中醫(yī)院專項整治重點問題自查表

1、附件3全省衛(wèi)生計生重點問題專項整治行動檢查表（二級以上醫(yī)療機構）重點問題檢查內容檢查要點檢查方法自查存在的問題過度治療醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)承諾書（10分）醫(yī)療機構結合自身實際情況制定依法執(zhí)業(yè)承諾書，并向社會公布查資料政策制定（10分）出臺過度醫(yī)療專項整治相關文件查閱文件數(shù)據(jù)上報（20分）向主管衛(wèi)生計生行政部門上報過度醫(yī)療監(jiān)測數(shù)據(jù)查閱相關報表合理檢查（20分）檢查結果互認工作落實情況查看醫(yī)院有無制定檢查結果互認制度及工作流程。抽查大型醫(yī)用設備檢查陽性率抽查放射影像科CT、MRI檢查記錄本，計算陽性率合理用藥（20分）臨床輔助治療藥物使用情況抽查2個臨床科室各10份病歷，檢查有無濫用臨床輔助治療藥物的

2、情況圍手術期抗菌藥物使用抽查2個手術科室各10份病歷，檢查圍手術期抗菌藥物預防性應用的情況。合理治療（20分）門診輸液檢查門診輸液情況大處方檢查抽查100張門診處方醫(yī)療費用不 合 理增 長1、控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長落實關于湖北省控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的實施意見要求，進一步加強組織領導完善工作機制。請醫(yī)療機構提供衛(wèi)生行政部門下發(fā)的控費文件。2、規(guī)范醫(yī)務人員診療行為（10分）醫(yī)師必須嚴格按照醫(yī)療機構現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應用指南、臨床路徑等開展診療。相關指南、規(guī)范等應及時更新，醫(yī)務人員培訓率必須達到100%。隨機查看2個臨床科室相應診療指南和規(guī)范。查看培訓記錄，每

3、個科室抽查2名醫(yī)生關于本科室指南和規(guī)范的知曉度。3、強化醫(yī)療機構內控制度（10分）針對“過度檢查”、“過度用藥”、“過度治療”、“小病大治”等不規(guī)范診療行為，加強督查整治；切實落實工作責任，對典型案例嚴肅查處，加大問責力度，實行責任追究機制和責任倒查制。查突出問題整改方案；查醫(yī)療單位組織對應檢查記錄和獎懲記錄；檢查醫(yī)院文件及工作記錄，重點查相關處理記錄。4、嚴格控制公立醫(yī)院規(guī)模（10分）抽查公立醫(yī)療無超核定床位（擅自增設床位）開展診療服務工作得4分；抽查醫(yī)療機構無舉債建設、租賃得3分；未與社會資本開展第三方合資、合作項目情況得3分。醫(yī)療機構提供核定床位分布表，隨機抽查其中3個臨床科室現(xiàn)場清點床

4、位；對近3年來建設項目及大型設置和新開服務項目進行核查。5、降低藥品耗材虛高價格（10分）轄區(qū)內公立醫(yī)療機構全部按要求在省級平臺采購藥品并及時入庫和結算（3分）；實施高值醫(yī)用耗材陽光采購，在保證質量的前提下鼓勵采購國產高值醫(yī)用耗材（3分）。嚴厲查處藥品耗材購銷領域商業(yè)賄賂行為（4分）。查看通報，現(xiàn)場走訪醫(yī)療機構醫(yī)療費用不 合 理增 長6、推進醫(yī)保支付方式改革（10分）實施臨床路徑管理的病例數(shù)達到公立醫(yī)院出院病例數(shù)的30%得5分，實行按病種付費的病種不少于100個得5分。在醫(yī)療機構現(xiàn)場調取資料。7、轉變公立醫(yī)院補償機制（10分）公立醫(yī)院藥品收入占醫(yī)療收入比重逐年下降在醫(yī)療機構現(xiàn)場調取連續(xù)6個月相

5、關資料。醫(yī)療服務亂收費1、組織管理（5分）有專門的領導分管以及專門的物價管理部門和專職物價管理人員查現(xiàn)場、看文件資料等2、制度管理（5分）建立相應的醫(yī)療服務收費管理制度查文件3、投訴管理（5分）公布舉報投訴電話、網址、電話通暢、舉報投訴回復及處理情況?，F(xiàn)場打、看記錄4、自查自糾（15分）開展醫(yī)療服務收費自查自糾（工作方案，建立問題清單臺帳，制定整改計劃和措施，落實整改時限，有責任領導、責任人等）查文件、記錄5、收費公示（5分）藥品及醫(yī)療服務收費項目價格公示現(xiàn)場查看6、透明收費（10分）執(zhí)行住院患者一日清單，建立門診、住院費用查詢機制查文件、資料7、責任追究（5分）建立違規(guī)收費考核機制和責任追究

