動(dòng)脈血?dú)夥治黾皥?bào)告解讀(10月26日)

1、解讀動(dòng)脈血?dú)鈭?bào)告的根本步驟一、評(píng)估通氣 1、是否有通氣障礙，換氣障礙 2、是否有高碳酸血癥，低碳酸血癥 二、評(píng)估氧合 1、是否有低氧血癥 2、是否是I呼吸衰竭,II呼吸衰竭 三、評(píng)估酸堿失衡 1、首先評(píng)估酸堿度，確定酸血癥？堿血癥？ 2、確定原發(fā)性和繼發(fā)性 3、區(qū)分呼吸性的急性和慢性酸堿失衡 4、判斷單純性和混合性酸堿失衡 5、計(jì)算陰離子間隙，判斷高AG代謝性酸中毒 6、如果AG值升高，再計(jì)算潛在碳酸氫根離子，揭示混合性酸堿紊亂 7、三重酸堿失衡的判斷方法血?dú)夥治鱿嚓P(guān)參數(shù)血?dú)鈪?shù)包括：測(cè)量值和計(jì)算值 評(píng)估血氧相關(guān)參數(shù) 1、 評(píng)估肺泡通氣： PaCO2 2、評(píng)估氣體交換和氧合 ： PaO2 、

2、SaO2 、 P02(A-a) 、PaO2/FIO2 3、評(píng)估氧的運(yùn)輸：CaO2 、Hb 、SaO2 4、評(píng)估氧供量、氧耗量：DO2 、VO2 、CO 5、氧的釋放、氧的利用： P50 【CaO2 - CaO2 】 PsvO2 評(píng)估全血氧： SaO2 Hb COHb MetHb HHb FHb 評(píng)估酸堿平衡的相關(guān)參數(shù)： 1、診斷酸堿失衡：PH PaCO2 HCO3- BE AB SB 2、診斷陰離子間隙AG ： K+ Na+ Ca+ CL- 3、代謝物：Lac GLu Bil 動(dòng)脈血?dú)夥治鲅踉u(píng)估 動(dòng)脈血?dú)庋踉u(píng)估的常用參數(shù) 臨床意義及臨床應(yīng)用血氧評(píng)估血氧評(píng)估五個(gè)環(huán)節(jié)： 1、肺通氣氧輸入階段：

3、 大氣到肺泡之間的氣體交換2、肺換氣氧攝取階段： 肺泡氣與肺毛細(xì)血管之間O2和CO2通過(guò)彌散進(jìn)行氣體交換3、氣體在血液中的運(yùn)輸氧運(yùn)輸階段： O2與CO2通過(guò)肺和體循環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)4、內(nèi)呼吸和組織呼吸氧的釋放： O2與CO2在組織毛細(xì)血管和組織細(xì)胞之間通過(guò)彌散進(jìn)行氣體交換 5、細(xì)胞的利用O2和產(chǎn)生CO2過(guò)程氧的利用吸入氧分壓PIO2吸入空氣后氣道內(nèi)的氧分壓，即為吸入氧分壓?！菊７秶浚?50mmHg PIO2 =大氣壓 飽和水蒸氣壓力 吸入空氣的氧濃度 =PB-PH2O FiO2 = 760-47 21% = 150 mmHg肺泡氣氧分壓PAO2【正常范圍】：100mmHg PAO2肺泡二氧化碳分壓

4、PAO2PACO2 = 150-1.25 40 = 150-50 = 100 mmHg 以上計(jì)算肺泡氣氧分壓的公式稱為肺泡氣方程式 理想狀態(tài)下： PAO2 = PaO2 PAO2 決定了 PaO2 上限 在臨床實(shí)際中，F(xiàn)IO260%，可使用1.0倍增系數(shù)肺泡氣-動(dòng)脈氧分壓差 P(A-a)O2 肺泡氣-動(dòng)脈氧分壓差：是指肺泡氣氧分壓與動(dòng)脈血氧分壓之差。 P(A-a)O2=PAO2-PaO2 【正常范圍】：青年、中年人為：5-15mmHg 老年人FiO2為21%：15-25mmHg 吸入100%氧：可達(dá)60-70mmHg，上限120mmHg 1、反映的是肺攝取氧的能力，反映肺的交換率， 2、評(píng)估肺

