急診抗心律失常藥物的認(rèn)識與選擇

1、抗心律失常藥物的認(rèn)識與選擇抗心律失常藥物的認(rèn)識與選擇南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院心內(nèi)科南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院心內(nèi)科彭健彭健第一部分心律失常藥物治療概述心律失常藥物治療近年來狀況1.1.藥物仍然是各種心律失常的藥物仍然是各種心律失常的一線治療一線治療2.2.當(dāng)今可應(yīng)用的藥物與當(dāng)今可應(yīng)用的藥物與20-3020-30年前年前相似，沒有十分理想的藥相似，沒有十分理想的藥物物3.CAST3.CAST試驗之后，試驗之后，類類藥物的藥物的地位升高地位升高，新的，新的類類藥物雖然藥物雖然副作用少，但副作用少，但TdpTdp發(fā)生率并不低于胺碘酮發(fā)生率并不低于胺碘酮4.4.藥物能夠藥物能夠治標(biāo)治標(biāo)（改變電生理特性、起抑制心

2、律失常），但（改變電生理特性、起抑制心律失常），但不治本不治本5.5.非抗心律失常藥物的療效意外而驚人非抗心律失常藥物的療效意外而驚人 如如:ACEI:ACEI、醛固酮拮抗劑、降脂藥物、能有效、醛固酮拮抗劑、降脂藥物、能有效減少房顫減少房顫、降低猝死降低猝死、降低總死亡率。降低總死亡率。功能性心律失常功能性心律失常1.1. 年齡年齡：多見于年輕人（兒童、老年人少見）：多見于年輕人（兒童、老年人少見） 2.2. 時間時間：激動、情緒變化、發(fā)生在茶、煙、酒和睡前：激動、情緒變化、發(fā)生在茶、煙、酒和睡前3.3. 伴發(fā)癥狀伴發(fā)癥狀：主訴離奇、戲劇化：主訴離奇、戲劇化 4.4. 伴發(fā)心臟病伴發(fā)心臟?。撼?/p>

3、無：常無 5.5. 與活動關(guān)系與活動關(guān)系：活動后減少：活動后減少 6.6. 藥物治療藥物治療：常無效或效果不佳：常無效或效果不佳7.7. 心電圖心電圖：僅有室早，無其他心電圖異常室早的振幅高，：僅有室早，無其他心電圖異常室早的振幅高， 時限短時限短治療：抗交感神經(jīng)藥物治療：抗交感神經(jīng)藥物受體阻滯劑，而其他藥物治療受體阻滯劑，而其他藥物治療 常無效常無效心律失常藥物治療近年來狀況 了解藥物進入人體后藥物分布的不同類型對了解藥物進入人體后藥物分布的不同類型對藥物的應(yīng)用有重要意義藥物的應(yīng)用有重要意義 1.1.靜脈藥物靜脈藥物在體內(nèi)分布過程在體內(nèi)分布過程近似單室模型近似單室模型 2.2.口服給藥口服給

4、藥在體內(nèi)分布過程在體內(nèi)分布過程近似雙室模型近似雙室模型 在給藥的初期，血藥濃度下降較快（在給藥的初期，血藥濃度下降較快（相），相），給藥一定劑量與時間后，下降變?yōu)榫徛ńo藥一定劑量與時間后，下降變?yōu)榫徛ㄏ嘞啵┬穆墒СＫ幬镏委熃陙頎顩r竇率竇率減慢減慢類類類類QT間期間期延長延長類類PR間期間期延長延長QRS增寬增寬類類心電圖可以協(xié)助監(jiān)測抗心律失常藥物的作用及副心電圖可以協(xié)助監(jiān)測抗心律失常藥物的作用及副作用。例如：胺碘酮，服用后延長作用。例如：胺碘酮，服用后延長QT間期，間期，根據(jù)根據(jù)QT間期變化指導(dǎo)臨床調(diào)整劑量。間期變化指導(dǎo)臨床調(diào)整劑量。n當(dāng)當(dāng)QT間期間期500ms時，應(yīng)當(dāng)時，應(yīng)當(dāng)減量減量n

5、當(dāng)當(dāng)QT間期間期600ms時，應(yīng)當(dāng)時，應(yīng)當(dāng)停藥停藥心律失常藥物治療近年來狀況抗心律失常藥物容易引發(fā)促心律失常作用的臨床情況抗心律失常藥物容易引發(fā)促心律失常作用的臨床情況1.1.心臟存在結(jié)構(gòu)異常心臟存在結(jié)構(gòu)異常2.2.心功能異常心功能異常3.3.室內(nèi)阻滯（室內(nèi)阻滯（QRSQRS時限時限120-150ms120-150ms）4.4.用藥劑量偏大，劑量增加過快用藥劑量偏大，劑量增加過快5.5.電解質(zhì)紊亂：尤其低鉀，低鎂時電解質(zhì)紊亂：尤其低鉀，低鎂時6.6.QTQT間期長或初始用藥間期長或初始用藥QTQT則過度延長則過度延長7.7.心率較慢（心率較慢（SANSAN、AVBAVB、長短周期現(xiàn)象）、長短周

