城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)相關(guān)政策介紹創(chuàng)新

1、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)相關(guān)政策介紹2013.05.23主要內(nèi)容1. 大病保險(xiǎn)監(jiān)管政策及大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展展望2. 我省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與大病保險(xiǎn)政策介紹3. 新農(nóng)合基本醫(yī)保政策及江蘇運(yùn)行體系介紹4. 江蘇省三大基本醫(yī)保情況介紹5. “江陰模式”經(jīng)驗(yàn)介紹6. “太倉(cāng)模式”經(jīng)驗(yàn)介紹3大病保險(xiǎn)監(jiān)管政策及大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展展望一、保險(xiǎn)監(jiān)管部門對(duì)保險(xiǎn)公司開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的監(jiān)管要求 中國(guó)保監(jiān)會(huì)保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理暫行辦法（保監(jiān)發(fā)201319號(hào)） 江蘇保監(jiān)局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理暫行辦法的通知（蘇保201367號(hào)監(jiān)發(fā)） 4大病保險(xiǎn)監(jiān)管政策及大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展展望總則經(jīng)營(yíng)資質(zhì)投標(biāo)管理業(yè)務(wù)管理

2、服務(wù)管理財(cái)務(wù)管理風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)監(jiān)督管理市場(chǎng)退出附則 保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理暫行辦法共分九章及附則，堪稱稱史上最嚴(yán)厲監(jiān)管文件。5大病保險(xiǎn)監(jiān)管政策及大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展展望保監(jiān)會(huì)主要的監(jiān)管政策： 建立（總、省分）分級(jí)資格審批、報(bào)備管理體系。 總公司十項(xiàng)條件，分公司五項(xiàng)條件。1.嚴(yán)格市場(chǎng)準(zhǔn)入 投標(biāo)人不得串通報(bào)價(jià)、惡意壓價(jià)，商業(yè)賄賂，泄露參保人員信息。 投標(biāo)人應(yīng)在投標(biāo)7個(gè)工作日之前，向當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局報(bào)備2.規(guī)范招投標(biāo)管理 不得以任何形式向任何單位或個(gè)人支付手續(xù)費(fèi)用或傭金；不得給予或者承諾給予保險(xiǎn)合同約定以外的回扣或者其他利益。3.業(yè)務(wù)管理 如實(shí)宣傳、服務(wù)隊(duì)伍、異地結(jié)算、醫(yī)保管理，診療巡查、支付方式改革開發(fā)

3、適合當(dāng)?shù)貙?shí)際的醫(yī)保管理模式。4.服務(wù)管理6大病保險(xiǎn)監(jiān)管政策及大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展展望保監(jiān)會(huì)主要的監(jiān)管政策： 對(duì)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)實(shí)行單獨(dú)核算 控制大病保險(xiǎn)管理費(fèi)用支出 強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，確保財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的真實(shí)性。 5.明確相關(guān)財(cái)務(wù)政策 與投保人協(xié)商合理確定大病保險(xiǎn)賠付率、費(fèi)用加利潤(rùn)率。以收支平衡、保本微利為基本原則。 承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)政策性虧損明確補(bǔ)償機(jī)制。6.風(fēng)險(xiǎn)管理保本微利 保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)人身保險(xiǎn)監(jiān)管部門對(duì)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)實(shí)行統(tǒng)一監(jiān)督管理。六類行為處罰。 支持政策：免征大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi)。7.監(jiān)督管理 三家省級(jí)分公司大病業(yè)務(wù)受到處罰，總公司三年禁入 三家省以下分支機(jī)構(gòu)受罰，省級(jí)分公司三年禁入

4、 其它六項(xiàng)市場(chǎng)退出規(guī)定。8.市場(chǎng)退出7大病保險(xiǎn)監(jiān)管政策及大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展展望江蘇保監(jiān)局轉(zhuǎn)發(fā)保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)管理暫行辦法的要求資格準(zhǔn)入（提供9項(xiàng)資料）報(bào)告招投標(biāo)信息(投標(biāo)前7個(gè)工作日)備案合同協(xié)議并填寫基本情況表（簽署協(xié)議一個(gè)月內(nèi)）每月報(bào)告開辦情況8大病保險(xiǎn)監(jiān)管政策及大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展展望商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀 2011年我國(guó)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入692億元，年均增速達(dá)到35.45%。但健康險(xiǎn)保費(fèi)收入僅占行業(yè)總保費(fèi)的4.83%；占人身險(xiǎn)保費(fèi)收入的7.96%，遠(yuǎn)低于成熟市場(chǎng)30%的比例。商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展不起來的原因分析 商業(yè)健康保險(xiǎn)缺乏一套有效的醫(yī)保管理平臺(tái)，難以對(duì)過度醫(yī)療行為進(jìn)行管控，難以幫助客戶解決“

5、看病難、看病貴”等問題，客戶對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)保險(xiǎn)的感知不強(qiáng)。圖片區(qū)二、經(jīng)營(yíng)大病保險(xiǎn)面臨的困難與挑戰(zhàn)9大病保險(xiǎn)監(jiān)管政策及大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展展望為什么由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)？ 一方面是引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制來提升醫(yī)保管理效率的重要手段， 把基本醫(yī)保現(xiàn)在還不具備條件做的事情做好。另一方面，經(jīng)辦大病保險(xiǎn)是商業(yè)保險(xiǎn)參與多層次醫(yī)療保障體系的捷徑。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)如何體現(xiàn)專業(yè)價(jià)值？ 一是強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的管控。按照診療規(guī)范和臨床路徑，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療以節(jié)省醫(yī)療資源，提高大病保險(xiǎn)資金的使用效率，造福更多參保群眾。 二是商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要切實(shí)為參保群眾提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。如提供“一站式”即時(shí)結(jié)算和異地結(jié)算服務(wù)以方

6、便參保群眾；提供就醫(yī)引導(dǎo)以保證合理醫(yī)療；提供專家會(huì)診服務(wù)以解決參保群眾“看病難”問題等。 10大病保險(xiǎn)監(jiān)管政策及大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展展望統(tǒng)籌層次問題 縣級(jí) 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：與目前基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相一致，便于兩項(xiàng)制度的銜接，政策風(fēng)險(xiǎn)小 缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：參保人群少，共濟(jì)能力差，特別是居民醫(yī)保，人數(shù)更少 地市級(jí) 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：人數(shù)適宜 缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：全市各統(tǒng)籌區(qū)政策不一致，居民醫(yī)保和新農(nóng)合分屬不同的管理部門等問題 省級(jí) 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：共濟(jì)性更好 缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：各地政策差異更大，管理體制差異也更大。風(fēng)險(xiǎn)管控問題 醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管難，特別是轉(zhuǎn)出統(tǒng)籌區(qū)以外的 省衛(wèi)生部門統(tǒng)計(jì)，全省平均超過2/3的新農(nóng)合大病患者在縣外就醫(yī)，目前以縣

