HC3i-病歷及處方書寫規(guī)范-寶安人民醫(yī)院質控科崗前培訓

1、 入院記錄入院記錄 病程記錄病程記錄 出院記錄出院記錄 輔助檢查輔助檢查 基本要求及醫(yī)囑單基本要求及醫(yī)囑單 知情同意書知情同意書 護理文書護理文書一、基本要求一、基本要求1、病人入院、病人入院24小時內完成。小時內完成。2、注冊醫(yī)師書寫或簽名；主治醫(yī)師或以上的、注冊醫(yī)師書寫或簽名；主治醫(yī)師或以上的上級醫(yī)師在病人入院后上級醫(yī)師在病人入院后72小時內簽名。小時內簽名。二、基本內容二、基本內容 主訴、現病史、既往史、個人史、月經婚主訴、現病史、既往史、個人史、月經婚育史、家族史、體格檢查、輔助檢查和診育史、家族史、體格檢查、輔助檢查和診斷。斷。 診斷正確完整診斷正確完整 修正診斷：病人入院修正診斷：

2、病人入院3天內（特殊情況天內（特殊情況7天）天）完成，必須有上級醫(yī)師簽名。完成，必須有上級醫(yī)師簽名。 主次分明、排列有序主次分明、排列有序 初步（入院）診斷初步（入院）診斷 醫(yī)師簽名醫(yī)師簽名 日日 期期修正（補充）診斷修正（補充）診斷 醫(yī)師簽名醫(yī)師簽名 日日 期期 出院（死亡）診斷出院（死亡）診斷 醫(yī)師簽名醫(yī)師簽名 日日 期期 首次病程記錄首次病程記錄 日常病程記錄日常病程記錄 上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房記錄 操作記錄操作記錄 轉入（出）、交接班、會診等記錄轉入（出）、交接班、會診等記錄 輔助檢查輔助檢查 手術記錄手術記錄 ?？魄闆r?？魄闆r 基本要求：病人入院基本要求：病人入院8小時內完成；

3、必須是小時內完成；必須是注冊醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師簽名。注冊醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師簽名。 基本內容：一般項目（姓名、性別、年齡、基本內容：一般項目（姓名、性別、年齡、主訴）、病歷特點、初步診斷、診斷依據、主訴）、病歷特點、初步診斷、診斷依據、鑒別診斷和診療計劃。鑒別診斷和診療計劃。 病人入院病人入院3天內有連續(xù)病程記錄天內有連續(xù)病程記錄 危重病人危重病人24小時、病重病人小時、病重病人2天有病程記錄天有病程記錄 病情穩(wěn)定病人病程記錄至少病情穩(wěn)定病人病程記錄至少3天一次，慢性天一次，慢性病病5天一次天一次 住院超過住院超過30天有階段小結天有階段小結 搶救記錄（含死亡搶救）在搶救記錄（含死亡搶救）在6小

4、時內完成小時內完成 死亡病歷死亡病歷1周內完成死亡討論記錄周內完成死亡討論記錄 病情變化（癥狀、體征和實驗室檢查等）病情變化（癥狀、體征和實驗室檢查等） 搶救時間搶救時間 搶救措施搶救措施 搶救效果搶救效果 參加搶救人員名稱、職稱，必須有主（副）參加搶救人員名稱、職稱，必須有主（副）任醫(yī)師或主任在場參加搶救任醫(yī)師或主任在場參加搶救 主持搶救的上級醫(yī)師審核簽名主持搶救的上級醫(yī)師審核簽名 首次查房記錄在病人入院首次查房記錄在病人入院48小時內完成，小時內完成，以后視病情而定，但至少以后視病情而定，但至少1次次/5天天 疑難、危重病人至少每周有一次副主任醫(yī)疑難、危重病人至少每周有一次副主任醫(yī)師以上技

5、術職稱醫(yī)師的查房記錄師以上技術職稱醫(yī)師的查房記錄 上級醫(yī)師對危重病人查房至少上級醫(yī)師對危重病人查房至少1次次/天，對病天，對病重病人查房至少重病人查房至少1次次/2天天 查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職稱查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職稱 補充病史和體征補充病史和體征 診斷及依據診斷及依據 鑒別診斷分析鑒別診斷分析 診療計劃診療計劃一、科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術一、科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職稱資格的醫(yī)師主持職稱資格的醫(yī)師主持二、內容：二、內容： 討論日期討論日期 主持人及參加人員的姓名、專業(yè)技術職務主持人及參加人員的姓名、專業(yè)技術職務 討論意見討論意見 由注冊醫(yī)師書寫，最后主持人簽名審核

