呼吸系統(tǒng)感染的病原菌特點(diǎn)與診斷參考模板

1、呼吸系統(tǒng)感染的病原菌特點(diǎn)及診斷中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院呼吸內(nèi)科陳燕呼吸系統(tǒng)疾病病原學(xué)檢查作用u 1 它能確定有無(wú)肺部感染；u 2 通過(guò)明確病原體，確立肺部感染診斷；u 3 通過(guò)病原體培養(yǎng)，藥敏試驗(yàn)，判斷細(xì)菌的耐藥性，并指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理使用抗生素；u 4 通過(guò)比較前后病原學(xué)的檢查結(jié)果，判斷抗生素的治療效果。一、人體主要的正常菌群 口腔的正常菌群 鼻咽腔的正常菌群 咽喉的正常菌群 二、呼吸道感染病原菌的變遷和復(fù)雜化u 4050年代，肺炎致病菌中有8590%為肺炎鏈球菌，對(duì)青霉素敏感性高。至60年代，金葡菌感染的比率增加。近30余年，肺炎鏈球菌的比例不斷下降，而G-桿菌肺炎顯著增加，二、呼吸道感染病原菌的

2、變遷和復(fù)雜化u 新病原體相繼發(fā)現(xiàn)，且有增加趨勢(shì)，如嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎衣原體，現(xiàn)已成于肺炎常見(jiàn)致病菌。過(guò)去認(rèn)為不致病或很少致病的細(xì)菌如嗜麥芽假單孢菌、卡它其拉球菌、乙酸鈣不動(dòng)桿菌、無(wú)乳鏈球菌等可以成為肺炎的重要致病原。二、呼吸道感染病原菌的變遷和復(fù)雜化u 過(guò)去認(rèn)為致病力弱的凝固酶陰性葡萄球菌感染呈增加趨勢(shì)。器官移植、艾滋病及其他免疫抑制或免疫缺陷病人除常見(jiàn)病原體感染外，尚可見(jiàn)許多特殊病原體，如卡氏肺孢子蟲、巨細(xì)胞病毒、弓形體、隱孢子蟲、隱球菌、奴卡菌、鳥型分支桿菌等。過(guò)去僅感染于動(dòng)物的某些病原體，現(xiàn)在也可感染人。肺真菌、病毒、支原體、衣原體的感染也有上升趨勢(shì)。二、呼吸道感染病原菌的變遷和復(fù)雜化u

3、近年來(lái)醫(yī)院內(nèi)感染肺炎的病原學(xué)分布有以下特點(diǎn)：仍以G-桿菌占多數(shù)，約占60%，并且其中-內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性菌占3/4以上，給抗生素選用帶來(lái)困難，在G+菌中，以金葡菌多見(jiàn)，產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶的陽(yáng)性率達(dá)90%以上，其中MRSA占5%13%，腸球菌中產(chǎn)-內(nèi)酰胺的菌株也有所增加；二、呼吸道感染病原菌的變遷和復(fù)雜化u 由于廣譜抗生素、激素和免疫抑制劑的應(yīng)用，真菌感染增多，不容忽視的是結(jié)核分支桿菌感染又有增多趨勢(shì)；u 混合性感染占醫(yī)院內(nèi)肺炎50%以上，對(duì)選用抗生素提出更高要求；u 厭氧菌感染也有一定比例，尤其是老年、患有食道返流、留置鼻胃管和易致誤吸的患者中發(fā)生率高； 三、標(biāo)本采集 （一）痰液標(biāo)本采集 u 常用方法是收

4、集標(biāo)本前，讓患者用清水或生理鹽水嗽口數(shù)次，再用3%的雙氧水漱口一次，以便去除口腔內(nèi)的寄生菌，再讓患者用清水或生理鹽水漱口數(shù)次，再用3%的雙氧水漱口一次，以便去除口腔內(nèi)的寄生菌，再讓患者用力咳出深部的痰液，盛于無(wú)菌容器內(nèi)立即送檢?？谔禈?biāo)本的收集u 作結(jié)核桿菌檢查時(shí)，宜留取12h24h痰液，經(jīng)漂浮濃集后涂片作抗酸染色或結(jié)核桿菌培養(yǎng)檢查。對(duì)無(wú)痰或少痰患者，可采用氣溶法進(jìn)行導(dǎo)痰。目前常用超聲霧化吸入生理鹽水或15%鹽水加20%丙烯乙醇溶液，使氣管內(nèi)痰液稀釋，易于咳出。另外，痰液標(biāo)本的采集以晨痰為佳，因?yàn)榇藭r(shí)患者咳出的痰液較多，其中細(xì)菌含量也較高。咽拭子取痰 u 標(biāo)本采集前數(shù)小時(shí)不得用消毒藥物漱口或涂抹