5、換氣功能的主要指標(biāo)，可以判斷氧氣從肺進(jìn)入到血液的難易程度 3、評(píng)估肺傳遞氧氣是否正常必須計(jì)算P(A-a)O2 P(A-a)O2與年齡有關(guān)： P(A-a)O2 = 年齡 4 + 4mmHg P(A-a)O2 臨床意義 病理情況下，但凡任何影響肺泡與肺毛細(xì)血管氧氣交換的情況均可導(dǎo)致P(A-a)O2 增大。 P(A-a)O2 增大說(shuō)明 ： 1、嚴(yán)重的通氣/血流比值嚴(yán)重失調(diào) 2、肺彌散障礙 3、肺內(nèi)分流功能性分流和解剖分流 總之： 肺泡-動(dòng)脈氧分壓差異常提示氧攝取障礙 肺泡-動(dòng)脈氧分壓差異常提示肺實(shí)質(zhì)性病變 肺泡-動(dòng)脈氧分壓差可以作為肺栓塞的早期診斷線索氧合指數(shù) (PaO2/FiO2 ) 氧合指數(shù) P

6、aO2/FiO2 100/0.21=480【正常范圍】：400500mmHg 對(duì)于吸高濃度氧的危重病人，氧合指數(shù)是首選的低氧血癥指數(shù)?！九R床意義】： 1、PaO2/FiO2 300 ，提示肺氣體交換嚴(yán)重障礙，急性肺損傷。 2、PaO2/FiO2 200 ，是診斷急性呼吸窘迫綜合征APDS的標(biāo)準(zhǔn)。 3、也可以作為呼吸功能不全的病情程度和治療效果的觀察指標(biāo)。 PaO2/FiO2 在FiO2 50%和 PaO2/100mmHg時(shí)最穩(wěn)定 但評(píng)估伴PaCO2高的低氧血癥或P(A-a)O2明顯增大的患者應(yīng)注意。氧飽和度 SaO2 參數(shù)氧飽和度氧合的血紅蛋白分?jǐn)?shù) sO2 = cO2Hb cO2Hb + cH

7、Hb 100 % FO2Hb =cO2Hb cO2Hb + cHHb + cMetHb + cCOHb SaO2 參數(shù)【SaO2 正常范圍】： 9398% SaO2：是指動(dòng)脈血中血紅蛋白實(shí)際結(jié)合的氧含量與血紅蛋白能夠結(jié)合的最大氧量之比，也就是血紅蛋白結(jié)合氧占全部血紅蛋白所能結(jié)合的最大氧量的百分比?！九R床意義】： 氧飽和度的上下主要取決于氧分壓和血紅蛋白的氧解離曲線有直接關(guān)系。 1、氧分壓是最重要的SaO2決定因素。 2、在氧分壓一定時(shí)，SaO2的決定因素是使氧解離曲線向左或向右移位的因素。溫度、PH、PaCO2、2.3-DPG 時(shí)曲線向右移位。 3、影響SaO2 的其他因素是血紅蛋白的質(zhì)，如高

8、COHb血癥、高鐵血紅蛋白血癥時(shí)，會(huì)引起SaO2降低。 4、SaO2 不受血紅蛋白含量影響，因此在貧血時(shí)，SaO2 不降低。 脈搏血氧飽和度 Sp02 通過(guò)放射兩種波長(zhǎng)660和940nm，區(qū)別去氧合血紅蛋白和氧和血紅蛋白，不能鑒別COHb和MetHb。臨床應(yīng)用Sp02應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題？1、Sp02 不能區(qū)別COHb和HbO2兩種波長(zhǎng)都是660nm.。2、Sp02 不能有效區(qū)別高鐵血紅蛋白的增高狀態(tài)。3、臨床上所能接受的Sp02 的精確度為實(shí)測(cè)SaO2的 3%。4、如果患者有足夠高氧飽和度，當(dāng)PaO2降低時(shí)，Sp02會(huì)產(chǎn)生錯(cuò)誤判斷。5、如果患者有足夠高氧飽和度，當(dāng)PaCO2增高時(shí)，Sp02也會(huì)產(chǎn)

