哈爾濱醫(yī)科大學-臨床麻醉學課件-麻醉期間體溫管理

1、圍術期體溫下降圍術期體溫下降一、原因一、原因： 32圍術期體溫升高圍術期體溫升高（2）麻醉過淺：骨骼肌張力）麻醉過淺：骨骼肌張力肌肉活動增強肌肉活動增強 產(chǎn)熱產(chǎn)熱（3）抗膽堿藥抑制腺體分泌）抗膽堿藥抑制腺體分泌散熱散熱（4）麻醉機活瓣失靈、鈉石灰失效）麻醉機活瓣失靈、鈉石灰失效CO2蓄積蓄積 5、手術因素：、手術因素：骨水泥、下丘腦附近操作、骨水泥、下丘腦附近操作、 輸血輸液反應輸血輸液反應 6、保溫措施不當、保溫措施不當 7、惡性高熱、惡性高熱圍術期體溫升高圍術期體溫升高二、防治二、防治1、連續(xù)監(jiān)測體溫：及早處理、連續(xù)監(jiān)測體溫：及早處理2、正確選擇抗膽堿藥物：年齡、病情、麻醉、正確選擇抗膽堿

2、藥物：年齡、病情、麻醉 方式、麻醉用藥方式、麻醉用藥3、手術室合適的溫度和濕度：、手術室合適的溫度和濕度：2325 6070% 4、維持循環(huán)、呼吸功能、維持循環(huán)、呼吸功能避免缺避免缺O(jiān)2、CO2蓄積蓄積5、適度加溫沖洗液、輸液、輸血、適度加溫沖洗液、輸液、輸血6、一旦高熱、一旦高熱物理降溫（冰袋、冰帽、酒精）物理降溫（冰袋、冰帽、酒精）IntraductionIntraduction 1940年年Smith和和Fay等局部冷凍行截肢術等局部冷凍行截肢術 Bigelow等研究表明低溫可使耗氧量明顯減少等研究表明低溫可使耗氧量明顯減少 1952年年Cookson等利用低溫開展心內(nèi)直視手術等利用低溫

3、開展心內(nèi)直視手術 在我國，在我國，1956年進行低溫麻醉的動物試驗年進行低溫麻醉的動物試驗 1957年開展臨床低溫麻醉年開展臨床低溫麻醉 低溫麻醉：全麻或并用某些藥物阻滯自主神經(jīng)系統(tǒng)，低溫麻醉：全麻或并用某些藥物阻滯自主神經(jīng)系統(tǒng)， 物理降溫物理降溫體溫降至預定范圍體溫降至預定范圍降低組織降低組織 代謝、提高對缺氧耐受能力，以適應需要代謝、提高對缺氧耐受能力，以適應需要 CharacteristicsCharacteristics 1、耗氧量、代謝率隨體溫下降而下降、耗氧量、代謝率隨體溫下降而下降2、心臟作功減少、心臟作功減少3、減少麻醉藥的用量、減少麻醉藥的用量4、抑制酶的活性和細菌的活力、抑

4、制酶的活性和細菌的活力5、有抗凝作用，但不延長出血時間、有抗凝作用，但不延長出血時間Relation between body temperature and metabolic ratebody temperature（） metabolic rate（%） 36.8 100 31.8 7580 30.0 6070 26.8 50 20.0 25 16.8 20 15.0 15 6.8 6Artificial HypothermiaArtificial HypothermiaCharacteristicsCharacteristics 1、耗氧量、代謝率隨體溫下降而下降、耗氧量、代謝率隨體溫

5、下降而下降2、心臟作功減少、心臟作功減少3、減少麻醉藥的用量、減少麻醉藥的用量4、抑制酶的活性和細菌的活力、抑制酶的活性和細菌的活力5、有抗凝作用，但不延長出血時間、有抗凝作用，但不延長出血時間 Relation between body temperature and mind body temperature mind changes 34 神志清，記憶力減弱或消失神志清，記憶力減弱或消失 3332 開始嗜睡，對簡單命令有反應開始嗜睡，對簡單命令有反應 能隨意運動，但表達能力減退能隨意運動，但表達能力減退 3231 開始有麻醉作用，隨意運動失調(diào)開始有麻醉作用，隨意運動失調(diào) 29 對命令仍有