6、機制查文件、料資8、政策執(zhí)行（50分）8.3違規(guī)醫(yī)療服務收費（主要是重復收費、自立項目、分解收費、擅自提高標準、未提供服務卻收費等其它違規(guī)情況）隨機抽查門診10個相關收費項目及住院病歷10份（住院清單，其中必涉及手術、ICU、外科、心血管、婦產科等）。藥品價格虛高2、藥品采購管理（60分）開展常用低價藥品議價采購（10分）查閱文件、資料轄區(qū)內二級以上公立醫(yī)院藥品網上采購金額不低于藥品采購總金額的90%，配送率不低于80%。（10分）抽查2-3家二級以上公立醫(yī)院，查閱報表。隨機抽查2-3家二級以上公立醫(yī)院住院一日清單，了解醫(yī)院使用藥品是否在省中標藥品目錄二級以上公立醫(yī)院嚴格按照規(guī)定配備使用基本藥

7、物、常用低價藥品。（15分）抽查2-3家二級以上公立醫(yī)院，查閱報表?；舅幬锱鋫涫褂帽壤弯N售金額比例，二級醫(yī)療機構為40%50%（公立醫(yī)院綜合改革試點醫(yī)院不得低于50%），三級醫(yī)療機構為25%30%。3、藥品帶量采購（30分）試點城市開展帶量采購議價談判，議價結果上報省衛(wèi)生計生委。試點醫(yī)院嚴格按照議價結果零差率銷售。（15分） 查閱武漢、襄陽、鄂州相關文件和資料。暗訪：每個試點市抽查1-2家試點醫(yī)院，是否按照議價結果執(zhí)行零差率銷售。帶量采購藥品的中標企業(yè)須按照“兩票制”要求遴選配送企業(yè)進行配送。（15分）查閱武漢、襄陽、鄂州相關文件、資料和相關報表。暗訪：每個試點市抽查一個試點醫(yī)院，了解帶量

8、采購藥品是否推行“兩票制”。藥品價格虛高3、藥品帶量采購（30分）非試點城市按照省相關文件要求制定出臺二級以上醫(yī)療機構以帶量采購的方式與藥品企業(yè)進行議價采購的文件、方案或辦法。（10分）查閱相關文件、資料和相關報表轄區(qū)內二級以上公立醫(yī)院開展藥品帶量采購工作情況。（20分）抽查5家二級以上公立醫(yī)院資料、報表5、加強合理用藥管理（10分）轄區(qū)醫(yī)療機構制定合理用藥管理制度及實施細則，明確相關控制指標，建立抗菌藥物、抗腫瘤藥物、輔助用藥、醫(yī)院超常使用的藥品跟蹤監(jiān)控制度抽查轄區(qū)內2-3家醫(yī)療機構查閱文件、資料、了解情況抽查2-3醫(yī)療機構門診處方，了解抗菌藥物、輔助藥物的使用情況分級診療制度落實情況4.政

9、策執(zhí)行（10分）醫(yī)療機構間簽訂轉診服務協(xié)議隨機抽查一家縣級醫(yī)院，查看醫(yī)療機構間轉診服務協(xié)議，5.組織管理（10分）醫(yī)療機構設置或指定專門機構及人員負責轉診管理隨機抽查一家縣級醫(yī)院6.政策執(zhí)行（10分）轄區(qū)內雙向轉診執(zhí)行情況隨機抽查一家縣級醫(yī)院，查看轉診記錄8.政策執(zhí)行（10分）嚴格執(zhí)行醫(yī)?；颊撸ǔ痹\外）分級診療報銷規(guī)定隨機抽查一家縣級醫(yī)院轉診患者5例附件4重點問題專項整治計劃生育檢查表重點問題檢查內容檢查要點檢查方法自查存在的問題一、計生基礎不實，促進服務管理轉型（100分）1、政策落實（40分）1.1中央決定及省意見貫徹情況（15分）查市州是否出臺實施意見文件1.2實施全面兩孩政策及政策配

