執(zhí)業(yè)醫(yī)師講座

1、全國執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師實(shí)踐全國執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師實(shí)踐技能考試輔導(dǎo)講座技能考試輔導(dǎo)講座益陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校外科主任醫(yī)師益陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校外科主任醫(yī)師 成建初成建初 主講主講 成建初成建初國家醫(yī)師資格考試制度國家醫(yī)師資格考試制度 行業(yè)準(zhǔn)入行業(yè)準(zhǔn)入 國家標(biāo)準(zhǔn)考試國家標(biāo)準(zhǔn)考試 分級分類考試分級分類考試 級：執(zhí)業(yè)醫(yī)師級：執(zhí)業(yè)醫(yī)師 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 類：臨床類：臨床 口腔口腔 公衛(wèi)公衛(wèi) 中醫(yī)中醫(yī)臨床執(zhí)業(yè)臨床執(zhí)業(yè)( ( 助理助理) )醫(yī)師考試內(nèi)容醫(yī)師考試內(nèi)容 實(shí)踐技能考試實(shí)踐技能考試 醫(yī)學(xué)綜合筆試醫(yī)學(xué)綜合筆試臨床執(zhí)業(yè)臨床執(zhí)業(yè)( (助理助理) )醫(yī)師實(shí)踐技能考試醫(yī)師實(shí)踐技能考試 第一站第一站 （35分分

2、） 病史采集病史采集（15分）分）病例分析病例分析（20分）分） 第二站第二站 （38分分） 體格檢查體格檢查（18分）分）臨床診療技術(shù)操作臨床診療技術(shù)操作（20分）分） 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考察醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考察 第三站第三站 （27分分） 心肺聽診心肺聽診 心電圖診斷心電圖診斷 X光片診斷光片診斷 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考察醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考察技能考試基本流程技能考試基本流程 抽簽（確定題組號）抽簽（確定題組號）第一第一站考試站考試第二站考試第二站考試第三站第三站考試考試離開考場離開考場技能考試基本要求技能考試基本要求 守時(shí)守紀(jì)守規(guī)定守時(shí)守紀(jì)守規(guī)定 始終以一個(gè)真實(shí)的醫(yī)生身份參與考試，特始終以一個(gè)真實(shí)的醫(yī)生身份參與考試，特別強(qiáng)調(diào)的

3、是在整個(gè)考試過程中要把模擬病別強(qiáng)調(diào)的是在整個(gè)考試過程中要把模擬病人、醫(yī)學(xué)模擬人當(dāng)作真正的病人看待，在人、醫(yī)學(xué)模擬人當(dāng)作真正的病人看待，在你進(jìn)行各項(xiàng)診療工作時(shí)，注意做到關(guān)愛病你進(jìn)行各項(xiàng)診療工作時(shí)，注意做到關(guān)愛病人，注意做好醫(yī)患溝通工作人，注意做好醫(yī)患溝通工作 沉著，冷靜，認(rèn)真沉著，冷靜，認(rèn)真第一站考試輔導(dǎo)第一站考試輔導(dǎo) 怎樣進(jìn)行病史采集？怎樣進(jìn)行病史采集？ 怎樣進(jìn)行病例分析？怎樣進(jìn)行病例分析？ 常見影像資料分析常見影像資料分析 病例分析實(shí)例病例分析實(shí)例怎樣進(jìn)行病史采集怎樣進(jìn)行病史采集 病史采集內(nèi)容：病史采集內(nèi)容： 一、一般項(xiàng)目一、一般項(xiàng)目 六、個(gè)人史六、個(gè)人史 二、主訴二、主訴 七七 、婚姻史、

4、婚姻史 三、現(xiàn)病史三、現(xiàn)病史 八八 、月經(jīng)史、月經(jīng)史 四、既往史四、既往史 九九 、生育史、生育史 五、系統(tǒng)查詢五、系統(tǒng)查詢 十十 、家族史、家族史 考題形式考題形式 題目提出一個(gè)主訴，要求你圍繞主訴題目提出一個(gè)主訴，要求你圍繞主訴進(jìn)行進(jìn)行現(xiàn)病史現(xiàn)病史和和相關(guān)病史相關(guān)病史的詢問，把你的詢問，把你詢問的內(nèi)容寫在答題紙上。如：李詢問的內(nèi)容寫在答題紙上。如：李，男，男，24歲，主訴：全身皮膚瘀斑、紫歲，主訴：全身皮膚瘀斑、紫癜十天伴發(fā)熱三天。癜十天伴發(fā)熱三天?，F(xiàn)現(xiàn) 病病 史史 采采 集集 1、起病時(shí)間及發(fā)病時(shí)情況（起病形式）起病時(shí)間及發(fā)病時(shí)情況（起病形式） 2、可能的病因與誘因可能的病因與誘因 3、

5、主要癥狀的特點(diǎn)主要癥狀的特點(diǎn) 4、病情的發(fā)展與演變過程病情的發(fā)展與演變過程現(xiàn)現(xiàn) 病病 史史 采采 集集 5、伴隨癥狀（特別注意詢問有鑒別診伴隨癥狀（特別注意詢問有鑒別診斷意義的癥狀）斷意義的癥狀） 6、本次就診前的診療經(jīng)過：本次就診前的診療經(jīng)過：作過什么作過什么檢查，結(jié)果如何？作過什么治療，效檢查，結(jié)果如何？作過什么治療，效果如何？果如何？ 7、病后一般情況：飲食、睡眠、大小病后一般情況：飲食、睡眠、大小便、體重、精神體力狀態(tài)便、體重、精神體力狀態(tài)相關(guān)病史采集相關(guān)病史采集 1 藥物過敏史藥物過敏史 2 與本次發(fā)病可能相關(guān)連的既往與本次發(fā)病可能相關(guān)連的既往 病史病史 3 與本次病有重要鑒別意義的

6、既與本次病有重要鑒別意義的既 往病史往病史常見主要癥狀問診要點(diǎn)常見主要癥狀問診要點(diǎn) 發(fā)發(fā) 熱熱 1、起病緩急起病緩急 2、可能誘因（受凍、勞累、外傷感染、可能誘因（受凍、勞累、外傷感染、輸血、用藥等）輸血、用藥等） 3、發(fā)熱的特點(diǎn)：高低、熱型發(fā)熱的特點(diǎn)：高低、熱型 4、發(fā)展演變過程：發(fā)展演變過程： 5、伴隨癥狀：伴隨癥狀： 神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、嘔吐、昏迷、驚厥神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、嘔吐、昏迷、驚厥 呼吸系統(tǒng)：咳嗽、胸痛、氣促、咯血、呼吸系統(tǒng)：咳嗽、胸痛、氣促、咯血、 咯痰咯痰 泌尿系統(tǒng)：腰痛、尿頻、尿急、尿痛、泌尿系統(tǒng)：腰痛、尿頻、尿急、尿痛、 血尿、膿尿血尿、膿尿 消化系統(tǒng)：腹痛、腹硬塊消化系統(tǒng)：腹痛

