慢性便秘指南

1、慢性便秘診治指南（2007揚州）消化內(nèi)科：宿慧恥骨直腸肌肛門內(nèi)括約肌 肛門外括約肌肛門外括約肌生理圖恥骨直腸肌形成了一個圍繞肛管和直腸交界處的吊帶，形成90度角，保持節(jié)制和放寬至140度，方便排便恥骨直腸肌肛門直腸感知反射內(nèi)括約肌松弛肛門直腸抑制反射自主外括約肌收縮糞便移動直腸擴張肛門直腸自制概述便秘(constipation)是指排便次數(shù)減少、糞便量減少、糞便干結(jié)、排便費力。慢性便秘(chronic constipation)病程至少6個月。女性患病率明顯高于男性，男女患病率之比為1：177459。 存在明顯的地域性差異農(nóng)村患病率高于城市。便秘的發(fā)生與緊張、疲勞、情緒或精神狀態(tài)有關。高脂飲食

2、、女性吸煙、低體重指數(shù)，文化程度低者更易發(fā)生便秘。不良后果便秘和肛門直腸病(如痔、肛裂等)關系密切。慢性便秘在大腸癌、肝性腦病、乳腺疾病、阿爾茨海默病等的發(fā)生中可能起重要作用。在急性心肌梗死、腦血管意外等疾病，排便用力甚至可導致死亡。嚴重慢性便秘可引起糞性結(jié)腸穿孔(stercoral perforation)，該并發(fā)癥的死亡率高。流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)在慢性便秘者中只有少數(shù)患者到醫(yī)院就診，不少便秘者自行服用瀉藥。濫用瀉劑造成瀉劑依賴、瀉劑結(jié)腸(cathartic colon)等不良反應。增加醫(yī)療費用，造成醫(yī)療資源浪費。病因功能性疾病 功能性便秘 功能性排便障礙 便秘型腸易激綜合征動力障礙性疾病 腸道

3、神經(jīng)肌肉病變 先天性巨結(jié)腸結(jié)腸黑變病病因器質(zhì)性疾病 腫瘤 炎癥性腸病 各種原因引起腸腔狹窄、梗阻系統(tǒng)性疾病 內(nèi)分泌疾?。杭谞钕俟δ軠p退癥、糖尿病等 結(jié)締組織病、淀粉樣變性 脊髓損傷、帕金森病藥物因素 阿片制劑、精神類藥、抗驚厥藥、鈣通道拮抗劑、抗膽 堿 能藥等診斷可借鑒羅馬標準： 排便費力，想排而排不出大便干球狀便或硬便。排便不盡感； 排便次數(shù)3次周。排便量35 gd或25以上時間有排便費力； 全胃腸道或結(jié)腸傳輸時間延長。分級分級描述描述圖示圖示1分散的硬塊，似堅果分散的硬塊，似堅果2臘腸狀，但成塊臘腸狀，但成塊3臘腸狀，但表面有裂縫臘腸狀，但表面有裂縫4似臘腸或蛇，光滑柔軟似臘腸或蛇，光滑柔

4、軟5軟團，邊緣清楚軟團，邊緣清楚6絨狀物，邊緣不清，糊絨狀物，邊緣不清，糊狀便狀便7水樣便，無固狀物水樣便，無固狀物糞便性狀的糞便性狀的Bristol分級標準分級標準羅馬標準中功能性便秘的診斷標準 1必須包括以下2項或2項以上： a至少25的排便感到費力 b至少25的排便為千球狀便或硬便 c至少25的排便有不盡感 d至少25的排便有肛門直腸梗阻感或阻塞感 e至少25的排便需要手法幫助(如用手指幫助排便，盆底支持) f排便次數(shù)40歲、伴有警報征象者應進行必要的實驗室檢查、影像學檢查和結(jié)腸鏡。以明確便秘是否為器質(zhì)性疾病所致。警報征象包括便血、大便隱血陽性、貧血、消瘦、腹部包塊，明顯腹痛、有結(jié)直腸息