6、期現(xiàn)象）8.8.同時服用藥物有影響（利尿劑，其他延長同時服用藥物有影響（利尿劑，其他延長QTQT藥物）藥物）9.9.女性女性心律失常藥物治療近年來狀況第二部分從指南看心房顫動治療1010房顫的治療原則房顫的治療原則節(jié)律控制節(jié)律控制治療目標(biāo)治療目標(biāo)控制癥狀控制癥狀減少住院減少住院控制癥狀控制癥狀心率控制心率控制防治心動過速性心肌病防治心動過速性心肌病減少住院減少住院抗栓防栓抗栓防栓防止血栓栓塞防止血栓栓塞減少出血風(fēng)險減少出血風(fēng)險ABC心率控制心率控制 + 抗凝治抗凝治療療節(jié)節(jié)律控制律控制 無或癥狀無或癥狀輕輕微微 房房顫顫病史病史較長較長 結(jié)結(jié)構(gòu)性心構(gòu)性心臟臟異常異常 副反副反應(yīng)應(yīng)大或不能耐受大

7、或不能耐受 老年患者老年患者 致心律失常高危患者致心律失常高?；颊?癥狀明癥狀明顯顯 心率控制后仍有明心率控制后仍有明顯顯癥狀癥狀 年年齡較輕齡較輕 無或無或輕輕度心度心臟結(jié)臟結(jié)構(gòu)異常構(gòu)異常 無無I類類AAD禁忌禁忌證證如何選擇節(jié)律/心率控制？RACE IIn持久性房顫持久性房顫614例，隨機入組例，隨機入組n寬松控制組寬松控制組 (靜息靜息HR 110bpm) n嚴(yán)格控制組嚴(yán)格控制組 (靜息靜息HR 80 bpm；中等運動；中等運動 110 bpm) n一級終點：心血管死亡、心衰住院、卒中、一級終點：心血管死亡、心衰住院、卒中、動脈栓塞、出血、致命性心律失常事件動脈栓塞、出血、致命性心律失常

8、事件n隨訪隨訪23年年Van Gelder, et.al, for the RACE II Investigators NEJM April 15, 2010, No. 15, Vol 362: 1363-1373RACE IIVan Gelder, et.al, for the RACE II Investigators NEJM April 15, 2010, No. 15, Vol 362: 1363-137312.9%14.9%RACE IIVan Gelder, et.al, for the RACE II Investigators NEJM April 15, 2010, No.

9、 15, Vol 362: 1363-137397.7%67%P0.001RACE IIVan Gelder, et.al, for the RACE II Investigators NEJM April 15, 2010, No. 15, Vol 362: 1363-137375684P0.001老年、癥狀輕微：首選心率控制反復(fù)發(fā)作AF：心率控制貫穿節(jié)律控制始終癥狀性房顫（EHRA2）：心率控制滿意仍推薦節(jié)律控制房顫心衰：節(jié)律控制以改善癥狀年輕癥狀性AF：消融前先嘗試節(jié)律控制繼發(fā)性AF：在缺血、甲亢糾正后節(jié)律控制無預(yù)激：靜脈阻滯劑或鈣拮抗劑（注意低血壓與心衰）低血壓與心衰：洋地黃、胺碘酮預(yù)

10、激伴AF：I類AAD、胺碘酮預(yù)激伴AF：洋地黃、 阻滯劑、鈣拮抗劑、ATP陣發(fā)性、持續(xù)性、持久性：藥物心率控制，個體化，防止心動過緩活動相關(guān)癥狀：運動評估療效生理變時反應(yīng)、防止心動過緩預(yù)激伴AF：普羅帕酮、胺碘酮寬松心率控制：RHR100bpm嚴(yán)格心率控制：RHR80bpm，中等運動7575歲歲2 2糖尿病糖尿病1 1卒中卒中/TIA/TIA/血栓血栓- -栓塞形成栓塞形成2 2血管疾病血管疾病1 1年齡在年齡在65746574之間之間1 1女性女性1 1總計總計9 9CHA2DS2-VAS評分n評分評分2：口服抗凝治療，：口服抗凝治療，INR 2.03.0n評分評分=1：口服抗凝或阿司匹林：

