護(hù)理不良事件的相關(guān)培訓(xùn)

1、 胸外肛腸科：胸外肛腸科： 郝良君郝良君主要內(nèi)容主要內(nèi)容護(hù)理不良事件的定義及分類護(hù)理不良事件的定義及分類1護(hù)理不良事件的分級(jí)護(hù)理不良事件的分級(jí)2護(hù)理不良事件的影響護(hù)理不良事件的影響3護(hù)理不良事件發(fā)生的相關(guān)原因護(hù)理不良事件發(fā)生的相關(guān)原因4護(hù)理不良事件報(bào)告制度及流程護(hù)理不良事件報(bào)告制度及流程5護(hù)理不良事件防范措施護(hù)理不良事件防范措施6小結(jié)小結(jié)7背景 20022002年年8 8月國家衛(wèi)生部頒發(fā)了重大醫(yī)療過失行為月國家衛(wèi)生部頒發(fā)了重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī)定。和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī)定。 衛(wèi)生部衛(wèi)生部20082008年醫(yī)院管理年活動(dòng)指南中明確要年醫(yī)院管理年活動(dòng)指南中明確要求各衛(wèi)生機(jī)構(gòu)積極上報(bào)

2、不良事件。求各衛(wèi)生機(jī)構(gòu)積極上報(bào)不良事件。 中國醫(yī)院協(xié)會(huì)【中國醫(yī)院協(xié)會(huì)【CHACHA】自】自20062006年開始連續(xù)年開始連續(xù)3 3年在年在患者安全目標(biāo)患者安全目標(biāo)中倡導(dǎo)非處罰性不良事件上報(bào)中倡導(dǎo)非處罰性不良事件上報(bào)系統(tǒng)。系統(tǒng)?；颊甙踩澜缧灾匾h題醫(yī)療差錯(cuò)、事故發(fā)生率1999年美國相關(guān)調(diào)查表明其他人員（其中30%-50%事故中，有2%由護(hù)士引起）。 護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過程中發(fā)生護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過程中發(fā)生的對(duì)患者不安全的、增加痛苦和負(fù)擔(dān)的對(duì)患者不安全的、增加痛苦和負(fù)擔(dān)的事件；護(hù)士不希望發(fā)生的、未預(yù)計(jì)的事件；護(hù)士不希望發(fā)生的、未預(yù)計(jì)到的事件；可能引發(fā)糾紛，造成事故到的事件；可能引發(fā)糾紛

3、，造成事故的事件。包括的事件。包括給藥錯(cuò)誤、治療不及時(shí)給藥錯(cuò)誤、治療不及時(shí)、針刺傷、壓瘡、燙傷、跌倒、墜床、針刺傷、壓瘡、燙傷、跌倒、墜床、藥物外滲、管道滑脫、標(biāo)本錯(cuò)誤、藥物外滲、管道滑脫、標(biāo)本錯(cuò)誤、手術(shù)患者部位錯(cuò)誤、手術(shù)器械遺留在手術(shù)患者部位錯(cuò)誤、手術(shù)器械遺留在體內(nèi)體內(nèi)等。等。一、護(hù)理不良事件一、護(hù)理不良事件 的定義的定義及分類及分類護(hù)理不良事件的分類（護(hù)理不良事件的分類（50項(xiàng)）項(xiàng)）用藥錯(cuò)誤：錯(cuò)用藥、多用藥、漏用藥。用藥錯(cuò)誤：錯(cuò)用藥、多用藥、漏用藥。輸液問題：化療藥外滲、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)。輸液問題：化療藥外滲、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)。預(yù)防不足：跌倒、燙傷、墜床、自殺、走失。預(yù)防不足：跌倒、燙