5、肉史以及結(jié)直腸腫瘤家族史。 實驗室、影像學及內(nèi)鏡檢查：對疑有系統(tǒng)性疾患(如甲狀腺疾病、糖尿病、結(jié)締組織病等)導致便秘的患者，應進行相關生化檢查。對年齡40歲和有警報征象者，為排除腫瘤、炎性反應等腸道疾病，可行結(jié)腸鏡、結(jié)腸氣鋇對比造影；重度便秘疑有假性腸梗阻者應拍攝腹部平片。仿真結(jié)腸鏡有非侵入性的優(yōu)點但檢測費用昂貴，目前尚不能作為常規(guī)方法用于慢性便秘的鑒別診斷。腸道動力及肛門直腸功能的檢測：對科學評估腸道與肛門直腸功能、便秘分型、藥物和其他治療方法的選擇與療效的評估是必要的。在以研究為目的時，這些檢查方法能提供有價值的客觀指標。對難治性便秘患者，在藥物治療無效、外科手術前應行相關檢查以全面了解腸

6、道和肛門直腸功能及其結(jié)構(gòu)的異常 胃腸傳輸試驗用不透X線標志物(如直徑1 mm、長l0 mm的標志物20個)，隨同標準餐頓服，簡易法于48 h時拍攝腹部平片1張，如48 h時大部分標志物在乙狀結(jié)腸以上，可在72h時再撮片1張。根據(jù)標志物的分布及排出率判斷是否存在結(jié)腸慢傳輸、出口梗阻。該方法簡易、價廉、安全。對慢傳輸型便秘考慮手術治療者，建議術前重復此檢查，并延長檢查時間至5 d。 72h: 0%,85% above sigmoid 72h: 0%,80% below sigmoid 72h: 15%,45% above sigmoid40%below sigmoid 測壓法肛門直腸測壓能檢查肛門

7、直腸的動力和感覺有無障礙。如用力排便時肛門括約肌有無矛盾性收縮、是否存在直腸壓力上升不足、是否缺乏肛門直腸抑制反射以及直腸感覺閾值有無異常等。對難治性便秘患者，可行24 h結(jié)腸壓力監(jiān)測，如結(jié)腸缺乏特異的推進性收縮波、結(jié)腸對睡醒和進餐缺乏反應，則有助于結(jié)腸無力的診斷。 Procedure:Inflate rectal balloon with 10 ml of air(fill empty w/out patient aware)Possible shamRepeat and increase volume by 10 ml until min sensation is acknowledged

8、Fill to constant urgeFill to max tolerable volumeBalloonBalloonSyringe 60 ml模擬排便測試 感覺有便意 要去排便 最大承受Procedure:Inflate rectal balloon with 10 ml of air. Repeat and increase volume by 10 ml until the RAIR is obtained (peds)Adults distend w/ 30-60 ccTesting sequence: 10, 20, 30, 40, 50 ml BalloonBalloonS

9、yringe 60 ml肛門直腸抑制反射 (RAIR)正常正常力排時直腸壓力及肛門括約肌壓力變化分型力排時直腸壓力及肛門括約肌壓力變化分型其他檢查排糞造影能動態(tài)觀察肛門直腸的解剖和功能變化，如有無直腸脫垂、內(nèi)套疊、直腸前突等。球囊逼出試驗(可用水囊或氣囊)反映了肛門直腸對球囊的排出能力，可用于功能性排便障礙的篩查。但排出球囊與硬糞的意義可能不完全一致。排排便便造造影影其它檢查肛門測壓結(jié)合腔內(nèi)超聲檢查能顯示肛門括約肌有無局部張力缺陷和解剖異常，為手術定位提供線索。會陰神經(jīng)潛伏期或肌電圖檢查，能分辨便秘是肌源性擬或神經(jīng)源性。 功能性便秘的分型根據(jù)引起便秘的腸道動力和肛門直腸功能改變的特點將功能性便

10、秘分為3型：慢傳輸型便秘(STC)：結(jié)腸動力低下、結(jié)腸傳輸時問延長所致； 出口梗阻型便秘(OOC)：臨床上表現(xiàn)為排便費力、需要手法幫助排便、排便不盡感等 混合型便秘(MIX ）慢傳輸型慢傳輸型出口梗阻型出口梗阻型嚴重程度判斷 輕度是指癥狀較輕，不影響生活，通過整體調(diào)整或短時間用藥即可；重度是指癥狀重且持續(xù)，嚴重影響工作、生活，需藥物治療，不能停藥或藥物治療無效；中度者介于輕、重度之間。 治療 治療目的是緩解癥狀，恢復正常腸動力和排便生理功能。因此總的原則是個體化的綜合治療，包括調(diào)整患者的精神心理狀態(tài)，推薦合理的膳食結(jié)構(gòu)，建立正確的排便習慣；對有明確病因者進行病因治療；需長期應用通便藥維持治療者