7、級(jí)統(tǒng)籌為主的居民醫(yī)保和新農(nóng)合，參保（合）人員到縣外就醫(yī)是縣級(jí)監(jiān)管的盲點(diǎn)。 費(fèi)用控制 大病患者醫(yī)治可以突破基本醫(yī)保用藥目錄、診療項(xiàng)目的限制，容易引發(fā)過度醫(yī)療消費(fèi)。 政策制定 籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償水平、商保公司盈虧的確定等多方面都需要逐步探索管理體制 江蘇112個(gè)基本醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)管理體制狀況圖（%）面臨的問題：11大病保險(xiǎn)監(jiān)管政策及大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展展望三、做好大病保險(xiǎn)的路徑探討 可以分兩步走： （一）保險(xiǎn)公司內(nèi)部資源整合路徑建立較高層次信息和運(yùn)作平臺(tái) 大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的困難大病患者大多異地就診，異地結(jié)報(bào)大病患者在異地就診服務(wù)和醫(yī)保管控難。保險(xiǎn)公司優(yōu)勢(shì)保險(xiǎn)公司分支機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)豐富，利用公司網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進(jìn)行基

8、本醫(yī)保的虛擬結(jié)報(bào)，大病保險(xiǎn)異地結(jié)報(bào)，有望獲得基本醫(yī)保的異地結(jié)報(bào)代辦服務(wù)。保險(xiǎn)公司可以利用自身網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，匯集成足夠多的病案數(shù)與重點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行談判。示意圖12大病保險(xiǎn)監(jiān)管政策及大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展展望省級(jí)管理服務(wù)平臺(tái)1、醫(yī)保管理3、增值服務(wù)：轉(zhuǎn)診預(yù)約響應(yīng)、遠(yuǎn)程專家會(huì)診2、一站式結(jié)報(bào)省級(jí)管理平臺(tái)主要功能省級(jí)管理服務(wù)平臺(tái)功能圖（二）保險(xiǎn)行業(yè)資源整合路徑省級(jí)管理服務(wù)平臺(tái)主要內(nèi)容1. 大病保險(xiǎn)監(jiān)管政策及大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展展望2. 我省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與大病保險(xiǎn)政策介紹3. 新農(nóng)合基本醫(yī)保政策及江蘇運(yùn)行體系介紹4. 江蘇省三大基本醫(yī)保情況介紹5. “江陰模式”經(jīng)驗(yàn)介紹6. “太倉(cāng)模式”經(jīng)驗(yàn)介紹14我省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保

9、險(xiǎn)與大病保險(xiǎn)政策介紹一、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度 （一）政策出臺(tái)：2007年，省政府出臺(tái)關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見（蘇政發(fā)【2007】38號(hào)）。 （二）覆蓋范圍：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍以外的城鎮(zhèn)居民（包括少年兒童和中小學(xué)生）。 （三）保障范圍：以大病醫(yī)療統(tǒng)籌為主，重點(diǎn)解決住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)用。 （四）統(tǒng)籌層次：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以省轄市市區(qū)和縣(市)進(jìn)行統(tǒng)籌，縣城以上城鎮(zhèn)居民參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，居住在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的城鎮(zhèn)居民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。 15我省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與大病保險(xiǎn)政策介紹 （五）資金籌措：每人每年不低于150元籌集資金，具體標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)刎?cái)政狀

10、況、居民經(jīng)濟(jì)承受能力和醫(yī)療消費(fèi)水平確定。參保費(fèi)用實(shí)行個(gè)人繳納和財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合，財(cái)政補(bǔ)助向困難人群傾斜，具體比例各地確定。對(duì)享受最低生活保障的家庭成員、家庭困難的重度殘疾人員的參保費(fèi)用主要有政府財(cái)政負(fù)擔(dān)。財(cái)政補(bǔ)助以統(tǒng)籌地區(qū)為主，省財(cái)政對(duì)經(jīng)濟(jì)薄弱地區(qū)給予適當(dāng)支持。 （六）保障水平：目前全省城鎮(zhèn)居民住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)用普遍達(dá)到70%。支付的范圍：江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)。門診醫(yī)療費(fèi)用支付沒有統(tǒng)計(jì)。16我省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與大病保險(xiǎn)政策介紹 （七）籌資水平：2012年，全省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)平均超過463元，最高的超過1000元，最

11、低的258元。 （八）最高支付限額：城鎮(zhèn)居民可支配收入的6倍，最低不低于10萬元。 相關(guān)數(shù)據(jù)： 2012年，全省城鎮(zhèn)居民可支配收入為29677元，農(nóng)民純收入為18825元。 17我省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與大病保險(xiǎn)政策介紹二、城鎮(zhèn)居民門診統(tǒng)籌 （一）城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌出臺(tái)背景 按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)規(guī)定城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主要保大病和住院。而從實(shí)際看，超過90%的參保居民主要看門診，住院的不足10%。隨著籌資資金和財(cái)政投入的增加，醫(yī)?；鹁邆洹伴T診統(tǒng)籌”支付能力。 （二）門診統(tǒng)籌資金總量及支付范圍。 1、基金總規(guī)模的20-30% 2、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生門診費(fèi)用 3、原則上不低于50%18我省城鎮(zhèn)居民

12、醫(yī)療保險(xiǎn)與大病保險(xiǎn)政策介紹三、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制 關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制的指導(dǎo)意見（省人力資源社會(huì)保障廳、財(cái)政廳、民政廳、教育廳聯(lián)合制定，省政府辦公廳2013年1月29日轉(zhuǎn)發(fā)） （一）基本原則根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和各方承受能力堅(jiān)持責(zé)任分擔(dān)，科學(xué)劃分政府和個(gè)人的籌資分擔(dān)比例保持城鄉(xiāng)居民籌資水平和財(cái)政補(bǔ)助水平基本相當(dāng) 19我省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與大病保險(xiǎn)政策介紹（二）籌資水平 城鎮(zhèn)居民籌資水平按照統(tǒng)籌地區(qū)上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的1.5-2.5%確定。（三）分擔(dān)比例 個(gè)人20%；財(cái)政80%。 相關(guān)數(shù)據(jù)： 截止今年3月底，全省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)：3464.39萬人。其

13、中：城鎮(zhèn)職工2032.01萬人，城鎮(zhèn)居民1116.48萬人，新農(nóng)合315.90萬人（人社部門管理） 20我省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與大病保險(xiǎn)政策介紹四、大病保險(xiǎn)相關(guān)政策介紹 （一）工作目標(biāo)：2013年，蘇州、南通、連云港、淮安、宿遷開展市級(jí)統(tǒng)籌下的大病保險(xiǎn)試點(diǎn)，其他各地至少選擇1個(gè)縣。2014年在全省初步建立市級(jí)統(tǒng)籌的大病保險(xiǎn)制度。 （二）總體要求：用1-2年時(shí)在再全省普遍建立政府主導(dǎo)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦、與基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助協(xié)同互補(bǔ)、對(duì)超額結(jié)余及政策性虧損實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整的大病保險(xiǎn)制度。 （三）政策制定：省轄市統(tǒng)一制定大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)、支付政策、招標(biāo)管理、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)確定等政策。21我省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療

