腦血管痙攣的防治講解學(xué)習(xí)

1、腦血管痙攣的防治 顱內(nèi)血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔稱為蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血。 臨床上分外傷性和自發(fā)性兩大類，前者為顱腦外傷引起，后者由某種疾病繼發(fā)。它并非一種疾病，而是某些疾病的臨床表現(xiàn)。概述病因 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形破裂，約70。 高血壓，動(dòng)脈硬化引起動(dòng)脈破裂。 血液病，如白血病、血友病、惡性貧血。 顱內(nèi)腫瘤。 血管性過敏反應(yīng)。 其他：腦膜炎、抗凝治療并發(fā)癥、腦血管閉塞疾病、妊娠、脊髓病變等SAH-SAH-影像影像前交通動(dòng)脈瘤破裂后的前交通動(dòng)脈瘤破裂后的SAH病病人人CT 、DAS、3D-MRA圖像圖像SAHSAH尸解和手術(shù)圖示尸解和手術(shù)圖示臨床表現(xiàn) 出血癥狀突然劇烈頭痛、惡心、

2、嘔吐。 意識(shí)障礙 半數(shù)以上有不同程度意識(shí)障礙。 腦膜刺激征頸項(xiàng)強(qiáng)直，克(Kernigs)氏征陽性。 神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)癲癇發(fā)作，一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，偏癱，失語，偏盲等。診斷 蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床表現(xiàn)典型者診斷并不困蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床表現(xiàn)典型者診斷并不困難，不典型者可行腰穿腦脊液檢查證實(shí)。難，不典型者可行腰穿腦脊液檢查證實(shí)。 檢查首選檢查首選CTCT，病因不明或腦血管病變應(yīng)常規(guī)，病因不明或腦血管病變應(yīng)常規(guī)作腦血管造影或，磁共振血管造影（作腦血管造影或，磁共振血管造影（）可為腦血管病變?cè)\斷的篩選手段。）可為腦血管病變?cè)\斷的篩選手段。治療 一般治療：一般治療：臥床休息、止血、止痛、鎮(zhèn)臥床休息、止血、止痛、

3、鎮(zhèn)靜等。靜等。 病因治療：病因治療：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉、腦動(dòng)脈畸顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉、腦動(dòng)脈畸形切除等。形切除等。第二節(jié)第二節(jié) 顱顱 內(nèi)內(nèi) 動(dòng)動(dòng) 脈脈 瘤瘤Intracranial Aneurysm概概述述 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（Intracranial aneurysm,AN）系顱內(nèi)動(dòng)脈壁局限性瘤樣膨出。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的原因,占50%。 在腦血管意外中，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤僅次于腦梗塞和高血壓腦出血。發(fā)病率3-10/10萬/年。好發(fā)于中老年人，40-60歲，青少年少見。青少年SAH主要由AVM引起。在出血的病人中，約1/3就治前死亡，1/3死在醫(yī)院，僅1/3經(jīng)治療存活。病因病因先天因素：先天因素： 一般

4、認(rèn)為，動(dòng)脈先天性發(fā)育障礙是動(dòng)脈瘤產(chǎn)一般認(rèn)為，動(dòng)脈先天性發(fā)育障礙是動(dòng)脈瘤產(chǎn)生的基礎(chǔ)。動(dòng)脈瘤多發(fā)生在管徑較大的動(dòng)脈分叉生的基礎(chǔ)。動(dòng)脈瘤多發(fā)生在管徑較大的動(dòng)脈分叉處，該處缺乏中膜，遭受的血流沖擊力最大。在處，該處缺乏中膜，遭受的血流沖擊力最大。在長(zhǎng)期的壓力和沖擊力的作用下，內(nèi)膜即可通過此長(zhǎng)期的壓力和沖擊力的作用下，內(nèi)膜即可通過此缺損向外突出，形成動(dòng)脈瘤。缺損向外突出，形成動(dòng)脈瘤。病因病因后天因素：后天因素： 許多后天因素，如許多后天因素，如動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化和和高血壓高血壓，可廣泛破壞血管壁內(nèi)彈力層和中層，加上高血壓可廣泛破壞血管壁內(nèi)彈力層和中層，加上高血壓的作用，使動(dòng)脈壁薄弱的部位外突形成動(dòng)

5、脈瘤。的作用，使動(dòng)脈壁薄弱的部位外突形成動(dòng)脈瘤。 感染性感染性和和創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤，少見。，少見。分分 類類按位置分：按位置分： 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤，占頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤，占90%90%； 椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤。椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤。按直徑大小分：按直徑大小分： 小于小于0.5cm 0.5cm 屬屬小型小型， 0.6-1.5cm 0.6-1.5cm 為為一般型一般型， 1.6-2.5cm 1.6-2.5cm 屬屬大型大型， 大于大于2.5cm 2.5cm 為為巨大型巨大型。分分 布布 ANAN好發(fā)于好發(fā)于WillisWillis環(huán)及其主要分支，環(huán)及其主要分支，85%85%位于位于Wil