7、、腹硬塊 其其 它：皮疹、淋巴結(jié)腫大等它：皮疹、淋巴結(jié)腫大等關(guān)關(guān) 節(jié)節(jié) 疼疼 痛痛 1、起病緩急起病緩急 2、病因及誘因：上呼吸道感染、飲食特點(diǎn)病因及誘因：上呼吸道感染、飲食特點(diǎn) （痛風(fēng)）（痛風(fēng)） 3、特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、程度、功能障礙程特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、程度、功能障礙程 度、有無游走性特點(diǎn)、加重或緩解因素度、有無游走性特點(diǎn)、加重或緩解因素 4、發(fā)展演變：發(fā)展演變： 5、伴隨癥狀：伴隨癥狀： 發(fā)熱、畏寒、面部紅腫、灼熱發(fā)熱、畏寒、面部紅腫、灼熱 低熱、乏力、盜汗、消疲、納差低熱、乏力、盜汗、消疲、納差 小關(guān)節(jié)畸形小關(guān)節(jié)畸形 發(fā)熱、心肌炎、舞蹈病發(fā)熱、心肌炎、舞蹈病 血尿酸增高血尿酸增高 皮膚紅斑

8、、光過敏、多器官損害皮膚紅斑、光過敏、多器官損害 皮膚紫癜、腹痛、腹瀉皮膚紫癜、腹痛、腹瀉水 腫 1、起病情況起病情況 2、病因誘因：上呼吸道感染，是否用引起病因誘因：上呼吸道感染，是否用引起 水鈉潴留的藥物，大量輸液水鈉潴留的藥物，大量輸液 3、特點(diǎn)、部位、程度：特點(diǎn)、部位、程度： 心源性水腫、肝源性水腫、腎性水腫心源性水腫、肝源性水腫、腎性水腫 營養(yǎng)不良水腫、粘液性水腫營養(yǎng)不良水腫、粘液性水腫 4、演變過程：加重或緩解因素、演變過程：加重或緩解因素、 水腫部位演變情況水腫部位演變情況 5、伴隨癥狀：呼吸困難、發(fā)紺伴隨癥狀：呼吸困難、發(fā)紺 尿量、尿性質(zhì)改變尿量、尿性質(zhì)改變 與月經(jīng)有無明顯關(guān)系

9、與月經(jīng)有無明顯關(guān)系消消 瘦瘦 1、病因誘因：攝入不足、消耗性疾病、慢病因誘因：攝入不足、消耗性疾病、慢 性腹瀉等性腹瀉等 2、特點(diǎn)：程度，是否進(jìn)行性特點(diǎn)：程度，是否進(jìn)行性 3、伴隨癥狀：食欲亢進(jìn)、血壓升高、長期伴隨癥狀：食欲亢進(jìn)、血壓升高、長期 發(fā)熱、咳嗽、盜汗、淋巴結(jié)腫大、腫塊發(fā)熱、咳嗽、盜汗、淋巴結(jié)腫大、腫塊呼呼 吸吸 困困 難難 1、起病情況：突發(fā)、急、慢起病情況：突發(fā)、急、慢 2、誘因：吸入刺激性氣體、劇烈運(yùn)動(dòng)、劇烈誘因：吸入刺激性氣體、劇烈運(yùn)動(dòng)、劇烈 咳嗽、上呼吸道感染、勞累、胸部外傷等咳嗽、上呼吸道感染、勞累、胸部外傷等 3、特點(diǎn)：性質(zhì)特點(diǎn)：性質(zhì)(吸氣性、呼氣性、混合性吸氣性、呼氣

10、性、混合性)持持 續(xù)時(shí)間、程度、程度與活動(dòng)及體位的關(guān)系續(xù)時(shí)間、程度、程度與活動(dòng)及體位的關(guān)系 4、演變：加重或緩解因素演變：加重或緩解因素 5、伴隨癥狀：哮鳴、胸痛、發(fā)熱、昏迷、驚伴隨癥狀：哮鳴、胸痛、發(fā)熱、昏迷、驚 厥、咳嗽、咳痰厥、咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰 1、起病情況：起病情況： 2、誘因：受涼、吸入冷空氣、刺激性煙霧誘因：受涼、吸入冷空氣、刺激性煙霧 3、特點(diǎn)：特點(diǎn)： 咳嗽：干咳、陣咳、痙攣性連咳、輕咳、咳嗽：干咳、陣咳、痙攣性連咳、輕咳、 劇咳、金屬音咳嗽、長期慢性反復(fù)劇咳、金屬音咳嗽、長期慢性反復(fù) 咳嗽、突發(fā)陣咳咳嗽、突發(fā)陣咳 咳痰的量與性質(zhì)：粘液性、膿性、粘液膿咳痰的量與性質(zhì)

11、：粘液性、膿性、粘液膿 性、血性、粉紅色泡沫痰、鐵銹色痰性、血性、粉紅色泡沫痰、鐵銹色痰 4、演變：無痰演變：無痰有痰有痰 白色痰白色痰帶色痰帶色痰 無氣味痰無氣味痰有氣味痰有氣味痰 5、伴隨癥狀：發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、咯伴隨癥狀：發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、咯 血、哮鳴、杵狀指血、哮鳴、杵狀指咯咯 血血 1、起病情況 2、誘因：勞累、受涼、呼吸道感染 3、特點(diǎn)：量、顏色與性狀、次數(shù)與持續(xù)時(shí)間 性狀：鮮紅色、鐵銹色、磚紅色膠凍樣、 粉紅色泡沫、暗紅色、血絲 4、演變 5、伴隨癥狀：發(fā)熱、胸痛、嗆咳、膿痰、皮 膚粘膜出血、黃疸胸胸 痛痛 1、起病情況起病情況 2、誘因：勞累、與飲食的關(guān)系、劇烈咳嗽、誘

12、因：勞累、與飲食的關(guān)系、劇烈咳嗽、 運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng) 3、特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、放射部位、持續(xù)時(shí)特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、放射部位、持續(xù)時(shí) 間、緩解加重因素間、緩解加重因素 4、演變演變 5、伴隨癥狀：咳嗽、咳痰、發(fā)熱；呼吸困伴隨癥狀：咳嗽、咳痰、發(fā)熱；呼吸困 難；咯血、呃氣；心悸、血壓下降難；咯血、呃氣；心悸、血壓下降心心 悸悸 1、起病情況：緩起、急發(fā)、陣發(fā)性、持起病情況：緩起、急發(fā)、陣發(fā)性、持 續(xù)性、發(fā)作頻率續(xù)性、發(fā)作頻率 2、誘因：勞累、精神刺激、刺激性飲料誘因：勞累、精神刺激、刺激性飲料 與食物、既往有無心腦疾病史、內(nèi)分與食物、既往有無心腦疾病史、內(nèi)分 泌疾病史、貧血性疾病泌疾病史、貧血性疾病 3、特點(diǎn)

13、：陣發(fā)、持續(xù)、發(fā)作頻率、持續(xù)特點(diǎn)：陣發(fā)、持續(xù)、發(fā)作頻率、持續(xù) 時(shí)間、緩解方式（藥物、深吸氣后時(shí)間、緩解方式（藥物、深吸氣后 閉閉 氣、按壓眼球）氣、按壓眼球） 4、演變：演變： 5、伴隨癥狀：心前區(qū)疼痛、發(fā)熱；暈厥伴隨癥狀：心前區(qū)疼痛、發(fā)熱；暈厥 抽搐、貧血、呼吸困難、消瘦、食抽搐、貧血、呼吸困難、消瘦、食 欲亢進(jìn)欲亢進(jìn)惡心、嘔吐惡心、嘔吐 1、起病情況 2、誘因：妊娠、手術(shù)史、用藥史、顱腦疾病 3、特點(diǎn)：嘔吐有無惡心前兆、溢出性嘔吐、 噴射性嘔吐、嘔吐頻率、間隔時(shí)間、嘔 吐物量和性狀(隔夜食物、膽汁性、糞性) 4、演變： 5、伴隨癥狀：腹瀉、腹痛、腹脹、肛門排氣 排便情況、黃疸、發(fā)熱、頭痛腹

