醫(yī)院等級評申 三甲 護理管理組

1、PDCA原理條款的檔次3111【C】對就診患者施行唯一標識（醫(yī)?？?、新型農村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。對門診就診和住院患者的身份標識有制度規(guī)定,且在全院范圍內統(tǒng)一實施。1.門診就診與住院患者身份標識制度規(guī)定?！綛】符合C,并對就診患者住院病歷施行唯一標識管理,如使用醫(yī)?？?、新型農村合作醫(yī)療卡編號或身份證號碼等?！続】符合B,并對提高患者身份識別的正確性有改進方法,如在重點部門(急診、新生兒、ICU、產房、手術室)使用條碼管理。1.改進、提高患者身份識別正確性的具體措施、實施記錄及效果評價。2.在識別患者身份使用條碼管理相關制度規(guī)定內容與執(zhí)行記錄；C：制度B：執(zhí)行A：見成效重點

2、部門(急診、新生兒、ICU、產房、手術室）3121【C】在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（）1.有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。1.診療活動中患者身份確認與查對制度、方法和核對程度方面的規(guī)定，重點查閱標本采集、給藥、輸血輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動等環(huán)節(jié)的規(guī)定。2.至少同時使用兩種患者身份識別方式,如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等(禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù))。1.識別患者身份制度規(guī)定。

3、3.相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責?！綛】符合C,并1.各科室嚴格執(zhí)行查對制度。2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋,有改進措施。1.各有關職能部門職責分工、工作方案及履行職責實施督導檢查紀錄（包括會議紀要、分析報告等）、總結、反饋和整改意見?！続】符合B,并查對方法正確,診療活動中查對制度落實,持續(xù)改進有成效。1.規(guī)定期限內質控資料與持續(xù)改進工作證明。 2.規(guī)定期限內不良事件報告與投訴接待、處理記錄。C1：制度C2：兩種方式C3：知曉B1：科室自查B2：護理部督查A：持續(xù)改進3131完善關鍵流程（急診、病房、手術室、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登

4、記制度?！綜】1.患者轉科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程,尤其急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間的轉接。1.診療活動中患者身份確認與查對制度、方法和核對程度方面的規(guī)定。 2.患者轉科交接制度中有關時患者身份識別的規(guī)定及流程。2.對重點患者,如產婦、新生兒、手術、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。1.診療活動中患者身份確認與查對制度中有關重點患者（如產婦、新生兒、手術、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者等）身份識別和交接流程的規(guī)定內容。3.對無法進行患者身份確認的無名患者,有身份標識的方法和核

5、對流程。1.診療活動中患者身份確認與查對制度中有關無名患者身份標識方法及核對流程的規(guī)定。 2.相關規(guī)定實際執(zhí)行記錄或證明。4.對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務人員陳述自己姓名的患者,由患者陪同人員陳述患者姓名。1.診療活動中患者身份確認與查對制度中有關對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務人員陳述自己姓名患者由陪同人員陳述患者姓名的規(guī)定?！綛】符合C,并1.科室有轉科交接登記。1.科室轉科交接記錄。2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋,有改進措施。1.職能部門對轉科交接病人身份識別與交接流程的制度規(guī)定、督導檢查記錄、總結、反饋和整改意見，以及對整改措施落實

6、的跟蹤督導；【A】符合B,并重點部門患者轉接時的身份識別制度落實,持續(xù)改進有成效。1.規(guī)定期限內質控資料與持續(xù)改進工作證明。 2.規(guī)定期限內不良事件報告與投訴接待、處理記錄。C1：制度與流程C2：重點患者規(guī)定C3：無名氏C4：重點患者B1：交接登記B2：護理部督查A：改進3141使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是重癥監(jiān)護病房、新生兒科（室），手術室、急診室等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等?！綜】1.對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規(guī)定。1.醫(yī)院及科室患者身份識別制度中有關使用腕帶標識的規(guī)定。2.至少在重癥醫(yī)學病房(ICU、CCU、SICU、RICU等)、

7、新生兒科(室)、手術室使用“腕帶”識別患者身份?！綛】符合C,并1.對急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋,有改進措施。1.職能部門對使用腕帶識別患者身份工作的督導檢查、總結反饋、改進措施及落實記錄?！続】符合B,并1.正確使用“腕帶”識別患者身份標識,持續(xù)改進有成效。1.正確使用“腕帶”識別患者身份標識持續(xù)改進事實與數(shù)據(jù)證明。2.使用帶有可掃描自動識別的條形碼“腕帶”識別患者身份。C1：腕帶使用規(guī)定C2：重點科室B1：急診、留觀等患者使用B2：護理部督查A：改進數(shù)據(jù)3711【

8、C】對患者進行風險評估，主動向高?；颊吒嬷?、墜床風險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。1.有防范患者跌倒、墜床的相關制度,并體現(xiàn)多部門協(xié)作。1.工作制度中有關基于患者風險評估/再評估情況對相關風險進行告知，并通過多部門協(xié)作防范高?；颊?包括兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等特殊患者）發(fā)生跌倒、墜床等意外事件的規(guī)定。 2.高?；颊咴u估標準、防范意外事件發(fā)生方案以及發(fā)生意外事件的應對預案、措施與流程。 3.防范墜床、跌倒工作質量監(jiān)控指標數(shù)據(jù)及分析資料。4.規(guī)定時間內不良事件報告記錄。2.對住院患者跌倒、墜床風險評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估,并在病歷中記錄。3.主動告知患者跌倒、墜床風險及防

9、范措施并有記錄。4.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施,如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。5.對特殊患者,如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者,主動告知跌倒、墜床危險,采取適當措施防止跌倒、墜床等意外,如警示標識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋等。6.相關人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報告程序?！綛】符合C,并1.有墜床、跌倒的質量監(jiān)控指標數(shù)據(jù)收集和分析。2.高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風險評估率90%?！続】符合B,并高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風險評估率100%。3721【C】1.工作制度中有關基于患者風險評估/再評估情況對相關風險進行告知，并通過多部門協(xié)作防范高?；颊?包括兒童、老年人、孕婦、

