)后的因素、影響病人預(yù)后的因素2011年中國高血壓防治指南年中國高血壓防治指南4 4、高血壓病的危險(xiǎn)分層、高血壓病的危險(xiǎn)分層其它危險(xiǎn)因素和病史其它危險(xiǎn)因素和病史血壓（血壓（mmHg） 1級級收縮壓收縮壓 140-159舒張壓舒張壓 90-99 2級級160-179 100-109 3級級180 110I. 無其它危險(xiǎn)因素?zé)o其它危險(xiǎn)因素 低低 危危 中中 危危 高高 危危II. 1-2個(gè)危險(xiǎn)因素個(gè)危險(xiǎn)因素 中中 危危 中中 危危 很高危很高危III. 3個(gè)危險(xiǎn)因素、個(gè)危險(xiǎn)因素、靶器官損害或糖尿病靶器官損害或糖尿病 高高 危危 高高 危危

9、 很高危很高危IV. 并存臨床情況并存臨床情況 很高危很高危 很高危很高危 很高危很高危危險(xiǎn)定義：危險(xiǎn)定義：10 10 年隨訪中患者發(fā)生主要心血管事件的危險(xiǎn)年隨訪中患者發(fā)生主要心血管事件的危險(xiǎn)低?；颊叩臀；颊?5%30%30%降壓治療：優(yōu)選藥物降壓治療：優(yōu)選藥物亞臨床器官損害亞臨床器官損害左室肥厚左室肥厚 ACEI、CCB、ARB無癥狀動(dòng)脈粥樣硬化無癥狀動(dòng)脈粥樣硬化 CCB、ACEI微量白蛋白尿微量白蛋白尿 ACEI、ARB腎功能不全腎功能不全 ACEI、ARB臨床事件臨床事件 卒中病史卒中病史 任何一種降壓藥物任何一種降壓藥物心肌梗死病史心肌梗死病史 -阻滯劑、阻滯劑、ACEI、ARB心絞痛

10、心絞痛 -阻滯劑、阻滯劑、CCB心衰心衰 利尿劑、利尿劑、-阻滯劑、阻滯劑、ACEI、ARB房顫（復(fù)發(fā)性）房顫（復(fù)發(fā)性） ACEI、ARB房顫（持續(xù)性）房顫（持續(xù)性） -阻滯劑，非二氫吡啶類阻滯劑，非二氫吡啶類CCB腎衰腎衰/蛋白尿蛋白尿 ACEI、ARB、 袢利尿劑袢利尿劑外周動(dòng)脈疾病外周動(dòng)脈疾病 CCB臨床情況臨床情況老年人單純收縮期高血壓老年人單純收縮期高血壓 利尿劑、利尿劑、CCB代謝綜合征代謝綜合征 ACEI、ARB、CCB糖尿病糖尿病 ACEI、ARB妊娠妊娠 CCB、甲基多巴、甲基多巴、-阻滯劑阻滯劑各種降壓藥物的絕對與相對禁忌證各種降壓藥物的絕對與相對禁忌證轉(zhuǎn)到高血壓?？崎T診轉(zhuǎn)

11、到高血壓?？崎T診處理難治療的高血壓處理難治療的高血壓9 9、. . 藥物治療開始后病人的隨診藥物治療開始后病人的隨診開始抗高血壓藥物治療開始抗高血壓藥物治療阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓6 6、難治性高血壓、難治性高血壓7 7、代謝性高血壓、代謝性高血壓8 8、圍術(shù)期高血壓、圍術(shù)期高血壓血壓特點(diǎn)和流行現(xiàn)狀：血壓特點(diǎn)和流行現(xiàn)狀： 以原發(fā)性高血壓為主，表現(xiàn)為血壓輕中度升高，以原發(fā)性高血壓為主，表現(xiàn)為血壓輕中度升高，沒有明顯臨床癥狀沒有明顯臨床癥狀 主要與遺傳、胎兒生長發(fā)育、母親妊娠高血壓、主要與遺傳、胎兒生長發(fā)育、母親妊娠高血壓、肥胖和攝鹽過多有關(guān)。肥胖和攝鹽過多有關(guān)