14、腹 痛痛 1、起病緩急 2、誘因：受寒、刺激性飲料、不潔飲食、 腹部外傷等 3、特點(diǎn)：具體部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩 解或加重因素、有無放射痛 性質(zhì)：燒灼樣痛、刀割樣疼痛、鉆心樣疼 痛、陣發(fā)的絞痛、持續(xù)性疼痛陣發(fā)加劇、轉(zhuǎn) 移性痛嘔嘔 血血 1、起病情況起病情況 2、誘因：飲食不潔、刺激性飲料食物、誘因：飲食不潔、刺激性飲料食物、 胃腸刺激藥物胃腸刺激藥物 3、特點(diǎn)：有無先兆癥狀、嘔血的量、顏色、特點(diǎn)：有無先兆癥狀、嘔血的量、顏色、 性狀、頻率、間隔時(shí)間性狀、頻率、間隔時(shí)間 性狀：鮮紅色、咖啡色、有無血凝塊性狀：鮮紅色、咖啡色、有無血凝塊 4、演變過程：病程中伴隨出現(xiàn)的新癥狀：演變過程：病程

15、中伴隨出現(xiàn)的新癥狀： 貧血、頭昏、乏力、口渴、肢冷、血壓貧血、頭昏、乏力、口渴、肢冷、血壓 下降、唇色蒼白、神志不清、少尿無尿下降、唇色蒼白、神志不清、少尿無尿 5、伴隨癥狀：體重減輕、乏力、貧血；上伴隨癥狀：體重減輕、乏力、貧血；上 腹劇痛、皮膚鞏膜黃染；皮膚粘膜出血腹劇痛、皮膚鞏膜黃染；皮膚粘膜出血便便 血血 1、起病情況：急、緩、大量、少量 2、誘因：不潔飲食、飲酒、辛辣食物、特殊藥物 食物、豬肝、血、鐵劑、中藥 3、特點(diǎn)：有無先兆癥狀（腹痛、腹脹），便血的 量、性狀、顏色、柏油樣便、暗紅色血便、鮮紅色血便、大便表面帶血、便后滴鮮血、粘液 血便、膿血便 4、演變： 5、伴隨癥狀：劇烈腹痛

16、、 里急后重，發(fā)熱、腹瀉、腹部腫塊腹腹 瀉瀉 1、起病緩急：大于2個(gè)月屬慢性腹瀉 2、誘因：不潔飲食、脂類飲食、傳染病接觸、用 藥情況 3、特點(diǎn)：頻率、大便的量、性狀、顏色、有無便 秘腹瀉交替 性狀：水樣便、米泔樣便、膿血便、果醬樣便、 帶油滴的糊狀便、惡臭便 4、演變：新癥狀出現(xiàn)、腹痛、發(fā)熱、脫水、 消瘦、 腹部包塊 5、伴隨癥狀：發(fā)熱、腹痛、里急后重、關(guān)節(jié)痛、腹 部包塊、失水、消瘦黃黃 疸疸 1、起病情況 2、誘因：接觸傳染病、輸血、應(yīng)用血液制品、長 期酗酒、藥物、毒物、妊娠 3、特點(diǎn)：部位、程度、持續(xù)時(shí)間；色澤：淺黃色、 金黃色肝細(xì)胞性黃疸；暗黃、綠黃、綠褐 色膽汁淤積性黃疸 4、演變：

17、進(jìn)行性加深、時(shí)輕時(shí)重（波動(dòng)性黃疸） 5、伴隨癥狀：發(fā)熱、肝區(qū)隱痛、體重下降、消 化不良癥狀；皮膚瘙癢、尿、糞顏色改變驚驚 厥厥 1、起病情況 2、誘因：感染、外界強(qiáng)烈刺激、藥物、毒物中毒、 中樞神經(jīng)性疾病、代謝性疾病、腦外傷、新生兒產(chǎn)傷 3、特點(diǎn)：全身性或局限性、持續(xù)性或間隙性、發(fā) 作頻率、持續(xù)時(shí)間、有無吐泡沫、意識障礙 4、演變：頻率、持續(xù)時(shí)間變化、昏迷程度變化 5、伴隨癥狀：發(fā)熱；頸項(xiàng)強(qiáng)直，血壓升高，劇烈 頭痛，噴射性嘔吐、心悸、大汗、饑餓感、全 身水腫意意 識識 障障 礙礙 1、起病情況：緩急、首發(fā)、繼發(fā) 2、誘因：飲酒、鎮(zhèn)靜藥物、中毒、嚴(yán)重感染、頭 部外傷 3、特點(diǎn)：程度（嗜睡、意識模

18、糊、昏睡、輕度昏 迷、中度昏迷、重度昏迷）持續(xù)時(shí)間，有無自行清醒 4、演變：程度變化、有無中間清醒期 5、伴隨癥狀：發(fā)熱、呼吸緩慢、瞳孔改變、心動(dòng) 過緩、血壓改變、皮膚粘膜櫻桃紅、皮膚粘膜出血、腦膜刺激癥、偏癱頭頭 痛痛 1、起病情況 2、誘因：上呼吸道感染、精神緊張、飲酒、外傷、 失眠 3、特點(diǎn)：具體部位、程度、性質(zhì)（偏頭痛、搏動(dòng) 性頭痛、昏痛、鉗夾樣痛、電擊樣痛）持續(xù)時(shí)間、加重或緩解因素 4、演變：新癥狀出現(xiàn)：發(fā)熱、意識障礙、嘔吐 5、伴隨癥狀：噴射性嘔吐、眩暈、發(fā)熱、視力障 礙、腦膜刺激癥、癲癇發(fā)作、睡眠障礙暈暈 厥厥 1、起病情況：起病前是否有心悸、頭暈、惡心、 焦慮、緊張等先兆 2、

19、誘因：疼痛刺激、注射、疲勞、饑餓、體位改 變、咳嗽或排便后發(fā)病、藥物、毒物 3、特點(diǎn)：持續(xù)時(shí)間、發(fā)作時(shí)面色、出汗、血壓、 脈搏變化、有無大小便失禁、抽搐、有無繼發(fā)外傷 4、演變：發(fā)作頻率、伴隨癥狀變化 5、伴隨癥狀：自主神經(jīng)功能障礙（面色蒼白、出冷汗、 惡心乏力）面色蒼白、發(fā)紺、呼吸困難；心悸、抽搐、頭痛、頭昏、嘔吐、視聽障礙 尿頻、尿急、尿痛尿頻、尿急、尿痛 1、起病緩急 2、誘因：勞累、受涼、月經(jīng)期、蜜月 3、特點(diǎn)：尿頻程度、尿量多少、尿道口有無 燒灼感、疼痛有無放射、疼痛程度、具體部位 4、演變： 5、伴隨癥狀：腹、腰部絞痛、低熱、盜汗、 納差、乏力、多飲、多食、消瘦、焦慮、 失眠、發(fā)熱