6、。由注冊醫(yī)師書寫，最后主持人簽名審核。 患者姓名、性別、年齡患者姓名、性別、年齡 入院日期入院日期 交班或接班日期交班或接班日期 主訴主訴 入院情況入院情況 診治經過診治經過 目前診斷及治療情況目前診斷及治療情況 交班注意事項或接班診療計劃交班注意事項或接班診療計劃 醫(yī)師簽名醫(yī)師簽名一、轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書一、轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫；轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后寫；轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小小時完成。時完成。二、內容：二、內容： 入院日期、轉出（入）日期入院日期、轉出（入）日期 患者姓名、性別、年齡患者姓名、性別、年齡 主訴、入院情況

7、和診斷、診治經過、目前情況主訴、入院情況和診斷、診治經過、目前情況 轉科目的及注意事項或轉入診療計劃轉科目的及注意事項或轉入診療計劃三、主治或以上職稱醫(yī)師審核簽名三、主治或以上職稱醫(yī)師審核簽名 入院日期、小結日期入院日期、小結日期 患者姓名、性別、年齡患者姓名、性別、年齡 主訴主訴 入院情況、入院診斷、診治經過入院情況、入院診斷、診治經過 目前診斷、目前情況、診療計劃目前診斷、目前情況、診療計劃 醫(yī)師簽名醫(yī)師簽名 交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結結一、基本內容一、基本內容 術前小結術前小結 術前上級醫(yī)師查房記錄術前上級醫(yī)師查房記錄 疑難、危重病人、大型

8、手術的術前討論疑難、危重病人、大型手術的術前討論 手術記錄（手術記錄（24小時內完成）小時內完成） 術后術后3天連續(xù)病程記錄天連續(xù)病程記錄 術后術后3天內上級醫(yī)師查房記錄天內上級醫(yī)師查房記錄 簡要病情簡要病情 術前診斷術前診斷 手術指征手術指征 擬施行手術名稱和方式擬施行手術名稱和方式 擬施行麻醉方式擬施行麻醉方式 注意事項注意事項 術前準備情況術前準備情況 手術指征手術指征 手術方案手術方案 可能出現的意外及防范措施可能出現的意外及防范措施 參加討論者的姓名、專業(yè)技術職務參加討論者的姓名、專業(yè)技術職務 討論日期討論日期 記錄者簽名記錄者簽名 患者死亡后一周內完成?；颊咚劳龊笠恢軆韧瓿?。 由科

9、主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職稱的醫(yī)師主持。職稱的醫(yī)師主持。 內容：討論日期、主持人及主要參加者姓內容：討論日期、主持人及主要參加者姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等。名、專業(yè)技術職務、討論意見等。 主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師、主持者審核簽主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師、主持者審核簽名。名。一、基本要求一、基本要求 不能拷貝他人病歷制作新病歷不能拷貝他人病歷制作新病歷 打印病歷必須親筆簽名打印病歷必須親筆簽名 使用規(guī)范的專業(yè)術語，不能隨意涂改使用規(guī)范的專業(yè)術語，不能隨意涂改二、醫(yī)囑書寫二、醫(yī)囑書寫 字跡清晰可辨，不得隨意涂改。字跡清晰可辨，不得隨意涂改。 下達時間具體到

10、分鐘下達時間具體到分鐘 用藥要注明劑型、通用名、劑量、用法用藥要注明劑型、通用名、劑量、用法 藥名不能使用不規(guī)范英文或中文縮寫藥名不能使用不規(guī)范英文或中文縮寫 取消醫(yī)囑要規(guī)范、注冊醫(yī)師親筆簽名取消醫(yī)囑要規(guī)范、注冊醫(yī)師親筆簽名 起 始 醫(yī) 囑醫(yī)師簽名執(zhí)行護士簽名 停 止日期時間日期時間醫(yī)師簽名執(zhí)行護士簽名5/19:251、內科常規(guī)護理張三李四5/19:252、一級級護理張三李四5/19:253、紅霉素片 0.15 Bid張三李四13/110:10 重整醫(yī)囑5/19:251、內科常規(guī)護理陳五李四13/110:102、二級護理陳五李四13/110:103、紅霉素片 0.15 Qd陳五李四日期日期時間