4、傷、墜床、自殺、走失。醫(yī)囑錯(cuò)誤：執(zhí)行錯(cuò)誤或遺漏。醫(yī)囑錯(cuò)誤：執(zhí)行錯(cuò)誤或遺漏。其他：醫(yī)療器械或設(shè)備、院內(nèi)感染，其他：醫(yī)療器械或設(shè)備、院內(nèi)感染，產(chǎn)婦產(chǎn)后紗產(chǎn)婦產(chǎn)后紗布遺留陰道內(nèi)，病歷丟失，布遺留陰道內(nèi)，病歷丟失，門診、保衛(wèi)、工務(wù)人門診、保衛(wèi)、工務(wù)人員等相關(guān)事件員等相關(guān)事件不良事件報(bào)告不良事件報(bào)告跌倒跌倒滑倒滑倒墜床墜床壓瘡壓瘡危急值報(bào)告危急值報(bào)告YOUR SITE HEREText 2級(jí)事件級(jí)事件級(jí)事件未造成后果未造成后果的事件的事件不良后果不良后果事件事件二、護(hù)理不良事件的分級(jí)二、護(hù)理不良事件的分級(jí)級(jí)事件隱患事件隱患事件警告事件警告事件 不良事件等級(jí)劃分不良事件等級(jí)劃分 級(jí)事件級(jí)事件非預(yù)期的死亡，

5、或是非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然過程非疾病自然過程中造成中造成永久性功能喪失永久性功能喪失。 級(jí)事件級(jí)事件在疾病醫(yī)療過程中是因在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)診療活動(dòng)而非而非疾病本身造成的患者疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害機(jī)體與功能損害。 級(jí)事件級(jí)事件雖然有發(fā)生錯(cuò)誤的事實(shí)，但未給患者雖然有發(fā)生錯(cuò)誤的事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成損害，或輕微后果而不需任何處理機(jī)體與功能造成損害，或輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。可完全康復(fù)。 級(jí)事件級(jí)事件由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。三、發(fā)生護(hù)理不良事件的影響三、發(fā)生護(hù)理不良事件的影響增加病人痛增加病人痛苦苦延長病人住院延長病人住院

6、時(shí)間時(shí)間增加病人經(jīng)濟(jì)增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)負(fù)擔(dān)增加醫(yī)院經(jīng)濟(jì)增加醫(yī)院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)負(fù)擔(dān)影響護(hù)理隊(duì)伍影響護(hù)理隊(duì)伍形象形象影響醫(yī)院形象影響醫(yī)院形象四、護(hù)理不良事件發(fā)生的原因四、護(hù)理不良事件發(fā)生的原因1 1、評(píng)估不足、評(píng)估不足2 2、溝通不良、溝通不良3 3、疾病因素、疾病因素4 4、管理不當(dāng)、管理不當(dāng)5 5、違規(guī)操作、違規(guī)操作12345四、護(hù)理不良事件發(fā)生的原因四、護(hù)理不良事件發(fā)生的原因6 6、培訓(xùn)不到位及個(gè)人能力欠缺、培訓(xùn)不到位及個(gè)人能力欠缺7 7、個(gè)人自律性差、個(gè)人自律性差8 8、醫(yī)囑錯(cuò)誤、醫(yī)囑錯(cuò)誤9 9、設(shè)備設(shè)施缺陷、設(shè)備設(shè)施缺陷1010、其他原因、其他原因678910引發(fā)護(hù)理不良事件的相關(guān)因素3、工作經(jīng)

7、驗(yàn)不足、工作經(jīng)驗(yàn)不足5、護(hù)理質(zhì)量考核不嚴(yán)、護(hù)理質(zhì)量考核不嚴(yán)格，格， 獎(jiǎng)罰力度不夠獎(jiǎng)罰力度不夠 2 2、專業(yè)理論及技能、專業(yè)理論及技能 水平低下水平低下4、護(hù)理安全意識(shí)缺乏、護(hù)理安全意識(shí)缺乏6、護(hù)理人力資源配置不足，、護(hù)理人力資源配置不足，工作繁忙工作繁忙1 1、責(zé)任心不強(qiáng)，三查七對(duì)、責(zé)任心不強(qiáng)，三查七對(duì)制度執(zhí)行不到位制度執(zhí)行不到位四、不良事件發(fā)生的原因 引發(fā)護(hù)理不良事件的四個(gè)基本要素引發(fā)護(hù)理不良事件的四個(gè)基本要素護(hù)理不良事件護(hù)理不良事件違反操作規(guī)程違反操作規(guī)程責(zé)任心不強(qiáng)責(zé)任心不強(qiáng)不遵守規(guī)章制度不遵守規(guī)章制度技術(shù)水平低技術(shù)水平低原 因 分 析1查對(duì)制度不嚴(yán)查對(duì)制度不嚴(yán)不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑

8、3藥品管理混亂藥品管理混亂4不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程、護(hù)理分級(jí)制度技術(shù)操作規(guī)程、護(hù)理分級(jí)制度5不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏經(jīng)驗(yàn)不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏經(jīng)驗(yàn)護(hù)士消極倦怠，與醫(yī)生、患者護(hù)士消極倦怠，與醫(yī)生、患者缺乏交流缺乏交流62五、護(hù)理不良事件報(bào)告制度 1 1、一般不良事件（、一般不良事件（、級(jí)事件）：立即級(jí)事件）：立即報(bào)告護(hù)士長，報(bào)告護(hù)士長，24-4824-48小時(shí)內(nèi)填報(bào)小時(shí)內(nèi)填報(bào)護(hù)理不良護(hù)理不良事件報(bào)告表事件報(bào)告表上報(bào)護(hù)理部。上報(bào)護(hù)理部。 2 2、嚴(yán)重不良事件（、嚴(yán)重不良事件（、級(jí)事件）：當(dāng)事級(jí)事件）：當(dāng)事人立即報(bào)告護(hù)士長、科主任或總值班，同時(shí)

9、人立即報(bào)告護(hù)士長、科主任或總值班，同時(shí)上報(bào)護(hù)理部，由護(hù)理部核實(shí)結(jié)果后上報(bào)分管上報(bào)護(hù)理部，由護(hù)理部核實(shí)結(jié)果后上報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)，護(hù)士長于院領(lǐng)導(dǎo)，護(hù)士長于6 6小時(shí)內(nèi)填報(bào)小時(shí)內(nèi)填報(bào)護(hù)理不良護(hù)理不良事件報(bào)告表事件報(bào)告表上報(bào)護(hù)理部。上報(bào)護(hù)理部。護(hù)理不良事件主動(dòng)報(bào)告的作用 1 1、實(shí)施主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件，可以減少護(hù)理不實(shí)施主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件，可以減少護(hù)理不良事件發(fā)生，提高病人滿意度。良事件發(fā)生，提高病人滿意度。 2 2、不良事件管理增強(qiáng)了護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，增強(qiáng)不良事件管理增強(qiáng)了護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，增強(qiáng)了護(hù)理人員遵章守紀(jì)的自覺性和風(fēng)險(xiǎn)防范能力。了護(hù)理人員遵章守紀(jì)的自覺性和風(fēng)險(xiǎn)防范能力。 3 3、應(yīng)用不良事件

10、主動(dòng)報(bào)告制度后，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)應(yīng)用不良事件主動(dòng)報(bào)告制度后，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)日常護(hù)理工作過程中存在的問題，并及時(shí)改進(jìn)，日常護(hù)理工作過程中存在的問題，并及時(shí)改進(jìn)，加強(qiáng)了病區(qū)的自查與互查，有效規(guī)范護(hù)理工作行加強(qiáng)了病區(qū)的自查與互查，有效規(guī)范護(hù)理工作行為，增強(qiáng)了護(hù)士工作的自律性和工作責(zé)任心。為，增強(qiáng)了護(hù)士工作的自律性和工作責(zé)任心。 護(hù)理不良事件主動(dòng)報(bào)告的作用 4 4、護(hù)士的學(xué)歷及工作年限對(duì)于有效實(shí)施護(hù)理不良、護(hù)士的學(xué)歷及工作年限對(duì)于有效實(shí)施護(hù)理不良事件主動(dòng)報(bào)告有相當(dāng)大的關(guān)系，應(yīng)提高護(hù)士的文事件主動(dòng)報(bào)告有相當(dāng)大的關(guān)系，應(yīng)提高護(hù)士的文化素質(zhì)，關(guān)注并加強(qiáng)年輕護(hù)士的安全文化理念和化素質(zhì)，關(guān)注并加強(qiáng)年輕護(hù)士的安全文化理