10、行動不便和殘疾等特殊患者）發(fā)生跌倒、墜床等意外事件的規(guī)定。 2.高?；颊咴u估標準、防范意外事件發(fā)生方案以及發(fā)生意外事件的應對預案、措施與流程。 3.防范墜床、跌倒工作質量監(jiān)控指標數(shù)據(jù)及分析資料。4.規(guī)定時間內不良事件報告記錄。有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處置預案與工作流程。有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關制度、處置預案與工作流程?！綛】符合C,并患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率95%?！続】符合B,并根據(jù)患者跌倒、墜床等意外事件的總結分析,完善防范措施,保障患者安全。1.針對患者跌倒、墜床等意外事件進行總結分析、完善防范措施、保障患者安全工作記錄與持續(xù)改進數(shù)據(jù)信息與實例證

11、明。3811【C】有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。1.有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程。1.工作制度中有關壓瘡風險評估、報告及工作流程的規(guī)定。 2.壓瘡診療、護理規(guī)范與有效護理措施。 3.發(fā)生壓瘡不良事件上報記錄/登記。 4.有關可能部門針對壓瘡風險評估與報告制度、壓瘡診療及護理規(guī)范執(zhí)行情況實施督促檢查、總結反饋，開展案例分析、討論，以及制定改進措施等工作記錄與證明（重點查看督查主體、頻次、強度、內容、后續(xù)處理及跟進追蹤評價，用實例或數(shù)據(jù)說明壓瘡防范措施持續(xù)改進有成效）。2.有壓瘡診療與護理規(guī)范。3.高危患者入院時壓瘡的風險評估率90%?！綛】符合C,并1.職能部門有督促、檢

12、查、總結、反饋,有改進措施。2.對發(fā)生壓瘡案例有分析及改進措施?！続】符合B,并1.持續(xù)改進有成效。2.高?；颊呷朐簳r壓瘡的風險評估率100%。3821【C】1.工作制度中有關壓瘡風險評估、報告及工作流程的規(guī)定。 2.壓瘡診療、護理規(guī)范與有效護理措施。 3.發(fā)生壓瘡不良事件上報記錄/登記。 4.有關可能部門針對壓瘡風險評估與報告制度、壓瘡診療及護理規(guī)范執(zhí)行情況實施督促檢查、總結反饋，開展案例分析、討論，以及制定改進措施等工作記錄與證明（重點查看督查主體、頻次、強度、內容、后續(xù)處理及跟進追蹤評價，用實例或數(shù)據(jù)說明壓瘡防范措施持續(xù)改進有成效）。落實預防壓瘡的護理措施。1.有預防壓瘡的護理規(guī)范及措施

13、。2.護理人員掌握操作規(guī)范?！綛】符合C,并職能部門有督促、檢查、總結、反饋,有改進措施?！続】符合B,并落實預防壓瘡措施,無非預期壓瘡事件發(fā)生。C1 目標內容？C2 崗位職責B 考核？C1 長期規(guī)劃、年度計劃內容？B 年度執(zhí)行總結A 追蹤分析C：我院是兩級管理B：崗位調配、晉升、績效等方案、流程和記錄？A ：與相關科室、主管部門聯(lián)席會議制度和執(zhí)行？C1：護理管理工作制度C2：護士準入制度和標準B：護理部、人力資源部的督查報告？（時間？）A：督查的分析C1：護理各崗位的職責C2：知曉C3：檔案B1：護理工作內容（護理常規(guī)、操作規(guī)程、服務規(guī)范、質控指標）B2：自查記錄B3：護理部、質控辦的督查記

14、錄、反饋、整改A：見成效的分析報告C1：全院護理管理目標？各項護理標準？護理質量評價標準？C2：知曉B1：護士長定期（時限）對本科的目標、標準落實的數(shù)據(jù)B2：護理部定期（時限）對各科目標、標準落實的數(shù)據(jù)分析C1：各科室自己的護理常規(guī)、操作規(guī)范C2：核心制度（分級護理、查對、交接班、安全輸血）：培訓考核？C3：知曉B1：科室自查B2：護理部督查C1：各科自己的?？谱o理常規(guī)C2：知曉（培訓）B：定期補充、修改、完善A：規(guī)定時間（時限）新項目、新技術?？谱o理常規(guī)補充、修改、完善、知曉C1：規(guī)定？C2：執(zhí)行程序？B1：知曉規(guī)定B2：知曉修訂C1：護理管理制度內容？（培訓）C2：知曉B：制度落實的督查C

15、1：護理人員管理規(guī)定 崗位職責？ 工作標準？C2：知曉履職要求B2：護理部定績效C1：資質審核的規(guī)定和程序C2：知曉履職程序B2：護理部的監(jiān)管記錄A：規(guī)定時間（？）追蹤檢查記錄C1：聘用規(guī)定C2：薪酬制度C3：知曉B：人力資源部、護理部各科室聘用人員規(guī)定和履職要求A：護士滿意C1：同工同酬同待遇的規(guī)定C2：規(guī)定時間（？）人員變動數(shù)據(jù)A：護士滿意C：崗位職業(yè)防護 醫(yī)療保健服務 的規(guī)定B：培訓、落實、監(jiān)管A：見成效C：配備護士的能級要求？ 調配的依據(jù)、原則、程序、薪酬、績效等C1：護理人力緊急調配的規(guī)定、程序、方案和流程C2：護士長知曉B：儲備人員的培訓和考核（內容？）A：演練C1：人員數(shù)？C2：

16、護理崗位說明書（工作任務、任職條件）C3：聘任C1：人力彈性調配規(guī)定（人力儲備、調配方案、程序、措施、記錄、效果評價）C2：實施B、A：護理部動態(tài)管理C1：績效考核方案C2：征求意見B1：知曉B2：評優(yōu)、晉升掛鉤C1：在培訓和考核的規(guī)定C2：計劃和落實C3：保障B1：分層次培訓，與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤B2：培訓經費高。C1：?？谱o理名單C2：?？婆嘤栐O備C3：培訓計劃B：培訓的考核A1：省培訓基地A2：持續(xù)改進5311【C】根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制。1.依據(jù)綜合醫(yī)院分級護理指導原則,制定符合醫(yī)院實際的分級護理制度。1.醫(yī)院分級護理制度。2.護