20、、寒戰(zhàn)皮膚粘膜出血皮膚粘膜出血 1、起病情況：緩急、自發(fā)性、外傷性、持續(xù) 性、反復(fù)出現(xiàn) 2、誘因：皮膚粘膜損傷、炎癥、藥物、毒物 3、特點(diǎn)：具體部位、范圍、程度、瘀點(diǎn)、紫 癜、血腫、是否壓迫褪色、是否高出皮面 4、演變：范圍是否擴(kuò)大、有無新癥狀出現(xiàn)如 關(guān)節(jié)痛、腹痛等 5、伴隨癥狀：關(guān)節(jié)痛、腹痛、血尿、 黑便、黃疸、發(fā)熱考試中常出現(xiàn)的錯(cuò)誤和失誤考試中常出現(xiàn)的錯(cuò)誤和失誤 1、題意理解錯(cuò)誤，書寫一份病歷 2、只例出病歷采集項(xiàng)目，沒有圍繞主訴進(jìn)行詢問具體內(nèi)容 3、現(xiàn)病史詢問不全面 4、現(xiàn)病史詢問沒有圍繞主訴考試中常出現(xiàn)的錯(cuò)誤和失誤考試中常出現(xiàn)的錯(cuò)誤和失誤 5、相關(guān)病史沒有圍繞現(xiàn)病史提出可能診斷相關(guān)病史

21、沒有圍繞現(xiàn)病史提出可能診斷的疾病來展開，沒有詢問到與本次患病相的疾病來展開，沒有詢問到與本次患病相關(guān)連的既往病史和與本次患病有重要鑒別關(guān)連的既往病史和與本次患病有重要鑒別意義的病史意義的病史 6、相關(guān)病史中沒有詢問有無藥物過敏史相關(guān)病史中沒有詢問有無藥物過敏史 7、答題時(shí)間安排不合理，不能完成答題內(nèi)答題時(shí)間安排不合理，不能完成答題內(nèi)容容 8、第一題與第二題題干互換第一題與第二題題干互換舉舉 例例 李李，男，男，20歲，因發(fā)熱、咳嗽、咳痰歲，因發(fā)熱、咳嗽、咳痰三天而入院。三天而入院。 請你圍繞主訴進(jìn)行現(xiàn)病史和相關(guān)病史請你圍繞主訴進(jìn)行現(xiàn)病史和相關(guān)病史進(jìn)行詢問，把你詢問的內(nèi)容寫在答題紙上。進(jìn)行詢問，

22、把你詢問的內(nèi)容寫在答題紙上。 診斷：肺炎球菌肺炎診斷：肺炎球菌肺炎現(xiàn)病史詢問 1、起病情況：詢問起病具體時(shí)間，是急起還是緩 起發(fā)病。 2、詢問可能的誘因：起病前有無受涼、淋雨、勞 累、吸入刺激性氣體等誘因。 3、主要癥狀的特點(diǎn)：發(fā)熱程度、是否測量體溫、 熱型、持續(xù)時(shí)間、是否伴有寒戰(zhàn)、出汗, 退熱 方式(藥物降溫、物理降溫)、咳嗽的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、咳嗽緩解加重的因素、咳痰的 量及性狀（粘液性、膿性、鐵銹色痰）。 4、病情演變：發(fā)熱程度是否越來越嚴(yán)重，咳嗽嚴(yán) 重程度變化、痰量多少變化、痰顏色有無變化 5、詢問伴隨癥狀：有無咽痛、鼻塞、頭痛、全身 酸痛表現(xiàn)，有無胸痛、呼吸困難、咯血、哮喘表現(xiàn)；

23、有無皮疹、淺表淋結(jié)腫大等。 6、診療經(jīng)過：病后是否就診過？作過什么檢查， 結(jié)果如何？作過什么治療，效果如何？ 7、詢問病后飲食、睡眠、大小便、體重變化等情 況相 關(guān) 病 史 1、詢問既往有無支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、慢性支氣管炎病史 2、了解近期有無傳染病(結(jié)核等)接觸史。 3、詢問有無藥物過敏史。怎樣進(jìn)行病例分析怎樣進(jìn)行病例分析探索精神探索精神考題要求考題要求 考題給出一個(gè)常見的較典型病例的病歷摘考題給出一個(gè)常見的較典型病例的病歷摘要，要求考生根據(jù)病歷摘要，提出要，要求考生根據(jù)病歷摘要，提出:疾病的診斷疾病的診斷診斷依據(jù)診斷依據(jù)鑒別診斷（所需鑒別疾病的名稱）鑒別診斷（所需鑒別疾病的名稱

24、）還需作的進(jìn)一步檢查還需作的進(jìn)一步檢查疾病的治療原則疾病的治療原則診診 斷斷一一、要求診斷準(zhǔn)確要求診斷準(zhǔn)確二、要求診斷全面二、要求診斷全面一一、要求診斷準(zhǔn)確要求診斷準(zhǔn)確 病變部位病變部位 病因病因 程度程度 臨床分型臨床分型 病理分型病理分型例：右上肺浸潤型肺結(jié)核例：右上肺浸潤型肺結(jié)核 （肺結(jié)核）（肺結(jié)核） 左股骨中段開放性粉碎型骨左股骨中段開放性粉碎型骨折折 （骨折）（骨折） 冠心?。杭毙郧氨谛募」Ｈ谛牟。杭毙郧氨谛募」Ｈ?（冠心?。ü谛牟。?急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎 （腎炎）（腎炎）二、要求診斷全面二、要求診斷全面 病理解剖診斷病理解剖診斷 病理生理診斷病理生理診斷 并發(fā)癥的診斷并

25、發(fā)癥的診斷 伴發(fā)疾病診斷伴發(fā)疾病診斷例例1 1風(fēng)濕性心瓣膜?。猴L(fēng)濕性心瓣膜?。?二類瓣狹窄和關(guān)閉不全二類瓣狹窄和關(guān)閉不全 心房顫動(dòng)心房顫動(dòng) 心功能心功能級級 急性扁桃腺炎急性扁桃腺炎 腸蛔蟲癥腸蛔蟲癥例例2 2十二指腸潰瘍急性穿孔十二指腸潰瘍急性穿孔 急性彌漫性腹膜炎急性彌漫性腹膜炎 感染性休克感染性休克 重度代謝性酸中毒重度代謝性酸中毒 低血鉀癥低血鉀癥診診 斷斷 依依 據(jù)據(jù) 1、疾病的發(fā)病年齡、性別、好疾病的發(fā)病年齡、性別、好 發(fā)季節(jié)特點(diǎn)發(fā)季節(jié)特點(diǎn) 2、疾病具有特征性的癥狀疾病具有特征性的癥狀 3、疾病的典型體征疾病的典型體征 4、實(shí)驗(yàn)檢查支持依據(jù)實(shí)驗(yàn)檢查支持依據(jù) 5、影象學(xué)檢查支持依據(jù)影

26、象學(xué)檢查支持依據(jù)診診 斷斷 依依 據(jù)據(jù)注意：注意：1、主要疾病的伴隨診斷要一并列出主要疾病的伴隨診斷要一并列出診斷依據(jù)診斷依據(jù)2、獨(dú)立的伴發(fā)病要另行列出診斷依獨(dú)立的伴發(fā)病要另行列出診斷依據(jù)據(jù)鑒鑒 別別 診診 斷斷 只要求列出需要進(jìn)行鑒別的那些只要求列出需要進(jìn)行鑒別的那些疾病的名稱，盡可能考慮全面。疾病的名稱，盡可能考慮全面。思路：思路：1、同疾病不同類型的鑒別同疾病不同類型的鑒別 如：如：1型糖尿病與型糖尿病與2型糖尿病鑒型糖尿病鑒別別 心絞痛與心肌梗塞鑒別心絞痛與心肌梗塞鑒別 鑒鑒 別別 診診 斷斷2、同器官臨床表現(xiàn)相近疾病的鑒別同器官臨床表現(xiàn)相近疾病的鑒別 如：肺膿腫與肺結(jié)核、肺癌的鑒別如