11、念和知識(shí)的培訓(xùn)。知識(shí)的培訓(xùn)。 5 5、作為一種科學(xué)的管理模式，其目的再有建立健、作為一種科學(xué)的管理模式，其目的再有建立健康的報(bào)告文化氛圍，完善防范系統(tǒng)，改進(jìn)系統(tǒng)錯(cuò)康的報(bào)告文化氛圍，完善防范系統(tǒng)，改進(jìn)系統(tǒng)錯(cuò)誤，而不是處罰當(dāng)事護(hù)士和當(dāng)時(shí)科室，從而建立誤，而不是處罰當(dāng)事護(hù)士和當(dāng)時(shí)科室，從而建立有效、通暢、無障礙、非懲罰的不良事件報(bào)告系有效、通暢、無障礙、非懲罰的不良事件報(bào)告系統(tǒng)。統(tǒng)。 報(bào)告形式報(bào)告形式口頭報(bào)告：發(fā)生嚴(yán)重不良事件時(shí)，知情人員立即向護(hù)士長、科主任、總值班、護(hù)理部口頭報(bào)告事件情況。 1 2 3書面報(bào)告：知情人員書面填寫護(hù)理不良事件報(bào)告表上報(bào)護(hù)理部。網(wǎng)絡(luò)報(bào)告：知情人員登陸醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，填寫完成護(hù)

12、理不良事件報(bào)告表電子表格，以電子郵件形式報(bào)告。六、醫(yī)療（護(hù)理）不良事件報(bào)告的原則1、級(jí)和級(jí)和級(jí)事件屬于強(qiáng)制性報(bào)告范疇級(jí)事件屬于強(qiáng)制性報(bào)告范疇 應(yīng)遵照國務(wù)院醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、衛(wèi)生部重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī)定2 2、 級(jí)、級(jí)、級(jí)事件屬于自愿報(bào)告系統(tǒng)范圍，是強(qiáng)級(jí)事件屬于自愿報(bào)告系統(tǒng)范圍，是強(qiáng)制報(bào)告系統(tǒng)的補(bǔ)充，其特點(diǎn)：制報(bào)告系統(tǒng)的補(bǔ)充，其特點(diǎn)：自愿性自愿性保密性保密性非處罰性非處罰性公開性公開性七、不良事件報(bào)告與處理流程 評(píng)估評(píng)估發(fā)生的原因、過程及結(jié)果等。發(fā)生的原因、過程及結(jié)果等。采取補(bǔ)救措施采取補(bǔ)救措施1、積極采取有效措施，降低或控制損害程度，減、積極采取有效措施，降低或控制損害程度，

13、減 少或消除不良后果。少或消除不良后果。2、妥善保管有關(guān)證據(jù)，不得擅自涂改、銷毀。、妥善保管有關(guān)證據(jù)，不得擅自涂改、銷毀。3、安撫患者，維持科室秩序，必要時(shí)報(bào)告保衛(wèi)科、安撫患者，維持科室秩序，必要時(shí)報(bào)告保衛(wèi)科控制事態(tài)發(fā)展?？刂剖聭B(tài)發(fā)展。 逐級(jí)上報(bào)逐級(jí)上報(bào)1、報(bào)告形式：口頭、書面、網(wǎng)絡(luò)。、報(bào)告形式：口頭、書面、網(wǎng)絡(luò)。2、報(bào)告內(nèi)容：時(shí)間、地點(diǎn)、當(dāng)事人、事件發(fā)生經(jīng)過、報(bào)告內(nèi)容：時(shí)間、地點(diǎn)、當(dāng)事人、事件發(fā)生經(jīng)過、原因、后果、報(bào)告人等。原因、后果、報(bào)告人等。3、報(bào)告時(shí)間：嚴(yán)重的不良事件，立即報(bào)告護(hù)士長、報(bào)告時(shí)間：嚴(yán)重的不良事件，立即報(bào)告護(hù)士長、科主任，同時(shí)向護(hù)理部及相關(guān)部門報(bào)告，一般不良科主任，同時(shí)向護(hù)

