不良事件課件

1、醫(yī)療安全（不良）事件主動(dòng)上報(bào)，積極分析努力改進(jìn)全院?jiǎn)T工對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%每百?gòu)埓参荒陥?bào)告20件對(duì) 重 大 不 安 全 事 件 有 根 本 原 因 分 析（ C2； C1）三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則不良事件管理的目的及意義u 加強(qiáng)薄弱環(huán)節(jié)的監(jiān)管 u 增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)u 落實(shí)患者安全目標(biāo)u 保障患者、訪客、員工及醫(yī)院運(yùn)行安全 u 及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患 u 獲取醫(yī)療安全信息 u 從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制、規(guī)章制度及流程等管理系統(tǒng)上查找安全隱患u 預(yù)防重大不安全事件的發(fā)生 u 進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)u 進(jìn)行流程再造 查找改進(jìn)追蹤發(fā)現(xiàn)臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中，

2、任何可能影響患者診療結(jié)果、增加病人痛苦和負(fù)擔(dān)、延長(zhǎng)住院時(shí)間并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或事故，以及影響醫(yī)療工作正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件醫(yī)療安全（不良）事件定義醫(yī)療安全（不良）事件定義一、定義： 因素和事件二、2個(gè)過(guò)程 臨床診療 醫(yī)院運(yùn)行三、3個(gè)影響 影響患者診療 影響醫(yī)療運(yùn)行 影響醫(yī)務(wù)人員人身安全不良事件簡(jiǎn)化定義不良事件簡(jiǎn)化定義 工作中、醫(yī)院運(yùn)行中發(fā)生錯(cuò)誤或臨界差錯(cuò) 導(dǎo)致人員損傷、財(cái)務(wù)損失、物品損失或丟失不良事件報(bào)告方式 首選： 醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)（醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)（網(wǎng)報(bào)！網(wǎng)報(bào)?。?次選：次選： 1.1.電話報(bào)告電話報(bào)告 2. 2.紙質(zhì)報(bào)告表報(bào)告（僅限于工勤人員?。┘?/p>

3、質(zhì)報(bào)告表報(bào)告（僅限于工勤人員！） 不良事件嚴(yán)重程度分級(jí)及報(bào)告時(shí)限級(jí)警告事件嚴(yán)重事件級(jí)較嚴(yán)重事件級(jí)中度及輕度事件級(jí)輕微（隱患）事件24小時(shí)內(nèi)上報(bào)48小時(shí)內(nèi)上報(bào)不良事件分級(jí)定義（患者）級(jí)事件非預(yù)期死亡，或非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成的永久性功能喪失級(jí)事件在疾病醫(yī)療過(guò)程中非疾病本身造成的病人機(jī)體與器官功能較嚴(yán)重的損害級(jí)事件（輕度事件）已經(jīng)發(fā)生錯(cuò)誤事實(shí)，給病人機(jī)體與功能造成中度損害或輕度損害后果級(jí)事件（輕微事件）錯(cuò)誤已經(jīng)發(fā)生，由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正，影響輕微或經(jīng)簡(jiǎn)單處理后完全康復(fù)級(jí)不良事件級(jí)不良事件序號(hào)事 件1 1病人因非疾病因素死亡2 2手術(shù)部位錯(cuò)誤或病人錯(cuò)誤手術(shù)3 3院內(nèi)自殺4 4器械或輔料留置患者體內(nèi)，

4、需要手術(shù)移除5 5血管內(nèi)氣體栓塞致死或?qū)е聡?yán)重的神經(jīng)學(xué)后遺癥6 6輸血相關(guān)的溶血反應(yīng)級(jí)不良事件級(jí)不良事件序號(hào)事 件7 7藥物錯(cuò)誤致死8 8產(chǎn)婦致死或因分娩所致的嚴(yán)重后遺癥9 9新生兒遺失或抱錯(cuò)嬰兒1010病人因非疾病因素造成永久性功能喪失1111因醫(yī)療意外致截肢或器官毀損1212發(fā)生醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重傷害事件級(jí)不良事件（級(jí)不良事件（針對(duì)員工、訪客和服務(wù)、財(cái)務(wù)及環(huán)境）針對(duì)員工、訪客和服務(wù)、財(cái)務(wù)及環(huán)境）序號(hào)綜 合 事 件1 1因意外導(dǎo)致1名員工死亡2 2員工自殺3 3院內(nèi)發(fā)生的其他自殺事件4 4全院服務(wù)全部終止5 5因意外導(dǎo)致財(cái)務(wù)損失估計(jì)超過(guò)100萬(wàn)元6 6有毒物質(zhì)外泄導(dǎo)致中毒事件7 7火災(zāi)需要人員撤離