27、：肺膿腫與肺結(jié)核、肺癌的鑒別 直腸癌與痔瘡、慢性菌痢的鑒別直腸癌與痔瘡、慢性菌痢的鑒別3、鄰近臟器同性質(zhì)疾病的鑒別鄰近臟器同性質(zhì)疾病的鑒別 如：潰瘍病穿孔與急性胰腺炎、急如：潰瘍病穿孔與急性胰腺炎、急性膽囊炎、急性闌尾炎的鑒別性膽囊炎、急性闌尾炎的鑒別鑒鑒 別別 診診 斷斷 4、主要癥狀相同疾病的鑒別主要癥狀相同疾病的鑒別 如：昏迷的鑒別診斷；消化道出如：昏迷的鑒別診斷；消化道出血的鑒別血的鑒別 5、主要體征相近疾病的鑒別主要體征相近疾病的鑒別 如：腹部腫塊的鑒別診斷、黃如：腹部腫塊的鑒別診斷、黃疸的鑒別診斷、貧血的鑒別診斷疸的鑒別診斷、貧血的鑒別診斷進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查要求：要求：1 盡可能

28、全面盡可能全面2 適當(dāng)說明你所要做的檢查的目的適當(dāng)說明你所要做的檢查的目的3 所做檢查的名稱要寫準(zhǔn)確所做檢查的名稱要寫準(zhǔn)確進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查思路：思路：1、為了進(jìn)一步明確診斷還需作什為了進(jìn)一步明確診斷還需作什么？么？ 2、為了了解疾病嚴(yán)重程度，以便為了了解疾病嚴(yán)重程度，以便制定相應(yīng)的治療方案還要作什么？制定相應(yīng)的治療方案還要作什么？ 3、為了執(zhí)行治療方案，了解病人為了執(zhí)行治療方案，了解病人的全身情況還要作什么？的全身情況還要作什么？ 4、為了進(jìn)一步評估病情，有什么為了進(jìn)一步評估病情，有什么檢查需復(fù)查嗎？檢查需復(fù)查嗎？治治 療療 原原 則則要求：要求：1列出治療本病的基本治療原則、方法列出治療

29、本病的基本治療原則、方法2治療方法要列出準(zhǔn)確名稱治療方法要列出準(zhǔn)確名稱3一般情況下藥物可不列出治療劑量一般情況下藥物可不列出治療劑量4并發(fā)癥、伴發(fā)病的治療需一并考慮并發(fā)癥、伴發(fā)病的治療需一并考慮治治 療療 原原 則則思路：思路： 1、本病一般治療措施有哪些？本病一般治療措施有哪些？ 2、有什么嚴(yán)重癥狀需要對癥治療嗎？有什么嚴(yán)重癥狀需要對癥治療嗎？ 3、本病的病因治療措施是什么？本病的病因治療措施是什么？ 4、并發(fā)癥、伴發(fā)病的治療方法是什么？并發(fā)癥、伴發(fā)病的治療方法是什么？考試中的常見錯(cuò)誤考試中的常見錯(cuò)誤診斷：診斷： 1、主要診斷不準(zhǔn)確主要診斷不準(zhǔn)確 2、診斷不全面，忘掉了病理解剖診診斷不全面，

30、忘掉了病理解剖診斷、病理生理診斷、并發(fā)癥診斷、伴斷、病理生理診斷、并發(fā)癥診斷、伴發(fā)病診斷發(fā)病診斷 3、忘記書寫診斷忘記書寫診斷考試中的常見錯(cuò)誤考試中的常見錯(cuò)誤診診 斷斷 依依 據(jù)：據(jù)：1、依據(jù)提出不準(zhǔn)確、不得要點(diǎn)依據(jù)提出不準(zhǔn)確、不得要點(diǎn)2、忘記提出重要并發(fā)癥診斷的依據(jù)忘記提出重要并發(fā)癥診斷的依據(jù)3、忘記提出重要伴發(fā)病的診斷依據(jù)忘記提出重要伴發(fā)病的診斷依據(jù)4、忘記寫診斷依據(jù)忘記寫診斷依據(jù)考試中的常見錯(cuò)誤考試中的常見錯(cuò)誤鑒鑒 別別 診診 斷：斷：1、考慮不全面，提出的鑒別診斷疾病名稱考慮不全面，提出的鑒別診斷疾病名稱 太少太少2、鑒別診斷疾病名稱書寫不準(zhǔn)確，需分型鑒別診斷疾病名稱書寫不準(zhǔn)確，需分型

31、 的沒有分型，以致鑒別意義不大的沒有分型，以致鑒別意義不大3、有的寫有的寫“此病診斷明確，無需進(jìn)行鑒別診此病診斷明確，無需進(jìn)行鑒別診 斷斷”，考試中不得分考試中不得分4、提出的疾病實(shí)際上無鑒別診斷意義提出的疾病實(shí)際上無鑒別診斷意義考試中的常見錯(cuò)誤考試中的常見錯(cuò)誤進(jìn)一步檢查：進(jìn)一步檢查： 1、提出的檢查項(xiàng)目考慮不全，缺項(xiàng)太提出的檢查項(xiàng)目考慮不全，缺項(xiàng)太多。多。 2、提出的檢查項(xiàng)目實(shí)際意義不大，無提出的檢查項(xiàng)目實(shí)際意義不大，無明確明確 相關(guān)目的相關(guān)目的 3、檢查項(xiàng)目的名稱書寫不準(zhǔn)確檢查項(xiàng)目的名稱書寫不準(zhǔn)確考試中的常見錯(cuò)誤考試中的常見錯(cuò)誤治治 療療 原原 則：則： 1、對疾病的治療不熟悉，提不出治療

32、對疾病的治療不熟悉，提不出治療原則或提出錯(cuò)誤的治療原則。原則或提出錯(cuò)誤的治療原則。 2、治療原則提出考慮不全面，忘掉了治療原則提出考慮不全面，忘掉了必要的治療手段，或忘掉了重要并發(fā)必要的治療手段，或忘掉了重要并發(fā)癥、伴發(fā)病的治療原則的提出癥、伴發(fā)病的治療原則的提出 3、主要治療方法名稱書寫不準(zhǔn)確主要治療方法名稱書寫不準(zhǔn)確常見影像資料分析常見影像資料分析右右上上葉葉大大葉葉性性肺肺炎炎 型型 血行播散型肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核 腸穿孔大量游離氣體腸穿孔大量游離氣體 氣液腹氣液腹肝臟鐮狀韌帶肝臟鐮狀韌帶雙側(cè)膈下游離氣體雙側(cè)膈下游離氣體 高位小腸不全梗阻高位小腸不全梗阻中度食道靜脈曲張中度食道靜脈曲張

33、重度食道靜脈曲張重度食道靜脈曲張髓質(zhì)型食管癌蕈傘型食管癌潰瘍型食管癌縮窄型食管癌 進(jìn)展期胃癌進(jìn)展期胃癌 （彌漫性（彌漫性Borrmann型）型）腎結(jié)石（平片圖1）腎結(jié)石（腎盂造影圖）輸尿管結(jié)石（腎盂造影圖2）左側(cè)腎結(jié)核（圖）腎癌（腎盂造影圖2）腎癌（大體病理圖）前列腺肥大（圖）病 例 分 析 王王，男性，男性，65歲，湖南省常德市人，已婚，退休工歲，湖南省常德市人，已婚，退休工程師，因發(fā)作性胸痛三個(gè)月，突起胸部壓榨疼痛程師，因發(fā)作性胸痛三個(gè)月，突起胸部壓榨疼痛4小時(shí)，于小時(shí)，于2004年年10月月14日抬送入院。日抬送入院。 患者于患者于2004年年7月中旬，因情緒激動(dòng)感左側(cè)胸部疼痛，月中旬，

