壓瘡護理方法 課件

1、壓瘡的護理方法 壓瘡的定義： 是指局部組織長時間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。主要內(nèi)容壓瘡分期壓瘡危險因素壓瘡的護理濕性愈合的優(yōu)點預(yù)防壓瘡的誤區(qū)案例分析分 期為壓瘡的初期，受壓部位出現(xiàn)暫時性血液循環(huán)障礙，組織缺氧,小動脈反響性擴張,局部充血, 皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或有觸痛， 壓力持續(xù)30分鐘后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。此期皮膚的完整性未破壞,為可逆性改變，如及時去除致病原因，那么可阻止壓瘡的開展。如繼續(xù)受壓,酸性代謝產(chǎn)物增多，血管、神經(jīng)營養(yǎng)發(fā)生障礙，小靜脈反響性擴張，局部淤血，皮膚呈現(xiàn)青紫，細胞開始變性，組織呈輕度硬結(jié)，此期假設(shè)能及時處理，短時間內(nèi)尚

2、能自愈，但不主張局部用熱，因加熱可使細胞新陳代謝增加，反而使組織缺氧，促使病情加重。紅腫部位如果繼續(xù)受壓， 血液循環(huán)仍得不到改善，靜脈血回流受阻，局部靜脈淤血，受壓外表呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，皮膚因水腫而變薄，表皮有水泡形成，此時極易破潰，破潰后，可顯露出潮濕的瘡面，病人有疼痛感。假設(shè)不采取積極措施，壓瘡那么繼續(xù)開展。此期為毛細血管通透性增加，表皮水泡形成或脫落，真皮及皮下組織腫脹、紫紺加深，硬結(jié)明顯，假設(shè)及時解除受壓，改善血液循環(huán)，清潔瘡面，仍可防止壓瘡進一步開展。此期表皮水皰逐漸擴大，水皰破潰后，可顯露潮濕紅潤的瘡面，有黃色滲出液流出 ；感染后外表有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼

3、痛加劇。此期為毛細血管通透性增加，表皮水泡形成或脫落，真皮及皮下組織腫脹、紫紺加深，硬結(jié)明顯，假設(shè)及時解除受壓，改善血液循環(huán)，清潔瘡面，仍可防止壓瘡進一步開展。 為壓瘡嚴重期。壞死組織侵入真皮下層和肌肉，層感染可向周邊及深部擴展，可深達骨面。壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，嚴重者細菌入侵易引起敗血癥，造成全身感染。壓瘡的影響因素內(nèi)在因素營養(yǎng)不良、運動障礙、感覺障礙、急性病、年齡、體重、高熱、血管病變、脫水等外在因素壓力、剪切力和摩擦力、潮濕等誘發(fā)因素坐、臥的姿勢，移動病人的技術(shù)，大小便失禁，個體的社會狀態(tài)和吸煙等壓瘡的危險因素-1.壓力Braden & Bergstrom (1987)認

4、為：壓瘡形成的關(guān)鍵是壓力的強度和持續(xù)時間,皮膚及其支持結(jié)構(gòu)對壓力的耐受力。壓力經(jīng)皮膚由淺入深擴散呈圓錐形分布，最大壓力在骨突出的周圍。壓力與時間關(guān)系的研究顯示：低壓長時間的壓迫造成的組織危害高壓短時間的壓迫。皮膚毛細血管最大承受壓力為16-33mmHg，最長承受時間為2h。肌肉及脂肪組織比皮膚對壓力更敏感，最早出現(xiàn)變形壞死，萎縮的、疤痕化的、感染的組織增加對壓力的敏感性。壓瘡的危險因素-2.剪切力引起壓瘡的第2位原因，是施加于相鄰物體的外表，引起相反方向的進行性平滑移動的力量。當身體同一部位受到不同方向的作用力時，就會產(chǎn)生，比壓力更易致壓瘡。作用于深層，引起組織的相對移位，能切斷較大區(qū)域的小血