12、。50%50%的兒童高血壓伴有肥胖的兒童高血壓伴有肥胖 血壓明顯升高者多為繼發(fā)性。血壓明顯升高者多為繼發(fā)性。80%80%左右為腎性左右為腎性 43%43%的兒童高血壓的兒童高血壓2020年后發(fā)展為成人高血壓，而年后發(fā)展為成人高血壓，而兒童血壓正常人群發(fā)展為成人高血壓比例僅為兒童血壓正常人群發(fā)展為成人高血壓比例僅為9.5%9.5% 最突出的靶器官損害為左心室肥厚，占兒童高血最突出的靶器官損害為左心室肥厚，占兒童高血壓的壓的10-40%10-40% 國際上統(tǒng)一采用國際上統(tǒng)一采用P90P90、P95P95、P99 P99 作為兒童及青少年作為兒童及青少年高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)一般認(rèn)為：學(xué)齡前兒

13、童血壓一般認(rèn)為：學(xué)齡前兒童血壓 110/70110/70 學(xué)齡兒童血壓學(xué)齡兒童血壓 120/80120/80 13 13歲以上的青少年血壓歲以上的青少年血壓 140/90140/90妊娠合并慢性高血壓、慢性高血壓并子癇妊娠合并慢性高血壓、慢性高血壓并子癇目前沒有任何一種降壓藥物對妊娠高血壓患者是絕對目前沒有任何一種降壓藥物對妊娠高血壓患者是絕對安全的。除甲基多巴及氫氯噻嗪在安全的。除甲基多巴及氫氯噻嗪在FDAFDA的安全性評價(jià)的安全性評價(jià)中為中為B B級證據(jù)，其余均為級證據(jù)，其余均為C C級證據(jù)級證據(jù)ACEIACEI、ARBARB、腎素抑制劑有致畸作用，禁用于妊娠高、腎素抑制劑有致畸作用，禁用

14、于妊娠高血壓患者。對有妊娠計(jì)劃的慢性高血壓患者，一般于血壓患者。對有妊娠計(jì)劃的慢性高血壓患者，一般于計(jì)劃妊娠計(jì)劃妊娠 6 6 個(gè)月前停用個(gè)月前停用妊娠早期原則上采用盡可能少的藥物種類和劑量妊娠早期原則上采用盡可能少的藥物種類和劑量妊娠妊娠20 20 周后可選藥物周后可選藥物常用靜脈藥物包括拉貝洛爾、硫酸鎂。硫酸鎂是嚴(yán)重常用靜脈藥物包括拉貝洛爾、硫酸鎂。硫酸鎂是嚴(yán)重先兆子癇的首選藥物先兆子癇的首選藥物口服藥物包括口服藥物包括阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）導(dǎo)致血壓升高）導(dǎo)致血壓升高的機(jī)制不明確的機(jī)制不明確治

15、療原則：改善和糾正因睡眠呼吸暫停所致的間歇治療原則：改善和糾正因睡眠呼吸暫停所致的間歇性低氧血癥和高碳酸血癥，有效控制血壓，減少心性低氧血癥和高碳酸血癥，有效控制血壓，減少心腦血管事件發(fā)生腦血管事件發(fā)生治療包括改變生活方式、口腔矯正器、五官科手術(shù)治療包括改變生活方式、口腔矯正器、五官科手術(shù)和持續(xù)氣道正壓通氣（和持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP），），CPAP 是目前治療是目前治療OSAS 的首選的首選OSASOSAS的藥物治療的藥物治療6 6、難治性高血壓、難治性高血壓 難治性高血壓：在改善生活方式的基礎(chǔ)上，使用難治性高血壓：在改善生活方式的基礎(chǔ)上，使用足夠劑量且合理搭配的足夠劑量且合理搭配的3 3