14、保險(xiǎn)與大病保險(xiǎn)政策介紹 （四）保障對(duì)象：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，有條件的地區(qū)可探索建立覆蓋城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度。 （五）保障范圍：參保人員經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)超過一定水平的住院和門診特殊病種的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。 （六）合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用：試點(diǎn)階段，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用原則上是指政策范圍內(nèi)費(fèi)用，即參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院和特殊門診發(fā)生的符合江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定除自費(fèi)費(fèi)用以外的醫(yī)療費(fèi)用。22我省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與大病保險(xiǎn)政策介紹 （七）保障水平：各地可按照上年度當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民年人均可支配收入的50%左右設(shè)置

15、起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上分段確定支付比例，原則上，費(fèi)用越高，支付比例越高，不設(shè)最高支付限額。大病保險(xiǎn)實(shí)際支付比例須高于50%。 （八）籌資標(biāo)準(zhǔn)：不低于15元，逐步提高。 （九）資金來源：基金結(jié)余中使用，不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在年度提高籌資標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)籌解決。 （十）承辦方式：委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦，也可采取合署辦公的形式，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)派員進(jìn)駐社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參與管理服務(wù)經(jīng)辦工作。具體方式由各地定。主要內(nèi)容1. 大病保險(xiǎn)監(jiān)管政策及大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展展望2. 我省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與大病保險(xiǎn)政策介紹3. 新農(nóng)合基本醫(yī)保政策及江蘇運(yùn)行體系介紹4. 江蘇省三大基本醫(yī)保情況介紹5. “江陰模式”經(jīng)驗(yàn)介紹6. “太倉(cāng)模式

16、”經(jīng)驗(yàn)介紹24新農(nóng)合基本醫(yī)保政策及江蘇運(yùn)行體系介紹一、簡(jiǎn)要回顧 2002年，中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定提出：各級(jí)政府要積極組織引導(dǎo)農(nóng)民建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，重點(diǎn)解決農(nóng)民因病致貧、因病返貧問題。 新型農(nóng)村合作醫(yī)療，是指由政府組織引導(dǎo)，農(nóng)村居民自愿參加，按照個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持、政府補(bǔ)助的方式籌集資金，實(shí)行門診統(tǒng)籌與住院統(tǒng)籌相結(jié)合的農(nóng)村居民基本醫(yī)療保障制度。 2003年，我省選擇10個(gè)縣（市、區(qū)）開展新農(nóng)合制度試點(diǎn)。2004年擴(kuò)大到53個(gè)縣（市、區(qū)）實(shí)施。到2005年，全省所有縣（市、區(qū)）全部建立起新農(nóng)合制度，較全國(guó)提前三年實(shí)現(xiàn)制度全覆蓋目標(biāo)。2007年以來

17、，全省參合率一直穩(wěn)定保持在95%以上。25新農(nóng)合基本醫(yī)保政策及江蘇運(yùn)行體系介紹二、新農(nóng)合制度基本政策 （一）財(cái)政投入為主，體現(xiàn)政府責(zé)任。政府財(cái)政補(bǔ)助占基金總量的80%左右，農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)占20%左右。 （二）農(nóng)民自愿參加，符合農(nóng)村實(shí)情。合作醫(yī)療本質(zhì)是一種互助共濟(jì)制度，新農(nóng)合考慮了合作醫(yī)療的自主性與互助性，要求堅(jiān)持農(nóng)民自愿參加的原則。 （三）動(dòng)員農(nóng)民廣泛參與，尊重群眾選擇。讓農(nóng)民有決策權(quán)、參與權(quán)、知情權(quán)。 （四）大病統(tǒng)籌為主，增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力。把保障的重點(diǎn)放在對(duì)大額醫(yī)藥費(fèi)用或住院醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)償上，努力緩解農(nóng)村因病致貧、因病返貧矛盾。 （五）兼顧小病補(bǔ)償，促進(jìn)持續(xù)發(fā)展。兼顧小病的費(fèi)用補(bǔ)償，有利于調(diào)動(dòng)農(nóng)

18、民群眾的參合積極性，切合農(nóng)民的現(xiàn)實(shí)要求。 26新農(nóng)合基本醫(yī)保政策及江蘇運(yùn)行體系介紹 （六）實(shí)現(xiàn)即時(shí)即報(bào)，提高補(bǔ)償及時(shí)性。推行計(jì)算機(jī)管理，及時(shí)支付參合人員補(bǔ)償費(fèi)用，并實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控。 （七）實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付，發(fā)揮基金最大效用。基金使用堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則。新農(nóng)合基金當(dāng)年使用率不得低于90%，基金累計(jì)結(jié)余率（含風(fēng)險(xiǎn)基金）控制在20%以內(nèi)。 （八）實(shí)現(xiàn)基金封閉運(yùn)行，確?；鸢踩Ｐ罗r(nóng)合基金全部納入財(cái)政專戶，實(shí)行“管用分開、錢賬分離、收支兩條線”管理，做到財(cái)政部門管錢的不管賬，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管賬的不管錢。 （九）加強(qiáng)費(fèi)用控制，強(qiáng)化自我約束。統(tǒng)籌管理醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)，積極采取措施，控制醫(yī)藥費(fèi)

19、用不合理增長(zhǎng)。建立起醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我約束機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。 。 （十）建立醫(yī)療救助制度，實(shí)現(xiàn)制度公平。建立農(nóng)村醫(yī)療救助基金，一方面資助貧困農(nóng)民參加新農(nóng)合，另一方面，對(duì)患病的困難群眾在新農(nóng)合補(bǔ)償?shù)幕A(chǔ)上，給予再補(bǔ)助，切實(shí)照顧了貧困人口的實(shí)際情況。27新農(nóng)合基本醫(yī)保政策及江蘇運(yùn)行體系介紹三、我省新農(nóng)合主要做法 （一）建立籌資增長(zhǎng)機(jī)制 根據(jù)“十二五”醫(yī)改規(guī)劃，到2015年各級(jí)財(cái)政人均補(bǔ)助不低于360元，個(gè)人繳費(fèi)相應(yīng)提高 ，探索建立與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的籌資機(jī)制。 確定籌資標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)： 國(guó)家規(guī)定的最低籌資標(biāo)準(zhǔn)。 新農(nóng)合條例規(guī)定的3%比例。50元67元76元190元2005年2006年2010年2007年1