6、lisWillis環(huán)前半部，其中以頸內(nèi)動(dòng)脈（環(huán)前半部，其中以頸內(nèi)動(dòng)脈（ICAICA）的虹）的虹吸部最多，大腦前動(dòng)脈（吸部最多，大腦前動(dòng)脈（ACAACA）及前交通動(dòng)脈）及前交通動(dòng)脈（AcomAcom）次之，大腦中動(dòng)脈（）次之，大腦中動(dòng)脈（ MCAMCA）再次之。）再次之。形形 態(tài)態(tài) 主要為主要為囊狀動(dòng)脈瘤囊狀動(dòng)脈瘤，即動(dòng)脈壁不對(duì)稱性囊狀，即動(dòng)脈壁不對(duì)稱性囊狀擴(kuò)張，擴(kuò)張， ANAN與載瘤動(dòng)脈相連處較狹窄，稱與載瘤動(dòng)脈相連處較狹窄，稱瘤頸瘤頸。與瘤頸相對(duì)的遠(yuǎn)側(cè)最突出的部分稱與瘤頸相對(duì)的遠(yuǎn)側(cè)最突出的部分稱瘤頂瘤頂或或瘤底瘤底。界于瘤頂和瘤頸之間的部分稱界于瘤頂和瘤頸之間的部分稱瘤體瘤體。 瘤頂部出血占

7、瘤頂部出血占98%98%。 囊狀動(dòng)脈瘤的特點(diǎn)囊狀動(dòng)脈瘤的特點(diǎn)囊狀動(dòng)脈瘤最常見，其特點(diǎn)有：囊狀動(dòng)脈瘤最常見，其特點(diǎn)有： 起源于動(dòng)脈分叉處；起源于動(dòng)脈分叉處； 瘤體的方向與載瘤動(dòng)脈的血流方向一致；瘤體的方向與載瘤動(dòng)脈的血流方向一致； 瘤體附近常伴有穿通小動(dòng)脈；瘤體附近常伴有穿通小動(dòng)脈； 有瘤頸，常用特制的動(dòng)脈瘤夾可夾閉。有瘤頸，常用特制的動(dòng)脈瘤夾可夾閉。 動(dòng)脈瘤常見位置示意圖動(dòng)脈瘤常見位置示意圖ANAN的擴(kuò)大的擴(kuò)大 動(dòng)態(tài)觀察顯示動(dòng)態(tài)觀察顯示ANAN可以擴(kuò)大。可以擴(kuò)大。 高血壓是導(dǎo)致高血壓是導(dǎo)致ANAN逐漸擴(kuò)大的一個(gè)重要后天因逐漸擴(kuò)大的一個(gè)重要后天因素。素。 ANAN形成后，由于瘤腔內(nèi)壓和血流呈湍流

8、狀態(tài)形成后，由于瘤腔內(nèi)壓和血流呈湍流狀態(tài)的作用，使瘤壁損傷，導(dǎo)致瘤腔擴(kuò)大和增厚使的作用，使瘤壁損傷，導(dǎo)致瘤腔擴(kuò)大和增厚使ANAN增大。增大。動(dòng)脈瘤的破裂 實(shí)際上是只有瘤壁的實(shí)際上是只有瘤壁的滲血滲血，并無肉眼可見的，并無肉眼可見的瘤壁穿孔。破裂部位多在瘤壁穿孔。破裂部位多在ANAN的的頂部頂部，往往由于動(dòng)，往往由于動(dòng)脈管壁的壞死、玻璃樣變、鈣化和脈管壁的壞死、玻璃樣變、鈣化和ANAN內(nèi)的血液渦內(nèi)的血液渦流引起，這些改變?cè)诹饕?，這些改變?cè)贏NAN頂部最明顯。頂部最明顯。 緊張、激動(dòng)、大小便、用力、妊娠晚期、體緊張、激動(dòng)、大小便、用力、妊娠晚期、體力勞動(dòng)等是力勞動(dòng)等是ANAN破裂的誘因。有時(shí)是在