10、套措施貫徹落實情況（10分）查市州是否將完善全面兩孩配套政策納入目標責任書1.3全面兩孩政策宣傳教育落實情況（5分）查全面兩孩政策執(zhí)行文件、宣傳資料。1.4基層計生機構隊伍建設情況（10分）查鄉(xiāng)鎮(zhèn)計生辦是否撤并2、便民服務（40分）2.1落實生育登記服務情況（10分）查市州是否出臺或轉發(fā)生育登記服務制度文件；是否及時全面開展生育登記服務。2.2計劃生育便民辦證情況（15分）查市州是否出臺規(guī)范辦證程序、便民服務工作文件；2.3計劃生育維權服務情況（15分）查計劃生育服務管理中存在不作為、亂作為等行為3、試點工作（20分）3.1全省基本生育服務免費試點落實情況（10分）查市州出臺方案開展試點工作情

11、況3.2市州開展其他計劃生育服務管理改革創(chuàng)新試點工作情況（10分）查市州是否出臺改革創(chuàng)新試點方案二、扶助政策落實不夠（100分）1.印發(fā)實施文件（5分）印發(fā)落實鄂政辦發(fā)201581號精神的文件及開設就醫(yī)“綠色通道”文件明察：查看文件2.干部業(yè)務熟練程度（5分）基層計生干部對計劃生育特殊家庭扶助政策掌握情況暗訪：隨機抽取至少5名干部，采取實地走訪或電話抽查等方式了解相關情況3.特扶對象政策知曉度（5分）特別扶助制度、就醫(yī)“綠色通道”、一次性撫慰金、再生育補助措施、聯(lián)系人制度、憑湖北省計劃生育家庭醫(yī)療優(yōu)診證享受服務等相關政策暗訪：隨機抽取至少5名對象，采取實地走訪或電話抽查等方式了解相關情況4.經

12、濟扶助（15分）4.1特別扶助對象資格確認準確率（5分）明察：隨機查看至少5名對象的檔案臺賬暗訪：實地走訪或電話了解明察檔案對象相關情況4.2一次性撫慰金發(fā)放對象資格確認準確率（5分）明察：隨機查看至少5名對象的檔案臺賬暗訪：實地走訪或電話了解明察檔案對象相關情況4.32015年度特別扶助金發(fā)放規(guī)范性（5分）明察：特別扶助金發(fā)放情況花名冊暗訪：隨機抽取至少5名對象，采取實地走訪或電話抽查等方式了解二、扶助政策落實不夠（100分）5.養(yǎng)老保障（5分）對計生特殊家庭中經核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女參加城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險的，每人每年給予不低于100元的城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險繳費補貼明察：查看享受繳費補貼對

13、象統(tǒng)計表，并與精準扶貧對象表進行比對暗訪：實地走訪或電話了解至少5名對象相關情況。6.醫(yī)療保障（35分）6.1對計生特殊家庭中經核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的，個人繳費部分由縣級財政全額資助（5分）明察：查看享受繳費補貼對象統(tǒng)計表，并與精準扶貧對象表進行比對暗訪：實地走訪或電話了解至少5名對象相關情況6.2開設就醫(yī)“綠色通道”（10分）明察：到定點醫(yī)療機構查看計生特殊家庭享受就醫(yī)優(yōu)先優(yōu)惠登記情況暗訪：到定點醫(yī)療機構查看是否有綠色通道標識、專人負責，從醫(yī)療機構提供名單上隨機抽取至少3名對象進行實地走訪或電話了解享受優(yōu)先優(yōu)惠情況；抽取名單外的對象至少5人了解就診服務卡發(fā)放

14、、體檢等情況6.3落實再生育補助措施（10分）明察：計劃生育手術及再生育費用是否按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍或免費、住院分娩補貼是否按要求落實；再生育補助金從省計生協(xié)獲取數(shù)據(jù)二、扶助政策落實不夠（100分）6.醫(yī)療保障（35分）6.4辦理湖北省計劃生育家庭醫(yī)療優(yōu)診證做好醫(yī)療服務工作（10分）明察：到非定點的公立醫(yī)院查看計生特殊家庭享受優(yōu)診政策登記情況；暗訪：從醫(yī)院提供名單上隨機抽取至少3名對象進行實地走訪或電話了解享受優(yōu)診情況；抽取名單外的對象至少5人了解醫(yī)療優(yōu)診證發(fā)放情況7.幫扶關懷（30分）7.1走訪慰問（10分）暗訪：隨機抽取至少5名對象，采取實地走訪或電話抽查等方式了解7.2聯(lián)系人幫扶（20