5、管供給，導(dǎo)致組織氧張力下降，因此它比垂直方向的壓力更具危害。與體位關(guān)系密切，發(fā)生在深部組織中。有實驗證明，剪切力只要持續(xù)存在30min，即可造成深部組織的不可逆損害。如果將受壓部位的血管比喻為水管的話,壓力是將水管擠扁,而剪切力是將水管折彎,所以剪切力更易阻斷血流。壓瘡的危險因素-3.摩擦力摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層，增加皮膚的敏感性?？墒咕植科つw溫度增高，溫度升高1，能加快組織代謝并增加氧的需要量10%。摩擦力大小可被皮膚的潮濕程度所改變，少量出汗的摩擦力枯燥皮膚，大量出汗那么可降低摩擦力。床鋪皺褶不平、有渣屑、皮膚潮濕或搬動時拖、拽、扯、拉病人均產(chǎn)生較大摩擦力。壓瘡的三力作用損傷

6、深層的皮膚垂直壓力剪切力摩擦力損傷表皮造成皮膚缺血性損害壓瘡的危險因素-4.潮濕Reuler等報道濕潤皮膚使組織產(chǎn)生壓瘡的可能性比枯燥皮膚高5倍。潮濕皮膚的酸堿度改變皮膚角質(zhì)層的屏障功能表皮損傷，細菌增殖常見因素：大小便失禁、大汗或多汗、傷口大量滲液等。正常皮膚偏酸性，尿和糞均為堿性。壓瘡病人易出現(xiàn)全身感染的因素人體抵抗力下降壓瘡病人因低蛋白血癥、長期營養(yǎng)不良及原發(fā)疾病的存在，可導(dǎo)致機體免疫功能明顯下降。 瘡面處理不當較深的壓瘡，引流一旦不暢，壞死組織存留，細菌大量繁殖可引起急性炎癥、局部膿腫、蜂窩織炎等，大量的細菌繁殖進入血液循環(huán)而導(dǎo)致全身感染。 伴有骨感染瘡向深部開展，可涉及鄰近骨組織，一

7、旦骨組織有炎癥，細菌較易進入血液循環(huán)而涉及全身。細菌的耐藥性長期不愈的壓瘡病人，在治療上往往有反復(fù)，應(yīng)用的抗生素較多，瘡面細菌大多具有耐藥性，細菌毒力相對較強，對抗生素治療不敏感，使臨床控制感染較難，易引起全身感染。壓瘡護理正確評估危重病人把積極評估病人的情況作為預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵步驟，要對病人發(fā)生的危險因素作定性、定量的綜合分析，常用的有Braden壓瘡評分法，已在世界各醫(yī)療機構(gòu)廣泛應(yīng)用。壓瘡護理減緩壓力-應(yīng)用各種減壓方法及設(shè)備1、防止局部組織長期受壓和摩擦每2h為病人翻身拍背1次，對于水腫、感覺麻木等危重病人需增加翻身次數(shù)。采取側(cè)傾30度方法預(yù)防壓瘡，當人體側(cè)臥與床成30度時，有利于人體骨突起

8、部位壓力分散和血液流動，能降低壓瘡發(fā)生的風(fēng)險；防止損害皮膚角質(zhì)層，防止病人身體滑動。 2、電動防壓瘡氣墊床 通過交替充放氣方式，不斷改變危重病人的受壓點，縮短局部受壓時間。 3、防壓瘡涼液墊 使用涼液墊，利用墊內(nèi)液體流動，減少局部壓力，降低局部溫度，減少耗氧。傳統(tǒng)用于預(yù)防壓瘡的烤燈現(xiàn)已不主張使用，烤燈使局部皮溫升高，增加壓瘡的易發(fā)性。壓瘡護理壓瘡重在預(yù)防 對能輕微活動的危重病人，每日應(yīng)進行全范圍關(guān)節(jié)運動，以維持關(guān)節(jié)的活動性和肌肉張力，促進肢體的血液循環(huán)，減少壓瘡發(fā)生。 指導(dǎo)有效深呼吸，增加身心舒適感；指導(dǎo)并協(xié)助雙上肢主動旋轉(zhuǎn)、屈曲、伸展等活動； 協(xié)助下肢被動活動 髖、膝、踝關(guān)節(jié)作相關(guān)的屈、伸、