20、37元2011年123元2008年268元326元2012年2009年28新農(nóng)合基本醫(yī)保政策及江蘇運(yùn)行體系介紹 （二）優(yōu)化完善補(bǔ)償方案 以市為單位，統(tǒng)一各統(tǒng)籌地區(qū)基本補(bǔ)償政策，做到縣外就醫(yī)起付線、封頂線、用藥目錄、診療項(xiàng)目、報(bào)銷比例的統(tǒng)一。鼓勵(lì)市與市之間通過協(xié)商，進(jìn)一步做到跨地區(qū)補(bǔ)償政策的統(tǒng)一。 2013年新農(nóng)合補(bǔ)償主要目標(biāo) 縣鄉(xiāng)兩級(jí)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到75%。 門診統(tǒng)籌支付比例力爭(zhēng)達(dá)到50%。 新農(nóng)合最高支付限額不低于當(dāng)?shù)剞r(nóng)民年人均純收入的8倍，且不低于10萬元。 在統(tǒng)籌基金分配上 人均門診費(fèi)用不低于50元，其中用于村衛(wèi)生室門診補(bǔ)償?shù)牟坏陀?0%。 提取的風(fēng)險(xiǎn)基金累計(jì)不超過當(dāng)年籌資

21、基金總額的10%。 大病保險(xiǎn)試點(diǎn)地區(qū)，提取大病保險(xiǎn)資金人均不低于15元。 29新農(nóng)合基本醫(yī)保政策及江蘇運(yùn)行體系介紹在住院補(bǔ)償比例設(shè)定方面 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)定的補(bǔ)償比應(yīng)達(dá)到80-85%。縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)定的補(bǔ)償比達(dá)到70%左右。縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行分段累計(jì)按比例補(bǔ)償。實(shí)施轉(zhuǎn)外就醫(yī)保底補(bǔ)償 。在門診補(bǔ)償方面門診統(tǒng)籌基金主要用于鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的門診費(fèi)用補(bǔ)償。村衛(wèi)生室設(shè)定的門診補(bǔ)償比高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。對(duì)于特殊病種的門診費(fèi)用，探索實(shí)施定額包干的辦法。全面實(shí)施一般診療費(fèi)政策。 30新農(nóng)合基本醫(yī)保政策及江蘇運(yùn)行體系介紹（三）提高基金使用效益總體要求： 將新農(nóng)合基金支出重心放在基層，提高縣域內(nèi)就診率，提升鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診及

22、住院服務(wù)利用率，控制住院率增長(zhǎng)，控制轉(zhuǎn)縣外就醫(yī)人員比例，控制次均費(fèi)用水平。2013年主要管理目標(biāo) 通過加強(qiáng)轉(zhuǎn)診管理、開展日間手術(shù)服務(wù)，參照住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷、推動(dòng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院特色科室建設(shè)、實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)管理、加強(qiáng)運(yùn)行監(jiān)測(cè)等措施，實(shí)現(xiàn)管理目標(biāo)，即： 縣外住院人次占比控制在15%以內(nèi)。 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院人次占比力爭(zhēng)比上年提高2-3個(gè)百分點(diǎn)。 次均住院費(fèi)用增長(zhǎng)幅度控制在5%以內(nèi)。 31新農(nóng)合基本醫(yī)保政策及江蘇運(yùn)行體系介紹（四）落實(shí)大病保障政策 以縣為單位，全面實(shí)施肺癌等20類重大疾病醫(yī)療保障工作，確保符合救治條件的人員全部納入重大疾病保障范圍，使新農(nóng)合實(shí)際報(bào)銷比例提高到70%以上。做好與農(nóng)村醫(yī)療救助

23、政策的有效銜接。 實(shí)行定點(diǎn)救治、按臨床路徑管理，采取定額或限額標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行費(fèi)用補(bǔ)償與結(jié)算。 符合定點(diǎn)救治條件的患者，全部實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)。 實(shí)行定額結(jié)算的患者，其實(shí)際用藥、診療項(xiàng)目不受基本用藥目錄、基本診療項(xiàng)目的限制。 符合定點(diǎn)救治條件的患者，其實(shí)際補(bǔ)償額不受當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合、醫(yī)療救助最高補(bǔ)償封頂線的限制。 32新農(nóng)合基本醫(yī)保政策及江蘇運(yùn)行體系介紹（五）開展異地就醫(yī)服務(wù) 2013年目標(biāo)任務(wù)：各統(tǒng)籌地區(qū)與不少于8家省級(jí)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。參合人員轉(zhuǎn)外預(yù)約就醫(yī)率和出院即時(shí)結(jié)報(bào)率不低于90%。 具體實(shí)施要求： 省統(tǒng)一公布符合聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)條件醫(yī)院名單。 主要以市為單位統(tǒng)一組織統(tǒng)籌地區(qū)合管辦與聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)

24、議。 對(duì)申請(qǐng)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的人員，實(shí)施預(yù)約就醫(yī)，由參合人員自主選擇定點(diǎn)醫(yī)院。全省統(tǒng)一轉(zhuǎn)外就醫(yī)申請(qǐng)單格式。 新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院收治人員的診療和費(fèi)用信息實(shí)行在線監(jiān)控。 凡納入在線管理的，定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)提供即時(shí)結(jié)報(bào)服務(wù)。對(duì)不能實(shí)施即時(shí)結(jié)報(bào)的，合管辦應(yīng)在病人出院前通知定點(diǎn)醫(yī)院。 定點(diǎn)醫(yī)院與合管辦結(jié)報(bào)資料的移交只需提供紙質(zhì)結(jié)算單，異地就醫(yī)結(jié)算格式由省規(guī)定。33新農(nóng)合基本醫(yī)保政策及江蘇運(yùn)行體系介紹（六）推進(jìn)支付方式改革 總體要求：在新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)開展住院費(fèi)用按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)等相結(jié)合的混合支付方式改革，做到機(jī)構(gòu)、病種全覆蓋。在鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面推行門診總額預(yù)付制改革。 目的：創(chuàng)造新的激勵(lì)方式，使服務(wù)提供

25、者對(duì)他們提供的服務(wù)及其結(jié)果承擔(dān)更廣泛的責(zé)任。 促進(jìn)服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)部改革，包括人事、分配制度，促進(jìn)建立更好的管理信息系統(tǒng)等。 提高資源利用效率，在保證質(zhì)量的前提下控制費(fèi)用過快增長(zhǎng)的趨勢(shì)。34新農(nóng)合基本醫(yī)保政策及江蘇運(yùn)行體系介紹四、新農(nóng)合大病保險(xiǎn)主要難點(diǎn) 一是機(jī)構(gòu)監(jiān)管難。經(jīng)調(diào)查，超過2/3的新農(nóng)合大病患者在縣外就醫(yī)。由于新農(nóng)合制度以縣級(jí)統(tǒng)籌為主，參合人員到縣外就醫(yī)是縣合管辦監(jiān)管的盲點(diǎn)。 二是費(fèi)用控制難。國(guó)家政策規(guī)定，大病患者醫(yī)治不受基本醫(yī)保用藥目錄、診療項(xiàng)目的限制，很容易誘發(fā)過度醫(yī)療消費(fèi)，大病保險(xiǎn)制度運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)巨大。 三是責(zé)任難落實(shí)。推動(dòng)建立大病保險(xiǎn)制度，應(yīng)努力提高統(tǒng)籌層次。委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)