14、理部及相關(guān)部門報(bào)告，一般不良事件事件24小時(shí)內(nèi)報(bào)護(hù)理部。小時(shí)內(nèi)報(bào)護(hù)理部。發(fā)發(fā)生生不不良良事事件件 討論分析討論分析填寫不良事件報(bào)告填寫不良事件報(bào)告1、嚴(yán)重不良事件發(fā)生后、嚴(yán)重不良事件發(fā)生后13日內(nèi)、一般日內(nèi)、一般不良事件發(fā)生不良事件發(fā)生7日內(nèi)組織全科人員進(jìn)行日內(nèi)組織全科人員進(jìn)行分析討論，查明原因，提出處理意見及分析討論，查明原因，提出處理意見及防范措施。防范措施。2、填寫、填寫“護(hù)理不良事件報(bào)告表護(hù)理不良事件報(bào)告表”上報(bào)上報(bào)護(hù)理部。護(hù)理部。 記錄記錄 事實(shí)經(jīng)過、原因及后果等。事實(shí)經(jīng)過、原因及后果等。 持續(xù)改進(jìn)持續(xù)改進(jìn)1、科室組織質(zhì)控人員每月檢查整改后、科室組織質(zhì)控人員每月檢查整改后的效果，及時(shí)

15、調(diào)整完善各項(xiàng)制度。的效果，及時(shí)調(diào)整完善各項(xiàng)制度。2、護(hù)理部每月對(duì)上報(bào)的不良事件組織、護(hù)理部每月對(duì)上報(bào)的不良事件組織分析討論，提出整改與防范措施，記錄分析討論，提出整改與防范措施，記錄存檔。存檔。護(hù)理不良事件的相關(guān)防范措施 1 1、主動(dòng)學(xué)習(xí)與工作有關(guān)的法律法規(guī)、主動(dòng)學(xué)習(xí)與工作有關(guān)的法律法規(guī) 2 2、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理人員執(zhí)業(yè)規(guī)章制度及技術(shù)操作、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理人員執(zhí)業(yè)規(guī)章制度及技術(shù)操作 規(guī)程規(guī)程 3 3、重視繼續(xù)教育培訓(xùn)，提高護(hù)理隊(duì)伍整體素質(zhì)、重視繼續(xù)教育培訓(xùn)，提高護(hù)理隊(duì)伍整體素質(zhì) 4 4、強(qiáng)調(diào)新技術(shù)、新設(shè)備的全員操作培訓(xùn)、考核、強(qiáng)調(diào)新技術(shù)、新設(shè)備的全員操作培訓(xùn)、考核 5 5、定期組織理論、操作考試，以老

16、帶新、定期組織理論、操作考試，以老帶新 6 6、難度大、風(fēng)險(xiǎn)高的操作由資深護(hù)士完成、難度大、風(fēng)險(xiǎn)高的操作由資深護(hù)士完成不良事件防范對(duì)策不良事件防范對(duì)策2022年3月12日星期六25護(hù)理安全的自我保護(hù) 護(hù)理工作面對(duì)著“人”這一特殊的服務(wù)對(duì)象，護(hù)理差錯(cuò)事故直接關(guān)系到病人的疾苦和生命安危，是影響醫(yī)療質(zhì)量的重要因素，一旦出現(xiàn)事故，差錯(cuò)造成的損失將是無法換回和彌補(bǔ)的。護(hù)理安全的自我保護(hù)不認(rèn)真交接班不認(rèn)真交接班, ,不執(zhí)行查對(duì)制度不執(zhí)行查對(duì)制度, ,而打錯(cuò)針而打錯(cuò)針, ,發(fā)錯(cuò)藥發(fā)錯(cuò)藥, ,發(fā)生褥瘡等這些都是極不應(yīng)該發(fā)生發(fā)生褥瘡等這些都是極不應(yīng)該發(fā)生的責(zé)任錯(cuò)誤。的責(zé)任錯(cuò)誤。 護(hù)理安全的自我保護(hù)隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的

17、發(fā)展，護(hù)士不僅隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，護(hù)士不僅要受過專業(yè)正規(guī)的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，還要在要受過專業(yè)正規(guī)的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，還要在實(shí)踐中，勤奮學(xué)習(xí)，不斷提高和更新自實(shí)踐中，勤奮學(xué)習(xí)，不斷提高和更新自己的專業(yè)知識(shí)以適應(yīng)發(fā)展中的工作需要。己的專業(yè)知識(shí)以適應(yīng)發(fā)展中的工作需要。 護(hù)理安全的自我保護(hù) 護(hù)理工作很多具體工作都是由護(hù)士親護(hù)理工作很多具體工作都是由護(hù)士親 手操作完成的，達(dá)到治療目的。手操作完成的，達(dá)到治療目的。2022年3月12日星期六29 臨床護(hù)理記錄它不僅是檢查衡量護(hù)理質(zhì)量的重臨床護(hù)理記錄它不僅是檢查衡量護(hù)理質(zhì)量的重要資料，也是醫(yī)生觀察診療效果，調(diào)整治療方案要資料，也是醫(yī)生觀察診療效果，調(diào)整治療方案的重要依據(jù)