9、轉(zhuǎn)等被動活動，開始動作應(yīng)緩慢放松，每次二十分鐘。清潔護理 保持床單的清潔、平整、枯燥，每日用溫水清洗皮膚；禁用刺激性強的清潔劑。環(huán)境管理病室每日通風(fēng)，減少人員流動，地面、桌面用消毒液拭擦。飲食護理 營養(yǎng)不良使皮膚彈性降低，增加壓瘡發(fā)生的機率，延遲創(chuàng)面愈合及疾病的轉(zhuǎn)歸，免疫力降低等。要根據(jù)患者的具體情況調(diào)節(jié)膳食結(jié)構(gòu)，加強營養(yǎng)支持。壓瘡護理瘡面的處理和保護1.先檢測潰瘍的大小、部位、分期和外觀肉芽組織，壞死痂，腐肉，滲出，再根據(jù)創(chuàng)面情況選用不同清創(chuàng)方法進行清創(chuàng)，用37的溫鹽水沖洗創(chuàng)面，去除壞死組織和異物，減輕感染促進愈合。2.對未破的水泡，消毒后用無菌紗布保護；較大的水泡，消毒后抽取泡內(nèi)液體，再涂

10、上藥膏，無菌紗布保護。對創(chuàng)面較大滲液較多者，根據(jù)紗布潮濕情況，適當增加換藥次數(shù)。3.滲出液中膿液較多的創(chuàng)面處理 對膿液較多的創(chuàng)面，下墊一次性中單，用生理鹽水自上而下反復(fù)沖洗創(chuàng)面至清潔。沖洗比棉球擦洗要徹底，克服了用消毒棉球擦洗傷口易損傷肉芽組織，棉纖維易留于傷口內(nèi)引起異物反響，影響組織愈合的缺點。壓瘡護理瘡面的處理和保護4.創(chuàng)面結(jié)痂且痂下有膿液的壓瘡護理 先用生理鹽水洗凈膿液及滲出物，再用生理鹽水浸濕無菌紗布覆蓋在創(chuàng)面部位，使干痂軟化。從痂面的一側(cè)分次除去壞死組織，再用生理鹽水沖洗后將貝復(fù)濟均勻的噴灑在創(chuàng)面上，加紅外線照射15min每日2次。 5. 創(chuàng)面應(yīng)用氧療 用塑料袋罩住創(chuàng)面，固定牢靠通過

11、一小孔向袋內(nèi)輸氧，氧流量56L/min，每次15min，每日2次。對分泌物較多的創(chuàng)面，先清創(chuàng)再用氧療，在濕化瓶內(nèi)放75%乙醇，使氧氣通過濕化瓶時帶出一局部乙醇，抑制細菌生長，減少分泌物，加快創(chuàng)面愈合。氧療法是利用純氧抑制創(chuàng)面厭氧菌的生長，提高創(chuàng)面組織中的供氧量，改善局部組織代謝。壓瘡護理瘡面的處理和保護6.嬰兒護臀霜配合保鮮膜使用 大量的研究證明，濕性環(huán)境更有利于創(chuàng)面上皮細胞形成，使創(chuàng)面不經(jīng)過一般的結(jié)痂過程而自然愈合，而且愈合速度要比干性環(huán)境快10倍。此方法屬于密封式創(chuàng)面濕潤療法的一種，在壓瘡皮膚外表外涂嬰兒護臀霜可以造成一種濕潤環(huán)境，保鮮膜包敷可以形成一個密閉環(huán)境，控制水蒸氣的蒸發(fā)，有效隔絕

