入院護(hù)理評(píng)估單參考模板

1、彭水扶元中醫(yī)醫(yī)院入院護(hù)理評(píng)估單科別_床號(hào)_住院號(hào)_ 入院日期_月_日_時(shí) 入院方式：步入 扶入 輪椅 平車 姓名_性別_年齡_職業(yè)_民族_文化程度_ 婚姻狀況：未婚 已婚 喪偶藥物過(guò)敏史：無(wú) 有 家族史：無(wú) 有 吸煙史：無(wú) 有_支/日 年 飲酒史：無(wú) 有_ml/日 年 入院診斷：中醫(yī)：_西醫(yī)：_ _ T C P 次/分 R 次/分 Bp mmHg 隨機(jī)血糖 mmol/l 體重 kg 身高 cm（一）望診1.神志：有神、倦怠、煩躁、嗜睡、譫妄、昏迷、其他_ 2.面色：如常、紅潤(rùn)、兩顴潮紅、蒼白、萎黃、晦暗、無(wú)光澤、其他_ 3.形態(tài)：自如、半身不遂、步履艱難、不得平臥、雙下肢活動(dòng)受限、其他_ 4.

2、皮膚： 正常、黃染、蒼白、紫紺、褥瘡、潮紅、潰爛、破損、其他_ 5.舌象：（1）舌質(zhì)：淡紅、淡白、紅絳、紫暗、其他_ (2) 舌苔：薄白、薄黃、黃厚、燥裂、腐、膩、其他_ （二）聞診1.語(yǔ)言：清楚、語(yǔ)音低微、失語(yǔ)、呻吟、其他_ 2.呼吸：如常、氣促、呼吸緩慢、喘息氣促、其他_ 3.咳嗽：無(wú)、有；有痰、無(wú)痰；色（白、黃、鐵銹色、血痰）質(zhì)（清稀、粘稠） 4嗅氣味：無(wú)異味、有（臭、腥臭、酸臭、腐臭）其他_ (三) 問(wèn)診1.飲食：正常、納呆、多飲易肌、饑不擇食、留置胃管、惡心嘔吐、禁食、其他_ 2.口渴：正常、口不渴、口渴欲飲、渴不欲飲、其他_ 3.聽力：正常、下降、耳聾、其他_ 4.視力：正常、下降

3、、失明（左、右）其他_ 5.睡眠：正常、難入寐、易醒、徹夜不眠、多夢(mèng)、早醒、輔助用藥_其他_ 6.大便：正常、便秘、秘結(jié)、柏油便、便溏、泄瀉、失禁、造瘺口、其他_ 7.小便：正常、頻數(shù)、癃閉、尿少、失禁、留置尿管、造瘺、血尿、混濁、其他_ 8.嗜好：無(wú)特殊、吸煙、飲酒、酸、甜、辣、肥甘、其他_ (四)切診1.脈象：正常、浮、沉、遲、數(shù)、弦、滑、澀、洪、細(xì)、結(jié)代、其他_ 2.脘腹：正常、脹滿、腹痛喜按、腹痛拒按、其他_ 安全評(píng)估： 1.情志：平和、開朗、易怒、憂郁、焦慮、恐懼、內(nèi)向、其他_ 2.家庭關(guān)系：和睦 緊張 生活自理能力：可自理 需要協(xié)助 不能自理3.對(duì)疾病知識(shí)的認(rèn)知：了解 不了解 住院