15、分）明察：查看聯(lián)系人工作臺賬、信息錄入情況暗訪：隨機抽取至少5名對象，采取實地走訪或電話抽查等方式了解相關情況附件6二級、三級醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)監(jiān)督檢查表醫(yī)療機構名稱：醫(yī)療機構類別：二級醫(yī)院 三級醫(yī)院 得分： 檢查內容檢查要點檢查方法自查存在的問題機構資質（30分）1.醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證是否在有效期內查驗醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證正、副本2.醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證是否按期校驗查驗醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證正、副本3.實際執(zhí)業(yè)地點與登記地址是否一致查驗醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證正、副本4.實際開展的診療科目與登記情況是否一致查驗醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證正、副本，現(xiàn)場檢查醫(yī)療機構3-5個臨床科室5.是否在登記的范圍內開展診療活動查驗醫(yī)療

16、機構執(zhí)業(yè)許可證正、副本，現(xiàn)場檢查醫(yī)療機構3-5個臨床科室6.是否出租承包科室結合投訴舉報線索，現(xiàn)場檢查醫(yī)療機構3-5個臨床科室7、是否存在違規(guī)開展“兩非”活動重點檢查婦產科、B超室等科室醫(yī)務人員（20分）醫(yī)務人員是否取得相應的資質開展診療活動抽查醫(yī)師10人，護士10人，藥師3人，查驗執(zhí)業(yè)證書醫(yī)療技術（10分）是否開展禁止臨床應用的醫(yī)療技術現(xiàn)場檢查醫(yī)療機構3-5個臨床科室，是否開展禁止臨床應用的醫(yī)療技術是否開展限制臨床應用的醫(yī)療技術現(xiàn)場檢查醫(yī)療機構3-5個臨床科室，是否開展限制臨床應用的醫(yī)療技術，是否備案醫(yī)療技術（10分）是否開展醫(yī)療技術臨床研究現(xiàn)場檢查醫(yī)療機構3-5個臨床科室，是否開展醫(yī)療技術

17、臨床研究未備案，是否與患者簽訂知情同意書，是否違規(guī)收取費用，是否開展廣告推廣干細胞臨床研究或應用（10分）是否開展干細胞臨床研究現(xiàn)場檢查醫(yī)療機構是否開展醫(yī)療技術臨床研究未備案，是否與患者簽訂知情同意書，是否違規(guī)收取費用，是否開展廣告推廣是否開展干細胞臨床應用是否開展干細胞臨床應用是否備案消毒隔離隔離制度（20分）重點科室是否存在消毒隔離制度落實不到位的問題現(xiàn)場檢查消毒供應室、治療室、腔鏡室、血液透析室是否嚴格落實消毒隔離制度非法采集血液（10分）是否存在違規(guī)采集臍帶血或其它違法違規(guī)行為檢查檢查婦產科門診、住院部是否有違規(guī)采集臍帶血行為處理意見下達監(jiān)督意見書是 否立案查處，給予行政處罰警告 是

18、否 沒收違法所得（ ） 罰款金額（ ） 吊銷診療科目 是 否 吊銷醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證 是 否 附件8過 度 醫(yī) 療 檢 查 表檢查內容檢查要點檢查方法自查存在的問題1.完善領導組織體系（7分）1.1落實關于全省衛(wèi)生計生重點問題專項整治行動工作方案要求，進一步加強活動組織領導，完善工作機制。（2分）查醫(yī)院制定的相關文件；隨機抽考4名醫(yī)護人員對全省衛(wèi)生計生重點問題專項整治行動的知曉度。1.2進一步清理門急診、住院、檢查、用藥、治療、手術、護理、收費、便民惠民以及落實患者知情權、加強醫(yī)患溝通等服務環(huán)節(jié)存在的常見、多發(fā)和突出問題，健全規(guī)范診療規(guī)章制度。（1分）查醫(yī)院清理的突出問題清單；查醫(yī)院管理相應的