18、，在法律上有不容忽視的重要性。的重要依據(jù)，在法律上有不容忽視的重要性。護(hù)理安全的自我保護(hù)2022年3月12日星期六30 護(hù)理安全的自我保護(hù)2022年3月12日星期六31 一旦發(fā)生失誤，不論問題大小、輕重要立即報(bào)告醫(yī)生護(hù)士長或在場護(hù)士，不隱瞞情節(jié)，立即采取有效的補(bǔ)救措施，把不良后果縮小到最低限度。護(hù)理安全的自我保護(hù)2022年3月12日星期六32 嚴(yán)格遵守科學(xué)的方法，保持科學(xué)的工作嚴(yán)格遵守科學(xué)的方法，保持科學(xué)的工作作風(fēng)作風(fēng), ,不接受病人或家屬的無理要求不接受病人或家屬的無理要求, ,不受病人不受病人或家屬的封建迷信干擾。或家屬的封建迷信干擾。護(hù)理安全的自我保護(hù)保障患者安全的舉措保障患者安全的舉措

19、 采取一切能夠降低患者在住院過程中發(fā)生不良事件危險(xiǎn)的措施和過程 遵守職業(yè)道德，履行職業(yè)操守 學(xué)習(xí)法律法規(guī)，提高法律意識(shí) 加強(qiáng)三基訓(xùn)練，提高服務(wù)能力 嚴(yán)格執(zhí)行制度，杜絕不良事件 注重安全督查，落實(shí)患者安全目標(biāo) 加強(qiáng)防范，健全預(yù)警報(bào)告機(jī)制（一）加強(qiáng)（一）加強(qiáng)職業(yè)道德教育，履行職業(yè)操職業(yè)道德教育，履行職業(yè)操守守 醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)道德教育是一項(xiàng)長醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)道德教育是一項(xiàng)長期而持久的經(jīng)常性工作，醫(yī)、護(hù)人員須期而持久的經(jīng)常性工作，醫(yī)、護(hù)人員須具有以下特殊人格，具有以下特殊人格， 即：即： （二）（二）加強(qiáng)法律知識(shí)教育，提高法律意加強(qiáng)法律知識(shí)教育，提高法律意識(shí)識(shí) 安全護(hù)理與法律有密切的關(guān)系，因此對(duì)護(hù)理人員

20、安全護(hù)理與法律有密切的關(guān)系，因此對(duì)護(hù)理人員經(jīng)常進(jìn)行安全和法律教育，牢固樹立經(jīng)常進(jìn)行安全和法律教育，牢固樹立“安全第一，質(zhì)安全第一，質(zhì)量第一量第一”，依法施護(hù)的觀念和自我保護(hù)意識(shí)。，依法施護(hù)的觀念和自我保護(hù)意識(shí)。 定期組織護(hù)士進(jìn)行護(hù)理安全管理的專題講座，學(xué)定期組織護(hù)士進(jìn)行護(hù)理安全管理的專題講座，學(xué)習(xí)習(xí)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、護(hù)士條例護(hù)士條例、護(hù)理核護(hù)理核心制度心制度、護(hù)理差錯(cuò)標(biāo)準(zhǔn)及處理方法護(hù)理差錯(cuò)標(biāo)準(zhǔn)及處理方法、及、及各種各種意外事件的應(yīng)急預(yù)案意外事件的應(yīng)急預(yù)案等與護(hù)理安全管理有關(guān)的法律等與護(hù)理安全管理有關(guān)的法律法規(guī)。反復(fù)灌輸，讓護(hù)理人員在認(rèn)識(shí)上提高、思想上法規(guī)。反復(fù)灌輸，讓護(hù)理人員在