17、理人員掌握分級護理的內容。3.有護理級別標識,患者的護理級別與病情相符?！綛】符合C,并1.科室對分級護理落實情況進行定期檢查,對存在問題有改進措施。2.主管部門對分級護理落實情況進行定期檢查,評價、分析,對存在的問題,及時反饋,并提整改建議。1.主管部門檢查分級護理制度落實情況的記錄，檢查結果評價、分析，以及提出的整改建議?！続】符合B,并對分級護理落實情況有追蹤和成效評價,有持續(xù)改進。1.規(guī)定時間內醫(yī)院分級護理制度追蹤監(jiān)督檢查、實施效果評價資料。 2.說明分級護理工作改進有效果的實例或數(shù)據(jù)。C1：分級護理制度C2：知曉C3：相符B1：科室自查B2：護理部督查A：持續(xù)改進5321【C】優(yōu)質護

18、理服務落實到*1.有醫(yī)院優(yōu)質護理服務規(guī)劃、目標及實施方案。1.醫(yī)院優(yōu)質護理服務工作規(guī)劃、年度計劃與實施方案（以醫(yī)院文件形式下發(fā)），包括推進開展優(yōu)質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。2.有推進開展優(yōu)質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。3.有優(yōu)質護理服務的目標和內涵,相關管理人員知曉率80%,護理人員知曉率100%?！綛】符合C,并1.根據(jù)各專業(yè)特點,有細化、量化的優(yōu)質護理服務目標和落實措施。1.各護理單元創(chuàng)建“優(yōu)質護理示范工程”實施計劃。2.定期聽取患者及醫(yī)護人員等多方意見和建議,持續(xù)改進優(yōu)質護理服務。1.工作制度中有關聽取患者、醫(yī)護人員及相關方面意見和建議的規(guī)定及執(zhí)行文件，包括聽取

19、/征求意見形式、內容及記錄/資料（如會議紀要、患者意見本、滿意度調查表/報告等），以及改進意見。3.考評激勵機制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得,并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結合。1.醫(yī)院鼓勵推進優(yōu)質護理服務工作的考評激勵規(guī)定、措施和程序，結果作為薪酬分配、晉升、評優(yōu)重要依據(jù)。4.優(yōu)質護理服務病房覆蓋率50%。 1.實施優(yōu)質護理服務病房名錄、數(shù)量?！続】符合B,并1.優(yōu)質護理服務措施落實有效,效果明顯,優(yōu)質護理服務病房覆蓋率100%。2.患者與醫(yī)護人員滿意度高。1.規(guī)定時間內醫(yī)患對優(yōu)質護理服務工作的滿意度調查資料（可以是第三方）、改進措施的落實與記錄。C1：規(guī)劃、目標、方案C2：保障制度機制C3：知曉B

20、1：細化量化目標B2:醫(yī)護患意見B3：績效掛鉤B4：50%A1：100%A2：滿意度5331【C】實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務。（）1.根據(jù)“以病人為中心”的整體護理工作模式,制定實施方案,體現(xiàn)護理人員工作中的責任制。1.工作制度與規(guī)范中有關實施“以病人為中心”的整體護理工作模式的規(guī)定，包括實施方案、崗位職責、工作要求及量化考核等。2.依據(jù)患者需求制定護理計劃,充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因素。1.護理工作制度與管理規(guī)范中有關依據(jù)患者需求（包括病情診治康復需要，患者自身生理、心理、社會、文化等方面需求）制定個性化護理計劃的原則， 以及為患者及時、準確了解病情

21、與護理重點內容提供有效幫助的規(guī)定?！綛】符合C,并1.依據(jù)患者的個性化護理需求制定護理計劃,護理人員掌握相關的知識,并結合患者實際情況實施“以病人為中心”的護理,并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護理的重點內容。2.科室對落實情況進行定期檢查,對存在問題有改進措施。1.工作制度中有關對“以病人為中心”整體護理工作開展情況實施定期自查、檢查的規(guī)定及執(zhí)行文件（包括督查和反饋記錄、評價標準、 提出問題與改進意見，以及改進意見落實情況的追蹤檢查記錄)。3.主管部門對落實情況進行定期檢查,評價、分析,對存在的問題,及時反饋,并提整改建議?！続】符合B,并對各科室落實情況有追蹤和成效評價,有持續(xù)改進。1.

22、主管部門對責任制整體護理落實情況實施追蹤、成效評價和持續(xù)改進記錄、數(shù)據(jù)和實例。C1：整體護理規(guī)定C2：個體化護理計劃B1：個體化護理計劃B2：自查B3:護理部督查A：改進5341【C】護理人員具備危重患者護理的相關知識與操作技能。1.護理人員具備的技術能力包括:危重患者護理常規(guī)及搶救技能、生命支持設備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力等。1.工作制度與規(guī)范中有關護理人員危重患者護理技術能力訓練、培訓、考核，以及對相關崗位護理人員危重患者護理能力實施評價的規(guī)定與執(zhí)行文件。 2.工作制度與規(guī)范中有關臨床護理工作應針對危重患者病情變化實施風險評估和安全防范措施的規(guī)定與執(zhí)行文件（包括評估標準、范圍

23、、流程、工具、安全防范及緊急處置等內容）。 3.工作制度中有關對危重患者護理工作開展情況實施定期自查、檢查的規(guī)定及執(zhí)行文件（包括督查和反饋記錄、評價標準、 提出問題與改進意見，以及改進意見落實情況的追蹤檢查記錄)。2.護理人員經過危重患者護理理論和技術培訓并考核合格。3.有針對危重患者病情變化的風險評估和安全防范措施。4.護理人員掌握上述相關的理論與技能?！綛】符合C,并1.由具備上述技術能力的護理人員對危重患者實施護理。2.主管部門有護理人員培訓、訓練的考核評價機制?！続】符合B,并根據(jù)考核評價情況持續(xù)改進危重患者護理工作。1.規(guī)定時間內醫(yī)院對危重患者護理工作實施質控、督查、考核、評價及針對

24、性改進的記錄，以及前期檢查發(fā)現(xiàn)問題在后續(xù)檢查中得到有效整改、體現(xiàn)持續(xù)改進的數(shù)據(jù)、實例和證明。C1：技能C2：培訓C3：風險評估與安全防范C4：掌握B1：授權B2:護理部考核A：改進5342【C】有危重患者護理常規(guī)及技術規(guī)范、工作流程及應急預案，對危重患者有風險評估和安全防范措施。1.有危重患者護理常規(guī)及技術規(guī)范,工作流程及應急預案。1.工作制度與規(guī)范中有關危重患者護理常規(guī)、技術規(guī)范、工作流程及應急預案的內容。 2.有危重患者風險評估、安全護理制度和措施。1.同前款本項下C之2。 3.護理人員知曉并掌握相關制度與流程的內容。【B】符合C,并1.密切觀察危重患者的病情變化,有風險評估和安全防范措施