19、指南和規(guī)范更新情況；查診療規(guī)章制度培訓記錄（每月培訓不得少于2次，每次培訓不得少于2小時）。1.3進一步完善投訴處理機制，暢通投訴渠道，加強醫(yī)院安全防范系統(tǒng)建設，預防和減少不良安全事件發(fā)生。（1分）查近三個月投訴記錄，投訴要做到有處理、有記錄、有回復，定期有分析通報，信訪事項要做到實事求是反饋。1.4針對“過度檢查”、“過度用藥”、“過度治療”、“小病大治”等不規(guī)范診療行為，加強督查整治。（1分）查突出問題整改方案；查醫(yī)療單位組織對應檢查記錄和獎懲記錄。1.5完善便民惠民服務機制，落實醫(yī)療服務項目和收費信息公開，加大社會監(jiān)督力度，開展出院患者回訪、隨訪服務，完善醫(yī)患溝機制。（1分）實地察看信息

20、公開情況；查看社會監(jiān)督相關記錄；抽查近三個月回訪、隨訪工作記錄1.6切實落實工作責任，對典型案例嚴肅查處，加大問責力度，實行責任追究機制和責任倒查制。（1分）檢查醫(yī)院文件及工作記錄，重點查相關處理記錄。2.合理檢查（20分）2.1嚴格遵循臨床檢驗、影像學檢查、各種功能檢查項目的適應癥。（5分）檢查門診申請單和住院病歷各5份，重點檢查B超和彩超檢查適應癥。2.2醫(yī)師對疑難復雜患者的檢查應有針對性、階梯性，費用較低的檢查能明確診斷的，不得再進行同一性質的其他檢查， CT、磁共振等大型設備檢查，應有上級醫(yī)師意見商定，并取得患者及家屬同意后方可實施。（5分）檢查門診病歷5分，住院病歷10份。2.3醫(yī)療

21、機構必須嚴格執(zhí)行湖北省同級醫(yī)療機構間醫(yī)學檢驗結果放射檢查資料互認暫行規(guī)定，在二級醫(yī)療機構間、三級醫(yī)療機構間進行醫(yī)學檢驗結果和放射檢查資料互認。如需重新檢查，醫(yī)師必須在病歷中詳細記錄原因，費用高的要求有由患者及家屬簽字同意。（5分）檢查門診病歷10分，住院病歷10份。2.4患者在一個住院周期內轉科，轉入科室醫(yī)師必須考充分慮患者診療過程的連續(xù)性，以及檢查項目的必要性、有效性和經濟性，應對轉出科室所做的檢查、化驗結果予以認可，避免不必要的重復檢查。（5分）檢查轉科病歷5份。3.合理用藥（22分）3.1遵循醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定、抗菌藥物臨床應用管理辦法等，規(guī)范臨床藥物治療管理。（2分）查看藥物與治療學

22、委員會成立文件及2016年會議記錄。 3.2有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報告藥物嚴重不良反應， 并將不良反應記錄在病歷之中。（2分）查是否建立藥物不良反應監(jiān)測制度，臨床各科室是否有不良反應監(jiān)測員；查看藥物不良反應報告單和不良反應上報系統(tǒng)，是否做到及時上報。3.3檢查有無不規(guī)范處方及超常處方。醫(yī)師開具處方一般不得超過7日用量，急診處方一般不得超過3日用量，對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師應當注明理由。（3分）隨機抽查門、急診處方各100張。3.合理用藥（22分）3.4醫(yī)師開具處方必須遵循合理用藥原則，所選藥品必須與診斷相符，能口服用藥時

23、不注射用藥，嚴格控制門診輸液，成人一般情況不輸液。對診斷明確、病情穩(wěn)定、需要長期服藥的慢性病等患者，醫(yī)師必須首選基本藥物范圍內的藥品。處方必須經藥師“四查十對”，審核合格后予以調劑，不合格處方，不得調劑發(fā)藥。（3分） 抽門、急診輸液病歷10份，查嚴格掌握靜脈輸液使用指征，輕癥優(yōu)選口服藥物，非細菌感染不得使用抗菌藥物輸液情況。查問題處方是否進行有效干預按照中國國家處方集，制定本機構處方集，確定本機構的基本藥品供應目錄；三級以上醫(yī)療機構基本藥品（金額和數(shù)量）25%，二級以上醫(yī)療機構基本藥品（金額和數(shù)量）40%。3.5醫(yī)療機構必須嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，醫(yī)師不得越級開具抗菌藥物處方，使用抗菌藥