9、無明顯誘因破裂的誘因。有時(shí)是在無明顯誘因時(shí)突然發(fā)生。時(shí)突然發(fā)生。前交通動(dòng)脈瘤及破裂出血的示意圖前交通動(dòng)脈瘤及破裂出血的示意圖動(dòng)脈瘤再出血 ANAN破裂后出血處血液凝固和血管痙攣收破裂后出血處血液凝固和血管痙攣收縮而達(dá)止血目的。在縮而達(dá)止血目的。在出血出血1-21-2周左右周左右，纖溶，纖溶現(xiàn)象亢進(jìn)，血凝塊液化，此時(shí)動(dòng)脈壁破裂口現(xiàn)象亢進(jìn)，血凝塊液化，此時(shí)動(dòng)脈壁破裂口的纖維化尚不牢固，易再出血。的纖維化尚不牢固，易再出血。 出血后的繼發(fā)變化1. 1. 腦血管痙攣：腦血管痙攣：ANAN破裂破裂SAHSAH腦血管痙攣（腦血管痙攣（SAHSAH后紅細(xì)胞后紅細(xì)胞破壞產(chǎn)生破壞產(chǎn)生5-5-羥色胺、兒茶酚胺等血

10、管活性物質(zhì)作用于腦血羥色胺、兒茶酚胺等血管活性物質(zhì)作用于腦血管）。廣泛腦血管痙攣導(dǎo)致腦梗塞，加重病情。管）。廣泛腦血管痙攣導(dǎo)致腦梗塞，加重病情。 2. 2. 顱內(nèi)血腫：顱內(nèi)血腫：ANAN破裂多數(shù)引起破裂多數(shù)引起SAHSAH，有時(shí)血液穿破蛛網(wǎng)膜聚，有時(shí)血液穿破蛛網(wǎng)膜聚集在硬腦膜下形成硬腦膜下血腫；如破壞腦實(shí)質(zhì)可形成腦內(nèi)集在硬腦膜下形成硬腦膜下血腫；如破壞腦實(shí)質(zhì)可形成腦內(nèi)血腫。腦內(nèi)血腫的形成與血腫。腦內(nèi)血腫的形成與ANAN的位置有關(guān)，以的位置有關(guān)，以MCAMCA的的ANAN破裂出破裂出血發(fā)生率最高，血腫多在顳葉或額葉。血發(fā)生率最高，血腫多在顳葉或額葉。 3. 3. 腦積水：腦積水：SAHSAH后常

11、發(fā)生腦積水，多見于出血后后常發(fā)生腦積水，多見于出血后3-43-4周，可周，可能與能與SAHSAH或腦室出血后血液吸收時(shí)蛛網(wǎng)膜顆粒堵塞、蛛網(wǎng)膜或腦室出血后血液吸收時(shí)蛛網(wǎng)膜顆粒堵塞、蛛網(wǎng)膜下腔及腦室內(nèi)粘連阻塞有關(guān)。下腔及腦室內(nèi)粘連阻塞有關(guān)。臨床表現(xiàn)包括：包括： 動(dòng)脈瘤破裂出血癥狀動(dòng)脈瘤破裂出血癥狀 局灶癥狀局灶癥狀出血癥狀 中、小型中、小型ANAN未破裂出血可無任何癥狀，破裂未破裂出血可無任何癥狀，破裂即表現(xiàn)為即表現(xiàn)為SAHSAH與顱內(nèi)血腫。與顱內(nèi)血腫。 SAHSAH癥狀：突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、面色蒼白、癥狀：突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、面色蒼白、意識(shí)改變甚至昏迷。意識(shí)改變甚至昏迷。 腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直，

12、腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直，Kernig Kernig 征和征和Brudzinski Brudzinski 征陽性。征陽性。 顱內(nèi)血腫表現(xiàn)同外傷性顱內(nèi)血腫。顱內(nèi)血腫表現(xiàn)同外傷性顱內(nèi)血腫。局灶癥狀 取決于動(dòng)脈瘤的取決于動(dòng)脈瘤的部位部位、大小大小及及周圍解剖結(jié)構(gòu)周圍解剖結(jié)構(gòu)。 動(dòng)眼神經(jīng)麻痹動(dòng)眼神經(jīng)麻痹常見于頸內(nèi)動(dòng)脈后交通常見于頸內(nèi)動(dòng)脈后交通動(dòng)脈瘤；動(dòng)脈瘤； 巨大動(dòng)脈瘤形成局部占位，影響視路巨大動(dòng)脈瘤形成局部占位，影響視路視視力視野力視野改變。改變。破裂AN病人的臨床分級(jí) 為便于判斷病情、選擇造影和手術(shù)時(shí)機(jī)、為便于判斷病情、選擇造影和手術(shù)時(shí)機(jī)、評(píng)價(jià)療效和預(yù)后，目前廣泛采用的是評(píng)價(jià)療效和預(yù)后，目前廣泛采用的