25、。2.根據(jù)?？铺攸c,使用恰當?shù)馁|量監(jiān)測指標并實施監(jiān)測。1.醫(yī)院及各?？莆Ｖ鼗颊咦o理質量監(jiān)測指標目錄/評價體系/機制及實際運行，有統(tǒng)計分析并對危重患者護理質量改進具有反饋性作用的憑證。3.主管部門對落實情況進行定期檢查,評價、分析,對存在的問題,及時反饋,并提整改建議。1.主管部門對危重患者護理落實情況實施追蹤、成效評價和持續(xù)改進記錄、數(shù)據(jù)和實例?！続】符合B,并應用質量監(jiān)測指標,持續(xù)改進危重患者護理質量。1.醫(yī)院質量監(jiān)測指標體系運行、監(jiān)測結果對改進危重患者護理質量發(fā)揮作用的數(shù)據(jù)或實例憑證。C1：危重患者的護理常規(guī)、規(guī)范、流程、應急預案C2：風險評估、安全護理制度與措施C3：知曉B1：科室自查B

26、2： 檢測指標B3：護理部督查A：指標的改進5351【C】有圍手術期的護理常規(guī)和處置流程，并有效執(zhí)行。1.有患者圍手術期護理常規(guī)、評估制度與處置流程。1.工作制度與規(guī)范中有關患者圍手術期護理常規(guī)、評估、處置流程，以及與患者/家屬有效溝通的規(guī)定。2.對患者及家屬做好術前、術后的解釋和教育工作,與記錄?！綛】符合C,并1.執(zhí)行圍手術期護理常規(guī)、評估制度與處置流程,有記錄。2.主管部門定期開展圍手術期護理評價,改進相關工作。1.主管部門對圍手術期護理常規(guī)、處置流程執(zhí)行落實情況實施追蹤、成效評價和持續(xù)改進記錄、數(shù)據(jù)和實例?！続】符合B,并落實圍手術期護理工作,效果良好。1.規(guī)定時間內醫(yī)院護理不良事件報

27、告與手術病人發(fā)生護理相關并發(fā)癥（如壓瘡、呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染的）的統(tǒng)計報表。C1：圍手術期規(guī)定C2：圍手術期教育與記錄B1：自查B2：護理部的督查A：成效（護理并發(fā)癥報表）5361執(zhí)行查對制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護理服務，及時觀察、了解患者用藥及治療反應?！綜】1.有醫(yī)囑核對與處理流程。 1.工作制度規(guī)范中有關護理操作查對、病情觀察、醫(yī)囑核對與處理流程、有效處置用藥與治療反應的規(guī)定。2.有查對制度并提供符合相關操作規(guī)范的護理服務,有記錄。3.有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應的制度與流程。4.護理人員知曉并掌握上述制度與流程的內容【B】符合C,并主管部門對落實情況進行定期檢查

28、,評價、分析,對存在的問題,及時反饋,并提整改建議。1.主管部門對查對制度和遵照醫(yī)囑正確提供護理服務，及時觀察、處置患者用藥、治療反應等規(guī)定執(zhí)行落實情況實施追蹤、成效評價和持續(xù)改進記錄、數(shù)據(jù)和實例?！続】符合B,并有監(jiān)督與評價機制。有分析、改進措施,相關記錄完整。C1：醫(yī)囑核對制度與流程C2：查對制度C3：用藥觀察制度與流程C4：知曉B：護理部監(jiān)管A：成效5371【C】遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務。1.在輸血前嚴格執(zhí)行雙人查對簽名制度,確保準確無誤。1.工作制度與規(guī)范中有關做好接受輸血治療患者護理服務的規(guī)定，包括執(zhí)行雙人查對簽名；規(guī)范操作與觀察；以及輸血反應報告、處理等的規(guī)定與流程

29、。2.按照輸血技術操作規(guī)范進行操作,觀察記錄輸血過程3.有輸血反應處理預案、報告、處理制度與流程?！綛】符合C,并有臨床輸血過程的質量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。1.工作制度與規(guī)范中有關臨床輸血護理過程的質量管理監(jiān)控及效果評價及其流程的規(guī)定，以及執(zhí)行文件。 2.輸血病例護理質量持續(xù)改進的數(shù)據(jù)與實例?！続】符合B,并對輸血質量管理監(jiān)控及效果評價,有持續(xù)改進。C1：輸血管理制度與流程C2：輸血技術規(guī)范C3：輸血反應管理制度與流程B：輸血科和護理部輸血管理監(jiān)控A：成效5381【C】有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。1.有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。1.護理工作制度

30、與規(guī)范中有關保障常用儀器、設備和搶救物品使用規(guī)定（包括儀器、設備規(guī)范操作、日常保養(yǎng)與故障報告；藥物管理、使用流程與規(guī)范）及執(zhí)行文件。2.護理人員知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內容?！綛】符合C,并1.護理人員按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護儀、除顫儀、心電圖機、吸引器等常用儀器和搶救設備。1.醫(yī)院有關輸液泵、注射泵、監(jiān)護儀、除顫儀、心電圖機、吸引器等常用儀器設備和搶救設備的技術操作規(guī)范，使用過程中可能發(fā)生意外的處理預案/措施，及相關考核、培訓的規(guī)定與執(zhí)行文件。2.對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預案及措施?！続】符合B,并1.對各科室落實情況有追蹤和成效評價,有持續(xù)改進。1.主

31、管部門對臨床護理工作中保障常用儀器、設備和搶救物品使用制度與流程，以及發(fā)生意外情況的處理及措施等規(guī)定執(zhí)行落實情況實施追蹤、成效評價和持續(xù)改進記錄、數(shù)據(jù)和實例。2.,全部符合處理預案的要求。C1：儀器的使用制度與流程C2：知曉B1：使用、培訓B2：意外處理預案與流程A1：設備科監(jiān)管A2：預案演練5391【C】為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。1.有符合專業(yè)特點的心理與健康指導、出院指導、健康促進等資料,方便護理人員使用。1.護理工作制度與規(guī)范中有關做好健康指導與促進工作的規(guī)定，以及符合專業(yè)特點的心理與健康指導、入、出院指導、健康促進等資料。2.護理人員知曉主要內容。3.通過多種方式將上述內

