重癥血液凈化技術(shù)2

1、重癥血液凈化技術(shù)空軍總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 董永勝 目的要求v掌握血液凈化技術(shù)的原理v掌握連續(xù)性血液凈化技術(shù)v熟悉血液灌流、血漿吸附、血漿置換、雙重血漿置換技術(shù)v了解血液凈化的發(fā)展歷史v了解人工肝技術(shù)血液凈化的概念v血液凈化：利用凈化裝置通過體外循環(huán)的方式清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物、異常血漿成分以及蓄積在體內(nèi)的藥物或毒物，以糾正機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂的一組治療技術(shù)。v血液凈化技術(shù)包括血液透析、血液濾過、血液灌流、血漿置換和免疫吸附。血液凈化發(fā)展歷史v1912-1913年，美國Johns Hopkins醫(yī)學(xué)院John Abel等用火棉膠制成管狀透析器，首次命名為人工腎，水蛭素作為抗凝劑，對兔子進(jìn)行2小時(shí)透析，開創(chuàng)了血液

2、透析事業(yè)。v1945年9月，荷蘭學(xué)者Kolff利用轉(zhuǎn)鼓式人工腎透析11.5小時(shí)成功救活一個(gè)急性腎衰的患者。v1960年，Scribner等提出了連續(xù)性腎替代治療9（CRRT）概念。v1977年Kramer首次應(yīng)用連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過（CAVH）治療重癥腎衰，標(biāo)志著新的血液凈化技術(shù)的誕生。v1984年，Geronemus提出連續(xù)動(dòng)靜脈血液透析（CAVHD），大大提高了對小分子物質(zhì)清除率。v1986年，Ronco首次將連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析濾過（CAVHDF）應(yīng)用于MODS，使彌散對流相結(jié)合，使小分子及大分子物質(zhì)清除率均增加。v1998年，Tetta提出連續(xù)性血漿濾過吸附（CPFA），可以清除炎癥介

3、質(zhì)、細(xì)胞因子、活化的補(bǔ)體和內(nèi)毒素。血液凈化原理v彌散 動(dòng)力來源于半透膜兩側(cè)濃度差，溶質(zhì)從濃度高向濃度低的一側(cè)移動(dòng)，最終達(dá)到濃度相等，透析主要原理。 特點(diǎn)：速度取決于溶質(zhì)分子的布朗運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)劇烈程度與分子質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，更有利于小分子物質(zhì)的清除。 v對流 驅(qū)動(dòng)力來源于半透膜兩側(cè)的壓力差，液體從壓力高一側(cè)流向壓力低的一側(cè)，溶質(zhì)隨之穿過半透膜，壓力差稱為跨膜壓，血液濾過的主要機(jī)制。 特點(diǎn)：影響溶質(zhì)清除的因素有濾過膜面積、跨膜壓、篩選系數(shù)及血流量等。中分子物質(zhì)可經(jīng)對流清除。v吸附 溶質(zhì)分子可以通過正負(fù)電荷的相互作用或范德華力吸附于半透膜，部分中分子物質(zhì)清除途徑。 特點(diǎn)：清除率取決于溶質(zhì)的化學(xué)特性及半透膜

4、的表面積，炎癥介質(zhì)、內(nèi)毒素、部分藥物可通過半透膜濾過及吸附清除。透析器/濾器、灌流器、血漿分離器v濾器 基本結(jié)構(gòu)平板型和空心纖維型，三大濾過膜：纖維素膜、人工修飾纖維膜、合成膜。特點(diǎn)：高通量、高通透性及生物相容性好。v要求：無毒，無致熱源，生物相容性好； 孔徑均勻，有確切的截留分子量；溶質(zhì)通透性高，又能保留白蛋白；（超濾系數(shù)20ml/mmHg.h，尿素清除率100ml/L，2微球蛋白清除率 2.0ml/min高通量濾器）高分子材料制成，理化性能穩(wěn)定，耐壓強(qiáng)度高。v灌流器 含有很多活性炭或樹脂等材料做成的吸附珠，表面有很多吸附孔，可以吸附各種分子量溶質(zhì)。v血漿分離器 膜孔徑較一般濾器大，可以將血