13、是HuntHunt和和HessHess分級(jí)法。分級(jí)法。 主要根據(jù)頭痛、腦膜刺激征、意識(shí)和神主要根據(jù)頭痛、腦膜刺激征、意識(shí)和神經(jīng)功能障礙來分級(jí)。經(jīng)功能障礙來分級(jí)。HuntHunt和和HessHess分級(jí)分級(jí) 一級(jí)一級(jí) 無癥狀，或輕微頭痛和頸強(qiáng)直。無癥狀，或輕微頭痛和頸強(qiáng)直。 二級(jí)二級(jí) 頭痛較重，頸強(qiáng)直，動(dòng)眼神經(jīng)等頭痛較重，頸強(qiáng)直，動(dòng)眼神經(jīng)等 腦神腦神經(jīng)麻痹，無其他神經(jīng)癥狀。經(jīng)麻痹，無其他神經(jīng)癥狀。 三級(jí)三級(jí) 輕度意識(shí)障礙和局灶神經(jīng)功能缺失。輕度意識(shí)障礙和局灶神經(jīng)功能缺失。 四級(jí)四級(jí) 昏迷、偏癱、早期去大腦強(qiáng)直?；杳浴⑵c、早期去大腦強(qiáng)直。 五級(jí)五級(jí) 深昏迷、去腦強(qiáng)直、瀕死深昏迷、去腦強(qiáng)直、瀕死輔

14、助檢查1. 1. 頭部頭部CTCT2. 3D-CTA2. 3D-CTA：3. 3. 頭部頭部MRIMRI和和MRAMRA：4. 4. 腦血管造影：腦血管造影：頭部CT 頭部頭部CTCT：是診斷：是診斷SAHSAH的首選方法，其可明的首選方法，其可明確確SAHSAH及其程度，提供出血部位的線索。出血及其程度，提供出血部位的線索。出血急性期，急性期， CTCT診斷診斷SAHSAH陽性率極高，安全、迅速、陽性率極高，安全、迅速、可靠?？煽俊?出血出血1 1周后，周后， CTCT不易診斷。不易診斷。 腰穿可能誘發(fā)動(dòng)脈瘤破裂出血，故不再作腰穿可能誘發(fā)動(dòng)脈瘤破裂出血，故不再作為確診為確診SAHSAH的首選

15、。的首選。 3D-CTA3D-CTA 3D-CTA 3D-CTA：是一種新的無創(chuàng)性腦血管顯：是一種新的無創(chuàng)性腦血管顯影方法，靜脈注射非離子型造影劑后行螺影方法，靜脈注射非離子型造影劑后行螺旋旋CTCT快速掃描和成象，可從不同角度了解快速掃描和成象，可從不同角度了解動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系。動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系。頭部頭部MRIMRI和和MRAMRA 頭部頭部MRIMRI和和MRAMRA：對(duì)：對(duì)SAHSAH檢出率與檢出率與CTCT檢查檢查一樣。對(duì)后顱窩、腦室系統(tǒng)少量出血及動(dòng)一樣。對(duì)后顱窩、腦室系統(tǒng)少量出血及動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成、判斷多發(fā)性動(dòng)脈瘤中破脈瘤內(nèi)血栓形成、判斷多發(fā)性動(dòng)脈瘤中破裂瘤體等，裂瘤體等

16、， MRIMRI優(yōu)于優(yōu)于CTCT。 MRAMRA對(duì)腦動(dòng)脈瘤對(duì)腦動(dòng)脈瘤的檢出率達(dá)的檢出率達(dá)81%81%，其分辨率和清晰度有待提，其分辨率和清晰度有待提高，目前作為動(dòng)脈瘤的高，目前作為動(dòng)脈瘤的篩選方法篩選方法。腦血管造影腦血管造影 腦血管造影：是診斷動(dòng)脈瘤的腦血管造影：是診斷動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)，可了解動(dòng)脈瘤的位置、形態(tài)、數(shù)目、大小?？闪私鈩?dòng)脈瘤的位置、形態(tài)、數(shù)目、大小。血管數(shù)字減影技術(shù)（血管數(shù)字減影技術(shù)（DSADSA）使腦血管顯影更使腦血管顯影更清晰，目前已普遍應(yīng)用。一般應(yīng)做四血管造清晰，目前已普遍應(yīng)用。一般應(yīng)做四血管造影，以免遺漏多發(fā)性動(dòng)脈瘤或伴發(fā)的影，以免遺漏多發(fā)性動(dòng)脈瘤或伴發(fā)的AVMAVM