9、生錯(cuò)誤判斷。6、如果組織灌注缺乏，血管收縮或體溫過(guò)低時(shí)，Sp02結(jié)果不可信。7、指甲油、黑皮膚、黃疸、會(huì)干擾Sp02測(cè)量結(jié)果。氧含量參數(shù)CaO2 【臨床意義】 1、CaO2 直接反映在動(dòng)脈血中的實(shí)際攜帶的氧分子總數(shù)量。 2、CaO2 低氧血癥嚴(yán)重程度的主要決定因素。 3、HbJ減少的各種貧血，PaO2 和SaO2 正常，但 CaO2 降低 4、Hb質(zhì)變時(shí)，PaO2 正常，但SaO2 和 CaO2 降低 5、動(dòng)-靜脈氧含量差是反映組織的攝氧量，評(píng)估組織循環(huán)及組織代謝情況。 CaO2 =1.34SaO2ctHb(1FCOHbFMetHb) + PaO2 CaO2 ：動(dòng)脈血氧含量是與血紅蛋白結(jié)合的氧

10、量和物理溶解的氧量的總和。 主要取決于SaO2及Hb的含量，其次是PaO2。正常范圍：1721 mL/dLCvO2 ：為混合靜脈血氧含量，正常范圍：1214mL/dLCaO2-CvO2 ：為動(dòng)靜脈血氧含量差，正常范圍：46mL/dL P50參數(shù) P50的大小可表示氧解離曲線的位置，反響血液運(yùn)輸氧的能力和血紅蛋白對(duì)氧的親和力。 2.3-DPG Temp. pCO2 pH FHbF FCOHb FMetHb 2.3-DPG Temp. pCO2 pH P50減小P50增大血氧評(píng)估 血氧評(píng)估臨床應(yīng)用及例題分析 低氧血癥的分度臨床上常根據(jù)PaO2上下將低氧血癥分為三度 ： 1、輕度低氧血癥：60mmH

11、g PaO 80mmH 2、中度低氧血癥：40mmHg PaO 60mmHg 3、重度低氧血癥: PaO 40mmHg 呼吸衰竭的判斷PaO2下降、PaCO2變化可判斷呼吸衰竭 ： 1、型呼衰：PaO 60mmHg、PaCO 45mmHg (排除肺外的右向左分流.760mmHg大氣壓.平靜不吸O的狀態(tài)下 2、型呼衰：PaO 50mmHg。 (760mmHg大氣壓.平靜不吸O的狀態(tài)下) 3、氧療后型呼吸衰竭: PaO 60mmHg. 但PaCO 50mmHg。 P(A-a)O2 和PaCO2鑒別導(dǎo)致低氧血癥原因 低氧血癥的鑒別 導(dǎo)致低氧血癥原因 P(A-a)O2 PaCO2 對(duì)100%純氧的反響

12、 1、肺泡通氣降低 正常 常改善 2、通氣/血流失衡 正常 改善 3、彌散障礙 正常 改善 4、絕對(duì)分流 正常 無(wú)反響 5、FiO2降低 正常 正常 改善 6、通氣+彌散障礙 改善 除絕對(duì)分流，其他原因?qū)е碌牡脱跹Y都可以由吸入100%純氧15min而改善。 缺氧的類型的鑒別低張性缺氧血液性缺氧循環(huán)性缺氧組織性缺氧 各型缺氧的血氧參數(shù)的變化特點(diǎn) 各型缺氧的血氧變化 缺氧類型 PaO2 SaO2 CaO2 CaO2 CvO2 1、低張性缺氧 或 N 2、血液性缺氧 N N 3、循環(huán)性缺氧 N N N 4、組織性缺氧 N N N 低張性缺氧：SaO2、FO2Hb 和 SpO2反映根本相同的數(shù)值 血

