魚刺圖案例分析PPT課件

1、二、魚刺圖的一般圖式二、魚刺圖的一般圖式第1頁/共28頁三、編制步驟三、編制步驟（一）確定分析對象，找出問題的結(jié)果；（一）確定分析對象，找出問題的結(jié)果；（二）開（二）開“諸葛亮諸葛亮”會，采用原因窮舉法，會，采用原因窮舉法，分析產(chǎn)生問題或事故的原因；分析產(chǎn)生問題或事故的原因；（三）整理原因；（三）整理原因；（四）標記主要原因；（四）標記主要原因；（五）主要原因找出后，應(yīng)進行實際核查、（五）主要原因找出后，應(yīng)進行實際核查、驗證，逐個排除與事故無關(guān)的因素，確驗證，逐個排除與事故無關(guān)的因素，確定最后原因。定最后原因。第2頁/共28頁四、魚刺圖具體繪制四、魚刺圖具體繪制填寫骨頭，畫出主骨；填寫骨頭，畫

2、出主骨；畫出骨頭，填寫大要因；畫出骨頭，填寫大要因；畫出中骨，填寫中小要因；畫出中骨，填寫中小要因；用特殊符號標識重要因素。用特殊符號標識重要因素。第3頁/共28頁具體案例具體案例第4頁/共28頁包茂高速公路銅川段近15個月來車禍接二連三2008年1月2日上午，包茂高速公路銅川川口段，一輛河南大貨車與三輛小車發(fā)生連環(huán)相撞事故，造成8人死亡，兩人受傷。2008年2月18日下午5時30分，一輛裝有24噸汽油的油罐車在包茂高速銅川段側(cè)翻，并燃起熊熊大火。有關(guān)部門立刻緊急施救，包茂高速因此被臨時關(guān)閉，事故造成兩人受傷。2008年6月18日下午3時許，包茂高速銅川段K108+800M處下行線發(fā)生10車連

3、環(huán)相撞事故，造成4人死亡，2人重傷。2009年3月7日上午，包茂高速銅川金鎖關(guān)附近發(fā)生5車連撞事故，兩人受傷。事故導(dǎo)致高速公路堵車兩小時。據(jù)統(tǒng)計，2004年至2007年，包茂高速公路銅川段共發(fā)生交通事故1477起，死亡112人，傷419人，直接經(jīng)濟損失1309.7萬元。第5頁/共28頁路基沉降變形路基沉降變形第6頁/共28頁第7頁/共28頁車轍車轍是車輛在路面上行駛后留下的車輪永久壓痕。 第8頁/共28頁第9頁/共28頁裂縫裂縫第10頁/共28頁脫落脫落第11頁/共28頁坑槽坑槽第12頁/共28頁板角裂縫板角裂縫第13頁/共28頁唧泥唧泥第14頁/共28頁空洞空洞第15頁/共28頁原因分析原因

4、分析（一）高危運輸車輛多。事故車輛多是由（一）高危運輸車輛多。事故車輛多是由北向南行駛，很多是從陜北運煤、運油北向南行駛，很多是從陜北運煤、運油的車輛。在西銅高速通行的貨運車輛中，的車輛。在西銅高速通行的貨運車輛中，5 5軸、軸、6 6軸長達十四五米的車輛貨車占到軸長達十四五米的車輛貨車占到了了8080。“治超治超”之后，超載得到了有之后，超載得到了有效遏制，但超速問題仍然不少。效遏制，但超速問題仍然不少。第16頁/共28頁（二）彎急坡陡，視線不明。途中必要提（二）彎急坡陡，視線不明。途中必要提醒不足，小事故經(jīng)常引發(fā)大堵車。在西銅醒不足，小事故經(jīng)常引發(fā)大堵車。在西銅高速濁峪橋坡道，今年有記錄的

5、較大事故高速濁峪橋坡道，今年有記錄的較大事故達到了達到了1111起，坡頂雖設(shè)有提醒標志，但起，坡頂雖設(shè)有提醒標志，但有些司機仍不注意，過往司機希望增設(shè)警有些司機仍不注意，過往司機希望增設(shè)警示標志或減速設(shè)施。有時只是小事故，由示標志或減速設(shè)施。有時只是小事故，由于沒有提前告知司機分流，結(jié)果造成大堵于沒有提前告知司機分流，結(jié)果造成大堵車。車。第17頁/共28頁（三）直接原因多為疲勞駕駛、超速行駛，（三）直接原因多為疲勞駕駛、超速行駛，而制動失靈也是重要的原因。由于路況而制動失靈也是重要的原因。由于路況原因，由陜北下行的大型貨車在途中需原因，由陜北下行的大型貨車在途中需要多次長時間剎車，容易造成剎車