5、疏散事件級(jí)不良事件級(jí)不良事件序號(hào)事 件1 1發(fā)生醫(yī)務(wù)人員被故意傷害事件2 2一年內(nèi)多次發(fā)生對(duì)病人或醫(yī)務(wù)人員身體或語(yǔ)言恐嚇或威脅事件3 3心智障礙患者走失4 4因醫(yī)療意外事件，而非疾病因素需要后續(xù)手術(shù)治療的嚴(yán)重并發(fā)癥5 5因醫(yī)療意外事件，而非疾病因素所致的器官功能部分損害后果 級(jí)不良事件級(jí)不良事件序號(hào)事 件6 6因意外導(dǎo)致員工永久性傷害7 7因意外導(dǎo)致2 2名員工住院8 8因意外導(dǎo)致3名員工因病需要停止工作9 9醫(yī)院主要服務(wù)工作停止，包括手術(shù)室、門急診停診1010因意外導(dǎo)致財(cái)務(wù)損失估計(jì)超過(guò)10萬(wàn)元1111火災(zāi)需要外部支援級(jí)不良事件級(jí)不良事件序號(hào)事 件1 1發(fā)生一次對(duì)病人或醫(yī)務(wù)人員身體或語(yǔ)言恐嚇或

6、威脅事件2 2因醫(yī)療意外事件，而非疾病因素需要后續(xù)手術(shù)治療（手術(shù)并發(fā)癥、非計(jì)劃再次手術(shù)、血腫、出血）3 3因醫(yī)療意外事件造成住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加4 4輸血或輸液錯(cuò)誤發(fā)生后導(dǎo)致輸血反應(yīng)或肝、腎功能損害等及時(shí)糾正5 5患者走失6 6需要再評(píng)估和診斷7 7額外的醫(yī)療處置或轉(zhuǎn)診級(jí)不良事件級(jí)不良事件序號(hào)綜 合 事 件8因意外導(dǎo)致員工需要額外醫(yī)療處置或暫時(shí)無(wú)法工作9兩名訪客需要額外醫(yī)療處置但不需要住院10部分服務(wù)不完全11因意外導(dǎo)致財(cái)務(wù)損失估計(jì)超過(guò)1萬(wàn)元以上12燃油等非毒性物質(zhì)外泄，需要外部協(xié)助13火警初期，火災(zāi)即已控制級(jí)不良事件級(jí)不良事件序號(hào)事 件 1 1錯(cuò)誤事件已經(jīng)發(fā)生，但無(wú)任何損害2 2不需要額外

7、的醫(yī)療處置或護(hù)理3 3輸血或輸液錯(cuò)誤發(fā)生后及時(shí)糾正，無(wú)損害4 4只需要緊急處置，無(wú)其他后遺癥5 5僅需評(píng)估或額外醫(yī)療處置6 6導(dǎo)致服務(wù)效率降低7 7財(cái)務(wù)損失在1萬(wàn)元以下8 8非毒性物質(zhì)外泄，不需要外部協(xié)助不良事件分級(jí)及對(duì)策行動(dòng)不良事件分級(jí)及對(duì)策行動(dòng)分級(jí)事 由要 求負(fù)責(zé)部門級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)多部門因素導(dǎo)致的多部門因素導(dǎo)致的非醫(yī)療糾紛的重大非醫(yī)療糾紛的重大不良事件不良事件進(jìn)行進(jìn)行RCARCA分析，完成分析報(bào)告交院分析，完成分析報(bào)告交院領(lǐng)導(dǎo)，制定改進(jìn)方案督導(dǎo)職能部門領(lǐng)導(dǎo)，制定改進(jìn)方案督導(dǎo)職能部門改進(jìn)改進(jìn)質(zhì)量安全部質(zhì)量安全部牽頭牽頭已經(jīng)形成醫(yī)療糾紛已經(jīng)形成醫(yī)療糾紛立即進(jìn)行事件調(diào)查，做立即進(jìn)行事件調(diào)查，做RCAR