24、物必須以病原學檢測結果為準。（3分）醫(yī)療機構是否制定抗菌藥物分級管理制度；住院患者抗菌藥物使用率不超過60%；門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%；急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%；I類切口抗菌藥物預防使用率不超過30%；接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；使用特殊使用抗菌藥物的病原學送檢率不低于80%。抽取20份應用特殊管理類抗菌藥物的病歷，查衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號）落實情況。抽查治療用抗菌藥物的病歷10份，查治療用藥如未根據(jù)病原學結果調整是否有相關病程記錄。3.合理用藥（22分）3.6二級以上醫(yī)療機構必須嚴格執(zhí)

25、行臨床藥師制度，配備規(guī)定數(shù)量專職臨床藥師，開展查房、會診、疑難病癥用藥檢測（基因、藥物濃度檢測）等臨床藥學工作。（3分）三級醫(yī)院臨床藥師不少于5名，二級醫(yī)院不少于3名。查是否建立臨床藥師工作制度，是否有參與臨床藥物治療工作記錄（工作藥歷或會診記錄），每月應不少于5份。對重點病人和重點藥物開展治療藥物監(jiān)測和藥物相關基因多態(tài)性檢測。3.7醫(yī)療機構必須嚴格執(zhí)行處方點評制度，定期開展處方點評，對經點評發(fā)現(xiàn)的不合格處方、不合理用藥等不良行為，要按規(guī)定進行處理。（2分）3.8醫(yī)師要按照藥品說明書所列的適應癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等制定合理的用藥方案，超出藥品使用說明書范圍或更改、

26、停用藥物，必須在病歷上作出分析記錄。門、急診用藥不得超出藥品使用說明書規(guī)定的范圍。（2分）抽查當日門診處方50張3.9醫(yī)師制定用藥方案時必須根據(jù)藥物作用特點，結合患者病情和藥敏情況，強調個體化用藥。同時，必須考慮藥物的成本與療效比，可用可不用的藥物堅決不用，可用低檔藥的不用高檔藥，用最少的藥物達到診療目的。（2分）抽住院病歷10份，查對診斷明確、病情穩(wěn)定、需要長期服藥的慢性病等患者，醫(yī)師是否首選基本藥物范圍內的藥品。抽住院病歷10份，查醫(yī)師開具藥物時是否考慮藥品經濟學因素，嚴格掌握輔助用藥適應癥。4.合理治療（27分）4.1醫(yī)療機構對出院患者平均住院日應提出明確的要求，并制定縮短平均住院日的具

27、體措施，增加病床周轉率，降低患者住院費用。（1分）查看醫(yī)院平均住院日、平均周轉率、患者住院費用同比改善情況4.2醫(yī)療機構必須建立臨床路徑與單病種質量管理信息平臺，選定臨床路徑、單病種管理實施科室，制定實施病種目錄、臨床路徑文本和單病種質量管理標準。（2分）查看相關資料，實地察看。4.3醫(yī)師必須嚴格按照醫(yī)療機構現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應用指南、臨床路徑等開展診療。相關指南、規(guī)范等應及時更新，醫(yī)務人員培訓率必須達到100%。（3分）隨機查看2個臨床科室相應診療指南和規(guī)范。抽查2個科室，查看培訓記錄，每個科室抽查2名醫(yī)生關于本科室指南和規(guī)范的知曉度。4.4醫(yī)療機構必須按照輸血制度加強

28、合理用血和成分輸血管理，醫(yī)務人員必須嚴格掌握輸血適應癥。一次用血、備血量超過1600毫升必須履行審批手續(xù)，經輸血科醫(yī)師會診，科室主任同意后報所在機構醫(yī)務部門批準。急診用血事后必須按以上要求補辦手續(xù)。同時，按照“缺什么，補什么，可不輸血的堅決不輸血”的原則，充分有效利用血液資源，減少不必要的浪費。（3分）醫(yī)療機構應針對醫(yī)療實際需要積極推行血液成分輸血，成分輸血率90%，逐步提高成分血的臨床應用比例（查看資料）。查看用血、備血報批手續(xù)資料。隨機抽查10份輸血病歷，查看適應癥掌握情況。4.5醫(yī)療機構必須嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術臨床應用管理辦法，科室和個人未按照規(guī)定進行申報，未獲得準入資格，不得開展新技術、新