26、，必須明確由誰承擔(dān)超支運(yùn)行的風(fēng)險(xiǎn)。 35新農(nóng)合基本醫(yī)保政策及江蘇運(yùn)行體系介紹五、開展新農(nóng)合大病保險(xiǎn)試點(diǎn)基本思路 定點(diǎn)服務(wù)。統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)需要自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。規(guī)定凡在統(tǒng)籌地區(qū)確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受醫(yī)療服務(wù)的參合對(duì)象，才享有大病保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)臋?quán)利。將各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面納入全省新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)信息聯(lián)網(wǎng)、實(shí)時(shí)監(jiān)控。 待遇公平。做好基本醫(yī)保與大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策的銜接，分清基本醫(yī)保與大病保險(xiǎn)各自的保障范圍，確保大病保險(xiǎn)對(duì)象享有均等的補(bǔ)償待遇。 責(zé)任共擔(dān)。統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用情況、病人流向等因素，合理確定大病保險(xiǎn)資金籌集標(biāo)準(zhǔn)。無論是縣內(nèi)、縣外就醫(yī)的病人，主要

27、通過購(gòu)買服務(wù)的方式，與承辦的商業(yè)保險(xiǎn)公司共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。主要內(nèi)容1. 大病保險(xiǎn)監(jiān)管政策及大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展展望2. 我省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與大病保險(xiǎn)政策介紹3. 新農(nóng)合基本醫(yī)保政策及江蘇運(yùn)行體系介紹4. 江蘇省三大基本醫(yī)保情況介紹5. “江陰模式”經(jīng)驗(yàn)介紹6. “太倉(cāng)模式”經(jīng)驗(yàn)介紹37江蘇省三大基本醫(yī)保情況介紹一、覆蓋范圍： 職工醫(yī)保：城鎮(zhèn)所有用人單位職工。 居民醫(yī)保：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保以外的城鎮(zhèn)居民。 新農(nóng)合：農(nóng)村居民（包括中小學(xué)生）。 總體參保率：95%以上（2100萬，1100萬，4200萬）二、資金來源： 職工醫(yī)保：個(gè)人+單位（2%，6%） 居民醫(yī)保：個(gè)人+財(cái)政補(bǔ)助 新農(nóng)合：個(gè)人（集體扶持）+財(cái)政補(bǔ)助

28、 38江蘇省三大基本醫(yī)保情況介紹三、人均年度籌資額（2013年） 職工醫(yī)保：3000元左右（與個(gè)人收入相關(guān)） 居民醫(yī)保：350元+（280+70）（與補(bǔ)助相關(guān)） 新農(nóng)合：350元+（280+70）（與補(bǔ)助相關(guān)）四、用藥范圍 職工醫(yī)保：江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄 居民醫(yī)保：同上 （西藥品種1574個(gè)，中成藥1181個(gè)，民族藥54個(gè)） 新農(nóng)合：江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄 （西藥品種共628個(gè)，中成藥品種共266個(gè)） 類別類別20082008年年20132013年年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保73元280元新農(nóng)合90元280元39江蘇省三大基本醫(yī)保情況介紹五、補(bǔ)償程度：（政策范圍內(nèi)住院支付比例）

29、類別類別20082008年年20132013年年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保71%80%城鎮(zhèn)居民醫(yī)保49%70%新農(nóng)合75%主要內(nèi)容1. 大病保險(xiǎn)監(jiān)管政策及大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展展望2. 我省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與大病保險(xiǎn)政策介紹3. 新農(nóng)合基本醫(yī)保政策及江蘇運(yùn)行體系介紹4. 江蘇省三大基本醫(yī)保情況介紹5. “江陰模式”經(jīng)驗(yàn)介紹6. “太倉(cāng)模式”經(jīng)驗(yàn)介紹41“江陰模式”經(jīng)驗(yàn)介紹 商業(yè)商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)補(bǔ)充保險(xiǎn)江陰模式江陰模式新農(nóng)合新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)經(jīng)辦服務(wù)基金測(cè)算基金測(cè)算結(jié)報(bào)結(jié)報(bào)“五個(gè)不合理五個(gè)不合理”審核審核醫(yī)保責(zé)任調(diào)查醫(yī)保責(zé)任調(diào)查經(jīng)辦職責(zé)經(jīng)辦職責(zé)政策咨詢政策咨詢信息系統(tǒng)信息系統(tǒng)“江陰模式”構(gòu)成起步階段：政府關(guān)注基金安全、結(jié)報(bào)

30、公平、服務(wù)良好 42“江陰模式”經(jīng)驗(yàn)介紹 發(fā)展階段：政府關(guān)注基金使用效率 經(jīng)辦經(jīng)辦職責(zé)調(diào)整職責(zé)調(diào)整醫(yī)療救助醫(yī)療救助民政優(yōu)撫民政優(yōu)撫基金基金運(yùn)行監(jiān)測(cè)運(yùn)行監(jiān)測(cè)單病種管理單病種管理藥品使用監(jiān)測(cè)藥品使用監(jiān)測(cè)門診監(jiān)測(cè)門診監(jiān)測(cè)醫(yī)保指標(biāo)監(jiān)測(cè)醫(yī)保指標(biāo)監(jiān)測(cè)43“江陰模式”經(jīng)驗(yàn)介紹 現(xiàn)階段：政府關(guān)注高效醫(yī)保管理經(jīng)辦經(jīng)辦職責(zé)調(diào)整職責(zé)調(diào)整城鎮(zhèn)職工醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)開始起步開始起步啟用全新的啟用全新的管理工具（對(duì)醫(yī)院）管理工具（對(duì)醫(yī)院）全新管理架構(gòu)下全新管理架構(gòu)下職責(zé)調(diào)整職責(zé)調(diào)整44“江陰模式”經(jīng)驗(yàn)介紹 業(yè)管中心業(yè)管中心綜合科綜合科信息信息統(tǒng)計(jì)科統(tǒng)計(jì)科病種病例病種病例監(jiān)測(cè)科監(jiān)測(cè)科基金運(yùn)行基金運(yùn)行監(jiān)測(cè)一科監(jiān)