8、CA，完成，完成事故摘要報(bào)告，通報(bào)給區(qū)、市衛(wèi)生事故摘要報(bào)告，通報(bào)給區(qū)、市衛(wèi)生行政部門，制定改進(jìn)方案并指導(dǎo)科行政部門，制定改進(jìn)方案并指導(dǎo)科室改進(jìn)，改進(jìn)結(jié)果報(bào)質(zhì)量安全部室改進(jìn)，改進(jìn)結(jié)果報(bào)質(zhì)量安全部醫(yī)患辦牽頭醫(yī)患辦牽頭涉及涉及1-21-2部門因素部門因素導(dǎo)致的條線問(wèn)題導(dǎo)致的條線問(wèn)題進(jìn)行事件調(diào)查，進(jìn)行事件調(diào)查， RCARCA報(bào)告及指導(dǎo)改報(bào)告及指導(dǎo)改進(jìn)，改進(jìn)結(jié)果報(bào)質(zhì)量安全部進(jìn)，改進(jìn)結(jié)果報(bào)質(zhì)量安全部由各職能部由各職能部門牽頭門牽頭簡(jiǎn)單因素造成的二簡(jiǎn)單因素造成的二級(jí)不良事件級(jí)不良事件不需要做不需要做RCARCA，要收集數(shù)據(jù)，制定，要收集數(shù)據(jù)，制定改進(jìn)措施，實(shí)施改善計(jì)劃改進(jìn)措施，實(shí)施改善計(jì)劃職能部門及職能部門

9、及科室科室不良事件分級(jí)及對(duì)策行動(dòng)不良事件分級(jí)及對(duì)策行動(dòng)分級(jí)要 求負(fù)責(zé)部門級(jí)級(jí)收集數(shù)據(jù)，制定改進(jìn)措施，實(shí)施改善計(jì)劃聚集事件PDCA改進(jìn)職能部門及科室級(jí)級(jí)收集數(shù)據(jù)，制定改進(jìn)措施，實(shí)施改善計(jì)劃聚集事件PDCA改進(jìn)職能部門及科室主動(dòng)性保密性非處罰性公開(kāi)性報(bào)告原則醫(yī)院各科室、部門和個(gè)人都可主動(dòng)參與上報(bào)對(duì)報(bào)告部門及報(bào)告人身份信息保密不作為處罰依據(jù)事件分析結(jié)果以公告形式向全院開(kāi)放AB涉及到醫(yī)療事故、潛在事故征象、嚴(yán)重差錯(cuò)或緊急意外事件，若處理不當(dāng)會(huì)造成不良影響的事件強(qiáng)制報(bào)告、級(jí)自己或他人主動(dòng)將工作中的差錯(cuò)、不安全事件、潛在的安全隱患自愿報(bào)告 、 級(jí)報(bào)告要求醫(yī)療不良事件器械不良事件護(hù)理不良事件行政后勤（綜合）

10、不良事件藥品不良事件不良事件分類不良事件處理科室上報(bào)醫(yī)療不良事件護(hù)理不良事件器械不良事件藥品不良事件綜合不良事件醫(yī)務(wù)科護(hù)理部設(shè)備科藥學(xué)部 總務(wù)科、 信息科等以院內(nèi)網(wǎng)報(bào)為主紙質(zhì)報(bào)告為主不良事件報(bào)告管理時(shí)限（重大不良事件）1.現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查時(shí)限 1-3天2.調(diào)查報(bào)告完成時(shí)限 3天3.審核及上報(bào)時(shí)限 3天4.上報(bào)部門管理員（負(fù)責(zé)紙質(zhì)及電話報(bào)告錄入及審核、指導(dǎo)改進(jìn)、效果評(píng)價(jià)） 醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、藥學(xué)部、設(shè)備科5.職能部門每季度完成本部門不良事件分析報(bào)告非計(jì)劃二次重返住院或二次手術(shù)12醫(yī)療意外事件3嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥、輸血反應(yīng)4手術(shù)或操作異物留置體內(nèi)5手術(shù)部位擺放錯(cuò)誤、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤，患者信息記錄錯(cuò)誤醫(yī)療類不良