11、口服抗凝或阿司匹林75325mg/日，日，但更推薦口服抗凝治療但更推薦口服抗凝治療n評分評分=0：阿司匹林：阿司匹林75325mg/日或不采取抗日或不采取抗栓治療，但更推薦不采取抗栓治療栓治療，但更推薦不采取抗栓治療 * *當(dāng)口服抗凝藥適用時，達(dá)比加群可作為華法林的替代治療當(dāng)口服抗凝藥適用時，達(dá)比加群可作為華法林的替代治療 房顫患者出血風(fēng)險評估表 （HAS-BLED評分法） 首字母首字母臨床特點臨床特點 得得 分分H H高血壓高血壓1 1A A腎或肝功能異常腎或肝功能異常 ( (每項每項1 1分分) )1 1 或或 2 2S S卒中卒中1 1B B出血出血1 1L L不穩(wěn)定的不穩(wěn)定的INRIN

12、R值值1 1E E高齡高齡(e.g. (e.g. 年齡年齡 65 65 歲歲) )1 1D D吸毒或飲酒史吸毒或飲酒史 ( (每項每項1 1分分) )1 1 或或 2 2 總計總計 9 9 達(dá)比加群酯與華法林的比較達(dá)比加群酯與華法林的比較達(dá)比加群酯華法林類型 直接凝血酶抑制劑 維生素K拮抗劑起效 快(2小時內(nèi)達(dá)峰) 較慢(達(dá)峰時間個體差異大)INR監(jiān)測不需要需要，治療窗窄(INR2-3)藥物-藥物相互作用很少常見藥物-食物相互作用無常見劑量調(diào)整不需要需要遺傳代謝性無明顯影響有Dabigatran etexilate is in clinical development and not lice

13、nsed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation in China維持竇性心律I I類類n推薦藥物：推薦藥物：胺碘酮、決奈達(dá)隆、氟卡胺、普羅帕酮、索他洛爾胺碘酮、決奈達(dá)隆、氟卡胺、普羅帕酮、索他洛爾n胺碘酮：胺碘酮：因毒副作用，其他藥無效或禁忌時再用；因毒副作用，其他藥無效或禁忌時再用； 嚴(yán)重心衰嚴(yán)重心衰III-IVIII-IV級或近期不穩(wěn)定級或近期不穩(wěn)定IIII級患者級患者n決奈達(dá)隆、氟卡胺、普羅帕酮和索他洛爾：決奈達(dá)隆、氟卡胺、普羅帕酮和索他洛爾：無器質(zhì)性心臟病無器質(zhì)性心臟病nB

14、 B受體阻滯劑受體阻滯劑：交感性房顫：交感性房顫IIaIIa類類n如一種抗心律失常藥物無效，可用另一種藥物如一種抗心律失常藥物無效，可用另一種藥物n為減少非持久性房顫患者入院和心血管危險因素，可用為減少非持久性房顫患者入院和心血管危險因素，可用決奈達(dá)隆決奈達(dá)隆nB B受體阻滯劑受體阻滯劑可用于首發(fā)房顫的節(jié)律控制可用于首發(fā)房顫的節(jié)律控制IIbIIb類類n雙異丙吡胺雙異丙吡胺可用于迷走性房顫可用于迷走性房顫IIIIII類類n不推薦不推薦決奈達(dá)隆決奈達(dá)隆用于用于NYHA III-IVNYHA III-IV級或近期不穩(wěn)定的級或近期不穩(wěn)定的NYHA IINYHA II級級AFAF患者患者n不推薦不推薦抗

15、心律失常藥物抗心律失常藥物用于竇房結(jié)或房室結(jié)功能障礙患者，除非已有永久性起搏器用于竇房結(jié)或房室結(jié)功能障礙患者，除非已有永久性起搏器控制心室率nI I類類nB B受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、洋地黃類或聯(lián)合應(yīng)用受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、洋地黃類或聯(lián)合應(yīng)用 （證據(jù)水平（證據(jù)水平B B）n預(yù)激伴房顫或有房顫史患者，用預(yù)激伴房顫或有房顫史患者，用普羅帕酮普羅帕酮或或胺碘酮胺碘酮 （證據(jù)水平（證據(jù)水平C C）IIaIIan出現(xiàn)持續(xù)癥狀或心動過速心肌病時，嚴(yán)格控制心室率（出現(xiàn)持續(xù)癥狀或心動過速心肌病時，嚴(yán)格控制心室率（靜息靜息80bpm80bpm，中等運動，中等運動110bpm22次），需多次電轉(zhuǎn)復(fù)次），需多次電轉(zhuǎn)復(fù)的室速稱為的室速稱為“室速風(fēng)暴室速風(fēng)暴”。n可伴嚴(yán)重心臟病，也可出現(xiàn)在心臟結(jié)構(gòu)正常的可伴嚴(yán)重心臟病，也可出現(xiàn)在心臟結(jié)構(gòu)正常的BrugadaBrugada綜合征，長綜合征，長Q