12、液體和細菌侵入，快速創(chuàng)造出有利于傷口愈合的濕潤環(huán)境。同時，壓瘡傷口的濕潤環(huán)境，可減少保鮮膜和創(chuàng)面的粘連，在更換保鮮膜時不會損傷肉芽組織和新生上皮組織，創(chuàng)面的疼痛會減輕。 7.凡士林 可減少皮膚的摩擦，起保護膜的作用，對皮膚形成封閉性油墨，減少局部皮膚的摩擦力及擦傷的時機；防止汗、尿、便、血等與皮膚直接接觸。壓瘡護理 病情觀察 嚴密觀察病情變化并準確記錄，每次換藥時對傷口進行評估以制訂和修改方案，提高護理質(zhì)量。加強責(zé)任心 護士應(yīng)加強責(zé)任心，提高對壓瘡危害性的認識，減少由于護理工作失誤而造成壓瘡發(fā)生。有研究顯示護理工作的重點在于及時識別高危因素，準確預(yù)測危險性，以便采取相應(yīng)的護理措施。心理護理 對

13、病人同情、理解和關(guān)心，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；告 知病人減少受壓和摩擦，配合治療及護理。加強護士的心理品質(zhì) 養(yǎng)，注意心理護理中的“負反響現(xiàn)象。護士長催促指導(dǎo) 護士長查房巡視時，檢查高危患者皮膚情況、護理文書書寫的情況、措施的合理性和落實情況，保證措施合理又真正落到實處。壓瘡的物理治療和藥物應(yīng)用1.壓瘡傷口濕敷1962年溫特博士證明了使用保濕敷料的傷口較暴露于空氣中近乎自然愈合的傷口愈合速度明顯加快；減少炎癥反響及痂皮形成；降低感染的危險；減輕疼痛。 2.雞蛋內(nèi)膜覆蓋 清創(chuàng)后用雞蛋內(nèi)膜覆蓋，將其平整緊貼于創(chuàng)面上，蛋膜覆蓋范圍要超出創(chuàng)面1厘米。 3.碘伏 是新一代廣譜、高效、無毒的外用消毒殺菌劑，

14、使組織脫水、促進創(chuàng)面枯燥、擴張血管、促進血液循環(huán)、軟化和消散硬結(jié)作用，對粘膜無刺激，無腐蝕性，涂于局部外表可形成一層保護膜，保護創(chuàng)面及周圍皮膚，防止細菌直接進入創(chuàng)面，促進創(chuàng)面的愈合。 4.傷口有感染時，周圍出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，滲出液多，有異味，外周血白細胞升高，可做傷口細菌培養(yǎng)和藥敏實驗，按醫(yī)囑使用抗生素或使用含銀離子或納米銀抗菌敷料。壓瘡的物理治療和藥物應(yīng)用5.胰島素聯(lián)合654-2治療壓瘡 胰島素可增加葡萄糖的利用，促進蛋白質(zhì)的合成，增加微血管的灌注；654-2能解除血管痙攣、有鎮(zhèn)痛作用；濕潤，有利于創(chuàng)面上皮細胞形成，促進肉芽組織生長和創(chuàng)面愈合。故將胰島素、654-2混合液濕敷于創(chuàng)面后，可以

15、改善局部循環(huán)，促進傷口組織對葡萄糖的攝取和利用，促進蛋白質(zhì)的合成，減輕疼痛，加快組織生長，縮短壓瘡愈合的時間。 6.胰島素聯(lián)合苯妥英鈉治療壓瘡 研究發(fā)現(xiàn)胰島素有成纖維細胞生長因子樣作用，能促進成纖維細胞的生長和膠原合成。苯妥英鈉能顯著增加創(chuàng)口局部膠原沉積和血管形成，增加創(chuàng)口巨噬細胞的數(shù)量和功能，有效促進肉芽組織增生，加快創(chuàng)口愈合。 危重病人的壓瘡是由活動減少和功能損害引起的一個潛在的具有很大危害性的并發(fā)癥，它的形成過程迅速，治療過程卻很漫長。因此有效的護理干預(yù)，嚴格執(zhí)行床頭交接班制度，徹底杜絕壓瘡的發(fā)生，減輕病人的痛苦。此外，還要對患者進行心理護理，健康宣教等，幫助患者樹立信心，配合治療，早日