11、時間醫(yī)醫(yī) 囑囑醫(yī)師簽名醫(yī)師簽名執(zhí)行執(zhí)行時間時間執(zhí)行護執(zhí)行護士簽名士簽名5/19:25血常規(guī)血常規(guī) 張 三9:25李四5/19:25尿常規(guī)尿常規(guī) 張 三9:25李四5/19:25肝腎功能肝腎功能 張 三9:25李四取消取消 張三張三 一般項目一般項目 姓名、性別、年齡、婚姻姓名、性別、年齡、婚姻 職業(yè)、聯(lián)系方式、過敏史職業(yè)、聯(lián)系方式、過敏史 就診時間、醫(yī)療機構、科別就診時間、醫(yī)療機構、科別評分：評分：10分分 主訴：主訴：10分分 病史：現病史、既往史。病史：現病史、既往史。20分分 體檢：重要陽性、陰性體征。體檢：重要陽性、陰性體征。16分分 診斷：?？圃\斷和相關重要非本專科診斷。診斷：?？圃\

12、斷和相關重要非本?？圃\斷。10分分 處理：必要的檢查申請、治療措施和隨診處理：必要的檢查申請、治療措施和隨診要求。要求。13分分 其他：急、危、重、搶救、操作、病情告其他：急、危、重、搶救、操作、病情告知及患方簽名、休假等記錄。知及患方簽名、休假等記錄。10分分 病歷書寫：字跡清楚、規(guī)范修改、語句通病歷書寫：字跡清楚、規(guī)范修改、語句通順。順。6分分 醫(yī)師簽字和蓋章：醫(yī)師簽字和蓋章：5分。分?？偡?00分，90分以上合格。 處方書寫要求處方書寫要求1、處方一律以鋼筆取珠江牌藍色墨水書寫，、處方一律以鋼筆取珠江牌藍色墨水書寫，書寫應正規(guī)，字跡要清晰整潔，一般不得書寫應正規(guī)，字跡要清晰整潔，一般不得

13、涂改。如有涂改，醫(yī)師需在涂改處簽名，涂改。如有涂改，醫(yī)師需在涂改處簽名，以示負責。以示負責。2、處方中藥品及制劑名稱一般以、處方中藥品及制劑名稱一般以中華人民中華人民共和國藥典共和國藥典或衛(wèi)生部頒發(fā)的藥品標準規(guī)或衛(wèi)生部頒發(fā)的藥品標準規(guī)定的中文或英文書寫，定的中文或英文書寫，中華人民共和國中華人民共和國藥典藥典未收載的藥品可采用通用名。不得未收載的藥品可采用通用名。不得隨意對藥品名稱編寫代號或使用化學符號。隨意對藥品名稱編寫代號或使用化學符號。3、藥品使用劑量應以、藥品使用劑量應以中華人民共和國藥典中華人民共和國藥典及衛(wèi)生部頒發(fā)的標準規(guī)定為標準，如醫(yī)療及衛(wèi)生部頒發(fā)的標準規(guī)定為標準，如醫(yī)療需要，必

14、須超劑量使用時，醫(yī)師須在超劑需要，必須超劑量使用時，醫(yī)師須在超劑量旁簽名方可調配。量旁簽名方可調配。4、藥品劑量及數量一律用阿拉伯數字書寫，、藥品劑量及數量一律用阿拉伯數字書寫，藥品的用量單位一律用法定的計量單位，藥品的用量單位一律用法定的計量單位，如克（如克（g）、毫克（）、毫克（mg）、毫升（）、毫升（ml）、）、國際單位（國際單位（IU）等。）等。5、急癥用藥應使用急診處方，特殊藥品如麻、急癥用藥應使用急診處方，特殊藥品如麻醉藥品則使用麻醉藥品專用處方。醉藥品則使用麻醉藥品專用處方。6、處方各欄目必須填寫清楚，不得空缺，尤、處方各欄目必須填寫清楚，不得空缺，尤其是地址項，地址要求寫到門牌