34、因情緒激動(dòng)感左側(cè)胸部疼痛，呈壓迫感，伴有微汗，疼痛經(jīng)休息呈壓迫感，伴有微汗，疼痛經(jīng)休息3-5分鐘消失。平素有類分鐘消失。平素有類似發(fā)作，但無發(fā)熱、咳嗽、心悸、氣促。曾在本單位醫(yī)務(wù)室似發(fā)作，但無發(fā)熱、咳嗽、心悸、氣促。曾在本單位醫(yī)務(wù)室檢查心電圖，診斷檢查心電圖，診斷“冠心病、心絞痛冠心病、心絞痛”，服用服用“地奧心血康地奧心血康”，仍有胸痛發(fā)生，服用仍有胸痛發(fā)生，服用“消心痛消心痛”能緩解，幾月來，能堅(jiān)持上班，能緩解，幾月來，能堅(jiān)持上班，今晨今晨7點(diǎn)晨練中突感胸部正中處壓榨樣疼痛，伴有出汗、有點(diǎn)晨練中突感胸部正中處壓榨樣疼痛，伴有出汗、有窒息感，服用窒息感，服用“消心痛消心痛”二片后疼痛未見緩解

35、，出現(xiàn)心悸、惡二片后疼痛未見緩解，出現(xiàn)心悸、惡心、嘔吐、嘔吐為胃內(nèi)容物。小便正常，大便未解。既往體心、嘔吐、嘔吐為胃內(nèi)容物。小便正常，大便未解。既往體健，否認(rèn)健，否認(rèn)“肝炎肝炎”、“肺結(jié)核肺結(jié)核”、“糖尿病糖尿病”病史。吸煙病史。吸煙20支支/日，日，不飲酒，余無特殊。不飲酒，余無特殊。檢 查 體查：體查：T37.4，P118次次/，R24次次/，Bp80/60mmHg發(fā)發(fā)育正常，稍胖，神清合作，面色蒼白，皮膚鞏膜無黃染，育正常，稍胖，神清合作，面色蒼白，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，五官對稱。頸軟，氣管居中，甲狀腺淺表淋巴結(jié)無腫大，五官對稱。頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，頸靜脈不充盈，胸廓

36、對稱，叩診清音，雙肺底少量不大，頸靜脈不充盈，胸廓對稱，叩診清音，雙肺底少量濕羅音，心率濕羅音，心率118次次/min，律齊，第一心音減弱，未聞及，律齊，第一心音減弱，未聞及第三心音，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾第三心音，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未捫及。脊柱四肢無異常，膝反射存在，未引出病理肋下未捫及。脊柱四肢無異常，膝反射存在，未引出病理征。征。 實(shí)驗(yàn)室檢查：心電圖檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：心電圖檢查:竇性心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過速,V3V4,導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈波群呈QR型型,ST段抬高呈弓背向上抬高段抬高呈弓背向上抬高,V5導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)RS波呈波呈QRS型型,ST段抬高段抬高

37、。診診 斷斷 冠心病冠心病 急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死 心源性休克心源性休克診斷依據(jù)診斷依據(jù)1年齡年齡65歲，有吸煙，體胖等冠心病危險(xiǎn)因素歲，有吸煙，體胖等冠心病危險(xiǎn)因素2有心絞痛發(fā)作史有心絞痛發(fā)作史3突起胸痛呈壓榨性，服用硝酸甘油類藥物不緩?fù)黄鹦赝闯蕢赫バ?，服用硝酸甘油類藥物不緩解?心率增快，第一心音減弱心率增快，第一心音減弱5 心電圖見心電圖見V3V4 QRS肢群呈肢群呈QR型，型，ST段弓背向上段弓背向上抬高抬高6 BP80/60mmHg，肺部有濕羅音，肺部有濕羅音鑒 別 診 斷 1、穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛 2、急性心包炎急性心包炎 3、急性肺動(dòng)脈栓塞急性肺動(dòng)脈栓塞 4、主動(dòng)脈

38、夾層主動(dòng)脈夾層 5、急腹癥：急性胰腺炎、消化性潰瘍穿急腹癥：急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎孔、急性膽囊炎需進(jìn)一步完善的檢查 1、動(dòng)態(tài)觀察心電圖動(dòng)態(tài)觀察心電圖 2、心肌酶學(xué)測定心肌酶學(xué)測定 3、胸正側(cè)位片胸正側(cè)位片 4、病程中病情允許時(shí)作冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，病程中病情允許時(shí)作冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，明確冠脈病變的范圍和程度明確冠脈病變的范圍和程度治 療 原 則 1、一般治療：監(jiān)護(hù)、上氧、休息、流質(zhì)。一般治療：監(jiān)護(hù)、上氧、休息、流質(zhì)。 2、解除疼痛：杜冷丁或嗎啡止痛。解除疼痛：杜冷丁或嗎啡止痛。 3、再灌注心?。喝芩ǒ煼ㄔ俟嘧⑿募。喝芩ǒ煼?；支架置入術(shù)；支架置入術(shù)；主動(dòng)脈主動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。冠狀

39、動(dòng)脈旁路移植術(shù)。 4、控制休克：補(bǔ)充血容量、應(yīng)用血管活控制休克：補(bǔ)充血容量、應(yīng)用血管活性藥性藥 病 例 分 析 ，女性，女性，58歲，反復(fù)黏液血便歲，反復(fù)黏液血便2月。月。 患者于患者于2月前出現(xiàn)大便次數(shù)增多，每天月前出現(xiàn)大便次數(shù)增多，每天3-5次，大便變次，大便變細(xì)，帶有黏液和暗紅色血跡，感左下腹隱痛，感腹脹，細(xì)，帶有黏液和暗紅色血跡，感左下腹隱痛，感腹脹，排便后癥狀有所緩解。間有低熱，體重下降約排便后癥狀有所緩解。間有低熱，體重下降約8公斤。公斤。大便細(xì)菌培養(yǎng)為陰性。按大便細(xì)菌培養(yǎng)為陰性。按“慢性結(jié)腸炎慢性結(jié)腸炎”進(jìn)行治療效果欠進(jìn)行治療效果欠佳。佳。 體檢：體檢： T37，P71/minR

40、18/min,BP100/70mmHg，腹腹平軟，呼吸運(yùn)動(dòng)自如，肝脾未捫門，左下腹輕壓痛，左平軟，呼吸運(yùn)動(dòng)自如，肝脾未捫門，左下腹輕壓痛，左下腹似可未捫及一條狀包塊，邊界欠清，無移動(dòng)性濁音，下腹似可未捫及一條狀包塊，邊界欠清，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。腸鳴音正常。 實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb：70g/L，WBC6.0109/L, N 0.7, L 0.3.多次大便隱血試驗(yàn)陽性多次大便隱血試驗(yàn)陽性，鋇灌腸可見乙狀結(jié)腸腸腔狹窄。鋇灌腸可見乙狀結(jié)腸腸腔狹窄。診診 斷斷 乙狀結(jié)腸癌乙狀結(jié)腸癌 中度貧血中度貧血診斷依據(jù)診斷依據(jù) 1) 老年人，老年人，Hb：70g/L，體重明顯下降。，體重明顯下降。 2