17、。3D-CTA3D-CTA圖示圖示右頸內(nèi)動(dòng)脈瘤右頸內(nèi)動(dòng)脈瘤MRAMRA圖示圖示3D-DSA 3D-DSA 圖示圖示后交通動(dòng)脈瘤治療治療 動(dòng)脈瘤治療的著眼點(diǎn)是如何防止動(dòng)脈瘤破裂。動(dòng)脈瘤治療的著眼點(diǎn)是如何防止動(dòng)脈瘤破裂。動(dòng)脈瘤與血循環(huán)隔離，不再受到血流的沖擊，同動(dòng)脈瘤與血循環(huán)隔離，不再受到血流的沖擊，同時(shí)保持載瘤動(dòng)脈的通暢為動(dòng)脈瘤治療的原則。時(shí)保持載瘤動(dòng)脈的通暢為動(dòng)脈瘤治療的原則。 包括：非手術(shù)治療和手術(shù)治療包括：非手術(shù)治療和手術(shù)治療非手術(shù)治療非手術(shù)治療 絕對(duì)臥床休息、鎮(zhèn)靜、控制血壓、止血、維絕對(duì)臥床休息、鎮(zhèn)靜、控制血壓、止血、維持電解質(zhì)平衡等。持電解質(zhì)平衡等。 腦血管痙攣的防治：鈣離子拮抗劑，腔

18、內(nèi)血腦血管痙攣的防治：鈣離子拮抗劑，腔內(nèi)血管成形術(shù)（血管造影證實(shí)腦血管痙攣后，采用藥管成形術(shù)（血管造影證實(shí)腦血管痙攣后，采用藥物性成形術(shù)，用物性成形術(shù)，用NimodipineNimodipine、罌粟堿重復(fù)灌注或、罌粟堿重復(fù)灌注或球囊擴(kuò)張等機(jī)械性成形術(shù)）。球囊擴(kuò)張等機(jī)械性成形術(shù)）。手術(shù)治療手術(shù)治療 動(dòng)脈瘤的手術(shù)時(shí)機(jī)及外科技術(shù)是決定動(dòng)脈瘤的手術(shù)時(shí)機(jī)及外科技術(shù)是決定手術(shù)效果的二個(gè)重要因素。手術(shù)效果的二個(gè)重要因素。 手術(shù)時(shí)機(jī)有早期和延期手術(shù)兩種，手術(shù)時(shí)機(jī)有早期和延期手術(shù)兩種，早早期手術(shù)期手術(shù)即在即在SAHSAH發(fā)生后發(fā)生后3 3天以內(nèi)天以內(nèi)進(jìn)行，而進(jìn)行，而延延期手術(shù)期手術(shù)則在出血?jiǎng)t在出血1010天后

19、天后手術(shù)。手術(shù)。手術(shù)時(shí)機(jī)選擇手術(shù)時(shí)機(jī)選擇主要取決于以下幾點(diǎn)：主要取決于以下幾點(diǎn)： 一級(jí)、二級(jí)病人和沒有明顯意識(shí)改變的三級(jí)病人，一級(jí)、二級(jí)病人和沒有明顯意識(shí)改變的三級(jí)病人，手術(shù)應(yīng)早期進(jìn)行；手術(shù)應(yīng)早期進(jìn)行； 有意識(shí)障礙及神經(jīng)系統(tǒng)體征，嚴(yán)重腦膜刺激征者，有意識(shí)障礙及神經(jīng)系統(tǒng)體征，嚴(yán)重腦膜刺激征者，一旦臨床病情穩(wěn)定并有好轉(zhuǎn)的，應(yīng)即刻手術(shù)。一旦臨床病情穩(wěn)定并有好轉(zhuǎn)的，應(yīng)即刻手術(shù)。 四級(jí)、五級(jí)病人，除有危及生命的血腫需要清除，四級(jí)、五級(jí)病人，除有危及生命的血腫需要清除，或腦積水需行腦脊液分流手術(shù)外，一般應(yīng)行非手術(shù)治療，或腦積水需行腦脊液分流手術(shù)外，一般應(yīng)行非手術(shù)治療，待病情好轉(zhuǎn)后再手術(shù)。待病情好轉(zhuǎn)后再手術(shù)

20、。 手術(shù)方法手術(shù)方法間接和直接手術(shù)直接手術(shù)直接手術(shù) 指開顱后在動(dòng)脈瘤部位進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，以閉指開顱后在動(dòng)脈瘤部位進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，以閉塞、切除或孤立動(dòng)脈瘤。塞、切除或孤立動(dòng)脈瘤。 方法包括方法包括 動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)、動(dòng)脈瘤孤立術(shù)、動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)、動(dòng)脈瘤孤立術(shù)、動(dòng)脈瘤包裹術(shù)、動(dòng)脈瘤血栓閉塞術(shù)等。動(dòng)脈瘤包裹術(shù)、動(dòng)脈瘤血栓閉塞術(shù)等。 動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù) 用特制的動(dòng)脈瘤夾將瘤頸夾閉，阻斷動(dòng)脈用特制的動(dòng)脈瘤夾將瘤頸夾閉，阻斷動(dòng)脈瘤的血液供應(yīng)，將動(dòng)脈瘤排除在血循環(huán)之外，瘤的血液供應(yīng)，將動(dòng)脈瘤排除在血循環(huán)之外，既避免發(fā)生再出血，又保持載瘤動(dòng)脈通暢，維既避免發(fā)生再出血，又保持載瘤動(dòng)脈通暢，維持腦組織正常血供