6、反應，但隨意運動喪失對命令仍有反應，但隨意運動喪失 27 反應遲鈍，命令無反應，不能說話反應遲鈍，命令無反應，不能說話 2625 瞳孔對光反射、嘔吐反射全消失瞳孔對光反射、嘔吐反射全消失 2018 意識完全消失意識完全消失CharacteristicsCharacteristics 1、耗氧量、代謝率隨體溫下降而下降、耗氧量、代謝率隨體溫下降而下降2、心臟作功減少、心臟作功減少3、減少麻醉藥的用量、減少麻醉藥的用量4、抑制酶的活性和細菌的活力、抑制酶的活性和細菌的活力5、有抗凝作用，但不延長出血時間、有抗凝作用，但不延長出血時間一、適應證：一、適應證：1、心血管手術：、心血管手術：（1）心臟手

7、術：房缺、室缺修補術，肺）心臟手術：房缺、室缺修補術，肺A瓣狹窄切開術瓣狹窄切開術 瓣膜置換術瓣膜置換術（2）大血管手術：降主動脈狹窄、頸動脈狹窄）大血管手術：降主動脈狹窄、頸動脈狹窄 人工血管置換術等人工血管置換術等（3）不同體溫時阻斷循環(huán)的安全時限）不同體溫時阻斷循環(huán)的安全時限 體溫（體溫（） 阻斷循環(huán)時間（阻斷循環(huán)時間（min） 3230 89 3028 1015 2818 1545 18 4560（4）注意：嚴格掌握適應證和阻斷時間）注意：嚴格掌握適應證和阻斷時間2、神經(jīng)外科手術：腦血管畸形、腦動脈瘤、神經(jīng)外科手術：腦血管畸形、腦動脈瘤 血運豐富的腫瘤等手術血運豐富的腫瘤等手術3、其它

8、：、其它：（1）肝、腎手術：常溫下肝阻斷時間）肝、腎手術：常溫下肝阻斷時間20min 腎阻斷時間腎阻斷時間40min 重要臟器循環(huán)阻斷時限（重要臟器循環(huán)阻斷時限（min） 37 2832 25 大腦大腦 3 8 1415 脊髓脊髓 3045 腎腎 3040 60 肝肝 20 60（2）創(chuàng)傷大、失血多的手術）創(chuàng)傷大、失血多的手術（3）控制高熱：甲亢危象、惡性高熱）控制高熱：甲亢危象、惡性高熱（4）腦復蘇）腦復蘇低溫的程度低溫的程度 1、淺低溫：、淺低溫： 3430 2、中低溫：、中低溫： 3028 3、深低溫：、深低溫： 20 4、超深低溫：、超深低溫： 42，以免破壞，以免破壞RBC4、體外循

9、環(huán)與體表降溫相結(jié)合的方法：、體外循環(huán)與體表降溫相結(jié)合的方法：（1）方法：體表降溫至）方法：體表降溫至32開胸連接體外循環(huán)機開胸連接體外循環(huán)機 體外循環(huán)血液降溫體外循環(huán)血液降溫（2）適應證：深低溫停循環(huán)的手術）適應證：深低溫停循環(huán)的手術（3）注意：應嚴格掌握適應證和循環(huán)阻斷時限）注意：應嚴格掌握適應證和循環(huán)阻斷時限5、靜脈輸入冷液體、靜脈輸入冷液體(46)降溫：降溫： （1）適用于術中高熱、嚴重創(chuàng)傷）適用于術中高熱、嚴重創(chuàng)傷（2）注意：冷液體輸注過快）注意：冷液體輸注過快心律失常心律失常（三）復溫（三）復溫1、時機：、時機：手術步驟基本完畢時開始手術步驟基本完畢時開始2、常用方法：、常用方法：（

10、1）體表復溫：）體表復溫：熱水袋、電熱毯、變溫毯等熱水袋、電熱毯、變溫毯等 水溫不宜超過水溫不宜超過45（2）體腔復溫：）體腔復溫：胸、腹腔胸、腹腔4045溫鹽水復溫溫鹽水復溫（3）體外循環(huán)下血液復溫）體外循環(huán)下血液復溫3、注意：、注意：復溫過高可致反應性高熱復溫過高可致反應性高熱 已達已達32者一般不必復溫者一般不必復溫 體溫體溫32停止復溫，注意保溫停止復溫，注意保溫（四）監(jiān)測：（四）監(jiān)測：1、體溫監(jiān)測：、體溫監(jiān)測：降溫過程中，身體各部分溫度降溫過程中，身體各部分溫度 下降程度不一致下降程度不一致（1）鼻咽溫度：）鼻咽溫度：反映腦的溫度反映腦的溫度（2）食管溫度：）食管溫度：相鄰主動脈相鄰