11、事件6各類輔助檢查誤診或漏診，報(bào)告錯(cuò)誤或遺漏重要病情描述，影響診療護(hù)士未及時(shí)發(fā)現(xiàn)住院患者死亡，或發(fā)現(xiàn)患者死亡時(shí)已無(wú)搶救指征12嬰幼兒丟失，病人走失、自傷、自殺事件（含未遂）34護(hù)理人員發(fā)錯(cuò)藥、輸錯(cuò)液、輸錯(cuò)血或錯(cuò)誤注射護(hù)理類不良事件5藥品、血液、標(biāo)本、器械或遺體丟失或標(biāo)簽錯(cuò)誤病人出現(xiàn)跌倒/墜床/壓瘡（除外難免壓瘡）事件非計(jì)劃拔管事件67病人穿刺輸液部位出現(xiàn)滲血、滲液、血腫、感染、脈管炎或皮炎等1藥品因質(zhì)量原因被主管部門查封、損毀，毒麻藥品丟失2發(fā)出國(guó)家規(guī)定或藥品說(shuō)明書規(guī)定明顯配伍禁忌的藥物3發(fā)出超極量、過(guò)期的或不合格的藥品4藥庫(kù)或藥房發(fā)錯(cuò)藥（錯(cuò)誤的藥品、數(shù)量、劑量、劑型或科室等）5患者誤服、漏服

12、、錯(cuò)服藥品藥品類不良事件6藥庫(kù)購(gòu)入不合格藥品或假藥7嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)（如休克、死亡、剝脫性皮炎、偽膜性腸炎等），聚集的藥物不良反應(yīng)使用各種醫(yī)療器械、耗材導(dǎo)致患者出現(xiàn)非治療效果的損傷1器械、耗材因質(zhì)量原因被主管部門查封，設(shè)備耗材損毀或丟失2各種醫(yī)療器械漏電、自燃或電傷患者34強(qiáng)制劑量設(shè)備未按期進(jìn)行劑量監(jiān)測(cè)導(dǎo)致檢查結(jié)果不準(zhǔn)確5急救生命支持類設(shè)備未處于備用狀態(tài)，影響臨床治療或搶救器械類不良事件6設(shè)備在使用過(guò)程中出現(xiàn)故障影響患者診療1突然斷電、電梯困人或火災(zāi)；后勤人員的各類違規(guī)操作行為導(dǎo)致漏電、漏水、漏氣、漏油等2監(jiān)控中心值班人員離崗3因建筑、設(shè)施因素導(dǎo)致的患者受傷事件4送錯(cuò)患者、藥品、血液、標(biāo)本、器械或遺體，以上物品丟失綜合不良事件5醫(yī)院?jiǎn)T工受到患者及家屬或不明身份人員的傷害6危險(xiǎn)品或放射性物品管理不當(dāng)，導(dǎo)致患者或醫(yī)務(wù)人員沾染或過(guò)度照射損害、級(jí)不良事件：200元、級(jí)不良事件：50元上報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)要求：24小時(shí)內(nèi)上報(bào)，對(duì)事件描述清晰、填報(bào)無(wú)漏項(xiàng)要求：48小時(shí)內(nèi)上報(bào)，對(duì)事件描述清晰、填報(bào)無(wú)漏項(xiàng)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)案例：500元要求：、級(jí)不良事件或反復(fù)發(fā)生的事件報(bào)告和控制及時(shí)，有根因分析及落實(shí)改進(jìn)，改進(jìn)有成效院內(nèi)網(wǎng)報(bào)：9行政部門123456管理要求一、 B5條款要求:全員員工對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%二、各部門