15、號，若地其是地址項，地址要求寫到門牌號，若地址不詳細時要求填寫電話號碼。年齡應具址不詳細時要求填寫電話號碼。年齡應具體寫到歲，小兒處方體寫到歲，小兒處方7歲以下應具體寫到歲以下應具體寫到月齡，嬰兒要具體寫到天數。月齡，嬰兒要具體寫到天數。7、用法須寫明每次劑量、每日用藥次數，給、用法須寫明每次劑量、每日用藥次數，給藥途徑及用藥時間等。藥途徑及用藥時間等。8、處方正文以下空白處應以劃杠作為正文結、處方正文以下空白處應以劃杠作為正文結束，避免非處方醫(yī)師及其人員擅自添加。束，避免非處方醫(yī)師及其人員擅自添加。醫(yī)師不可給自已或其近親屬開處方，無處醫(yī)師不可給自已或其近親屬開處方，無處方權的進修醫(yī)師或實習醫(yī)

16、師必須有帶教老方權的進修醫(yī)師或實習醫(yī)師必須有帶教老師簽名方可生效。師簽名方可生效。9、處方的藥物二種以上要寫序號；藥物排列、處方的藥物二種以上要寫序號；藥物排列一般以靜脈、靜注、肌注皮下注射、口服一般以靜脈、靜注、肌注皮下注射、口服藥、外用藥的次序排列，立即執(zhí)行的用藥藥、外用藥的次序排列，立即執(zhí)行的用藥應放在處方的最前方。應放在處方的最前方。10、一張?zhí)幏街杏卸N藥物時，允許甲藥用、一張?zhí)幏街杏卸N藥物時，允許甲藥用中文書寫，乙藥用外文書寫，但一種藥物中文書寫，乙藥用外文書寫，但一種藥物(包括一組藥物如輸液中要加的不同藥物包括一組藥物如輸液中要加的不同藥物)不得用不同文字混寫。不得用不同文字混

17、寫。 病人姓名缺項病人姓名缺項 病人性別缺項病人性別缺項 病人年齡缺項或書寫不規(guī)范病人年齡缺項或書寫不規(guī)范 處方開具日期缺項處方開具日期缺項 臨床科別缺項臨床科別缺項 病歷號缺項病歷號缺項 地址或電話缺項地址或電話缺項 臨床診斷缺項或處方用藥與臨床診斷不相符臨床診斷缺項或處方用藥與臨床診斷不相符 藥品名稱不準確、規(guī)范藥品名稱不準確、規(guī)范 藥品劑型不準確、規(guī)范藥品劑型不準確、規(guī)范 藥品規(guī)格不準確、規(guī)范藥品規(guī)格不準確、規(guī)范 用藥劑量不準確、規(guī)范用藥劑量不準確、規(guī)范 用法用量不準確、規(guī)范用法用量不準確、規(guī)范 超出藥品說明書中的常用劑量使用藥物但未注明超出藥品說明書中的常用劑量使用藥物但未注明原因并簽

18、名原因并簽名 處方用量延長（門診處方超過處方用量延長（門診處方超過7日用量，急診處方日用量，急診處方超過超過3日用量）而醫(yī)師未注明理由（慢性病、老年日用量）而醫(yī)師未注明理由（慢性病、老年病或特殊情況）（因包裝規(guī)格原因輕度超量者除病或特殊情況）（因包裝規(guī)格原因輕度超量者除外）外） 一張?zhí)幏匠^五種藥品一張?zhí)幏匠^五種藥品 醫(yī)生簽名或蓋章缺項醫(yī)生簽名或蓋章缺項 調劑人簽名或蓋章缺項調劑人簽名或蓋章缺項 核發(fā)人簽名或蓋章缺項核發(fā)人簽名或蓋章缺項 未使用規(guī)定顏色處方未使用規(guī)定顏色處方 需作過敏試驗的藥物未在用法處寫需作過敏試驗的藥物未在用法處寫“免試免試”或或“皮試皮試” 字跡太潦草不能識別字跡太潦草不能識別 空白處未畫線空白處未畫線 修改處未簽名及注明修改日期修改處未簽名及注明修改日期三處以上不合格為不合格處方。1、Cap. Ranitidine 0.1514 Sig 0.15 Bid2、福辛普利片、福辛普利片 10mg14 Sig 10mg qd3、阿司匹林腸溶片、阿司匹林腸溶片 0.114 Sig 0.1 qd簽名及注明日期1、inj. 5%Glucose 250ml inj. Pe