11、。應避免濫用瀉劑外科手術應嚴格掌握適應證，并對手術療效作出客觀預測。治療1一般處理：幫助患者充分認識導致便秘的因素，解除患者對排便過度緊張的心理負擔。建議增加飲水量和體力活動量，指導患者養(yǎng)成良好的排便習慣。治療2膳食纖維和膳食纖維制劑：便秘者需要更多的纖維素維持大便的體積和腸道傳輸功能。增加膳食中的纖維素，可提高糞便的含水量、促進腸內(nèi)有益細菌的增殖，增加糞便的體積，加快腸道傳輸。使排便次數(shù)增加。必要時可通過膳食纖維制劑補充，膳食纖維制劑包括麥麩、甲基纖維素等。應注意大劑量膳食纖維制劑可導致腹脹，可疑腸梗阻者禁用。治療3通便藥：選用通便藥時應考慮藥效、安全性、藥物依賴性以及價效比。避免長期使用刺

12、激性瀉劑。對糞便嵌塞者，可用清潔灌腸或用液體石蠟等直腸給藥軟化糞便。便秘合并痔者可用復方角萊酸酯制劑。 通便藥物容積類輕瀉劑(膨松劑)：通過增加糞便中的水含量和固形物而起到通便作用，如歐車前。滲透性瀉劑：包括不被吸收的糖類、鹽類瀉劑和聚乙二醇。不被吸收的糖類可增加腸腔內(nèi)糞便的容積，刺激腸道蠕動，可用于輕度、中度便秘的治療(如乳果糖)。鹽類制劑(如硫酸鎂)在腸道不完全吸收，使水份滲入腸腔，應注意過量應用可引起電解質(zhì)紊亂對老年人和腎功能減退者應慎用。聚乙二醇口服后不被腸道吸收、代謝能有效治療便秘，且其含鈉量低不引起腸道凈離子的吸收或丟失，不良反應少 通便藥物刺激性瀉劑：包括酚酞、蒽醌類藥物、蓖麻油

13、等能刺激腸蠕動，增加腸動力，減少吸收。此類瀉刺易出現(xiàn)藥物依賴、電解質(zhì)紊亂等不良反應，長期應用可引起結(jié)腸黑變病并增加大腸癌的危險性。治療4促動力劑：作用于腸神經(jīng)末梢釋放運動性神經(jīng)遞質(zhì)、拮抗抑制性神經(jīng)遞質(zhì)或直接作用于平滑肌，增加腸道動力。因而對sTc有較好的效果但某些作用于5一羥色胺(HT)受體的藥物有潛在增加心血管疾病的危險。治療5中藥：國內(nèi)文獻報道中藥(包括中成藥制劑和湯劑)能有效緩解慢性便秘的癥狀。中藥對慢性便秘療效的評估尚需更多循證醫(yī)學研究的支持。治療6生物反饋治療：適用于功能性排便障礙通過治療使患者排便時盆底肌矛盾性收縮得到糾正。部分患者能同時改善直腸感覺功能、直腸推進蠕動與肛門松弛的協(xié)

14、調(diào)性，建立正確的排便行為。生物反饋治療采集直腸壓力和肛門外括約肌的電信號，通過視頻卡通圖像和采集直腸壓力和肛門外括約肌的電信號，通過視頻卡通圖像和音頻指示形成反饋，指導患者進行直腸和肛門括約肌的協(xié)調(diào)運音頻指示形成反饋，指導患者進行直腸和肛門括約肌的協(xié)調(diào)運動，有效改善患者功能性排便障礙，提高患者生活質(zhì)量動，有效改善患者功能性排便障礙，提高患者生活質(zhì)量療程通常5周，每周兩次下消化道 生物反饋括約肌肌電圖腹壓(直腸壓力)q 同步記錄腹內(nèi)壓和主動地括約肌收縮q 反饋到病人 (顯示和/或聲音)q 病人動作： 增加括約肌收縮 減少腹部壓力運動 內(nèi)括約肌S2S3S4 外括約肌 傳出生物反饋治療盆地訓練：Biofeedback生物反饋Constipation便秘Incontinence失禁治療7手術治療：真正需要外科手術治療的慢性便秘患者尚屬少數(shù)。當患者癥狀嚴重影響工作