31、測(cè)一科江陰市新農(nóng)合業(yè)務(wù)管理中心組織架構(gòu)45“江陰模式”經(jīng)驗(yàn)介紹 科室職能基金運(yùn)行監(jiān)測(cè)一科基金運(yùn)行監(jiān)測(cè)一科第三者責(zé)任調(diào)查和結(jié)報(bào)信息真第三者責(zé)任調(diào)查和結(jié)報(bào)信息真實(shí)性調(diào)查實(shí)性調(diào)查 門診監(jiān)測(cè)和實(shí)地調(diào)查門診監(jiān)測(cè)和實(shí)地調(diào)查涉及醫(yī)院服務(wù)協(xié)議的相關(guān)涉及醫(yī)院服務(wù)協(xié)議的相關(guān)監(jiān)測(cè)和調(diào)查監(jiān)測(cè)和調(diào)查46“江陰模式”經(jīng)驗(yàn)介紹 “江陰模式”的現(xiàn)狀江陰市新農(nóng)合管理架構(gòu)江陰市新農(nóng)合管理架構(gòu)決策決策1.業(yè)管中心提交初步方案。業(yè)管中心提交初步方案。2.合管辦等部門輔助決策。合管辦等部門輔助決策。3.管委會(huì)決策。管委會(huì)決策。執(zhí)行執(zhí)行1.按照決策形成對(duì)參合者按照決策形成對(duì)參合者政策和對(duì)醫(yī)院服務(wù)協(xié)政策和對(duì)醫(yī)院服務(wù)協(xié)議。議。2.由業(yè)管中心

32、執(zhí)行。由業(yè)管中心執(zhí)行。合管辦等有關(guān)部門合管辦等有關(guān)部門監(jiān)督、協(xié)調(diào)。監(jiān)督、協(xié)調(diào)。監(jiān)督監(jiān)督47“江陰模式”經(jīng)驗(yàn)介紹 經(jīng)辦經(jīng)辦主要職責(zé)主要職責(zé)信息系統(tǒng)信息系統(tǒng)對(duì)參合者服務(wù)對(duì)參合者服務(wù)基金運(yùn)行監(jiān)測(cè)基金運(yùn)行監(jiān)測(cè)執(zhí)行執(zhí)行目錄管理目錄管理決策建議決策建議藥品監(jiān)測(cè)藥品監(jiān)測(cè)門診監(jiān)測(cè)門診監(jiān)測(cè)基金運(yùn)行評(píng)估基金運(yùn)行評(píng)估執(zhí)行服務(wù)協(xié)議執(zhí)行服務(wù)協(xié)議管理標(biāo)的設(shè)定管理標(biāo)的設(shè)定管理實(shí)務(wù)方案管理實(shí)務(wù)方案基金效率目標(biāo)建議基金效率目標(biāo)建議談判協(xié)商談判協(xié)商“江陰模式”的現(xiàn)狀48“江陰模式”經(jīng)驗(yàn)介紹 江陰市農(nóng)村醫(yī)療保障體系江陰市農(nóng)村醫(yī)療保障體系江陰市農(nóng)村醫(yī)療保障體系商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)醫(yī)療救助醫(yī)療救助新農(nóng)合新農(nóng)合( (城鄉(xiāng)居民醫(yī)保城鄉(xiāng)

33、居民醫(yī)保) )49“江陰模式”經(jīng)驗(yàn)介紹 江陰市新農(nóng)合非學(xué)生補(bǔ)充保險(xiǎn)和大病醫(yī)保的異同項(xiàng)目補(bǔ)充保險(xiǎn)大病醫(yī)保政府推動(dòng)力度政府明確鼓勵(lì)態(tài)度、不指定哪家公司開辦政府明確多家保險(xiǎn)公司投標(biāo)承保保費(fèi)來源 個(gè)人自愿繳費(fèi)從基金節(jié)余部分提取或基金籌集盈虧處理自定條款、完全自負(fù)盈虧、政府關(guān)注賠付率政府主導(dǎo)政策、一定范圍內(nèi)自負(fù)盈虧統(tǒng)籌區(qū)域 統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)地市級(jí)統(tǒng)籌或省級(jí)統(tǒng)籌保險(xiǎn)責(zé)任大額費(fèi)用、包含目錄外費(fèi)用大額費(fèi)用、包含目錄外費(fèi)用管理要點(diǎn)費(fèi)用管控費(fèi)用管控服務(wù)要點(diǎn)一站式結(jié)報(bào)一站式結(jié)報(bào)50“江陰模式”經(jīng)驗(yàn)介紹 為什么開辦補(bǔ)充保險(xiǎn)？選項(xiàng)實(shí)際狀況基本醫(yī)療服務(wù)能力提升統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療服務(wù)能力、統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院診治流向比例2012年達(dá)到93.

34、85%基本醫(yī)保保障水平新農(nóng)合政策性補(bǔ)償比例2012年達(dá)到79%，實(shí)際補(bǔ)償水平僅為47%擴(kuò)基本醫(yī)保目錄2009年江陰市新農(nóng)合目錄已和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保目錄非常接近，如強(qiáng)行擴(kuò)大目錄，新農(nóng)合“?；尽钡膶傩砸邹D(zhuǎn)化為“基本保”調(diào)整分級(jí)診治政策進(jìn)一步刺激統(tǒng)籌區(qū)外三甲醫(yī)院醫(yī)療消費(fèi)。2013年執(zhí)行統(tǒng)籌區(qū)外就診特定病例享受統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)結(jié)報(bào)政策(十項(xiàng)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)院能力不足的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目)加強(qiáng)目錄外費(fèi)用比例管控統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)院得到有效管控，統(tǒng)籌區(qū)外管理是盲點(diǎn)，統(tǒng)籌區(qū)外目錄外費(fèi)用比例2012年達(dá)到51%。加大醫(yī)療救助力度2009年弱勢(shì)群體統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院診治政策性補(bǔ)償比例達(dá)到100%,2013年起,對(duì)于目錄內(nèi)費(fèi)用達(dá)到2萬元的大額費(fèi)用患

35、者,通過新農(nóng)合+醫(yī)療救助的補(bǔ)償,統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)政策性補(bǔ)償比例達(dá)到100%，統(tǒng)籌區(qū)外政策性補(bǔ)償比例達(dá)到75%。建設(shè)多層次醫(yī)保體系鼓勵(lì)參合群眾自愿參保商業(yè)保險(xiǎn)公司開辦的商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)，但不指定保險(xiǎn)公司開辦51“江陰模式”經(jīng)驗(yàn)介紹如何開辦補(bǔ)充保險(xiǎn)？功能現(xiàn)實(shí)狀況緩解“看病貴”對(duì)除特別約定外的所有醫(yī)療費(fèi)用按醫(yī)院級(jí)別、按費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、按起付線和比例進(jìn)行賠付。對(duì)保障對(duì)象提高9個(gè)百分點(diǎn)的保障水平。緩解“看病難”啟用遠(yuǎn)程會(huì)診中心，2011年完成會(huì)診服務(wù)人次近1000人次，2012年計(jì)劃完成會(huì)診服務(wù)人次1200人次。2011年起，統(tǒng)籌區(qū)外三甲醫(yī)院住院診治流向比例逐年下降。簡(jiǎn)便賠付在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院診治的，新農(nóng)合結(jié)報(bào)系統(tǒng)自動(dòng)賠付。