32、容傳提供給患者?！綛】符合C,并1.對指導內容及時更新。1.規(guī)定時間內健康指導、健康促進資料不同版本，更新內容及時間有標注。2.能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導內容和方式。3.對指導效果進行分析評價,有記錄。1.主管部門對臨床護理健康指導、宣傳和促進等規(guī)定執(zhí)行落實情況實施追蹤、成效評價和持續(xù)改進記錄、數(shù)據(jù)和實例?！続】符合B,并指導效果良好。C1：健康教育C2：知曉C3：多種形式的宣傳B1：更新知識B2：個體化B3：護理部督查：指導效果A：見成效53111【C】按照病歷書寫基本規(guī)范書寫護理文件，定期質量評價。1.有護理文件書寫標準及質量考核標準。1.工作制度與規(guī)范中有關護理文件書寫標準、質量考核

33、標準及護理文書管理等規(guī)定。2.護理記錄按照有關規(guī)定由相關護理人員審核簽字。3.護理人員知曉并掌握病歷書寫基本規(guī)范【B】符合C,并主管部門對運行的護理文件進行質量評價,有考核記錄。1.主管部門對臨床護理健康指導、宣傳和促進等規(guī)定執(zhí)行落實情況實施追蹤、成效評價和持續(xù)改進記錄、數(shù)據(jù)和實例?！続】符合B,并對護理文書的質量有追蹤評價和持續(xù)改進。C1：護理文書的各項規(guī)定C2：簽字規(guī)定C3：知曉B：護理部的督查A：成效53121【C】定期進行護理查房、護理病例討論。對疑難護理問題組織護理會診。1.有定期護理查房、病例討論制度。1.工作制度與規(guī)范中有關護理查房、護理病例討論及對疑難護理問題開展護理會診的規(guī)定

34、及其執(zhí)行文件。2.有對疑難護理問題進行護理會診的工作制度?！綛】符合C,并1.落實護理查房、病例討論和護理會診,解決患者實際問題。2.明確護理會診人員的資質要求。1.醫(yī)院有關護理會診人員資質要求的規(guī)定；【A】符合B,并落實有成效,促進護理工作持續(xù)改進。1.主管部門有關護理查房、護理病例討論和護理會診規(guī)定執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查記錄，以及證實實現(xiàn)持續(xù)質量改進數(shù)據(jù)與實例。C1：護理查房制度、病例討論制度C2：護理會診制度B1：落實B2：會診資質A：成效5411【C】有護理質量與安全管理組織，職責明確，有監(jiān)管措施。1.在醫(yī)院質量與安全管理委員會下設護理質量管理組織,人員構成合理、職責明確。1.醫(yī)院質量與安

35、全管理組織體系中護理質量管理組織體系及人員構成與職責分工。2.有年度護理質量工作計劃。1.規(guī)定時間內年度護理質量工作計劃?！綛】符合C,并1.護理質量與安全管理委員會定期召開會議。1.護理質量安全委員會召開會議記錄/紀要。2.護理質量工作計劃落實到位。3.設專職人員負責護理質量管理,有考核記錄。1.護理質量管理專職崗位責任規(guī)定與本崗位在崗工作人員工作記錄?！続】符合B,并對各科室落實的成效有評價與再改進的具體措施。1.醫(yī)院及主管部門有關護理質量管理工作計劃執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查與評價記錄，以及改進意見得到有效落實的數(shù)據(jù)與實例。 2.在省級以上衛(wèi)生行政部門護理工作重大專項檢查中成績優(yōu)異。C1：護理質

36、量與安全管理委員會C2：護理年度工作計劃B1：會議記錄B2：計劃落實B3：專職負責：記錄A：醫(yī)院監(jiān)管5421【C】有主動報告護理不良事件制度與激勵措施。1.實行非懲罰性護理安全(不良)事件報告制度,有護理人員主動報告的激勵機制。1.工作制度與規(guī)范中有關實行非懲罰性護理安全（不良）事件報告，建立相關激勵機制的規(guī)定。2.有護理人員主動報告護理安全(不良)事件的教育和培訓。1.護理不良事件主動報告教育、培訓計劃與執(zhí)行文件。3.有多種途徑便于護理人員報告護理安全(不良)事件?！綛】符合C,并1.有護理安全(不良)事件與醫(yī)療安全(不良)事件統(tǒng)一報告網絡,統(tǒng)一管理。1.醫(yī)院護理安全（不良）事件實行統(tǒng)一報告

37、、統(tǒng)一管理的規(guī)定及執(zhí)行文件。2.護理人員對護理安全(不良)事件報告制度的知曉率100%?！続】符合B,并提高護理安全(不良)事件報告系統(tǒng)的敏感性。1.護理安全（不良）事件報告系統(tǒng)修改、完善的相關記錄、數(shù)據(jù)和效果評價。C1：不良事件報告規(guī)定C2：教育與培訓C3：多途徑B1：統(tǒng)一管理B2：知曉A：分析評價5431【C】有針對護理安全（不良）事件案例成因分析及討論記錄。1.護理安全(不良)事件有成因分析和討論。1.規(guī)定時間內護理安全不良事件原因分析和討論記錄。2.定期對護理人員進行安全警示教育。1.工作制度與規(guī)范中對護理人員定期進行安全警示教育的規(guī)定及執(zhí)行文件?！綛】符合C,并應用護理安全(不良)事

38、件案例成因分析結果,修訂護理工作制度或完善工作流程并落實培訓。1.應用護理安全（不良）事件案例成因分析結果修訂護理工作制度或流程的規(guī)定，以及執(zhí)行與相關培訓文件?！続】符合B,并1.修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查。1.主管部門對修訂后護理安全不良事件報告制度或流程執(zhí)行情況實施督查、分析、反饋與成效評價記錄。2.對各科室落實的成效,有評價與持續(xù)改進。C1：（定期）不良事件根因分析C2：(定期)護理人員教育B：制度完善A1：護理部不良事件督查分析A2：成效5451【C】執(zhí)行臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防及處理指南。1.有臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范。1.工作制度與規(guī)范中有關臨床

