危重患者靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防策略學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1危重患者靜脈危重患者靜脈(jngmi)血栓栓塞癥的預(yù)防血栓栓塞癥的預(yù)防策略策略第一頁，共71頁。第2頁/共71頁第二頁，共71頁。第3頁/共71頁第三頁，共71頁。第4頁/共71頁第四頁，共71頁。第5頁/共71頁第五頁，共71頁。第6頁/共71頁第六頁，共71頁。第7頁/共71頁第七頁，共71頁。第8頁/共71頁第八頁，共71頁。第9頁/共71頁第九頁，共71頁。第10頁/共71頁第十頁，共71頁。第11頁/共71頁第十一頁，共71頁。疾病人群DVT發(fā)生率內(nèi)科患者10-20%普外科手術(shù)、婦科手術(shù)、泌尿外科手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)15-40%髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)40-60脊髓損傷60-80大創(chuàng)傷4

2、0-80腦卒中20-50ICU10-80 Geerts WH et al prevention of venous thromboembolism CHEST 2004:126第12頁/共71頁第十二頁，共71頁。第13頁/共71頁第十三頁，共71頁。第14頁/共71頁第十四頁，共71頁。第15頁/共71頁第十五頁，共71頁。第16頁/共71頁第十六頁，共71頁。第17頁/共71頁第十七頁，共71頁。第18頁/共71頁第十八頁，共71頁。第19頁/共71頁第十九頁，共71頁。第20頁/共71頁第二十頁，共71頁。第21頁/共71頁第二十一頁，共71頁。第22頁/共71頁第二十二頁，共71頁。第

3、23頁/共71頁第二十三頁，共71頁。第24頁/共71頁第二十四頁，共71頁。第25頁/共71頁第二十五頁，共71頁。第26頁/共71頁第二十六頁，共71頁。第27頁/共71頁第二十七頁，共71頁。第28頁/共71頁第二十八頁，共71頁。第29頁/共71頁第二十九頁，共71頁。第30頁/共71頁第三十頁，共71頁。第31頁/共71頁第三十一頁，共71頁。第32頁/共71頁第三十二頁，共71頁。第33頁/共71頁第三十三頁，共71頁。第34頁/共71頁第三十四頁，共71頁。臨床判斷評分點(diǎn)Wells原始版簡化版既往PE或DVT病史1.51心率100bpm1.51過去4周內(nèi)手術(shù)或制動(dòng)1.51咯血11

4、癌癥活動(dòng)期11DVT臨床表現(xiàn)31其他鑒別診斷的可能性低于PE31臨床概率分為三個(gè)水平低0-1N/A中2-6N/A高7N/A分為兩個(gè)水平PE不太可能0-40-1PE可能52第35頁/共71頁第三十五頁，共71頁。既往PE或DVT病史31心率75-94心率100bpm3512過去1月內(nèi)手術(shù)或骨折21咯血21癌癥活動(dòng)期21單側(cè)下肢痛31下肢深靜脈觸痛和單側(cè)腫脹41年齡6511臨床概率分三個(gè)水平 低0-30-1 中4-102-4 高115分兩個(gè)水平 PE不太可能0-50-2 PE可能63第36頁/共71頁第三十六頁，共71頁。 診斷建議推薦等級證據(jù)水平V/Q提示PE高度可能可確診PEaB對低危或不太可

5、能是PE患者，無診斷意義的V/Q結(jié)果結(jié)合近端CUS陰性可排除PEaB下肢CUS對PE疑似者尋找DVT，結(jié)果陽性可避免進(jìn)一步影象學(xué)檢查bB臨床疑似PE者若CUS發(fā)現(xiàn)有近端DVT可確診PEBCUS只發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端DVT應(yīng)進(jìn)一步檢查確診PEaB肺動(dòng)脈造影臨床評估和非侵入性檢查結(jié)果不一致時(shí)可考慮肺動(dòng)脈造影bCMRAMRA不應(yīng)用來排除PEA第37頁/共71頁第三十七頁，共71頁。第38頁/共71頁第三十八頁，共71頁。第39頁/共71頁第三十九頁，共71頁。第40頁/共71頁第四十頁，共71頁。第41頁/共71頁第四十一頁，共71頁。危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素評分評分活動(dòng)性惡性腫瘤，先前有局部或遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移和/或6月內(nèi)接受

6、過化/放療。3既往VTE3制動(dòng)，臥床3天3有血栓形成傾向3近期（1月）創(chuàng)傷或外科手術(shù)2年齡70歲1心臟和/或呼吸衰竭1AMI和/或腦梗死1急性感染和/或風(fēng)濕性疾病1肥胖（BMI30kg/m2）1激素治療1 4分為VTE高風(fēng)險(xiǎn)患者第42頁/共71頁第四十二頁，共71頁。40歲以上住院，臥床歲以上住院，臥床3天以上且合并下列情況之一天以上且合并下列情況之一呼衰據(jù)病情選擇機(jī)械性預(yù)防或藥物預(yù)防AECOPD急性腦梗死心衰（NYHA ）ACS急性感染性疾?。ㄖ匕Y感染或感染中毒癥）VTE病史惡性腫瘤炎性腸病慢性腎臟疾病下肢靜脈曲張肥胖（BMI30kg/m2）年齡75歲第43頁/共71頁第四十三頁，共71頁。