36、在統(tǒng)籌區(qū)外住院診治的，在32個(gè)服務(wù)窗口任選1個(gè)進(jìn)行新農(nóng)合+醫(yī)療救助+補(bǔ)充保險(xiǎn)的一體化結(jié)報(bào)。低成本運(yùn)行80%以上費(fèi)用主要用于直接賠付和遠(yuǎn)程會(huì)診費(fèi)用，在新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)中消化其他成本，無手續(xù)費(fèi)。高參保率2010年、2011年、2012年保費(fèi)為30元/人、50元/人、50元/人，參保率基本為100%。其中兌現(xiàn)承諾、深度宣傳對(duì)高參保率的實(shí)現(xiàn)較為重要。52“江陰模式”經(jīng)驗(yàn)介紹 公司建立的遠(yuǎn)程會(huì)診中心與醫(yī)院會(huì)診中心區(qū)別項(xiàng)目公司遠(yuǎn)程會(huì)診中心醫(yī)院會(huì)診中心性質(zhì)市場(chǎng)運(yùn)作行政運(yùn)作運(yùn)行模式“一對(duì)多”，公司專門網(wǎng)站對(duì)若干個(gè)會(huì)診顧問“一對(duì)一”，特定醫(yī)院對(duì)特定醫(yī)院運(yùn)行效率用市場(chǎng)團(tuán)購(gòu)價(jià)格向會(huì)診顧問和本地定點(diǎn)醫(yī)師付費(fèi)，充分調(diào)動(dòng)

37、其積極性。雙方積極性較弱操作便捷度會(huì)診顧問可以在任何地點(diǎn)任何時(shí)間提出會(huì)診意見。在醫(yī)院、在規(guī)定時(shí)間客戶感受重視一般技術(shù)效果所有醫(yī)學(xué)信息所有醫(yī)學(xué)信息醫(yī)療責(zé)任規(guī)避規(guī)避53“江陰模式”經(jīng)驗(yàn)介紹 “江陰模式”展望 “江陰模式江陰模式”展望展望商業(yè)商業(yè)健康險(xiǎn)健康險(xiǎn)商業(yè)補(bǔ)充商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)或大保險(xiǎn)或大病醫(yī)保病醫(yī)保職工醫(yī)保職工醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)經(jīng)辦服務(wù)新農(nóng)合新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)經(jīng)辦服務(wù)主要內(nèi)容1. 大病保險(xiǎn)監(jiān)管政策及大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展展望2. 我省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與大病保險(xiǎn)政策介紹3. 新農(nóng)合基本醫(yī)保政策及江蘇運(yùn)行體系介紹4. 江蘇省三大基本醫(yī)保情況介紹5. “江陰模式”經(jīng)驗(yàn)介紹6. “太倉(cāng)模式”經(jīng)驗(yàn)介紹55“太倉(cāng)模式”經(jīng)驗(yàn)介

38、紹發(fā)展歷史 97年起步至今；參保對(duì)象 機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位職工、靈活就業(yè)人員；繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 繳費(fèi)比例10%，其中個(gè)人2%、單位8%；+（大額補(bǔ)充，個(gè)人繳費(fèi)）參保情況 目前參保人數(shù)40.5萬人，戶籍人口參保率保持99%以上。待遇標(biāo)準(zhǔn) 門診統(tǒng)賬結(jié)合(建門特、門慢)，住院不設(shè)封頂。一、太倉(cāng)大病保險(xiǎn)方案概況(一）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度職工基本醫(yī)保56“太倉(cāng)模式”經(jīng)驗(yàn)介紹發(fā)展歷史 2008年實(shí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保全面并軌，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度；參保對(duì)象 未參加職工醫(yī)保的所有城鄉(xiāng)居民，執(zhí)行統(tǒng)一的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行統(tǒng)一的政府補(bǔ)貼，享受統(tǒng)一的醫(yī)保待遇；繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 每年確定標(biāo)準(zhǔn)，其中財(cái)政補(bǔ)貼不低于70%。2012年度籌資標(biāo)準(zhǔn)為550元；

39、個(gè)人負(fù)擔(dān)150元（無大額）參保情況 目前參保人數(shù)15.7萬人，參保率保持99%以上。待遇標(biāo)準(zhǔn) 門診建小額統(tǒng)籌，住院比例（60-85%）（二）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保57“太倉(cāng)模式”經(jīng)驗(yàn)介紹（三）國(guó)家大病保障現(xiàn)狀保險(xiǎn)保險(xiǎn)種類種類籌資標(biāo)準(zhǔn)籌資標(biāo)準(zhǔn)政府政府補(bǔ)助補(bǔ)助門診待遇門診待遇住院住院基本保險(xiǎn)大病保險(xiǎn)基本保險(xiǎn)大病保險(xiǎn)基本保險(xiǎn)大病保險(xiǎn)額度范圍封頂設(shè)置職工基本保險(xiǎn)6%9%+2%50-100元/年(個(gè)人承擔(dān))基本無統(tǒng)賬結(jié)合建立門診特定病種或慢性病種統(tǒng)籌58萬元2030萬元以內(nèi)多有新型農(nóng)村合作醫(yī)療300600元無70%80%小額統(tǒng)籌或賬戶315萬元無城鎮(zhèn)居民醫(yī)保500800元無70%80%小額統(tǒng)籌或賬

40、戶較農(nóng)合略高無說明：1、統(tǒng)籌均設(shè)自付比例。 2、超封頂線病種：白血病、壞死性胰腺炎、重癥肝炎、器官移植、重度燒傷、重度外傷、先心病58“太倉(cāng)模式”經(jīng)驗(yàn)介紹1、少數(shù)重特大疾病費(fèi)用額度遠(yuǎn)超“封頂線”2、住院費(fèi)用越大，“自費(fèi)率”越高3、社會(huì)醫(yī)療救助力度有限4、醫(yī)療行為的趨利性分析因病致貧的成因解決因病致貧的目的維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定百姓的無助、媒體的披露、社會(huì)的質(zhì)疑放大基金保障作用四兩撥千斤、好鋼用刀刃、畫龍須點(diǎn)睛促進(jìn)社會(huì)公平正義大病機(jī)會(huì)均等、保障人人享有體現(xiàn)國(guó)家制度特征消除兩極、共同富裕、公平民主 大額、目錄、封頂、致貧之間的關(guān)系 “基本目錄”是實(shí)現(xiàn)“?；尽钡谋厝灰?，但也是產(chǎn)生因病致貧的重要原因。