5、病灶局部。用棉拭子采集咽喉部的痰液標(biāo)本時(shí)小心、準(zhǔn)確，避免觸及舌、口腔粘膜和唾液，以防污染。取得標(biāo)本后應(yīng)立即送檢。咽拭子發(fā)現(xiàn)多量的肺炎鏈球菌、流感桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌等致病菌時(shí)，?？紤]可能有感染存在經(jīng)環(huán)甲膜穿刺吸痰 u 方法是借套管針自環(huán)甲膜插入消毒塑料管抽吸痰液或分泌物，作病原體培養(yǎng)，由于不受口咽部病原體的污染，因此它可較準(zhǔn)確地反映下呼吸道和肺部感染的真實(shí)情況。該方法簡(jiǎn)便實(shí)用，陽(yáng)性率高，假陽(yáng)性率約20%，定量培養(yǎng)可區(qū)別假陽(yáng)性。但該法有輕微創(chuàng)傷。并發(fā)癥包括皮下氣腫、氣管內(nèi)出血，但發(fā)生率極低，且不嚴(yán)重。有出血傾向、凝血機(jī)制障礙者及嚴(yán)重心血管疾病者禁用。經(jīng)纖維支氣管鏡采集痰液標(biāo)本 u

6、 主要是通過(guò)對(duì)常規(guī)纖維支氣管鏡檢查加以改進(jìn)，使用具有防污染功能的特殊器具來(lái)采集下呼吸道分泌物，并對(duì)樣本加以比較精細(xì)的實(shí)驗(yàn)室處理，以提高病原學(xué)診斷的敏感性與特異性。經(jīng)纖維支氣管鏡采集痰液標(biāo)本u 保護(hù)性標(biāo)本刷（protected specimen brush, PSB）。將PSB從纖維支氣管鏡拔出后，經(jīng)無(wú)菌處理并稀釋后，取原液和稀釋液分別接種于不同的培養(yǎng)基，再根據(jù)菌落數(shù)和稀釋倍數(shù)推算原液細(xì)菌濃度。用PSB采樣所得菌量103CFU/ml，對(duì)未經(jīng)抗生素治療的患者有病原學(xué)診斷意義，而103CFU/ml則可見(jiàn)于混合感染，已用抗生素治療的患者，或者為標(biāo)本污染。支氣管肺泡灌洗術(shù)收集痰液標(biāo)本 u 支氣管肺泡灌洗

7、（broncho-alveolar lavage, BAL）術(shù)是診斷下呼吸道病原學(xué)的敏感方法，由于BAL可以直達(dá)遠(yuǎn)端肺實(shí)質(zhì)，它可獲得PSB所不能達(dá)到的肺實(shí)質(zhì)病灶的標(biāo)本，因此，其檢查敏感性很高。但纖維支氣管鏡前端在通過(guò)上呼吸道時(shí)受到污染，使BAL檢查的特異性受到影響。支氣管肺泡灌洗術(shù)收集痰液標(biāo)本u 近年來(lái)有報(bào)道使用采用保護(hù)性支氣管灌洗術(shù)（protected broncho-alveolar lavage, PBAL）可避免上呼吸道寄生菌的污染，其敏感性和特異性分別達(dá)到97%和92%。與PSB一樣，PBAL標(biāo)本也經(jīng)過(guò)不同濃度的稀釋，再接種于不同的培養(yǎng)基上，并作定量分析。支氣管肺泡灌洗術(shù)收集痰液標(biāo)本