7、危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素OR值值95%CI評估評估活動(dòng)性胃腸道潰瘍4.152.21-7.771項(xiàng)即為出血高危入院前3月內(nèi)有出血事件3.642.21-5.992項(xiàng)即為出血高危血小板5萬3.371.84-6.18年齡85歲2.961.43-6.15肝衰竭（INR1.5）2.181.10-4.33嚴(yán)重腎衰竭（腎小球?yàn)V過率30） 2.141.44-3.20入住ICU2.101.42-3.10中心靜脈導(dǎo)管1.851.18-2.90風(fēng)濕性疾病1.781.09-2.89癌癥1.781.20-2.63男性1.481.10-1.99 注：有1項(xiàng)OR3或2項(xiàng)OR3的因素患者出血高危第44頁/共71頁第四十四頁，共71頁。

8、第45頁/共71頁第四十五頁，共71頁。第46頁/共71頁第四十六頁，共71頁。第47頁/共71頁第四十七頁，共71頁。第48頁/共71頁第四十八頁，共71頁。第49頁/共71頁第四十九頁，共71頁。第50頁/共71頁第五十頁，共71頁。第51頁/共71頁第五十一頁，共71頁。第52頁/共71頁第五十二頁，共71頁。第53頁/共71頁第五十三頁，共71頁。第54頁/共71頁第五十四頁，共71頁。第55頁/共71頁第五十五頁，共71頁。第56頁/共71頁第五十六頁，共71頁。第57頁/共71頁第五十七頁，共71頁。第58頁/共71頁第五十八頁，共71頁。第59頁/共71頁第五十九頁，共71頁。第

9、60頁/共71頁第六十頁，共71頁?；颊哳愋突颊哳愋皖A(yù)防措施預(yù)防措施中高危VTE患者（無禁忌癥）選擇UFH和LMWH進(jìn)行預(yù)防，并建議聯(lián)合機(jī)械方法預(yù)防。合并高出血風(fēng)險(xiǎn)先用GCS或IPC預(yù)防血栓，當(dāng)患者出血風(fēng)險(xiǎn)降低后用藥物代替機(jī)械方法預(yù)防血栓，或藥物與機(jī)械方法聯(lián)合應(yīng)用。對藥物和機(jī)械預(yù)防措施均有禁忌癥加強(qiáng)臨床監(jiān)護(hù)和超聲檢查，以便盡早發(fā)現(xiàn)和治療VTE。第61頁/共71頁第六十一頁，共71頁。第62頁/共71頁第六十二頁，共71頁。推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）3.建議動(dòng)脈瘤經(jīng)手術(shù)或彈簧圈安全處理至少24 小時(shí)后使用UFH預(yù)防VTE。（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）2015NCS神經(jīng)危重癥患者靜脈血栓形成預(yù)防指南第63

10、頁/共71頁第六十三頁，共71頁。證據(jù)）。3.建議在TBI患者使用IPC等機(jī)械設(shè)備進(jìn)行VTE預(yù)防，依據(jù)來自(li z)其他神經(jīng)系統(tǒng)損傷（如缺血性腦卒中）的資料。（弱推薦和低質(zhì)量的證據(jù)）。2015NCS神經(jīng)危重癥患者靜脈血栓形成預(yù)防指南第64頁/共71頁第六十四頁，共71頁。第65頁/共71頁第六十五頁，共71頁。2015NCS神經(jīng)危重癥患者靜脈血栓形成預(yù)防指南第66頁/共71頁第六十六頁，共71頁。4.如果不能使用LMWH或UFH預(yù)防VTE，建議使用IPC機(jī)械預(yù)防。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）2015NCS神經(jīng)危重癥患者靜脈血栓形成預(yù)防指南第67頁/共71頁第六十七頁，共71頁。3.建議在神經(jīng)肌肉疾病患者聯(lián)合藥物和機(jī)械（IPC）預(yù)防VTE。（弱推薦低質(zhì)量(zhling)的證據(jù)）4.建議在不能使用藥物預(yù)防和IPC的患者只用GCS預(yù)防VTE。（弱推薦，低質(zhì)量(zhling)證據(jù)）5.建議預(yù)防VTE要持續(xù)一段較長的時(shí)間，至少在急性住院期間，或直到恢復(fù)行走的能力。（弱推薦和非常低質(zhì)量(zhling)的證據(jù)）2015NCS神經(jīng)危重癥患者靜脈血栓形成預(yù)防指南第68頁/共71頁第六十八頁，共71頁。(qdng)藥物預(yù)防。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)