21、，是處理顱內(nèi)動(dòng)脈瘤持腦組織正常血供，是處理顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最好最好和和最常用最常用的方法。的方法。動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療 顯微外科手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤療效肯定，適用于多數(shù)動(dòng)顯微外科手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤療效肯定，適用于多數(shù)動(dòng)脈瘤。血管內(nèi)介入治療近期療效較好，遠(yuǎn)期療效尚不肯定。脈瘤。血管內(nèi)介入治療近期療效較好，遠(yuǎn)期療效尚不肯定。 適應(yīng)證：適應(yīng)證： 動(dòng)脈瘤難以夾閉；手術(shù)夾閉失敗或復(fù)發(fā)；動(dòng)脈瘤難以夾閉；手術(shù)夾閉失敗或復(fù)發(fā)；不完全夾閉；全身情況差不適合開顱。不完全夾閉；全身情況差不適合開顱。 操作步驟：操作步驟：應(yīng)用應(yīng)用Seldinger法穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，插入法穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，插入導(dǎo)管鞘。選擇適當(dāng)?shù)膶?dǎo)引

22、管經(jīng)導(dǎo)管鞘送入行全腦血管造影。導(dǎo)管鞘。選擇適當(dāng)?shù)膶?dǎo)引管經(jīng)導(dǎo)管鞘送入行全腦血管造影。根據(jù)動(dòng)脈瘤大小選擇合適的球囊或彈簧圈，在監(jiān)視器監(jiān)測(cè)根據(jù)動(dòng)脈瘤大小選擇合適的球囊或彈簧圈，在監(jiān)視器監(jiān)測(cè)下經(jīng)微導(dǎo)管送于動(dòng)脈瘤內(nèi)，造影證實(shí)動(dòng)脈瘤完全閉塞后拔下經(jīng)微導(dǎo)管送于動(dòng)脈瘤內(nèi)，造影證實(shí)動(dòng)脈瘤完全閉塞后拔出導(dǎo)管。出導(dǎo)管。動(dòng)動(dòng)脈脈瘤瘤血血管管內(nèi)內(nèi)介介入入治治療療示示意意圖圖第第 三三 節(jié)節(jié)顱內(nèi)和椎管內(nèi)動(dòng)靜脈畸形顱內(nèi)和椎管內(nèi)動(dòng)靜脈畸形一、一、 顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形 腦動(dòng)靜脈畸形（腦動(dòng)靜脈畸形（cerebral arteriovenous cerebral arteriovenous malformation,AV

23、Mmalformation,AVM）是一團(tuán)發(fā)育異常的腦血管）是一團(tuán)發(fā)育異常的腦血管, ,由于胚胎發(fā)育異常引起腦動(dòng)脈和靜脈直接溝通或由于胚胎發(fā)育異常引起腦動(dòng)脈和靜脈直接溝通或毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)缺如所致。毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)缺如所致。 畸形血管團(tuán)由彎曲擴(kuò)張的供血?jiǎng)用}和引流靜畸形血管團(tuán)由彎曲擴(kuò)張的供血?jiǎng)用}和引流靜脈組成脈組成, ,內(nèi)有腦組織內(nèi)有腦組織, ,周圍腦組織因缺血而萎縮周圍腦組織因缺血而萎縮, ,膠質(zhì)增生膠質(zhì)增生, ,或伴陳舊性出血或伴陳舊性出血. .大腦為好發(fā)部位大腦為好發(fā)部位, ,典典型病變呈楔形型病變呈楔形, ,基底在皮質(zhì)基底在皮質(zhì), ,尖端達(dá)側(cè)腦室。尖端達(dá)側(cè)腦室。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)出血出血 為常見或

24、首發(fā)癥狀，畸形血管破裂致腦內(nèi)、為常見或首發(fā)癥狀，畸形血管破裂致腦內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔、腦室內(nèi)出血。蛛網(wǎng)膜下腔、腦室內(nèi)出血。,AVM,AVM越小，越易出血，越小，越易出血，是因?yàn)閯?dòng)靜脈短路處的動(dòng)脈壓下降不顯著，小靜是因?yàn)閯?dòng)靜脈短路處的動(dòng)脈壓下降不顯著，小靜脈管壁薄，易破裂。脈管壁薄，易破裂。,AVM,AVM多見多見3030歲以下的年輕人，歲以下的年輕人，年輕人自發(fā)性顱內(nèi)出血首先考慮年輕人自發(fā)性顱內(nèi)出血首先考慮AVMAVM。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癲癇癲癇 可為首發(fā)癥狀或見于出血后。發(fā)作可為可為首發(fā)癥狀或見于出血后。發(fā)作可為局限性或全身性，前者有定位意義。與腦缺局限性或全身性，前者有定位意義。與腦缺血、周圍膠質(zhì)