8、u BAL的結(jié)果判斷應(yīng)注意：BAL液中發(fā)現(xiàn)寄生蟲可明確診斷；BAL液中分離出真菌可診斷為肺部真菌感染；BAL液中經(jīng)電子顯微鏡鑒定出病毒可診斷病毒性肺炎；BAL液中發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌或軍團(tuán)菌有病原學(xué)意義；對(duì)細(xì)菌性肺炎，BAL液中細(xì)菌量一般104CFU/ml可明確診斷，而細(xì)菌量MICu 替換方案 阿莫西林/ 克拉維酸 頭孢呋辛酯 頭孢地尼 病原體對(duì)抗菌藥物的敏感性常用抗生素方案u 第一線 氨芐西林、阿莫西林、四環(huán)素、多西環(huán)素、TMP-SMX、紅霉素u 第二線 第一、二代口服頭孢菌素u 第三線 阿莫西林/克拉維酸、阿齊霉素、環(huán)丙沙星常用口服抗生素方案 Gross NJ推薦，2001抗生素可降低AE-COPD

9、復(fù)發(fā)率u 評(píng)價(jià)AE-COPD復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素u 回顧性隊(duì)列分析u 173例患者，362次就診u 觀察指標(biāo)：COPD嚴(yán)重度、加重的嚴(yán)重程度、伴發(fā)病、治療和復(fù)發(fā)率u 復(fù)發(fā)定義 14天內(nèi)癥狀持續(xù)或加劇再次就診抗生素在AE-COPD應(yīng)用抗生素治療的復(fù)發(fā)率抗生素可降低AE-COPD復(fù)發(fā)率u AE-COPD，即使輕度癥狀，口服抗生素都是有益的u 口服阿莫西林復(fù)發(fā)率高，甚至比未用抗生素的患者還高u 抗生素的選擇是重要的，應(yīng)該根據(jù)當(dāng)?shù)氐募?xì)菌耐藥情況選擇u 患者基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重度或癥狀的嚴(yán)重度與復(fù)發(fā)無(wú)關(guān)抗生素推薦方案u 11項(xiàng)隨機(jī)、安慰劑對(duì)照研究u I 型比其他型用抗生素有好處u 療程 3 14天u 常用藥物 四環(huán)

10、素 阿莫西林 TMP-SMZCAP的經(jīng)驗(yàn)治療u 經(jīng)驗(yàn)性治療是選擇覆蓋最可能的病原體u 是否兼顧非典型病原體？ 西班牙研究病原譜沒(méi)有改變 不需要加上覆蓋不常見(jiàn)或外來(lái)的G-需氧菌的抗生素u 經(jīng)驗(yàn)性治療直接覆蓋范圍肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉氏菌，應(yīng)覆蓋非典型病原體CAP的經(jīng)驗(yàn)性治療 Cunha, 2001u 理想方案 單藥 多西環(huán)素：對(duì)所有典型和非典型病原體有效，包括PRSP 左旋氧氟沙星：對(duì)所有典型和非典型病原體有效，包括PRSPu 亞理想方案 單藥 頭孢曲松：覆蓋典型菌，不覆蓋非典型菌 阿奇霉素：覆蓋非典型菌，25%肺鏈耐藥，不單獨(dú)使用 聯(lián)合 頭孢曲松+紅霉素 頭孢曲松+阿奇霉素IDSA

11、指南2003年12月頒布 （門診病人） CID, 2003, 37:1405IDSA指南2003年12月頒布 （住院病人） CID, 2003, 37:1405藥物的定義u 大環(huán)內(nèi)酯：紅霉素，阿齊霉素和克拉霉素u 呼吸喹諾酮：莫西沙星，加替沙星，左氧氟沙星，吉米沙星u 門診b內(nèi)酰胺：大劑量阿莫西林/克拉維酸，頭孢泊肟，頭孢丙稀，頭孢呋辛u 住院b內(nèi)酰胺：頭孢噻肟，頭孢曲松，阿莫西林/舒巴坦，厄他培南u 抗假單胞藥：哌拉西林，哌拉西林/他唑巴坦，亞胺培南，美羅培南，頭孢吡肟u 大劑量阿莫西林：1.0 tid（PO）u 大劑量阿莫西林/克拉維酸：2.0 bid（PO）ASCAP 2004年治療指南ASCAP 2004年治療指南ASCAP 2004年治療指南ASCAP 2004年治療指南內(nèi)容u 呼吸道感染的常見(jiàn)病原體u 細(xì)菌耐藥性u(píng) 治療策略與指南u 細(xì)菌耐藥的預(yù)防小結(jié)u