39、護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范的規(guī)定。2.有護理技術操作培訓計劃并落實到位。1.護理技術操作培訓計劃與執(zhí)行文件。3.護理人員熟練掌握口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術操作及并發(fā)癥預防措施及處理流程?！綛】符合C,并1.將“臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范”相關要求的手冊發(fā)至對應崗位的人員。2.主管部門定期進行臨床常見護理技術操作考核。1.主管部門定期進行臨床常見護理技術操作考核的規(guī)定與執(zhí)行文件，以及用以說明臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范落實，取得實際成效并持續(xù)改進的實例或數(shù)據(jù)?！続】符合B,并1.對各科室落實“臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范”

40、的成效有評價與持續(xù)改進。C1：護理技術操作規(guī)范C2：培訓C3：并發(fā)癥處理與流程B1：規(guī)范手冊B2：護理部考核A：改進5461【C】有重點環(huán)節(jié)應急管理制度，有緊急意外情況的應急預案及演練。1.有重點環(huán)節(jié)應急管理制度。1.護理相關工作制度與規(guī)范中有關重點環(huán)節(jié)（患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍術期管理、安全管理等）應急管理的規(guī)定，以及應急預案及演練計劃與執(zhí)行文件。2.對重點環(huán)節(jié):包括患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍術期管理、安全管理等有應急預案。3.相關崗位護理人員均知曉?！綛】符合C,并1.應急預案有培訓或演練。2.護理人員配制化療藥、銳器處理、為隔離患者實施治療及護理時防護措施到位。1.工作

41、制度與規(guī)范中有關護理人員配制化療藥、銳器處理、為隔離患者實施治療及護理時防護措施的規(guī)定?！続】符合B,并重點環(huán)節(jié)應急管理措施落實到位,緊急意外情況的應急預案及演練成效明顯,并持續(xù)改進。1.規(guī)定時間內主管部門對重點環(huán)節(jié)應急管理措施落實情況的督導檢查記錄與應急預案及演練的成效分析及持續(xù)改進記錄、實例或數(shù)據(jù)。C1：重點環(huán)節(jié)應急管理制度C2：重點環(huán)節(jié)C3：知曉B1：培訓與演練B2：防護措施A：（定期）護理部監(jiān)管55111【C】手術室建筑布局合理，分區(qū)明確，標識清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。1.手術室布局合理,分區(qū)明確,標識清楚,潔污區(qū)域分開。2.各工作區(qū)域功能與實際工作內容保持一致。

42、3.護理人員知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí)行?！綛】符合C,并主管部門定期進行檢查,對存在的問題,及時反饋,并提整改意見。* * * *此類條款屬硬件設施建此類條款屬硬件設施建設為主的考核，與主管設為主的考核，與主管部門定期檢查與否關聯(lián)部門定期檢查與否關聯(lián)性不大，也難談及整改性不大，也難談及整改與持續(xù)改進。與持續(xù)改進?！続】符合B,并C1：手術室布局、分區(qū)C2：與工作一致C3：知曉55121【C】建立手術室各項規(guī)章制度、崗位職責及操作常規(guī)，有考核及記錄。工作人員配備合理。1.有手術室管理制度、工作制度、崗位職責和操作常規(guī)。1.工作制度與規(guī)范中有關手術室管理與業(yè)務工作、崗位職責、操作常規(guī)的規(guī)定

43、。 2.手術室各級各類人員培訓計劃與執(zhí)行文件。2.有手術室各級各類人員的相關培訓。3.根據(jù)手術量及工作需要,配備護理人員、輔助工作人員和設備技術人員。手術室護理人員與手術間之比不低于31。1.規(guī)定時間內手術室崗位設置名錄、配置人員資質、崗位技術能力考核證明及薪酬發(fā)放表，其中：手術室工作經歷2年以內護理人員數(shù)占總數(shù)比例、手術室護士長專業(yè)技術職務任職資格和手術室工作年限符合規(guī)定。2.相同時間內手術量統(tǒng)計報表。4.明確各級人員的資質及崗位技術能力要求。5.手術室工作經歷2年以內護理人員數(shù)占總數(shù)20%。手術室護士長具備主管護師及以上專業(yè)技術職務任職資格和5年及以上手術室工作經驗。6.相關護理人員知曉手

44、術室工作制度和崗位職責。7.按照?？谱o理領域護士培訓大綱等要求,有手術室護理人員培訓方案和培養(yǎng)計劃。1.手術室護理人員培訓計劃與執(zhí)行文件（按照?？谱o理領域護士培訓大綱要求）?！綛】符合C,并1.保證手術室護理隊伍的穩(wěn)定性,手術室工作經歷2年以內護士數(shù)占總數(shù)10%。1.同本款C之1。2.對新入職手術室護士有考核;手術室護士培訓能體現(xiàn)內容與資質要求相符合。3.有培訓效果的追蹤和評價機制。1.工作制度與規(guī)范中對手術室護理人員接受培訓進行追蹤評價的規(guī)定，以及執(zhí)行文件?！続】符合B,并1.手術室護士長具備副主任護師及以上專業(yè)技術職務任職資格。1.同本款C之1。2.有省級以上衛(wèi)生行政部門批準的手術室護理人

45、員培訓基地。1.省級以上衛(wèi)生行政部門批準的手術室護理人員培訓基地證明文件。55131【C】手術室執(zhí)行手術安全核查制度，有患者交接、安全核查、安全用藥、手術物品清點、標本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應急預案。1.有手術患者交接制度并執(zhí)行。1.工作制度與規(guī)范中有關手術室手術安全核查要求規(guī)定與執(zhí)行文件（包括手術前訪視；手術患者交接；手術部位、術式和用物核查；手術標本保存、登記、送檢等管理流程；遵醫(yī)囑正確實施術前與術中用藥與治療；手術物品清點等）。2.執(zhí)行手術安全核查制度,有醫(yī)生、麻醉師、護理人員對手術患者、部位、術式和用物等相關信息核查制度及相關落實情況記錄。3.有手術中安全用藥制度