25、增生、含鐵血黃素刺激大腦皮血、周圍膠質(zhì)增生、含鐵血黃素刺激大腦皮層有關(guān)。層有關(guān)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損局灶性神經(jīng)功能缺損 幕上病變有精神異常、偏癱、失語，幕上病變有精神異常、偏癱、失語，幕下有眩暈、復(fù)視、眼震、共濟(jì)失調(diào)。與幕下有眩暈、復(fù)視、眼震、共濟(jì)失調(diào)。與腦盜血引起的腦缺血和腦盜血引起的腦缺血和AVMAVM出血形成血腫壓出血形成血腫壓迫有關(guān)。迫有關(guān)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)頭痛頭痛 與供血?jiǎng)用}、引流靜脈或竇的擴(kuò)張，與供血?jiǎng)用}、引流靜脈或竇的擴(kuò)張， AVMAVM出血，腦積水和顱內(nèi)壓增高有關(guān)。出血，腦積水和顱內(nèi)壓增高有關(guān)。特點(diǎn)特點(diǎn)與動(dòng)脈瘤相比，與動(dòng)脈瘤相比，AVMAVM出血有兩特點(diǎn)：出血有兩

26、特點(diǎn)： 出血的高發(fā)年齡輕。出血的高發(fā)年齡輕。 出血程度輕，再出血率低，出血源多為病理出血程度輕，再出血率低，出血源多為病理循環(huán)的靜脈，壓力低于動(dòng)脈壓。循環(huán)的靜脈，壓力低于動(dòng)脈壓。 出血較少發(fā)生在基底池，出血后腦血管痙攣出血較少發(fā)生在基底池，出血后腦血管痙攣發(fā)生率低。發(fā)生率低。輔助檢查輔助檢查CT CT 為大腦半球中線結(jié)構(gòu)無移位的混雜密度區(qū)。為大腦半球中線結(jié)構(gòu)無移位的混雜密度區(qū)。合并出血時(shí)為高密度區(qū)。合并出血時(shí)為高密度區(qū)。MRIMRI 畸形血管在畸形血管在T1T1、 T2T2加權(quán)像上均為無信號(hào)暗區(qū)加權(quán)像上均為無信號(hào)暗區(qū)（流空現(xiàn)象），系病變內(nèi)高速血流表現(xiàn)。（流空現(xiàn)象），系病變內(nèi)高速血流表現(xiàn)。 DS

27、ADSA 為確診手段，了解畸形血管團(tuán)的大小、范圍、為確診手段，了解畸形血管團(tuán)的大小、范圍、供血?jiǎng)用}、引流靜脈、血流速度及盜血現(xiàn)象。供血?jiǎng)用}、引流靜脈、血流速度及盜血現(xiàn)象。AVM圖示圖示左枕左枕AVMAVM的的MRIMRI和和DSADSA影像影像治療治療手術(shù)切除手術(shù)切除介入神經(jīng)放射治療介入神經(jīng)放射治療立體定向放射外科治療立體定向放射外科治療手術(shù)切除手術(shù)切除 是治療顱內(nèi)是治療顱內(nèi)AVM的最根本方法，能切除病的最根本方法，能切除病變防止再出血，消除盜血現(xiàn)象改善腦血流。病變變防止再出血，消除盜血現(xiàn)象改善腦血流。病變位于手術(shù)可切除部位均應(yīng)手術(shù)。合并血腫出現(xiàn)腦位于手術(shù)可切除部位均應(yīng)手術(shù)。合并血腫出現(xiàn)腦疝者

28、應(yīng)急診開顱清除血腫，二期手術(shù)切除病灶。疝者應(yīng)急診開顱清除血腫，二期手術(shù)切除病灶。介入神經(jīng)放射治療介入神經(jīng)放射治療 為一種手術(shù)的輔助治療或單獨(dú)的治療手段，為一種手術(shù)的輔助治療或單獨(dú)的治療手段，將人工栓子經(jīng)超選擇微導(dǎo)管注入到供血?jiǎng)用}的將人工栓子經(jīng)超選擇微導(dǎo)管注入到供血?jiǎng)用}的終末處，阻斷終末處，阻斷AVMAVM的供血。功能區(qū)或深部的的供血。功能區(qū)或深部的AVMAVM單純手術(shù)難以全切，巨大單純手術(shù)難以全切，巨大AVMAVM或高血流量或高血流量AVMAVM一一期手術(shù)可發(fā)生正常灌注壓突破，術(shù)前栓塞減少期手術(shù)可發(fā)生正常灌注壓突破，術(shù)前栓塞減少術(shù)中危險(xiǎn)性。術(shù)中危險(xiǎn)性。立體定向放射外科治療立體定向放射外科治療