41、“封頂管理”是確保基金“安全運(yùn)行”的必要設(shè)置，恰是導(dǎo)致因病致貧的重要因素 “大額保障”還是“保基本” 的一部分，但對(duì)解決因病致貧作用不明顯 “因病致貧”是現(xiàn)有“保基本”制度尚未完全破解的難題，但造成的社會(huì)影響極大。 擴(kuò)大（或取消）基本目錄不能解決因病致貧，但會(huì)讓保基本制度徹底破壞；取消封頂，只是提高大病待遇，不能有效解決因貧致病，但對(duì)?；局贫扔绊懖淮螅会t(yī)療救助能有效解決因病致貧，但政府財(cái)力有限。因此，取消封頂管理、補(bǔ)償比例累進(jìn)、合理擴(kuò)大重特大疾病的基本目錄是破解因病致貧的關(guān)鍵要素。59“太倉(cāng)模式”經(jīng)驗(yàn)介紹（四）太倉(cāng)方案理念模式（五）太倉(cāng)方案保障模式 按照“金字塔理論”，對(duì)照 “?；尽敝贫缺?/p>

42、障模式的“由下往上”，將大病保障模式設(shè)計(jì)為“由上往下”，通過細(xì)化分段、比例累進(jìn)、擴(kuò)大目錄等手段，重點(diǎn)解決塔尖上的重特大疾病人群的致貧問題。人數(shù)人數(shù)費(fèi)費(fèi) 用用 基本醫(yī)保人數(shù)人數(shù) 費(fèi)費(fèi) 用用 太倉(cāng)模式防控致貧理念（核心理念）持續(xù)發(fā)展理念 （設(shè)計(jì)理念）機(jī)會(huì)均等理念 （保障理念）互助共濟(jì)理念 （籌資理念）定位：政府主導(dǎo)目標(biāo)：多方共贏和諧醫(yī)保60“太倉(cāng)模式”經(jīng)驗(yàn)介紹（六）太倉(cāng)方案盈虧模式 （1）盈虧原則設(shè)定：實(shí)行“微利封頂、出險(xiǎn)止損”的原則 （2）盈虧比例設(shè)定：實(shí)行盈利與風(fēng)險(xiǎn)對(duì)等原則,原則上為1：1 （3）微利的確定：原則上以標(biāo)的額為基數(shù)，不超過35% （4）盈虧的設(shè)定體現(xiàn)了政府對(duì)基金使用的態(tài)度61“太

43、倉(cāng)模式”經(jīng)驗(yàn)介紹二、中國(guó)人保健康主要做法保險(xiǎn)公司參與社會(huì)保險(xiǎn)的自我定位補(bǔ)位不越位： 商業(yè)保險(xiǎn)公司介入社保業(yè)務(wù)，應(yīng)重點(diǎn)配合醫(yī)保工作，強(qiáng)化醫(yī)保管理存在的薄弱環(huán)節(jié)； 有效覆蓋醫(yī)保尚未管控的層面，是對(duì)醫(yī)保工作的補(bǔ)位，而非是對(duì)其的替代； 商業(yè)保險(xiǎn)工作的開展，以政府為主導(dǎo)，必須在醫(yī)保的指導(dǎo)與監(jiān)督下，必須嚴(yán)格依照醫(yī)保制度，必須保證參保群眾的合法權(quán)益；62“太倉(cāng)模式”經(jīng)驗(yàn)介紹（一）公平性待遇、差異性繳費(fèi)、傾斜性補(bǔ)償，探索保障效應(yīng)的城鄉(xiāng)均等化； 為真正減輕參保群眾的看病負(fù)擔(dān)，減少“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象，我們與太倉(cāng)醫(yī)保經(jīng)過研究論證，反復(fù)精算厘定，確定了大病保險(xiǎn)應(yīng)采取“保負(fù)擔(dān)、濟(jì)重病”的方式，即參保個(gè)人單次住院

44、自負(fù)（政策內(nèi)自付+政策外自費(fèi)）1萬元以上或單次住院自負(fù)不滿1萬元而年度累計(jì)超過1萬元，按照53-82%的分級(jí)累進(jìn)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)償，上不封頂。年度起付線個(gè)人實(shí)際負(fù)擔(dān)（含政策范圍內(nèi)自付以及部分政策范圍外自費(fèi)）超過1萬元補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)1-2萬元53%8-9萬元70.5%2-3萬元55.5%9-10萬元73%3-4萬元58%10-15萬元75%4-5萬元60.5%15-20萬元78%5-6萬元63%20-50萬元81%6-7萬元65.5%50萬元以上82%7-8萬元68%不設(shè)封頂線63“太倉(cāng)模式”經(jīng)驗(yàn)介紹目錄外保障范圍：（保障范圍決定著項(xiàng)目的合理公平及安全性 ）保必需保必需（目錄外的必需用藥） 除侈奢除侈奢

45、（特需項(xiàng)目及藥品剔除）防誘導(dǎo)防誘導(dǎo)（昂貴項(xiàng)目、特殊材料限制） 64“太倉(cāng)模式”經(jīng)驗(yàn)介紹 積極發(fā)揮精算優(yōu)勢(shì)，與太倉(cāng)市醫(yī)保中心共同細(xì)化了“差異性繳費(fèi)、公平性待遇、傾斜性補(bǔ)償”的保障方案，確定城鎮(zhèn)職工按每人每年50元、城鄉(xiāng)居民按每人每年20元的保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，向人保健康購(gòu)買大病保險(xiǎn)。職工和城鄉(xiāng)居民享受同樣的大病保障待遇，使得同等實(shí)際醫(yī)療總費(fèi)用下城鄉(xiāng)居民從本項(xiàng)目獲得的補(bǔ)償金額高于城鎮(zhèn)職工，縮小重病群體城鄉(xiāng)醫(yī)療保障水平的差距，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保城鄉(xiāng)均等化。 圖片區(qū)65“太倉(cāng)模式”經(jīng)驗(yàn)介紹（二）創(chuàng)新醫(yī)保領(lǐng)域基本公共服務(wù)模式，聯(lián)合辦公，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保與大病保險(xiǎn)管理服務(wù)的一體化 公司在太倉(cāng)項(xiàng)目采取“政府主導(dǎo)、聯(lián)合辦公、專業(yè)運(yùn)作、便捷服務(wù)”的方式，投入了12個(gè)專業(yè)人力，專業(yè)化的管理信息系統(tǒng)，權(quán)威性的醫(yī)療審核專家隊(duì)伍等多項(xiàng)資源，在太倉(cāng)人社局指導(dǎo)與配合下，參與到基本醫(yī)保經(jīng)辦的政策宣傳、稽核、巡查、審核等環(huán)節(jié)，對(duì)參?；颊唛_展床前走訪、慰問等服務(wù)，并協(xié)助審核大額病案，充實(shí)審核力量，提高審核效果的權(quán)威性，實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)保與大病保險(xiǎn)經(jīng)辦一體化。 66“太倉(cāng)模式”經(jīng)驗(yàn)介紹（三）提高理