5、漿與血細(xì)胞分離開來。選擇性血漿分離器的膜孔徑介于血漿分離器及血濾器之間，用于雙重血漿置換?；狙簝艋夹g(shù)v血液透析 主要機(jī)制彌散，間歇進(jìn)行，每周數(shù)次，每次3-4小時(shí)，對小分子物質(zhì)，包括尿素氮、肌酐、鉀、鈉等清除效率高?；狙簝艋夹g(shù)v血液濾過 主要機(jī)制對流，清除水和溶質(zhì)，同時(shí)用與血漿晶體成分相似的置換液對容量進(jìn)行補(bǔ)充，以泵作為血液循環(huán)動(dòng)力，精確調(diào)控液體出入量，維持重癥患者生命體征的穩(wěn)定?；狙簝艋夹g(shù)v血漿置換 以血漿分離器分離出血漿，將還有毒物或致病因子的血漿丟棄，用于中毒搶救及免疫病治療?；狙簝艋夹g(shù)v血液灌流 主要機(jī)制吸附，血液從體內(nèi)引出，經(jīng)灌流器將毒物、藥物或代謝產(chǎn)物吸附清除

6、的血液凈化治療方案，用于各種中毒搶救?；狙簝艋夹g(shù)v血液濾過透析 主要機(jī)制對流的基礎(chǔ)上增加了彌散，既能有效清除中分子物質(zhì)，又能彌補(bǔ)血濾對小分子物質(zhì)清除的不足。v高通量的血液透析 主要機(jī)制為在彌散的基礎(chǔ)上增加透析膜孔徑和超濾量提高對溶質(zhì)清除效率，風(fēng)險(xiǎn)包括致熱源入血，大量白蛋白、可溶性維生素及微量元素的丟失?；狙簝艋夹g(shù)v低效延時(shí)每日透析 透析基礎(chǔ)上降低血流速度（100-200ml/min）和透析液流量（100-300ml/min）延長治療時(shí)間8-24小時(shí)，具有較好的心血管耐受性和液體調(diào)節(jié)能力，適用老年人、心功能不全、少尿型腎功能不全及調(diào)節(jié)液體平衡者。重癥血液凈化技術(shù)v連續(xù)性血液濾過（CV

7、VH）v連血性血液透析濾過（CVVHDF）v連續(xù)性血液透析（CVVHD）v高容量血液濾過（HVHF）v血液灌流（HP）v血漿置換（PE）連續(xù)性血液凈化概念：利用彌散、對流、吸附等原理，連血性的清除體內(nèi)各種代謝產(chǎn)物、毒物、藥物和致病性生物分子，調(diào)節(jié)體液電解質(zhì)及酸堿平衡，保護(hù)和支持器官功能的治療方法。連續(xù)性血液凈化適應(yīng)癥及治療時(shí)機(jī)v腎適應(yīng)癥：AKI是連血性血液凈化的首要適應(yīng)癥，對于AKI3期患者，肌酐增至基線3倍以上，或尿量0.3ml/（kg.h）時(shí)間達(dá)24小時(shí)，或無尿12小時(shí)以上，且對利尿劑反應(yīng)欠佳。v非腎適應(yīng)癥：嚴(yán)重感染或感染性休克、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS、急性心力衰竭容量過負(fù)荷、

8、嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂。連續(xù)性血液凈化模式選擇模式選擇遵循以下原則：1.CVVH：常用模式，清除中分子物質(zhì)或代謝產(chǎn)物。2.CVVHD：以清除小分子毒物或代謝產(chǎn)物為主。3.CVVHDF：兼顧中小分子物質(zhì)或代謝產(chǎn)物。4.HVHF：增加炎癥介質(zhì)的清除，對感染休克患者有益。5.SCUF（緩慢持續(xù)超濾）：以清除水為主，適用于心衰及水負(fù)荷過重者。血液凈化參數(shù)設(shè)置v血流速：150-200ml/min。v劑量：單純腎替代20ml/（kg.h）重癥患者合并AKI時(shí) 20ml/（kg.h） HVHF 45ml/（kg.h） 重癥胰腺炎采用高治療劑量。v前后稀釋比可按1:1-3設(shè)定。v控制濾過分?jǐn)?shù)25%以下。v每小時(shí)凈超

