2020胰源性門靜脈高壓的診斷與處理

1、摘要胰源性門靜脈高壓(PPH)是由胰腺疾病及其并發(fā)癥導(dǎo)致的脾靜脈阻塞、血液回流障礙而引起的區(qū)域性門靜脈高壓，以消化道出血為主要臨床表現(xiàn)，預(yù)后兇險，應(yīng)充分了解其發(fā)病機(jī)制和治療方法。對于伴有脾腫大但肝功能正常的上消化道出血患者，應(yīng)考慮PPH的診斷。PPH治療的關(guān)鍵是處理胰腺原發(fā)疾病，內(nèi)鏡介入治療是可選擇的干預(yù)措施，脾切除術(shù)是最根本、最有效的治療方法。門靜脈高壓指由多種病因引起的門靜脈血流受阻、門靜脈系統(tǒng)壓力升高的臨床綜合征，其中90%以上是由肝硬化導(dǎo)致的肝內(nèi)型門靜脈高壓。肝靜脈壓力梯度(hepaticvenouspressuregradient，HVPG)是評估門靜脈壓力變化的金標(biāo)準(zhǔn)，HVPG&g

2、t;5mmHg(1mmHg=0.133kPa)為門靜脈高壓,>10mmHg為臨床顯著門靜脈高壓。胰源性門靜脈高壓(pancreaticportalhypertension,PPH)指由各種胰腺疾病及其并發(fā)癥導(dǎo)致門靜脈某一屬支(主要是脾靜脈)阻塞、脾靜脈血栓形成、血液回流障礙而引起的區(qū)域性門靜脈高壓，又稱左側(cè)門靜脈高壓或脾胃區(qū)門靜脈高壓，是一種特殊類型肝外型門靜脈高壓，約占肝外型門靜脈高壓的5%，是唯一可以治愈的門靜脈高壓類型。在區(qū)域性門靜脈高壓中，90%以上為PPH，主要由急性或慢性胰腺炎導(dǎo)致。PPH預(yù)后兇險，通常以消化道大出血為警示癥狀，因此，了解其發(fā)病機(jī)制，給予及時準(zhǔn)確的診斷和有效的

3、治療尤為重要。PPH的發(fā)生機(jī)制門靜脈位于下腔靜脈前方、胰頸后方約第2腰椎高度，由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯成，或由腸系膜上、下靜脈和脾靜脈共同匯成。脾靜脈直徑約0.5cm，長約12.0cm，在胰腺的體尾部與脾動脈伴行，大部分位于胰腺后方，脾靜脈的分支主要包括胃短靜脈和胃網(wǎng)膜左靜脈，分別收集胃體左側(cè)前后壁和胃底的血液，與脾臟的血液一同回流至脾靜脈。因此，PPH主要的發(fā)病機(jī)制是各種胰腺疾病導(dǎo)致的脾靜脈血液回流障礙、壓力升高，從而出現(xiàn)一系列門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)。胰腺炎癥性疾?。ò毙砸认傺?、慢性胰腺炎、創(chuàng)傷性胰腺炎）、胰腺腫瘤和其他胰腺疾病是PPH的常見病因，其中以重癥急性胰腺炎恢復(fù)期出現(xiàn)胰周積液和假

4、性囊腫導(dǎo)致的PPH最常見，其次為慢性胰腺炎和胰腺腫瘤等。靜脈系統(tǒng)血栓形成是急性胰腺炎常見的血管并發(fā)癥，尤其是重癥急性胰腺炎靜脈血栓形成風(fēng)險更高，研究顯示23%的急性胰腺炎患者并發(fā)脾靜脈血栓形成。急性胰腺炎時胰腺實(shí)質(zhì)和胰腺周圍炎癥導(dǎo)致的脾靜脈血管痙攣、血管內(nèi)膜損傷和血流動力學(xué)障礙，以及急性胰腺炎時釋放的大量炎癥因子和體內(nèi)的高凝狀態(tài)，均易導(dǎo)致脾靜脈血栓形成。急性胰腺炎的并發(fā)癥如胰腺假性囊腫、感染性胰腺壞死(infectedpancreaticnecrosis,IPN)等可直接壓迫脾靜脈，導(dǎo)致脾靜脈迂曲、變形，脾靜脈壓力升高，該過程通常在急性胰腺炎恢復(fù)期(發(fā)病36個月)出現(xiàn)。脾靜脈血栓形成是慢性胰腺