41、) 有黏液血便。有黏液血便。 3) 左下腹包塊。左下腹包塊。 4) 隱血試驗(yàn)持續(xù)陽性。隱血試驗(yàn)持續(xù)陽性。 5) X線鋇灌腸示腸腔狹窄。線鋇灌腸示腸腔狹窄。鑒 別 診 斷 1、慢性細(xì)菌性痢疾慢性細(xì)菌性痢疾 2、血吸蟲病血吸蟲病 3、潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎 4、阿米巴腸炎、阿米巴腸炎 5、腸結(jié)核、腸結(jié)核需進(jìn)一步完善的檢查 1、結(jié)腸鏡檢查：肉眼觀察結(jié)腸腔內(nèi)病變，結(jié)腸鏡檢查：肉眼觀察結(jié)腸腔內(nèi)病變，活檢找癌細(xì)胞?；顧z找癌細(xì)胞。 2、胸部正側(cè)位片、腹部胸部正側(cè)位片、腹部B超等檢查，了超等檢查，了解有無轉(zhuǎn)移病灶。解有無轉(zhuǎn)移病灶。 3、心電圖、肝功能、腎功能等術(shù)前常規(guī)、心電圖、肝功能、腎功能等術(shù)前常規(guī)檢查。

42、檢查。治 療 原 則 1、加強(qiáng)營養(yǎng)、糾正貧血加強(qiáng)營養(yǎng)、糾正貧血 2、手術(shù)治療：左半結(jié)腸癌根治術(shù)手術(shù)治療：左半結(jié)腸癌根治術(shù) 3、術(shù)后采用化學(xué)藥物治療、放射治療術(shù)后采用化學(xué)藥物治療、放射治療 4、對癥處理：潤腸通便，止痛，止血對癥處理：潤腸通便，止痛，止血病 例 分 析 張張，男性，男性，15歲，學(xué)生。因發(fā)熱、咽痛半歲，學(xué)生。因發(fā)熱、咽痛半月，面部浮腫少尿月，面部浮腫少尿5天于天于2004年年2月月15日入院。日入院。 患者于今年患者于今年2月月1日淋雨后受涼，出現(xiàn)畏寒發(fā)熱、日淋雨后受涼，出現(xiàn)畏寒發(fā)熱、咽部疼痛、輕咳、少量白粘痰。曾在外院診斷為咽部疼痛、輕咳、少量白粘痰。曾在外院診斷為“急急性上呼

43、吸道感染性上呼吸道感染”用復(fù)方新諾明、板蘭根沖劑后癥狀用復(fù)方新諾明、板蘭根沖劑后癥狀消失。消失。6天前開始早起時(shí)眼瞼浮腫，繼則面部浮腫，天前開始早起時(shí)眼瞼浮腫，繼則面部浮腫，尿量減少，每日約尿量減少，每日約400ml。尿液混濁呈洗肉水樣，尿液混濁呈洗肉水樣，腰部脹痛，有時(shí)感頭痛，無尿頻、尿急、尿痛。無腰部脹痛，有時(shí)感頭痛，無尿頻、尿急、尿痛。無惡心嘔吐、腹痛、腹瀉及黑便、無心悸氣促，無關(guān)惡心嘔吐、腹痛、腹瀉及黑便、無心悸氣促，無關(guān)節(jié)肌肉疼痛。既往體健，無結(jié)核、肝炎史，無腎炎節(jié)肌肉疼痛。既往體健，無結(jié)核、肝炎史，無腎炎病史，無毒物接觸史。病史，無毒物接觸史。檢 查 體查：體查：T36.8，R18

44、次次/min，P76次次/min，BP145/95mmHg，神志清楚，自動(dòng)體位，皮膚粘膜無黃染、神志清楚，自動(dòng)體位，皮膚粘膜無黃染、紫癜及皮疹。淺表淋巴結(jié)不腫大，眼瞼及面部輕度浮腫，紫癜及皮疹。淺表淋巴結(jié)不腫大，眼瞼及面部輕度浮腫，咽部充血，雙側(cè)扁桃體充血、腫大。頸靜脈不充盈、頸動(dòng)咽部充血，雙側(cè)扁桃體充血、腫大。頸靜脈不充盈、頸動(dòng)脈博動(dòng)不明顯，心界不擴(kuò)大，心率脈博動(dòng)不明顯，心界不擴(kuò)大，心率76次次/min、律齊、各瓣律齊、各瓣膜區(qū)無雜音，雙肺清晰。腹平軟，全腹無觸痛，肝脾未捫膜區(qū)無雜音，雙肺清晰。腹平軟，全腹無觸痛，肝脾未捫門。腹水征門。腹水征(一一)。腎區(qū)輕度叩擊痛，雙下肢輕度浮腫。腎區(qū)輕度

45、叩擊痛，雙下肢輕度浮腫。 實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb120g/L，WBC11109/L，N80%，PT100109/L。尿常規(guī)：尿比重尿常規(guī)：尿比重1.025,尿蛋白尿蛋白(+),尿紅細(xì)尿紅細(xì)胞胞+/HP,異形紅細(xì)胞占異形紅細(xì)胞占90%,尿白細(xì)胞尿白細(xì)胞1-3/HP，尿紅細(xì)胞管尿紅細(xì)胞管型型12/HP，糞常規(guī)糞常規(guī):無異常。無異常。診診 斷斷 1 急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎 2 急性扁桃體炎急性扁桃體炎診斷依據(jù)診斷依據(jù)急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎 (1) 青少年，有急性上呼吸道感染史。青少年，有急性上呼吸道感染史。 (2) 起病急，全身浮種，血壓增高，尿少。起病急，全身浮種，血壓增高，尿少

46、。 (3) 蛋白尿、血尿、紅細(xì)胞管型、異型紅蛋白尿、血尿、紅細(xì)胞管型、異型紅 細(xì)胞尿。細(xì)胞尿。急性扁桃體炎：雙側(cè)扁桃體充血、腫大。急性扁桃體炎：雙側(cè)扁桃體充血、腫大。鑒 別 診 斷 1、急進(jìn)性腎小球腎炎急進(jìn)性腎小球腎炎 2、慢性腎炎慢性腎炎 3、腎病綜合征腎病綜合征 4、過敏性紫癜性腎炎過敏性紫癜性腎炎 5、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎需進(jìn)一步完善的檢查 1、腎功能（腎功能（BUN、CR），），可了解腎功能可了解腎功能有無損害，根據(jù)數(shù)值高低與急進(jìn)性腎炎，慢有無損害，根據(jù)數(shù)值高低與急進(jìn)性腎炎，慢性腎炎鑒別。性腎炎鑒別。 2、24h尿蛋白測定，與腎病綜合癥鑒別。尿蛋白測定，與腎病綜合癥鑒別

47、。 3、抗核抗體、抗抗核抗體、抗DNA抗體。抗體。 4、ASO、咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)、腎臟、咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)、腎臟B超。超。 5、復(fù)查尿常規(guī)、補(bǔ)體復(fù)查尿常規(guī)、補(bǔ)體C3測定。測定。治 療 原 則 1、一般治療：臥床休息、低鹽飲食、氮質(zhì)血癥一般治療：臥床休息、低鹽飲食、氮質(zhì)血癥時(shí)應(yīng)限制蛋白攝入。時(shí)應(yīng)限制蛋白攝入。 2、治療感染灶：青霉素鈉鹽治療感染灶：青霉素鈉鹽80-120萬肌肉注射萬肌肉注射Bid10-14天，反復(fù)發(fā)作的慢性扁桃體炎，待病情穩(wěn)天，反復(fù)發(fā)作的慢性扁桃體炎，待病情穩(wěn)定后可考慮作扁桃體摘除。定后可考慮作扁桃體摘除。 3、對癥治療：包括利尿、消腫、降壓。對癥治療：包括利尿、消腫、降壓。 4、可用