21、認(rèn)識(shí)上提高、思想上統(tǒng)一，自覺執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，為病人提供安全的護(hù)統(tǒng)一，自覺執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，為病人提供安全的護(hù)理。理。（三）加強(qiáng)三基訓(xùn)練，提高服務(wù)能力（三）加強(qiáng)三基訓(xùn)練，提高服務(wù)能力 定期組織科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理查房，對(duì)定期組織科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理查房，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理人員進(jìn)行“三基理論三基理論”考試，不斷考試，不斷拓寬知識(shí)面，更新觀念；對(duì)護(hù)理操作技拓寬知識(shí)面，更新觀念；對(duì)護(hù)理操作技能進(jìn)行考核，讓每位護(hù)士均能準(zhǔn)確、熟能進(jìn)行考核，讓每位護(hù)士均能準(zhǔn)確、熟練、規(guī)范的完成護(hù)理操作，練、規(guī)范的完成護(hù)理操作，及時(shí)了解專及時(shí)了解專業(yè)發(fā)展動(dòng)態(tài)，不斷更新自我，不斷積累豐富業(yè)發(fā)展動(dòng)態(tài)，不斷更新自我，不斷積累豐富臨床

22、經(jīng)驗(yàn)，培養(yǎng)臨床經(jīng)驗(yàn)，培養(yǎng)敏銳的觀察敏銳的觀察力，及時(shí)預(yù)測和力，及時(shí)預(yù)測和發(fā)現(xiàn)病情變化，從根本上保證護(hù)理安全的落發(fā)現(xiàn)病情變化，從根本上保證護(hù)理安全的落實(shí)。實(shí)。 （四）強(qiáng)化制度建設(shè)，杜絕不良事件（四）強(qiáng)化制度建設(shè)，杜絕不良事件護(hù)理基本制度護(hù)理基本制度護(hù)理核心制度護(hù)理核心制度 分級(jí)護(hù)理制度分級(jí)護(hù)理制度 值班交接班制度值班交接班制度 查對(duì)制度查對(duì)制度 給藥注射給藥注射“三查八對(duì)一注意三查八對(duì)一注意” 醫(yī)生工作站上線，仍須執(zhí)行班班查對(duì)、每周總查對(duì)醫(yī)生工作站上線，仍須執(zhí)行班班查對(duì)、每周總查對(duì) 搶救制度搶救制度牢記并執(zhí)行制度 交接班制度 查對(duì)制度：電腦醫(yī)囑查對(duì)制度服藥、注射、輸液查對(duì)制度輸血查對(duì)制度 手術(shù)查

23、對(duì)制度 新生兒查對(duì)制度 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理制度護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理制度病房管理制度護(hù)理文書書寫質(zhì)量監(jiān)控制度 一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理與措施護(hù)理缺陷登記報(bào)告制度護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理制度護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理制度搶救工作制度 科室藥品與設(shè)備保 管制度 護(hù)理會(huì)診制度 安全護(hù)理查房制度護(hù)士長夜間值班制度 無菌操作與消毒隔離制度醫(yī)療事故、意外事件處理與報(bào)告制度、無菌操作與消毒隔離制度。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理制護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理制度度2022年3月12日星期六42護(hù)理緊急風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案與程序1.1.患者自殺后的應(yīng)急預(yù)案患者自殺后的應(yīng)急預(yù)案2.2.患者墜床患者墜床/ /摔倒時(shí)的應(yīng)急預(yù)案摔倒時(shí)的應(yīng)急預(yù)案3.3.患者外出或外出不歸時(shí)的應(yīng)急預(yù)案患者外出或外出不歸