11、主動脈大血管溫，大血管溫， 可稱為中心溫度可稱為中心溫度（3）直腸溫度：）直腸溫度：下降最慢下降最慢腹部臟器溫度腹部臟器溫度（4）血流溫度：）血流溫度：需特殊的溫度探頭需特殊的溫度探頭2、循環(huán)監(jiān)測：、循環(huán)監(jiān)測：（1）血壓：中等度以上低溫）血壓：中等度以上低溫袖帶聽診法袖帶聽診法 深低溫深低溫動脈直接測壓動脈直接測壓（2）ECG：PR間期、間期、QRS叢、叢、QT間期延長間期延長 產(chǎn)生產(chǎn)生“游走性節(jié)律點游走性節(jié)律點”心律失心律失常常 室顫室顫（3）CVP：血液滯留在：血液滯留在V系統(tǒng)系統(tǒng)CVP 3.其他：尿量、電解質(zhì)、血氣、血液流變學其他：尿量、電解質(zhì)、血氣、血液流變學三、低溫期間的注意事項三、

12、低溫期間的注意事項1、避免御寒反應：、避免御寒反應： 御寒反應御寒反應寒戰(zhàn)、血壓寒戰(zhàn)、血壓、心率、心率 立毛肌、皮膚血管收縮立毛肌、皮膚血管收縮 代謝代謝、耗氧量、耗氧量、體表、體表 和中心體溫溫差和中心體溫溫差 影響降溫效果影響降溫效果2、冰浴時：末梢部位露出水面，防止凍傷、冰浴時：末梢部位露出水面，防止凍傷 心前區(qū)避免直接用冰覆蓋心前區(qū)避免直接用冰覆蓋3、體表復溫時：、體表復溫時：（1）水溫不宜）水溫不宜 45，以免燙傷，以免燙傷（2）血管擴張）血管擴張BP、心律失常、心律失常 補充血容量補充血容量（3）反應性高熱）反應性高熱小劑量氯丙嗪小劑量氯丙嗪 體表大血管處置冰袋體表大血管處置冰袋4

13、、防止血管收縮和降溫過快、防止血管收縮和降溫過快5、防止室顫和腦損害，嚴控阻斷時間、防止室顫和腦損害，嚴控阻斷時間四、并發(fā)癥四、并發(fā)癥(Complications)1、御寒反應：、御寒反應：（1）麻醉深度不夠）麻醉深度不夠嚴重御寒反應嚴重御寒反應耗氧量耗氧量（2）措施：適當加深麻醉）措施：適當加深麻醉 吩噻嗪類藥、肌松藥吩噻嗪類藥、肌松藥2、心律失常：、心律失常：（1）降溫）降溫各種心律失常，如頻發(fā)室早、室速各種心律失常，如頻發(fā)室早、室速（2）室顫：體溫）室顫：體溫 28時易發(fā)生時易發(fā)生 臨界溫度臨界溫度：成人為成人為2628 兒童可更低而不發(fā)生室顫兒童可更低而不發(fā)生室顫 誘發(fā)原因誘發(fā)原因：交感相對興奮交感相對興奮 酸堿失衡（酸、堿中毒）酸堿失衡（酸、堿中毒） 電解質(zhì)紊亂（低鉀、高鈣）電解質(zhì)紊亂（低鉀、高鈣） 措施措施： 加強監(jiān)測，避免中心體溫加強監(jiān)測，避免中心體溫 28 充分供氧，避免過度通氣和充分供氧，避免過度通氣和CO2蓄積蓄積 及時糾正各種嚴重的室性心律失常及時糾正各種嚴重的室性心律失常 一旦室顫一旦室顫立即心肺復蘇立即心肺復蘇3、組織損傷：、組織損傷：（1）降溫：皮膚接觸冰屑或冰袋）降溫：皮膚接觸冰屑或冰