29、業(yè)務。（2分）檢查醫(yī)療技術臨床應用管理辦法的相關文件、技術檔案及醫(yī)院督查記錄。4.合理治療（27分）4.6醫(yī)療機構必須嚴格執(zhí)行手術分級和安全核查制度，根據(jù)手術類別、專業(yè)特點和手術技能，授予醫(yī)師相應手術權限，并定期組織評估，適時作出權限調整。醫(yī)務人員必須嚴格掌握手術適應癥和并發(fā)癥，要充分考慮為患者提供安全、有效、經濟的手術方式，按照“小病小治、大病大治”的原則，必須做手術的就做，不必要做手術的盡量不做，原則上擇期手術患者術前住院日不得超過3天。（3分）醫(yī)院有手術患者術前準備的相關管理制度，隨機抽查兩名外科醫(yī)生對術前標記制度的知曉情況。（要點：標記在送達手術室之前完成）。抽10份住院手術病歷，查術

30、前檢查、病情和風險評估、術前訪視以及履行知情同意手續(xù)情況。詢問2位骨科手術患者,是否在術前做了手術標記。查訪手術室擇期手術病例3例開臺過程，重點察看正在手術的患者安全核查單是否落實到位。醫(yī)院有手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與程序。查閱手術分級授權申報資料、審批文件、授權具體人員名單。4.6醫(yī)療機構必須嚴格執(zhí)行手術分級和安全核查制度，根據(jù)手術類別、專業(yè)特點和手術技能，授予醫(yī)師相應手術權限，并定期組織評估，適時作出權限調整。醫(yī)務人員必須嚴格掌握手術適應癥和并發(fā)癥，要充分考慮為患者提供安全、有效、經濟的手術方式，按照“小病小治、大病大治”的原則，必須做手術的就做，不必要做手術的盡量不做，原則上擇期手術

31、患者術前住院日不得超過3天。（3分）抽查2名手術醫(yī)師，詢問手術資質及級別主管部門進行監(jiān)管,對授權情況實施動態(tài)管理，無越級手術或未經授權擅自開展手術的案例。抽查5份手術病歷4.合理治療（27分）4.7醫(yī)療機構必須嚴格執(zhí)行高值耗材使用管理制度，建立高值耗材院內審批、使用管理機制，優(yōu)先使用國產耗材，限制使用合資耗材、不用或少用進口耗材。醫(yī)師手術所使用的高值耗材必須選用醫(yī)療機構在用產品，使用前必須向患者及家屬進行告知，并由患者及家屬簽字認可，相關告知內容必須記入病歷。（4分）查看高值耗材院內審批、使用管理機制文件資料。使用的高值耗材必須選用醫(yī)療機構在用產品（查看資料）。查使用過高值耗材的病歷5份。4.

32、8醫(yī)師在手術和診療過程中要有計劃地使用一次性醫(yī)療用品及低中值耗材，以減少浪費，降低耗材費用，凡包括在手術費以內的消耗材料，不得另行收費。護理人員執(zhí)行治療或護理所用的一次性醫(yī)療用品，必須據(jù)實收費并有相關記錄。（3分）抽查近半年醫(yī)院一次性注射器領用和收費數(shù)目的一致性。抽查出院病歷5份，查看一次性護理用品使用是否規(guī)范。4.9醫(yī)護人員應根據(jù)患者病情和生活自理能力的評定確定護理級別和實施相應的分級護理，嚴格執(zhí)行國家衛(wèi)計委護理分級標準，并適時評估，及時更新護理級別。（3分）抽查5名住院患者的護理級別和分級護理的落實情況。4.10特殊治療或監(jiān)測項目如氧療、微波治療、中低頻脈沖治療、各種理療、心電血壓指脈氧監(jiān)

33、測等，必須嚴格遵醫(yī)囑執(zhí)行，按患者實際接受治療次數(shù)或監(jiān)測時間收費，患者或家屬必須簽字認可。（3分）抽查10份出院病歷及病區(qū)患者簽字資料，現(xiàn)場詢問10位接受治療或監(jiān)測患者。5.規(guī)范服務（24分）5.1普通門診首診時間原則上不得低于5分鐘/人次，專家門診首診時間原則上不得低于10分鐘/人次。鼓勵醫(yī)療機構增設用于復診的簡易門診，簡化就醫(yī)流程。（3分）隨機抽查普診及專家門診首診病人診療時間。5.2門診醫(yī)師不得要求同一患者一天內重復掛同一類別號?；颊咭虿∏樵\斷需要一周內復診無需重復掛號，三天內延續(xù)同一治療無需重復掛號。（3分）通過門診病人信息查詢，隨機抽查是否違規(guī)。5.規(guī)范服務（24分）5.3門診醫(yī)師必須