13、液性缺氧 ：SaO2 和 SpO2 不能真實(shí)地反映血紅蛋白攜帶氧的狀況 循環(huán)性缺氧和組織性缺氧： 結(jié)合動(dòng)脈血?dú)?、靜脈血?dú)狻⒀h(huán)和代謝狀態(tài)綜合判斷評(píng)估氧合流程圖 評(píng)估氧合根本步驟： 1、是否有低氧血癥？ 2、通氣狀況？ 3、評(píng)估換氣功能？ 4、機(jī)體是否缺氧？氧合評(píng)估PaO280PaCO2 SaO2 94%低氧血癥低氧血癥PaCO2PaCO2PaCO2不升高低通氣P(Aa)O2NP(A-a)O2單純低通氣低通氣+其他機(jī)制P(A-a)O2不增加P(A-a)O2吸入PO2減少吸O2低PO2 ？不能能分流V/Q失衡FIO2海拔高肺不張肺水腫心內(nèi)分流COPD間質(zhì)性疾病 P(A-a)O2應(yīng)用例題例題 1：

14、患者，29歲，男性，PaO2 78mmHg，PaCO2 38mmHg, PH7.45，吸入空氣。正常大氣壓，急診胸片有肺炎。 a、怎樣評(píng)估其血氧狀況？ b、低氧血癥的原因是什么？ 分析： 1、 這位年輕人PaO2 78mmHg，輕度低氧血癥 2、 PaCO2 38mmHg,根本正常，說(shuō)明不是其肺通氣缺乏所致 3、 計(jì)算 P(A-a)O2 來(lái)評(píng)估其換氣功能 P(A-a)O2 = PAO2 - PaO2 = PIO2 - 1.25 PaCO2 - PaO2 = 150 - 1.25 38 - 78 4、健康狀態(tài)P(A-a)O2 = 年齡 4 + 4 =11mmHg = 294 + 4 =11mmH

15、g 診斷：該患者P(A-a)O2 大增，而PaCO2正常，那么說(shuō)明低氧血癥的可能原因是肺泡有氣體交換障礙彌散障礙、V/Q失衡或分流 P(A-a)O2應(yīng)用例題例題2：肺炎患者，吸入空氣，PaO2 55mmHg，PaCO2 35mmHg，第二天吸入30%氧氣的情況下，1小時(shí)后檢測(cè)血?dú)?，其PaO2 75mmHg，PaCO2 40mmHg。 a、怎樣評(píng)估血氧狀態(tài)？ b、其氧療后的氧合狀態(tài)是否變好？ 分析： 1、該患者PaO2 55mmHg，有中度低氧血癥。 2、PaCO2 35mmHg，說(shuō)明不是其肺通氣缺乏所致35 - 55 = 51 增大說(shuō)明氧合功能差，通氣/血流比嚴(yán)重失衡 4、計(jì)算氧合指數(shù)：PaO

16、2 FIO2 = 55 = 262 氧合指數(shù)300，說(shuō)明可能有肺損傷 5、第二天吸入30%氧時(shí)： P(A-a)O2 = PIO2-1.25 PaCO2 - PaO2 = 0.3 40 - 75 = 89診斷：吸30%氧后，P(A-a)O2 繼續(xù)增大，說(shuō)明氧合狀態(tài)更為惡化。 P(A-a)O2應(yīng)用例題例題4： 27歲女性急診室主訴胸痛，胸片和體格檢查均正常，查動(dòng)脈血?dú)? PaO2 83mmHg， PaCO2 31mmHg， PH7.4， HCO3 21mmol ， 分析： 1、初步判斷：病毒性胸膜炎可能 2、 治療：止痛治療，回家休息 3、計(jì)算P(A-a)O2 P(A-a)O2 = PIO2-1.

17、25 PaCO2 - PaO231 - 83 = 27.98 該患者按年齡其 P(A-a)O2=27 而實(shí)際 P(A-a)O2 增大，說(shuō)明氧運(yùn)輸缺陷，原因不明 4、第二天患者因相同主訴返回，肺掃描提示肺栓塞高度可能。 CaO2應(yīng)用例題例題3：患者，59歲，肝性昏迷二天，查血?dú)猓篜aO2 90mmHg，PaCO2 28mmHg， PvO2 30mmHg(混合靜脈血)，SaO2 96.2%，Hb 8g/dl，PH 7.68。 1、該患者通氣狀態(tài)？ 2、該患者是否有低氧血癥或缺氧？ 3、該患者動(dòng)脈血氧含量是多少？ 4、該患者氧解離曲線右移還是左移？ 5、如果合并心功能不全，組織血氧狀態(tài)又怎樣？ 分析