5、炎最常見的并發(fā)癥，尤其是在并發(fā)假性囊腫和有吸煙史的患者中，據(jù)報道5%22%的慢性胰腺炎患者伴有脾靜脈血栓形成。慢性胰腺炎長期的慢性炎癥反應(yīng)可直接損傷脾靜脈血管內(nèi)皮，造成局部血管內(nèi)膜損傷、管壁增厚、血流障礙。此外，胰腺的慢性纖維化和假性囊腫的形成可直接壓迫胰腺表面的脾靜脈，導(dǎo)致脾靜脈受壓、痙攣、扭曲和血栓形成，脾胃區(qū)壓力升高，引起PPH。胰腺腫瘤尤其是體尾部腫瘤，無論是良性還是惡性均可直接壓迫脾靜脈，引起脾臟血液回流障礙，造成脾胃區(qū)壓力升高，進(jìn)一步導(dǎo)致左側(cè)門靜脈高壓。PPH的診斷PPH的診斷主要基于臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查。各種胰腺疾病導(dǎo)致脾靜脈阻塞時，脾靜脈與門靜脈之間的側(cè)支循環(huán)逐漸開

6、放，其中以通過胃短靜脈經(jīng)胃底流向胃冠狀靜脈或經(jīng)胃右靜脈至門靜脈最顯著，可導(dǎo)致孤立性胃底靜脈曲張形成，另有極少部分(<5%)患者可因脾靜脈和奇靜脈側(cè)支循環(huán)的形成而出現(xiàn)食管靜脈曲張。由于脾靜脈阻塞影響脾靜脈血液回流，據(jù)報道有高達(dá)71%的PPH患者可出現(xiàn)脾腫大和脾功能亢進(jìn)，但很少有患者表現(xiàn)為脾區(qū)疼痛，或并發(fā)白細(xì)胞減少癥和血小板減少癥。多數(shù)PPH患者無明顯臨床癥狀，常在內(nèi)鏡檢查或因消化道出血行胃鏡檢查時發(fā)現(xiàn)。少數(shù)患者以突發(fā)消化道大出血為臨床表現(xiàn)，預(yù)后兇險，需引起重視。PPH與肝硬化導(dǎo)致的肝內(nèi)型門靜脈高壓不同，PPH患者肝功能正常，無肝硬化臨床表現(xiàn)。內(nèi)鏡下顯示的孤立性胃底靜脈曲張是PPH特異性臨床

7、表現(xiàn)，臨床上伴有脾腫大但肝功能正常的上消化道出血患者，均應(yīng)考慮PPH的診斷。影像學(xué)檢查主要包括胃鏡、腹部超聲、增強(qiáng)CT、MRI、血管造影等。影像學(xué)檢查不僅可協(xié)助診斷脾靜脈阻塞、胃底靜脈曲張，更有助于明確PPH的病因。胃鏡下PPH的特征性表現(xiàn)為顯著的胃底靜脈曲張，部分可融合成團(tuán)塊狀，少見食管下段靜脈曲張。PPH的鋇劑造影檢查可見胃底靜脈曲張，一般表現(xiàn)為厚而彎曲的黏膜皺襞或充盈缺損，易被誤診為胃癌、淋巴瘤或胃的多發(fā)息肉，目前隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，鋇劑造影檢查已很少應(yīng)用。腹部超聲檢查可觀察肝臟、胰腺、脾臟等臟器的大小和形態(tài)，但其在評估脾靜脈阻塞的準(zhǔn)確性上可能受到脾靜脈的大小和位置的限制。多普勒超聲檢查

8、不僅可以觀察肝臟、膽囊和胰腺的形態(tài)，還可提供門靜脈及其血流方向和流速等信息。超聲內(nèi)鏡診斷PPH的作用日益顯現(xiàn)，超聲內(nèi)鏡診斷食管和胃底靜脈曲張較常規(guī)內(nèi)鏡更靈敏，既可幫助明確PPH的病因，又可觀察脾靜脈及其側(cè)支循環(huán)，具有較高的特異度和靈敏度。CT檢查尤其是增強(qiáng)CT檢查可清晰顯示脾靜脈阻塞、胃底靜脈曲張、胰腺結(jié)石、胰管擴(kuò)張和胰腺占位性病變等，有助于協(xié)助診斷PPH的病因。MRI檢查無碘過敏風(fēng)險，無創(chuàng)且不受體內(nèi)氣體干擾，有助于評估門靜脈系統(tǒng)，明確PPH的病因。具有靜脈期顯示功能的血管造影檢查是診斷PPH的金標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)皮穿刺的脾門靜脈造影可直接檢測門靜脈壓力，但該方法屬有創(chuàng)操作且具有一定的危險性，一般不推薦