46、和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度,有實施記錄。4.有手術患者標本管理制度,規(guī)范標本的保存、登記、送檢等流程,有實施記錄。5.遵醫(yī)囑正確為手術患者實施術前與術中用藥(包含使用預防性抗菌藥)和治療服務。6.有手術物品清點制度,有實施記錄。7.有突發(fā)事件的應急預案、有演練記錄。1.工作制度與規(guī)范中有關手術室突發(fā)事件應急管理的規(guī)定、預案，及執(zhí)行與演練記錄。8.護理人員知曉手術室安全管理方面的主要內容與履職要求?！綛】符合C,并1.有手術室突發(fā)事件應急預案的培訓和演練。1.手術室發(fā)事件應急預案培訓計劃與執(zhí)行、演練文件。2.有保證醫(yī)護相互監(jiān)督的相關制度落實的措施。1.工作制度與規(guī)范中有關手術相

47、關醫(yī)護人員相互監(jiān)督的規(guī)定、措施及執(zhí)行文件。3.主管部門對手術安全核查執(zhí)行情況有督導檢查,有分析,有反饋,有整改意見。1.規(guī)定時間內主管部門對手術安全核查執(zhí)行情況的督導檢查記錄、成效分析及持續(xù)改進記錄、實例或數(shù)據(jù)。【A】符合B,并1.對科室落實“手術患者交接、手術安全核查制度”的成效有評價與持續(xù)改進的具體措施。55141【C】根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院手術部（室）管理規(guī)范（試行）、醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)療廢棄物管理條例等要求，建立手術室感染預防與控制管理制度及質量控制標準，并有培訓、考核及監(jiān)督1.有手術室感染預防與控制管理制度及質量控制標準,并對工作人員進行培訓、考核及監(jiān)督,有記錄。1.工作制度

48、與規(guī)范中有關手術室感染防控及質量控制的規(guī)定，以及對手術室工作人員進行相關內容培訓、考核計劃與執(zhí)行文件。2.定期對感染、空氣質量、環(huán)境等進行監(jiān)測,有記錄。1.規(guī)定時間內手術室感染、空氣質量、環(huán)境等監(jiān)測記錄。3.有醫(yī)療設備、手術器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。1.手術室醫(yī)療設備、手術器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。4.手術室自行消毒的手術器械及物品應有標識及有效日期,使用者知其含義。1.手術室自行消毒的手術器械及物品工作規(guī)范與標準符合國家對于醫(yī)院消毒供應中心的相應規(guī)定。消毒、滅菌人員由消毒供應中心統(tǒng)一調配、管理。5.手術室工作區(qū)域,每24小時清潔消毒一次。連臺手術之間、當天手術全部

49、完畢后,對手術間及時進行清潔、消毒處理。1.工作制度與規(guī)范中有關手術環(huán)境感染防控規(guī)定（每24小時清潔消毒一次。連臺手術之間、當天手術全部完畢后,對手術間及時進行清潔、消毒處理）及執(zhí)行文件。6.有醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢棄物管理制度。1.醫(yī)院手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢棄物管理制度。7.有醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護制度及必要防護用品。1.工作制度與規(guī)范中有關醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護及必要防護用品儲備的規(guī)定。8.護理人員知曉手術室感染預防管理方面的主要內容與履職要求。9.醫(yī)務人員手衛(wèi)生執(zhí)行率達100%。對感染控制制度的執(zhí)行有監(jiān)管,記錄存在問題與缺陷。1.主管部門對手術室感染控制方面的監(jiān)管、存在問題及缺陷的記

50、錄?！綛】符合C,并1.醫(yī)療廢棄物處理符合規(guī)范,有交接記錄。1.醫(yī)院醫(yī)療廢棄物管理制度。2.認真執(zhí)行職業(yè)防護制度,處理相關物品及器械時,應穿戴適宜的防護用具,防護措施落實到位。3.定期對消毒及感控工作開展監(jiān)測評價。1.規(guī)定時間內主管部門對手術室消毒及感控工作開展監(jiān)測評價的記錄，以及證明實現(xiàn)持續(xù)改進的數(shù)據(jù)、實例?！続】符合B,并利用評價結果持續(xù)改進消毒及感控工作,效果良好。55211【C】建筑布局合理，設施、設備完善，符合相關規(guī)范要求。工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求。1.消毒供應室相對獨立,周圍環(huán)境清潔,無污染源。1.工作制度與規(guī)范中有關消毒供應中心管理、崗位責任與工作流程的規(guī)定。2.內部環(huán)境整潔

51、,通風、采光良好,分區(qū)(輔助區(qū)域、工作區(qū)域等)明確并有間隔。3.配置有基本消毒滅菌設備設施。根據(jù)工作崗位的不同需要,配備相應的個人防護用品。4.污染物品由污到潔,不交叉、不逆流。污染物品有污物通道,清潔物品有清潔物品通道。5.護理人員知曉供應室潔污區(qū)分開流程規(guī)定與履職要求?！綛】符合C,并1.輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、值班室、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等。工作區(qū)域包括去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)。2.根據(jù)醫(yī)院消毒供應中心(CSSD)的規(guī)模、任務及工作量,合理配置清洗消毒設備及配套設施,符合規(guī)范要求。3.去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)之間有實際屏障。去污區(qū)與檢查、包裝及滅

52、菌區(qū)之間有潔、污物品傳遞通道;并分別設人員出入緩沖間(帶)。緩沖間(帶)應設洗手設施,無菌物品存放區(qū)內不應設洗手池。4.上述感染控制制度與措施有監(jiān)管,記錄存在問題與缺陷。1.主管部門及消毒供應中心針對CSSD醫(yī)院感染防控工作制度、措施執(zhí)行情況實施監(jiān)管/自查及發(fā)現(xiàn)存在問題、缺陷記錄。 2.規(guī)定時間內CSSD感染控制效果監(jiān)測記錄、發(fā)現(xiàn)問題時有分析與整改措施的記錄。開展工作成效評價并有持續(xù)改進具體措施。 3.證實CSSD感染防控制度與措施得到100%執(zhí)行的數(shù)據(jù)證據(jù)?！続】符合B,并1.對科室落實感染控制制度的成效有評價與持續(xù)改進的具體措施。2.感染控制制度與措施的執(zhí)行率100%。55221【C】實施