18、： 1、該患者PaCO2 28mmHg，通氣過(guò)度 2、PaO2 、SaO2 都正常，沒(méi)有低氧血癥 3、CaO2 =1.34SaO2ctHb + PaO2 96.2%8 + 90 =10.6 ml/dl 該患者PaO2 、SaO2 都正常，由于貧血，CaO2必然低，導(dǎo)致組織供氧減少。這說(shuō)明在評(píng)估組織氧供是，關(guān)注CaO2的重要性。 4、該患者PaCO2 28mmHg，降低，呈堿性，所以氧解離曲線左移，加重組織缺氧 5、組織氧供大小又受心輸出量的影響，心功能不全，勢(shì)必氧供減少，而引起血液攜帶氧運(yùn)送到機(jī)體組織的數(shù)量減少，更加加重組織缺氧動(dòng)脈血?dú)馑釅A失衡的參數(shù)及臨床意義如何看酸堿失衡的血?dú)鈭?bào)告丹麥雷度血

19、氣培訓(xùn)中心長(zhǎng)沙琦匯醫(yī)療王陸斌 酸堿失衡類型一、單純性酸堿失衡：共四種 呼酸、呼堿、代酸、代堿二、二重酸堿失衡：共六種 呼酸+代酸、呼酸+代堿、呼堿+代酸、呼堿+代堿 二重混合性酸堿失衡： 二個(gè) 高AG代酸+高CL代酸、 代酸+代堿高AG代酸+代堿和高CL代酸+代堿三、三重混合性酸堿失衡：共2種 呼酸型TABD：呼酸+代堿+高AG代酸 呼堿型TABD：呼堿+代堿+高AG代酸 pH值和Henderson-Hasselbalch公式 亨德森 - 哈塞爾巴赫公式 定義：pH是反映液體酸堿度的指標(biāo)，是表示液體H+濃度，以H+濃度負(fù)對(duì)數(shù)來(lái)表示。 HCO3- HCO3- 24 pH =pKa+log = 6

20、.1+log - = 6.1+log H2CO3 PaCO20.03 24 20 = 6.1+log = 6.1+log = = 1.2 1 pH值和Henderson-Hasselbalch公式 【正常范圍】：7.45 【平均】： 7.40 【臨床意義】： PH 堿血癥 PH 45 mmHg 呼酸或代堿時(shí)代償升高 高碳酸血癥 16mmHg ：為高AG型的代謝性酸中毒 AG 26：提示高AG代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒 2、潛在HCO3- 22：提示高AG代謝性酸中毒合并正常AG型代謝性酸中毒 乳酸Lac【參考范圍】： 乳酸是葡萄糖降解產(chǎn)生的代謝物 乳酸因此成為一個(gè)重要的反映組織需氧量和供氧量

21、不平衡的參數(shù)。 大多數(shù)情況下，升高的乳酸指數(shù)是由灌注缺乏；嚴(yán)重的動(dòng)脈氧氣供給損害，或者這兩者的結(jié)合。 一般在臨床休克或者重要器官衰竭發(fā)生的幾個(gè)小時(shí)前，會(huì)有升高的或者較高的乳酸濃度。 血乳酸的下降或持續(xù)低水平是危重疾病診治成功的信號(hào)乳酸濃度的監(jiān)測(cè)可作為監(jiān)測(cè)危重病人治療是否適當(dāng)?shù)囊环N方法 乳酸參數(shù)值Lac正常健康成人: 1.5 mmol/L (36 mg/dL)： 真正增高新生兒代謝疾病: 5 15 mmol/L (45 135 mg/dL) 乳酸濃度 危重病人死亡率 3mmol/L 20% 4mmol/L 25% 5mmol/L 40% 6mmol/L 60% 8mmol/L 82% Actin

22、g on high lactate 針對(duì)高乳酸的措施 Establish sufficient oxygen supply 建立充分的氧氣供給Evaluate oxygen status 評(píng)估氧在體內(nèi)的被利用狀態(tài)Respiratory status: 呼吸狀態(tài)肺氧攝取氧傳輸能力氧釋放Circulatory status: 循環(huán)狀態(tài)系統(tǒng)循環(huán)狀態(tài) 外圍和/或器官微循環(huán) 如何解讀酸堿失衡血?dú)鈭?bào)告分析 第一步：評(píng)估酸堿度判斷是酸血癥？還是堿血癥？ 看PH值 第二步：判斷原發(fā)性與繼發(fā)性？ 看PH值改變的方向與 PaCO2 改變方向第三步：判斷單純性，還是混合性酸堿中毒 1、呼吸性酸堿失衡的單純性還是混合