24、時(shí)的應(yīng)急預(yù)案4.4.患者突然發(fā)生猝死時(shí)應(yīng)急程序患者突然發(fā)生猝死時(shí)應(yīng)急程序2022年3月12日星期六43意外事故緊急狀態(tài)時(shí)的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案與程序1.1.停水和突然停水的應(yīng)急程序停水和突然停水的應(yīng)急程序2.2.停電和突然停電的應(yīng)急程序停電和突然停電的應(yīng)急程序3.3.失竊的應(yīng)急預(yù)案程序失竊的應(yīng)急預(yù)案程序4.4.遭遇暴徒的應(yīng)急程序遭遇暴徒的應(yīng)急程序5.5.火災(zāi)的應(yīng)急程序火災(zāi)的應(yīng)急程序（五）加強(qiáng)防范，健全預(yù)警（五）加強(qiáng)防范，健全預(yù)警報(bào)告機(jī)制報(bào)告機(jī)制安全安全_ _預(yù)防為主預(yù)防為主 作為管理者凡事有預(yù)見性，努力作到作為管理者凡事有預(yù)見性，努力作到“三預(yù)三預(yù)”、“四抓四抓”，即：預(yù)查、預(yù)想、預(yù)防，即：預(yù)查、預(yù)想

25、、預(yù)防 和抓容易出差錯(cuò)的人、時(shí)間、和抓容易出差錯(cuò)的人、時(shí)間、環(huán)節(jié)、部門，這樣才能有針對(duì)性的進(jìn)行超前教育和超前監(jiān)環(huán)節(jié)、部門，這樣才能有針對(duì)性的進(jìn)行超前教育和超前監(jiān)督。督。 積極倡導(dǎo)，鼓勵(lì)護(hù)理人員主動(dòng)報(bào)告積極倡導(dǎo)，鼓勵(lì)護(hù)理人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件醫(yī)療安全（不良）事件，及時(shí)糾偏糾錯(cuò)，持續(xù)改進(jìn)和提高，讓大家在別人的教訓(xùn)，及時(shí)糾偏糾錯(cuò)，持續(xù)改進(jìn)和提高，讓大家在別人的教訓(xùn)中積累經(jīng)驗(yàn)，不斷成長。中積累經(jīng)驗(yàn)，不斷成長。2022-3-1245 差錯(cuò)發(fā)生以后，護(hù)理管理者差錯(cuò)發(fā)生以后，護(hù)理管理者不要把問題只推給不要把問題只推給個(gè)人個(gè)人，應(yīng)該系統(tǒng)地分析事件，完善環(huán)節(jié)流程，消應(yīng)該系統(tǒng)地分析事件，完善環(huán)節(jié)流程，消

26、除護(hù)理安全系統(tǒng)疏漏，提高護(hù)士的警覺性，不讓除護(hù)理安全系統(tǒng)疏漏，提高護(hù)士的警覺性，不讓類似事件再現(xiàn)。類似事件再現(xiàn)。標(biāo)本兼治 護(hù)理質(zhì)量和安全是醫(yī)院的生命線護(hù)理質(zhì)量和安全是醫(yī)院的生命線 如臨深淵，如履薄冰如臨深淵，如履薄冰 必須牢固樹立必須牢固樹立“1001=01001=0的理念：的理念：1%1%的錯(cuò)的錯(cuò)誤往往會(huì)導(dǎo)致誤往往會(huì)導(dǎo)致100%100%的失敗，小事成就大事，的失敗，小事成就大事，細(xì)節(jié)成就完美。越是工作忙時(shí)越要重視醫(yī)療細(xì)節(jié)成就完美。越是工作忙時(shí)越要重視醫(yī)療安全，越是病人多時(shí)越要保證服務(wù)質(zhì)量。從安全，越是病人多時(shí)越要保證服務(wù)質(zhì)量。從自己做起，從小事做起，防微杜漸，避免小自己做起，從小事做起，防微杜漸，避免小小的失誤造成對(duì)工作的全盤否定。在工作中小的失誤造成對(duì)工作的全盤否定。在工作中用自己的耐心，細(xì)心，責(zé)任心，讓病人感到用自己的耐心，細(xì)心，責(zé)任心，讓病人感到放心，安心，舒心！放心，安心，舒心！小小 結(jié)結(jié) 不良事件報(bào)告系統(tǒng)的建立不良事件報(bào)告系統(tǒng)的建立和管理是以共同學(xué)習(xí)避免和管理是以共同學(xué)習(xí)避免錯(cuò)誤為出發(fā)點(diǎn)。通過對(duì)不錯(cuò)誤為出發(fā)點(diǎn)。通過對(duì)不良事件的討論分析，找出良事件的討論分析，找出我們存在的問題，并加以我們存在的問題，并加以改進(jìn)改進(jìn), ,