48、抗免疫治療如雷公藤多甙。可用清熱利可用抗免疫治療如雷公藤多甙?？捎们鍩崂麧?、利尿消種的中藥治療。濕、利尿消種的中藥治療。 5、必要時(shí)透析治療。、必要時(shí)透析治療。 病 例 分 析 ，女，女，30歲，農(nóng)民，已婚。因頭昏乏力歲，農(nóng)民，已婚。因頭昏乏力伴發(fā)熱伴發(fā)熱2月于月于2003年年9月月8日入院。日入院。 患者于患者于2月前起感頭昏乏力，勞累后明顯，同時(shí)月前起感頭昏乏力，勞累后明顯，同時(shí)伴有發(fā)熱，體溫在伴有發(fā)熱，體溫在3838.5之間，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，之間，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)血紅蛋白降低，為發(fā)現(xiàn)血紅蛋白降低，為70g/L，給予輸血及藥物治療給予輸血及藥物治療無好轉(zhuǎn)，遂來我院就診收入院。既往體健，

49、無關(guān)節(jié)無好轉(zhuǎn)，遂來我院就診收入院。既往體健，無關(guān)節(jié)痛、月經(jīng)異常病史，家族中無類似病史。痛、月經(jīng)異常病史，家族中無類似病史。檢 查 體查：體查：T 38.2 ，P98次次/分分，R20次次/分分，BP100/60mmHg，貧血貌貧血貌,鞏膜輕度黃染鞏膜輕度黃染，皮膚粘膜皮膚粘膜無出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，心肺無出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，心肺(一一)，肝不大，肝不大，脾肋下脾肋下3cm。 實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb 84g/L、WBC 9.0109/L、Pt 100109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)10%。Coombs試驗(yàn)陽性。試驗(yàn)陽性。診診 斷斷自身免疫性溶血性貧血自身免疫性溶血性貧血診斷依

50、據(jù)診斷依據(jù) (1) 慢性起病，慢性起病，頭昏乏力、發(fā)熱頭昏乏力、發(fā)熱； (2) 溶血證據(jù)，鞏膜黃染、脾大；溶血證據(jù)，鞏膜黃染、脾大； (3) 血紅蛋白下降，網(wǎng)織紅升高。血紅蛋白下降，網(wǎng)織紅升高。（4） Coombs試驗(yàn)陽性試驗(yàn)陽性鑒 別 診 斷 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 先天性溶血性疾病先天性溶血性疾病 非免疫性溶血性貧血非免疫性溶血性貧血需進(jìn)一步完善的檢查 1、骨髓穿刺或活檢，了解骨髓增生情況骨髓穿刺或活檢，了解骨髓增生情況鑒別增生低下性貧血。鑒別增生低下性貧血。 2、檢測血清膽紅素，非結(jié)合膽紅素。檢測血清膽紅素，非結(jié)合膽紅素。 3、結(jié)合珠蛋白測定。結(jié)合珠蛋白測定。 4、

51、尿檢血紅蛋白尿或含鐵血黃素尿。尿檢血紅蛋白尿或含鐵血黃素尿。 治 療 原 則 1、病因治療病因治療 治療原發(fā)病如控制感染、切除腫瘤。治療原發(fā)病如控制感染、切除腫瘤。 2、糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 ?？诜?qiáng)的松。?？诜?qiáng)的松。 3、脾切除脾切除 對于糖皮質(zhì)激素使用有禁忌、治療對于糖皮質(zhì)激素使用有禁忌、治療無效或維持量過大的患者可予考慮。無效或維持量過大的患者可予考慮。 4、免疫抑制劑免疫抑制劑 適用于糖皮質(zhì)激素和切脾無效適用于糖皮質(zhì)激素和切脾無效的患者。的患者。 5、其它對癥支持治療其它對癥支持治療 大劑量丙種球蛋白、血大劑量丙種球蛋白、血漿置換、輸血等。漿置換、輸血等。病 例 分 析 ，男性，男性

52、，56歲，長沙市人，已婚。干部。歲，長沙市人，已婚。干部。因急起右肢不能活動(dòng)后神志不清因急起右肢不能活動(dòng)后神志不清1h，于于2003年年12月月上午上午8時(shí)急診入院。時(shí)急診入院。 患者晨起大便用力時(shí)突感頭痛，右肢乏力，講患者晨起大便用力時(shí)突感頭痛，右肢乏力，講話不清，側(cè)在廁所，繼之嘔吐，被家人扶回床上后話不清，側(cè)在廁所，繼之嘔吐，被家人扶回床上后逐漸不能言語，繼之神志不清，急送醫(yī)院，病前無逐漸不能言語，繼之神志不清，急送醫(yī)院，病前無發(fā)熱。過去有時(shí)頭痛，血壓高（數(shù)據(jù)不詳）數(shù)年，發(fā)熱。過去有時(shí)頭痛，血壓高（數(shù)據(jù)不詳）數(shù)年，未進(jìn)行治療。未進(jìn)行治療。檢 查 體查：體查：T37.5，R16次次/分，分，

53、P68次次/分，分，BP200/100mmHg，肥胖，中度昏迷，鼾聲大作，不肥胖，中度昏迷，鼾聲大作，不時(shí)有嘔吐，吐出物呈咖啡色糊狀，呼吸深慢，時(shí)有嘔吐，吐出物呈咖啡色糊狀，呼吸深慢，16次次/min，心率心率60次次/min，心界向左稍擴(kuò)大，心界向左稍擴(kuò)大，A2增強(qiáng)，增強(qiáng)，雙瞳孔雙瞳孔3mm等大，光反應(yīng)存在，壓眶反應(yīng)及角膜反等大，光反應(yīng)存在，壓眶反應(yīng)及角膜反射遲鈍，頭部未見傷痕，口角左歪，右肢未見活動(dòng)，射遲鈍，頭部未見傷痕，口角左歪，右肢未見活動(dòng)，腱反射減弱，針刺亦無反應(yīng)，左肢針刺時(shí)見回縮，腱反射減弱，針刺亦無反應(yīng)，左肢針刺時(shí)見回縮，腱反射存在，右側(cè)巴彬斯基征陽性。腱反射存在，右側(cè)巴彬斯基征陽性。 實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb110/L；WBC10109/L，0.80,0.20;PT120109/L。心電圖檢查：左室電壓偏心電圖檢查：左室電壓偏高。高。診診 斷斷 腦出血腦出血 原發(fā)性高血壓病原發(fā)性高血壓病診斷依據(jù)診斷依據(jù) 腦出血：腦出血：年齡年齡56歲，中老年人。歲，中老年人。有高血壓史，未進(jìn)行治療。有高血壓史，未進(jìn)行治療。大便用力時(shí)突起頭偏癱、失語、神志不清。大便用力時(shí)突起頭偏癱、失語、神志不清。血壓明顯增高、呼吸脈搏偏慢，有顱內(nèi)壓增高表血壓明顯增高、呼吸脈搏偏慢，有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。現(xiàn)。 原發(fā)性高血壓：血壓高、心