53、集中管理，合理配備工作人員，符合衛(wèi)生部管理消毒供應中心管理規(guī)范要求。1.根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和工作量合理配備人力,設專職護士長負責,并有監(jiān)督。1.醫(yī)院CSSD崗位設置、人力資源配備及護士長資質材料。 2.CSSD現(xiàn)實工作量統(tǒng)計。2.應采取集中管理的方式,對所有需要消毒或滅菌后重復使用的診療器械、器具和物品由消毒供應中心回收,集中清洗、消毒、滅菌和供應。1.工作制度與規(guī)范中有關全院所有需要消毒或滅菌后重復使用的診療器械、器具和物品由消毒供應中心回收,集中清洗、消毒、滅菌和供應的規(guī)定。3.開展工作人員業(yè)務技能培訓,確保滿足崗位需求1.醫(yī)院CSSD工作人員業(yè)務技能培訓計劃與執(zhí)行文件。4.相關部門保障物資、水

54、電氣供應,設備運行正常;相關設備出現(xiàn)故障時,能夠及時處理。1.工作制度與規(guī)范中有關CSSD運行保障與故障報告、檢修、處理的規(guī)定，以及執(zhí)行記錄?！綛】符合C,并1.在相關職能部門的領導下開展工作。1.醫(yī)院職能部門職責分工中有關CSSD業(yè)務主管單位的規(guī)定，以及主管部門履職的記錄。2.臨床科室可重復使用的消毒物品全部采取集中管理(回收、清洗、消毒及滅菌)完成。3.現(xiàn)場檢查物資、水電氣供應,符合管理規(guī)范要求?！続】符合B,并相關職能部門對制度的執(zhí)行有評價與監(jiān)督,體現(xiàn)持續(xù)改進,有記錄。1.主管部門對CSSD集中管理制度、措施執(zhí)行情況實施監(jiān)管/自查及評價與監(jiān)督的記錄。 2.證實持續(xù)改進的數(shù)據(jù)與實例。552

55、31【C】規(guī)章制度、工作職責、工作流程健全，建立與相關科室的聯(lián)系制度，根據(jù)需要及時改進工作。1.科室有規(guī)章制度、工作流程及應急預案。1.同5.5.2.1.1款C之1。2.有與臨床科室聯(lián)系的相關制度?！綛】符合C,并1.規(guī)章制度、工作流程及應急預案健全,具有?？铺厣?。2.工作流程符合規(guī)范要求。3.定期征求臨床意見,改進工作?！続】符合B,并規(guī)章制度及工作流程及時修訂、完善,體現(xiàn)持續(xù)改進。C1：CSSD制度、流程、應急預案C2：臨床科室聯(lián)席會議B1：?？铺厣獴2：流程規(guī)范B3：聯(lián)席會議A：及時修訂55241【C】建立清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度，加強質量管理。消毒供應中心行業(yè)標準要求，專人負責質量

56、監(jiān)測工作。1.有清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度,有監(jiān)測記錄。1.工作制度與規(guī)范中有關實施CSSD清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測的崗位責任、工作要求及執(zhí)行記錄。2.專人負責質量監(jiān)測工作?！綛】符合C,并清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測符合監(jiān)測標準要求,質量控制過程的記錄符合追溯要求?！続】符合B,并1.按照“監(jiān)測制度”對工作質量進行日常監(jiān)測和定期監(jiān)測,有記錄。1.醫(yī)院按照“監(jiān)測制度”對CSSD工作質量進行日常監(jiān)測和定期監(jiān)測的記錄。包括6個月之內的清洗、消毒資料；3年內滅菌資料；對滅菌質量采用物理監(jiān)測、生物監(jiān)測方法的標準、結果，以及記錄的可追溯性。2.相關職能部門對科室落實監(jiān)測制度的成效有評價與監(jiān)督,體現(xiàn)持續(xù)改進

57、,有記錄。1.規(guī)定時間內相關職能部門對CSSD工作質量監(jiān)測制度執(zhí)行情況實施監(jiān)督檢查、效果評價的記錄，以及體現(xiàn)工作持續(xù)改進的數(shù)據(jù)與實例。C1：監(jiān)測制度和記錄C2：專人B：溯源A1：定期A2：規(guī)定時間55251【C】建立工作人員的在職繼續(xù)教育制度，根據(jù)專業(yè)進展，開展培訓，更新知識。有崗位培訓計劃,體現(xiàn)消毒供應工作特點。1.工作制度與規(guī)范中有關CSSD工作人員在職繼續(xù)教育與崗位培訓計劃與執(zhí)行文件?！綛】符合C,并對崗位培訓有考核及效果評價。1.有關主管單門對CSSD工作人員崗位培訓效果實施考核評價的記錄?！続】符合B,并對培訓計劃及落實情況有評價與監(jiān)督,體現(xiàn)持續(xù)改進,有記錄。1.對CSSD工作人員培

58、訓計劃及落實情況進行評價、監(jiān)督的記錄，以及體現(xiàn)持續(xù)改進的數(shù)據(jù)及實例。C：在職教育計劃B：護理部考核A：改進55311【C】有護理管理制度、規(guī)范、崗位職責、工作流程、護理常規(guī)，有突發(fā)事件的應急預案或流程。1.新生兒病室有工作制度,崗位職責,護理常規(guī)及專業(yè)技術規(guī)范。1.工作制度與規(guī)范中有關新生兒病室工作要求、護理人員崗位職責、新生兒護理常規(guī)、專業(yè)技術規(guī)范，以及突發(fā)事件應急管理的規(guī)定，包括應急預案。2.有突發(fā)事件的應急預案,突出?？菩?對應急預案有培訓。3.護理人員知曉制度、規(guī)范、崗位職責、突發(fā)事件的應急預案或流程與履職要求?！綛】符合C,并1.護理人員崗位職責落實到位,對突發(fā)事件的應對能力有考核。1.新生兒病室護理人員應對突發(fā)事件能力有考核記錄。2.工作制度、崗位職責和護理常規(guī)及時修訂。1.規(guī)定時間內新生兒病室工作制度、崗位職責和護理常規(guī)的不同時間版本，修訂內容和時間加注標注?！続】符合B,并對科室落實“工作制度,崗位職責,護理常規(guī)、專業(yè)技術規(guī)范”的成效與“突發(fā)事件的應急預案”演練效果有評價與持續(xù)改進的具體措施。1.主管部門對新生兒病室工作制度