9、常規(guī)應(yīng)用。選擇性動脈造影相對經(jīng)皮穿刺的脾門靜脈造影是一種更安全的技術(shù)，靜脈期動脈造影可顯示門靜脈系統(tǒng)、側(cè)支循環(huán)和脾靜脈阻塞的位置。PPH的治療PPH是門靜脈高壓中唯一可治愈的疾病，其治療主要考慮胰腺疾病、臨床癥狀的嚴(yán)重程度，以及患者的整體狀況。PPH治療的關(guān)鍵是處理胰腺原發(fā)疾病，最有效的治療手段是脾切除。PPH引起的上消化道出血是最常見的臨床表現(xiàn)，出血嚴(yán)重時可危及患者生命。非PPH導(dǎo)致的胃靜脈曲張破裂出血的治療方法主要有藥物保守治療、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)(transjugularintrahepaticportosystemstent-shunt，TIPS)、內(nèi)鏡下硬化劑或組織膠注射治療

10、、內(nèi)鏡下套扎術(shù)等。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定或原發(fā)胰腺腫瘤惡性程度高、無法行手術(shù)治療的PPH患者，可選擇內(nèi)鏡下硬化劑或組織膠注射治療，或行脾動脈栓塞術(shù)臨時阻斷脾胃區(qū)靜脈回流。內(nèi)鏡下硬化劑注射治療已被證明可有效控制食管靜脈曲張引起的消化道出血，研究顯示超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下線圈聯(lián)合氰基丙烯酸酯注射治療可實(shí)現(xiàn)100%止血，且可降低異位栓塞的風(fēng)險，長期隨訪期間僅3%的患者發(fā)生再出血。有研究顯示對于大量活動性出血患者，內(nèi)鏡下硬化劑注射治療成功率較低，再出血風(fēng)險高，這是因?yàn)閮?nèi)鏡下硬化劑注射治療依賴于內(nèi)鏡操作醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，硬化劑保守治療還有可能使大量活動性出血患者病情繼續(xù)惡化或出現(xiàn)嚴(yán)重的凝血障礙。內(nèi)鏡下套扎術(shù)相對內(nèi)鏡下硬

11、化治療具有更快的止血速度、更短的操作時間，以及更高的安全性和有效性。PPH與肝硬化導(dǎo)致的肝內(nèi)型門靜脈高壓在治療上截然不同，因此TIPS治療對于PPH無效。脾切除術(shù)是解決PPH引起胃腸道出血最有效的治療方法。脾切除術(shù)解決了位于脾胃區(qū)門靜脈高壓的病理狀況，減輕了脾胃區(qū)血液通過側(cè)支循環(huán)的靜脈流出，緩解了胃底靜脈曲張。此外，可以同時進(jìn)行其他手術(shù)以治療引起PPH的胰腺疾病，如胰腺囊腫、胰腺腫瘤等。目前對于不伴發(fā)消化道出血和脾功能亢進(jìn)的PPH患者是否需要行預(yù)防性脾切除尚無定論，考慮到大部分PPH患者無癥狀、出血風(fēng)險較低，大部分學(xué)者認(rèn)為可暫不行預(yù)防性脾切除。PPH的治療焦點(diǎn)是解決左側(cè)門靜脈高壓，最重要的措施是治療胰腺原發(fā)疾病，如引流胰腺假性囊腫或IPN，外科手術(shù)解除脾門粘連和血栓，切除原發(fā)胰腺腫瘤等。PPH的預(yù)后主要取決于胰腺原發(fā)疾病的治療效果，胰腺惡性腫瘤導(dǎo)致的PPH預(yù)后最差。繼發(fā)于重癥急性胰腺炎內(nèi)科治療后出現(xiàn)的PPH患者，多是由于胰腺假性囊腫形成，導(dǎo)致脾靜脈受壓、扭曲，脾靜脈血液回流受阻，急性胰腺炎時體內(nèi)高凝狀態(tài)，易形成脾靜脈血栓，導(dǎo)致脾靜脈栓塞，要繼續(xù)治療重癥急性胰腺炎并及時引流胰腺假性囊腫。對慢性胰腺炎可行體外震波碎石和內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)，如出現(xiàn)胰管梗阻和擴(kuò)張、潴留性囊腫也應(yīng)及時處理。對于因胰體尾腫瘤導(dǎo)致的PPH患者，