29、直徑直徑3cm3cm或手術(shù)后或介入神經(jīng)放射或手術(shù)后或介入神經(jīng)放射治療后殘存的治療后殘存的AVMAVM可行可行X-X-刀或刀或r-r-刀治療刀治療, ,使畸形血管內(nèi)皮緩慢增生使畸形血管內(nèi)皮緩慢增生, ,管壁增厚管壁增厚, ,血血栓形成閉塞。栓形成閉塞。二、二、 脊髓血管畸形脊髓血管畸形Spinal Vascular Malformation 少見，有脊髓受壓和脊髓蛛網(wǎng)膜下腔少見，有脊髓受壓和脊髓蛛網(wǎng)膜下腔出血的表現(xiàn)，病情發(fā)展緩慢。出血的表現(xiàn)，病情發(fā)展緩慢。 檢查有一定價(jià)值，確診需脊髓檢查有一定價(jià)值，確診需脊髓血管造影。血管造影。 治療以手術(shù)為主，亦可介入治療。治療以手術(shù)為主，亦可介入治療。第四節(jié)

30、第四節(jié) 腦底異常血管網(wǎng)癥腦底異常血管網(wǎng)癥 腦底異常血管網(wǎng)癥又稱腦底異常血管網(wǎng)癥又稱煙霧病煙霧病(moyamoya disease)(moyamoya disease)，病因不清。病因不清。病理病理腦底動(dòng)脈環(huán)主干狹窄和閉塞，代償形成豐富的顱腦底動(dòng)脈環(huán)主干狹窄和閉塞，代償形成豐富的顱底側(cè)支循環(huán)呈現(xiàn)異常網(wǎng)狀血管。底側(cè)支循環(huán)呈現(xiàn)異常網(wǎng)狀血管。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)腦缺血：腦缺血：腦出血：腦出血：診斷診斷腦血管造影可確診，特點(diǎn)是顱底頸內(nèi)動(dòng)脈段狹窄腦血管造影可確診，特點(diǎn)是顱底頸內(nèi)動(dòng)脈段狹窄和閉塞，基底節(jié)部異常血管網(wǎng)，呈煙霧狀。和閉塞，基底節(jié)部異常血管網(wǎng)，呈煙霧狀。治療治療對(duì)缺血用擴(kuò)血管藥；對(duì)出血形成血腫手術(shù)清除

31、。對(duì)缺血用擴(kuò)血管藥；對(duì)出血形成血腫手術(shù)清除。煙霧病血管造影圖片煙霧病血管造影圖片第五節(jié)第五節(jié) 頸動(dòng)脈海綿竇瘺頸動(dòng)脈海綿竇瘺 病因有外傷、硬腦膜動(dòng)靜脈畸形和或海綿竇動(dòng)脈瘤。病因有外傷、硬腦膜動(dòng)靜脈畸形和或海綿竇動(dòng)脈瘤。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)具有特征性臨床表現(xiàn)：具有特征性臨床表現(xiàn)：顱內(nèi)血管雜音；顱內(nèi)血管雜音；突眼，結(jié)膜充血水腫；突眼，結(jié)膜充血水腫；眼球搏動(dòng)；眼球搏動(dòng)；眼球運(yùn)動(dòng)障礙眼球運(yùn)動(dòng)障礙（第（第、腦神經(jīng)麻痹）；腦神經(jīng)麻痹）；眼底視乳頭水腫。眼底視乳頭水腫。診斷診斷腦血管造影可確診，應(yīng)注意與眶內(nèi)、鞍旁腫瘤及腦血管造影可確診，應(yīng)注意與眶內(nèi)、鞍旁腫瘤及海綿竇動(dòng)脈瘤鑒別。海綿竇動(dòng)脈瘤鑒別。治療治療目的：保護(hù)視力；消除顱內(nèi)雜音；防止腦梗死和目的：保護(hù)視力；消除顱內(nèi)雜音；防止腦梗死和鼻出血。鼻出血。方法：方法：介入神經(jīng)放射治療；介入神經(jīng)放射治療；頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)（放風(fēng)箏法）。術(shù)（放風(fēng)箏法）。第六節(jié)第六節(jié) 腦卒中的外科治療腦卒中的外科治療一、一、 缺血性腦卒中的外科治療缺血性腦卒中的外科治療 腦的供應(yīng)動(dòng)脈狹窄或閉塞引起缺血性卒中。腦的供應(yīng)動(dòng)脈狹窄或閉塞引起缺血性卒中。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)分三種類型：分三種