34、嚴格執(zhí)行疾病的住院治療標準，嚴格掌握患者收住院治療的各項指征，適宜在門診治療的患者應避免收住院治療。（5分）抽查4個臨床科室收入院的基本標準，每科室隨機抽查10份住院病歷。5.4醫(yī)療機構必須嚴格執(zhí)行國家衛(wèi)計委醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定，落實會診管理相關制度。醫(yī)師在院外會診時必須親自診查患者，簽署會診意見，與患者及家屬溝通病情，并嚴格執(zhí)行相關會診收費標準。同時，醫(yī)療機構應當加強院內會診制度管理，醫(yī)師在接到院內急會診通知后，必須在10分鐘內到位，簽署會診意見時必須注明時間，并具體到分鐘。（3分）查看會診相關資料。查會診管理制度與流程，包括會診醫(yī)師資質與責任、會診時限、會診記錄書寫要求，并落實。隨機抽

35、考4名醫(yī)師知曉度。模擬急會診；抽查10份進行過會診的病歷，查看會診記錄。5.5醫(yī)療機構應當增強公益性，加強內部績效管理，不得將處方量、檢驗、檢查量以及金額與醫(yī)務人員績效、收入掛鉤。（2分）抽查醫(yī)院績效管理文件，隨機詢問科室主任、護士長和醫(yī)護人員。5.6醫(yī)療機構必須加強便民惠民服務，在門診顯著位置公示醫(yī)療服務項目和收費信息，向患者提供藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務的名稱、數(shù)量、單價、金額及醫(yī)療總費用等情況的查詢服務，或者提供相應的費用清單，同時設置自助設備方便病人及時查詢。（2分）到門診實地察看。 5.7醫(yī)療機構必須嚴格落實患者知情權，內容包括病情、治療措施、醫(yī)療費用等，建立診療各環(huán)節(jié)告知制度。醫(yī)師必

36、須如實向患者或家屬告知病情和診療計劃、擬采用的診療方法、理由和存在的風險，以及大致醫(yī)療花費。在病情變化時，或者需要調整診斷、治療方案時，應當向患者或家屬及時告知。在診療過程中，還應當告知患者應當履行的配合方式、方法，詳細告知與其權益相關的醫(yī)院管理制度。（2分）抽查10份內科病歷，10份手術病歷。5.規(guī)范服務（24分）5.8醫(yī)療機構必須建立醫(yī)務人員與患者及家屬正式談話制度。醫(yī)護人員必須在患者新入院、有創(chuàng)檢查及風險處置前、手術及輸血前、貴重藥品、高值耗材及醫(yī)保目錄外的診療項目或藥品使用前、急危重癥搶救等情況下，及時與患者及家屬進行溝通，履行正式談話制度，如手術前主刀醫(yī)師必須與患者家屬進行正式談話，

37、詳細溝通手術方案、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和后遺癥，以及擬采取的預防和補救措施。在患者病情復雜時，還應當增加談話溝通的頻率和次數(shù)，以減少醫(yī)患矛盾，促進醫(yī)患關系的和諧。（2分）抽查10份內科病歷，10份手術病歷。5.9醫(yī)療機構在嚴格執(zhí)行知情同意制度的同時，必須履行知情同意簽字手續(xù)。在醫(yī)務人員就相關知情同意事項與患者或家屬談話溝通后，必要時須由患者或授權親屬簽署意見并簽名確認，相關內容應當及時錄入病歷。（1分）抽查10份內科病歷，10份手術病歷。5.10醫(yī)院向患者提供的藥品、醫(yī)用耗材及其他收費項目應在國家規(guī)定范圍之內，不得擅自設立收費項目，嚴禁分解項目、比照項目收費和重復收費，更不得套用收費項目發(fā)放物品。住院服務項目如住院診療費、護理費、床位費、空調費等，患者入院當天收費，出院當天不得收費。（1分）抽查設備、總務庫房科室領用（無收費條目）物品的記錄，是否存在套用收費項目發(fā)放物品給患者情況。抽查20份出院病歷，查住院診療費、護理費、床位費、空調費等收費情況。附件9亂 收 費 檢 查 表檢查內容檢查要點檢查方法自查存在的問題一、組織管理（15分）1.是否成立物價管理機構、配齊人員，制定物價工作方案、物價收費管理工作流程。2.是否開展醫(yī)療機構藥品和醫(yī)療服務價格自查自糾，按照要求，