16、康復(fù)，使護理質(zhì)量得到保證。提問請問當患者發(fā)生壓瘡時，你覺得是保持瘡面的枯燥容易愈合還是保持濕潤容易愈合?當患者骶尾部發(fā)生壓瘡時你們有過墊氣圈？合理嗎？為什么？濕性愈合的優(yōu)點調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧張力，促進毛細血管的形成。有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解。促進多種生長因子釋放。保持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長。無結(jié)痂形成，防止新生肉芽組織的再次機械性損傷。保護創(chuàng)面神經(jīng)末梢，減輕疼痛。Maklebust(1991),AHCPR(1994)： 氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充 血與水腫同時阻礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚， 特別是水腫和肥胖者更不宜使用。 局部按摩使骨突出處組織血流量下降， 組織活檢顯示該處組織水腫，別離。應(yīng)避

17、 免以按摩作為各級褥瘡的處理措施。預(yù)防壓力的誤區(qū)應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時間？！ 危重病人是不可行的！預(yù)防剪切力的困惑熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚? 單獨搬動危重患者 頻繁、過度清潔皮膚預(yù)防摩擦力的誤區(qū)使用烤燈等使皮膚枯燥組織細胞代謝及需氧量增加進而造成細胞缺血、甚至壞死。 涂抹凡士林等油性劑無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個較低水平上，遠低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬。預(yù)防潮濕的誤區(qū)現(xiàn)代護理的開展方向-防治結(jié)合“預(yù)防壓瘡發(fā)生被認為是最經(jīng)濟的壓瘡護理手段。預(yù)防勝于治療 輕松一下Braden評分法項目/分值1234得分感覺完全受限嚴重受限輕度受限未受損害

18、潮濕一直潮濕潮濕很少潮濕沒有活動臥床不起局限于床上偶爾步行經(jīng)常步行活動能力完全不能嚴重受限輕度受限不受限制營養(yǎng)極差差很好極佳摩擦力剪切力 有有潛在危險無15-18分輕度危險，13-14分中度危險，10-12分重度危險，9分以下極度危險，輕度危險者口頭宣教并書寫護理，中度以上掛標識，填平安宣教單，與家屬做好溝通工作并簽字。案例1患者，男，43歲，因車禍外傷后致頭部流血2.5小時入院，昏睡與譫妄交替出現(xiàn)，極為躁動，GCS評分7分，右脛前、肩背部皮膚檫傷，全身多處青紫，既往吸毒史。入院診斷：左顳骨骨折、左眼外傷、第6、7頸椎棘突骨折、左肩胛骨粉碎性骨折、左額部皮膚裂傷、全身多處軟組織挫傷、雙側(cè)脛骨平

19、臺骨折。入院處理：留置胃管、尿管、深靜脈置管、頸托外固定、雙下肢支架固定、監(jiān)測神志瞳孔、完善相關(guān)檢查及對癥支持處理。輔助檢查：LFT：白蛋白31.4 請評分，列出護理措施，列舉高危部位有哪些？答案揭曉:1、評分：7分 依據(jù)如下： 感覺：1完全受限 潮濕：2潮濕 活動：1臥床不起 營養(yǎng)：1極差 摩擦力、剪力：1有2、高危部位: 枕骨粗隆、右耳廓、頸托邊緣、右肩峰、肩胛部、 腋窩、脊椎體隆突處、右上臂、右肘部、右髖部、 骶尾部、腹股溝、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、雙下肢石膏固 定邊緣、足跟、雙足內(nèi)外踝1、評分：7分 依據(jù)如下： 感覺：1完全受限 活動：1臥床不起 活動能力：1完全不能 營養(yǎng)：1極差 2、高危部位：答案揭曉: 3、護理措施：A、正確評估，床頭掛標識，極重度高危壓瘡患者護理人員一定要引起重視B、與家屬做好溝通，告知因病情的原因存在的風(fēng)險、護理的難度，取得家屬理解、配合C、增加翻身次數(shù)、頻率 D、交班從頭接到腳，注意高危部位的皮膚情況E、氣墊床、保持床單位整潔、舒適體位F、頸托、石膏固定周圍、約束帶里面墊棉墊G、與醫(yī)生溝通是否加強鎮(zhèn)靜I、預(yù)防性使用皮膚保護劑J、發(fā)現(xiàn)問題