9、濾率：0-500ml/h，根據(jù)液體平衡調(diào)整。置換液的配置v自行配置置換液遵循原則：無菌，五致熱源；電解質(zhì)濃度保證在生理水平，糾正電解質(zhì)紊亂目標(biāo)個(gè)體化；緩沖系統(tǒng)可采用碳酸氫鹽、乳酸鹽或檸檬酸鹽；置換液滲透壓要保持在生理范圍內(nèi)，一般不采用低滲或高滲配方。v置換液補(bǔ)充方式： 前稀釋法，抗凝劑需要量少，溶質(zhì)清除效率低。 后稀釋法，溶質(zhì)清除率高，管道內(nèi)凝血的發(fā)生率高。v注：鈣鎂與碳酸氫鹽發(fā)生反應(yīng)成沉淀，不放在一起。血液凈化的抗凝v抗凝方案： 1.全身抗凝 2.局部抗凝 3.不抗凝全身抗凝v適應(yīng)癥：對于無出血風(fēng)險(xiǎn)重癥患者，抗凝劑肝素和低分子肝素。v肝素：首次負(fù)荷劑量1000-3000u靜注，5-15u/（

10、kg.h）持續(xù)泵入，每4-6h監(jiān)測APTT或ACT，維持其正常值2倍左右。v低分子肝素：首次靜注15-25u/kg，維持量5-10u/（kg.h）,監(jiān)測APTT，有條件者監(jiān)測抗Xa因子活性，維持在0.25-0.35u/ml。局部抗凝v適應(yīng)癥：有出血風(fēng)險(xiǎn)者，肝素/魚精蛋白法和檸檬酸鹽/鈣劑法。v肝素/魚精蛋白法：濾器前輸注肝素，濾器后以1mg魚精蛋白比100-130U普通肝素比例輸入魚精蛋白，監(jiān)測體內(nèi)及體外凝血。v檸檬酸鹽/鈣劑法：濾器前檸檬酸鹽40-60mmol/h泵入，濾器后泵入鈣劑，維持濾前0.9-1.2mmol/L，濾后鈣0.2-0.4mmol/L。每2h監(jiān)測一次，注意肝功能差患者。不抗

11、凝v預(yù)充液加入5000-20000iu肝素，延長預(yù)充時(shí)間，預(yù)充后用生理鹽水沖洗管路。v治療過程中，以生理鹽水沖管路，1次/h，100-200ml/次，超濾率中多負(fù)平衡100-200ml/h，注意無菌，防止外源性感染。v減少血泵停止時(shí)間及次數(shù)。v盡可能避免管路中進(jìn)入空氣。v適當(dāng)提高血流速度，但應(yīng)避免抽吸現(xiàn)象。vCVVH/HVHF時(shí)盡可能采用前稀釋法。血液灌流與血漿吸附v血液灌流：患者的血液從體內(nèi)引出，經(jīng)灌流器將毒物、藥物或代謝產(chǎn)物吸附清除的一種血液凈化治療方法。可與其他血液凈化結(jié)合。v血漿吸附：血液引出后首先進(jìn)入血漿分離器將血液的有形成分和血漿分開，有形成分回輸，血漿進(jìn)入吸附器進(jìn)行吸附清除特定物

12、質(zhì)，然后回輸體內(nèi)。分為分子篩及免疫吸附。血液灌流與血漿吸附v治療時(shí)機(jī)：毒物中毒劑量過大或已達(dá)致死量，病情嚴(yán)重伴腦功能障礙或昏迷者，伴有肝腎功能障礙者。v治療方式：血液灌流將毒物、藥物及代謝產(chǎn)物吸附清除血漿灌流吸附用于清除尿毒癥中分子毒素、藥物中毒和毒物免疫吸附選擇性或特異性的清除血液中治病物質(zhì)配對血漿濾過吸附用于急性腎衰、敗血癥及MODS等重癥患者搶救。血液灌流與血漿吸附v抗凝：負(fù)荷量3000-6000U,維持量10-20U/（kg.h）。v參數(shù)設(shè)置：血流速度100-150ml/min，血漿吸附模式下，血漿分離泵的速率一般設(shè)為血泵速率的20-30%。v治療時(shí)間：血液灌流2-3小時(shí)，血漿吸附6-

13、8小時(shí)，免疫吸附8-12小時(shí)。v結(jié)束治療：空氣回血法，結(jié)束時(shí)靜點(diǎn)25-50mg魚精蛋白。血漿置換及雙重血漿置換v血漿置換：通過血漿分離設(shè)備將血漿分離并濾出，棄去異常血漿，然后將血液有形成分及補(bǔ)充的置換液回輸體內(nèi)。主要用于大分子免疫復(fù)合物、抗體及與白蛋白結(jié)合藥物或毒物清除。v雙重血漿置換：第一次濾過分子量小于球蛋白的血漿成分，第二次濾過分子量大于白蛋白的血漿。血漿置換及雙重血漿置換v血管通路：膜式血漿分離需要雙腔深靜脈導(dǎo)管，離心式血漿分離使用肘正中靜脈。v血濾機(jī)模式選擇：血漿置換PE，雙重血漿置換DFPP模式。v抗凝：膜式血漿分離肝素抗凝，離心式血漿分離枸櫞酸抗凝。v參數(shù)設(shè)置：置換速度：1000