16、種或種或3 3種以上抗高血壓藥物種以上抗高血壓藥物（包括利尿劑），血壓仍不能控制為（包括利尿劑），血壓仍不能控制為140/90mmHg140/90mmHg，或服用或服用4 4種或種或4 4種以上降壓藥物血壓才得以控制種以上降壓藥物血壓才得以控制 應(yīng)充分了解病史，去除可能影響降壓藥物療效或應(yīng)充分了解病史，去除可能影響降壓藥物療效或使血壓升高的因素。如：是否未限制飲食中鹽的攝入，使血壓升高的因素。如：是否未限制飲食中鹽的攝入，是否有打鼾嗜睡癥狀，是否合并應(yīng)用避孕藥、含有甘是否有打鼾嗜睡癥狀，是否合并應(yīng)用避孕藥、含有甘草成分的藥物等，是否有繼發(fā)性高血壓表現(xiàn)等草成分的藥物等，是否有繼發(fā)性高血壓表現(xiàn)等

17、鹽敏感性高血壓是一種特殊類型的難治性高血壓。鹽敏感性高血壓是一種特殊類型的難治性高血壓。高血壓人群中高血壓人群中50% 50% 60% 60% 為鹽敏感者為鹽敏感者 腎功能正常者，常規(guī)應(yīng)用利尿劑，增加原有利腎功能正常者，常規(guī)應(yīng)用利尿劑，增加原有利尿劑的劑量或更換利尿劑力求降壓達(dá)標(biāo)；可首選噻尿劑的劑量或更換利尿劑力求降壓達(dá)標(biāo)；可首選噻嗪類利尿劑，氯噻酮優(yōu)于氫氯噻嗪嗪類利尿劑，氯噻酮優(yōu)于氫氯噻嗪 美國心臟協(xié)會(huì)（美國心臟協(xié)會(huì)（AHAAHA）2008 2008 年發(fā)表的難治性高年發(fā)表的難治性高血壓診斷、評估和治療的聲明指出：未應(yīng)用利尿劑血壓診斷、評估和治療的聲明指出：未應(yīng)用利尿劑或利尿劑劑量不足是難治

18、性高血壓的原因之一，增或利尿劑劑量不足是難治性高血壓的原因之一，增加利尿劑劑量是控制難治性高血壓的主要手段加利尿劑劑量是控制難治性高血壓的主要手段 聯(lián)合使用多種不同機(jī)制的降壓藥物聯(lián)合使用多種不同機(jī)制的降壓藥物7 7、代謝性高血壓、代謝性高血壓高血壓患者合并各種形式代謝異常已超過高血壓患者合并各種形式代謝異常已超過80%代謝性高血壓包括肥胖相關(guān)性高血壓、高血壓合并代謝性高血壓包括肥胖相關(guān)性高血壓、高血壓合并糖尿病、家族性血脂異常高血壓綜合征、高血壓伴糖尿病、家族性血脂異常高血壓綜合征、高血壓伴高尿酸血癥、高血壓伴高同型半胱氨酸血癥、高血高尿酸血癥、高血壓伴高同型半胱氨酸血癥、高血壓合并代謝綜合征

19、、鹽敏感性高血壓等壓合并代謝綜合征、鹽敏感性高血壓等代謝性高血壓藥物治療原則代謝性高血壓藥物治療原則優(yōu)先選擇血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（優(yōu)先選擇血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEIACEI）或血管）或血管緊張素緊張素受體拮抗劑（受體拮抗劑（ARBARB），尤其對于糖尿病合并），尤其對于糖尿病合并白蛋白尿或蛋白尿的患者白蛋白尿或蛋白尿的患者如如 ACEI ACEI 和和 ARB ARB 不能耐受，可考慮使用二氫吡啶類不能耐受，可考慮使用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（鈣通道阻滯劑（CCBCCB）和保鉀利尿劑）和保鉀利尿劑ACEI ACEI 或或ARB ARB 單藥降壓不能達(dá)標(biāo)，可聯(lián)合使用單藥降壓不能達(dá)標(biāo)，可聯(lián)合使用CCBCCB或或其他降壓藥物其他降壓藥物慎用慎用 受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑8 8、圍手術(shù)期高血壓、圍手術(shù)期高血壓 圍手術(shù)期高血壓是指從確定手術(shù)治療到與本手術(shù)圍手術(shù)期高血壓是指從確定手術(shù)治療到與本手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束期間內(nèi)，患者的血壓升高幅度大有關(guān)的治療基本結(jié)束期間內(nèi)，患者的血壓升高幅度大于基礎(chǔ)血壓的于基礎(chǔ)血壓的 30 %30 %，或，或140/90