4、費(fèi)用：醫(yī)保 合作醫(yī)療 自費(fèi) 其它 護(hù)理評(píng)估1.壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估： 分 無(wú)風(fēng)險(xiǎn)（19-23 分）低度風(fēng)險(xiǎn)（15-18 分）中度風(fēng)險(xiǎn)（13-14 分）高度風(fēng)險(xiǎn)（10-12 分） 極度危險(xiǎn)（9 分）2.跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估： 分 低度風(fēng)險(xiǎn)（25 分）中度風(fēng)險(xiǎn)（25-45 分） 高度風(fēng)險(xiǎn)（45 分）3.疼痛評(píng)估：無(wú) 有（部位 NRS評(píng)分： 分）疼痛程度：無(wú)痛（0 分） 輕度疼痛（1-3 分） 中度疼痛（4-6 分） 重度疼痛（8-10 分）辨證施護(hù)辨證證型: 施護(hù)原則: 壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素評(píng)估Braden預(yù)測(cè)壓瘡危險(xiǎn)計(jì)分評(píng)估表：評(píng)價(jià)內(nèi)容1分2分3分4分得分總分 總分12分壓瘡發(fā)生高危；1214分壓瘡發(fā)生中危；

5、1516分壓瘡發(fā)生輕危；總分小于16分者請(qǐng)使用警示牌，并根據(jù)指導(dǎo)落實(shí)措施、做好相關(guān)護(hù)理記錄、告知注意事項(xiàng)1、感知能力完全受限非常受限輕微受限無(wú)損害2、潮濕度持續(xù)潮濕非常潮濕偶爾潮濕罕見(jiàn)潮濕3、活動(dòng)能力臥床坐椅子偶爾步行經(jīng)常步行4、移動(dòng)能力完全不能非常受限輕微受限不受限5、營(yíng)養(yǎng)攝取能力非常差可能不足充足良好6、摩擦力和剪切力存在問(wèn)題潛在問(wèn)題不存在問(wèn)題預(yù)防壓瘡的指導(dǎo)原則：1、避免局部組織長(zhǎng)期受壓：定時(shí)翻身，減少組織的壓力；保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處；正確使用石膏、繃帶及夾板固定。2、避免摩擦力和剪切力的作用：病人取半臥位時(shí)，注意防止身體下滑；協(xié)助病人翻身、更換床單和衣服時(shí)，切忌拖、拉、推等動(dòng)作；

6、保持床單清潔、平整、無(wú)碎屑；使用便器時(shí)防止擦傷。3、避免局部潮濕等不良刺激：保持皮膚和床單清潔、干燥；避免病人直接臥于橡膠單或塑料單上。4、促進(jìn)局部血液循環(huán)：對(duì)長(zhǎng)期臥床者，每日進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)肢體的血液循環(huán)；經(jīng)常檢查、按摩受壓部位。5、改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況：對(duì)易發(fā)生壓瘡者，在病情允許的情況下，給予高蛋白、高維生素飲食，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力和組織修復(fù)能力；不能進(jìn)食者由靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。跌倒高危因素評(píng)估與預(yù)防宣教項(xiàng)目病情 記分得分總分 總分4分提示為高危人群，請(qǐng)使用手腕帶、警示牌、床欄、按醫(yī)囑留陪護(hù)、按需使用保護(hù)性約束，落實(shí)相關(guān)護(hù)理記錄及告知以下注意事項(xiàng)年齡70歲或10歲1意識(shí)認(rèn)知異常1感覺(jué)視覺(jué)、聽力異常1精神躁動(dòng)、燥狂4重度抑郁、焦慮4行動(dòng)需要協(xié)助（人或物）1藥物使用（利尿劑、鎮(zhèn)痛劑、降壓藥、降糖藥等） 1既往史 有跌倒、墜床史 1病人有跌倒高危因 素，特告知家屬，加強(qiáng)看護(hù)，注意以下事項(xiàng)，以便共同預(yù)防病人跌倒：1.病人下床時(shí)，應(yīng)先坐穩(wěn)于床沿，再由家屬攙扶下床。如廁時(shí)需有人陪伴。2.若發(fā)現(xiàn)地面潮濕有水漬，請(qǐng)告訴工作人員，并避免在有水漬的地方行走，以防跌倒。3.請(qǐng)將物品盡量放置于櫥柜內(nèi)，以免妨礙走路。4.當(dāng)你所照顧的病人有意識(shí)障礙、躁動(dòng)不安時(shí)請(qǐng)將床欄拉起，必要時(shí)還須