14、-1500ml/h。血流速度：膜式血漿分離100-150ml/h，離心式血漿分離40-60ml/h。血漿置換及雙重血漿置換v治療時(shí)間：單重血漿置換2h/次，置換2000-3000ml血漿。雙重血漿置換3-5h/次。v置換液：外源性血漿1500-2000ml，余下的以白蛋白或人工膠體代替，先輸人工膠體后輸血漿。v并發(fā)癥防治：常規(guī)靜脈注射地塞米松5mg預(yù)防過敏，過敏嚴(yán)重可停血漿置換。新型人工肝技術(shù)v 分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）：基于白蛋白透析建立起來的專用于肝衰竭治療的血液凈化技術(shù)。全面清除蛋白結(jié)合毒素及水溶性毒素、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、降低顱內(nèi)壓、改善腎功能，有助于肝衰竭合并MODS的防治。v成分

15、血漿分離吸附與Prometheus系統(tǒng)：將HP與HD兩個(gè)回路串接。效果優(yōu)于MARS。v血漿濾過透析：應(yīng)用血漿成分分離器進(jìn)行濾過透析，血漿對流彌散過程中，既有中小分子溶質(zhì)的清除，也有白蛋白結(jié)合毒素的清除。作用待進(jìn)一步確認(rèn)。重癥患者的血液凈化治療v急性腎損傷v非腎疾病 感染性休克/MODS液體過負(fù)荷急性重癥胰腺炎嚴(yán)重的電解質(zhì)及酸堿紊亂擠壓綜合征和橫紋肌溶解中毒肝功能衰竭其他危重癥。急性腎損傷v 腎臟替代治療方式：血液透析、連續(xù)性腎替代、腹膜透析。v血液透析模式：間歇性血液透析、持續(xù)低效透析。v連續(xù)性腎替代：連續(xù)靜靜脈血液濾過、連續(xù)靜靜脈血液透析濾過、連續(xù)靜靜脈血液透析。急性腎損傷vCRRT優(yōu)越性：

16、能連續(xù)、緩慢、等滲的清除水分及溶質(zhì)，接近生理狀態(tài)，容量波動(dòng)小。血漿滲量緩慢下降，防止失衡綜合征。維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，為營養(yǎng)支持創(chuàng)造條件。清除中、大分子及炎癥介質(zhì)，控制高分解代謝，從而改善嚴(yán)重感染及MODS預(yù)后。急性腎損傷v選擇合適的時(shí)機(jī)進(jìn)行血液濾過，不僅有利于早期改善水、電解質(zhì)、酸堿失衡及便于營養(yǎng)支持的給予，更重要有利于腎保護(hù)和預(yù)后的改善。當(dāng)患者對利尿劑反應(yīng)欠佳時(shí)及時(shí)考慮腎替代治療。v單純AKI一般劑量20ml/（kg.h）；感染和多臟器功能障礙35ml/（kg.h）；超濾率大于35ml/（kg.h）無明顯證據(jù)證明具有好的臨床療效。非腎疾病v感染休克/MODS：為增加毒素及炎癥介質(zhì)清除，常采取較高劑量：高流量血液濾過（置換量大于72L/24h），短時(shí)高容量血液濾過、脈沖式高容量血液濾過之后常規(guī)CVVH。v液體過負(fù)荷：清除體內(nèi)過多的水，迅速降低心臟前負(fù)荷，改善肝腎等臟器灌注，使RASS系統(tǒng)得到抑制，降低心臟后負(fù)荷，有利于心功能恢復(fù)。非腎疾病v急性重癥胰腺炎：對有害促炎因子的清除，調(diào)節(jié)免疫功能紊亂，重建機(jī)體免疫穩(wěn)態(tài)，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)及酸堿平衡，改善內(nèi)臟供血。高流量模式由于低流量，早期優(yōu)于晚期。多傾向于發(fā)病72小時(shí)內(nèi)接受HF。HP和PE。v嚴(yán)重的電解質(zhì)及酸堿紊亂：血鈉160