6、失靈。要多次長時間剎車，容易造成剎車失靈。第18頁/共28頁疲勞駕駛第19頁/共28頁1、就路面狀況而言：銅川段高速事故不斷，且事發(fā)地點集中在彎急銅川段高速事故不斷，且事發(fā)地點集中在彎急坡陡的幾個地點，這說明這段公路的設(shè)計相當坡陡的幾個地點，這說明這段公路的設(shè)計相當不合理。不合理。 銅川段高速公路中有部分公路是在二級公路的銅川段高速公路中有部分公路是在二級公路的基礎(chǔ)上改造而成，技術(shù)等級偏低。個別路段的基礎(chǔ)上改造而成，技術(shù)等級偏低。個別路段的路基出現(xiàn)了沉降變形，部分瀝青混凝土路段出路基出現(xiàn)了沉降變形，部分瀝青混凝土路段出現(xiàn)了車轍、裂縫、脫落、坑槽，部分水泥混凝現(xiàn)了車轍、裂縫、脫落、坑槽，部分水泥

7、混凝土路段出現(xiàn)了大量的裂縫、板角斷裂、唧泥、土路段出現(xiàn)了大量的裂縫、板角斷裂、唧泥、空洞。使路面通行力大大下降，進而引發(fā)堵車空洞。使路面通行力大大下降，進而引發(fā)堵車和案例中的撞車事故。這說明這段公路的施工和案例中的撞車事故。這說明這段公路的施工建設(shè)上也相當不合格。建設(shè)上也相當不合格。評論評論第20頁/共28頁2 2、駕駛者與汽車性能方面：、駕駛者與汽車性能方面：此路段高危運輸車輛過多，而且超速超載現(xiàn)象此路段高危運輸車輛過多，而且超速超載現(xiàn)象嚴重，甚至有的駕駛?cè)藛T為了經(jīng)濟利益，不顧嚴重，甚至有的駕駛?cè)藛T為了經(jīng)濟利益，不顧車輛自身條件，私自改裝，嚴重增大實際載荷，車輛自身條件，私自改裝，嚴重增大實

8、際載荷，造成車輛剎車系統(tǒng)提前衰退，下坡過程危險性造成車輛剎車系統(tǒng)提前衰退，下坡過程危險性大增。這種超載的大貨車對路面本身毀壞極大，大增。這種超載的大貨車對路面本身毀壞極大，一些設(shè)計年限一些設(shè)計年限1515年的高速路，兩三年就會出現(xiàn)年的高速路，兩三年就會出現(xiàn)嚴重的車轍。嚴重的車轍。其實主要還有一個原因就是收費公路，收費公其實主要還有一個原因就是收費公路，收費公路是治理超載的攔路虎，如果不超載一趟下來路是治理超載的攔路虎，如果不超載一趟下來就要賠錢，我們的綜合治理就是在罰錢，罰完就要賠錢，我們的綜合治理就是在罰錢，罰完錢還是照樣上路，那怎么能不超載，全部的取錢還是照樣上路，那怎么能不超載，全部的取

9、消或者大比重降低收費公路的收費就會遏制住消或者大比重降低收費公路的收費就會遏制住超載，誰又愿意拿一家身小去玩命呢？超載，誰又愿意拿一家身小去玩命呢？第21頁/共28頁3 3、安全管理方面：、安全管理方面： 隨著事故的不斷發(fā)生，銅川市交通管理部門已隨著事故的不斷發(fā)生，銅川市交通管理部門已對此路段加大警力，采取了多種舉措預(yù)防重特對此路段加大警力，采取了多種舉措預(yù)防重特大事故發(fā)生，但是收效甚微。大事故發(fā)生，但是收效甚微。 4 4、天氣氣候方面：、天氣氣候方面： 該段路上的蒿莊梁隧道海拔高，南北兩側(cè)氣溫該段路上的蒿莊梁隧道海拔高，南北兩側(cè)氣溫差別大，比銅川、黃陵平均氣溫低差別大，比銅川、黃陵平均氣溫低22至至33，冬季晝夜溫差大，大部分貨車的制動輪都加裝冬季晝夜溫差大，大部分貨車的制動輪都加裝有灑水設(shè)備，下坡時給剎車輪上灑水，導(dǎo)致夜有灑水設(shè)備，下坡時給剎車輪上灑水，導(dǎo)致夜間路面結(jié)冰，后車制動時易發(fā)生側(cè)滑、翻車。間路面結(jié)冰，后車制動時易發(fā)生側(cè)滑、翻車。第22頁/共28頁 從圖中可以看到，列舉出來的導(dǎo)致從圖中可以看到，列舉出來的導(dǎo)致該交通事故的具體原因確實很多，該交通事故的具體原因確實很多，但是否每一個原因都同等重要，都但是否每一個原因都同等重要，都要馬上花大力氣去解決呢？要馬上花