23、性的判斷 2、判斷急性與慢性呼吸性酸堿失衡 3、代謝性酸堿失衡的單純性還是混合性的判斷第四步：計(jì)算AG，判斷有無(wú)高AG型代謝性酸中毒第五步：如果AG值增高，就計(jì)算潛在HCO3- ，判斷混合性酸堿存在 和三重酸堿失衡判斷 評(píng)估酸堿失衡流程圖酸堿失衡 第一步：評(píng)估酸堿度：判斷酸血癥還是堿血癥 首先看PH值 ： PH7.45 為堿血癥 可能有三種： 1、正常人 2、代償性酸堿紊亂 3、混合性酸堿紊亂 我們需要核對(duì)HCO3-、 PaCO2 、AG 第二步：判斷原發(fā)性還是繼發(fā)性 原發(fā)酸堿失衡的一般規(guī)律1、凡臨床有呼吸系統(tǒng)疾病或中樞系統(tǒng)疾病： 影響正常通氣，且PH與Pa02的變化方向相反，一般可初步認(rèn)定為

24、原發(fā)呼吸酸堿失衡。2、凡臨床有循環(huán)、胃腸、腎、內(nèi)分泌等功能異常： 假設(shè)PH與Pa02的變化方向相一致，一般可初步認(rèn)定為原發(fā)代謝性酸堿失衡。3、比較HCO3-和PaCO2 絕對(duì)值的變化大小，原發(fā)變化大于代償變化： a、比較HCO3-和PaCO2 距正常值的平均值距離大?。?b、比較實(shí)測(cè)值HCO3- 和 PaCO2 0.6 的大小4、原發(fā)失衡決定了pH值是偏酸或偏堿 第二步：判斷是原發(fā)呼吸性還是原發(fā)代謝性 看PH值改變的方向與 PaCO2 改變方向的如何？ PH值與 PaCO2 改變方向相反：呼吸性酸堿中毒 PH值與 PaCO2 改變方向相同：代謝性酸堿中毒 HCO3- PH PaCO2 第三步：

25、判斷是單純性、還是混合性酸堿失衡 一、HCO3- 和 PaCO2 改變方向呈相反 可判斷為：混合性酸堿中毒 即合并另一類別的同酸、同堿的混合性酸堿失衡 PaCO2 升高同時(shí)伴HCO3- 下降：肯定為呼酸+代酸 HCO3- 升高同時(shí)伴 PaCO2 下降：肯定為代堿+呼堿 HCO3- 下降同時(shí)伴PaCO2上升：肯定為代酸+呼酸 HCO3- PH PaCO2 第三步：判斷單純性、還是混合性酸堿失衡 二、HCO3- 和 PaCO2 改變方向呈相同 1、一般考慮為單純性 2、根據(jù)計(jì)算預(yù)計(jì)代償公式來(lái)判斷是否存在混合性酸堿中毒 a、凡落在預(yù)計(jì)代償范圍內(nèi)：可判斷單純性酸堿失衡 b、低于或超出預(yù)計(jì)代償范圍：可判

26、斷混合性酸堿失衡 3、如果呈相同異常變化，同時(shí)PH無(wú)明顯變化或在正常范圍時(shí)可能存在混合性酸堿中毒 HCO3- PH PaCO2 呼吸性酸堿失衡 單純性和混合型的判斷 一、單純呼吸性酸中毒或呼吸性堿中毒： PaC02: 每上升或下降10mmHg PH值: 呈反方向改變 如果符合這一比例：說(shuō)明是單純性； 如果不符合這一比例：說(shuō)明存在代謝成分的混合性酸堿失衡： 此時(shí)，比較實(shí)測(cè)PH值與變化理論P(yáng)H值： 實(shí)際PH值低于理論P(yáng)H值，說(shuō)明存在代謝性酸中毒； 實(shí)際PH值高于理論P(yáng)H值，說(shuō)明存在代謝性堿中毒。 HCO3- PH PaCO2 例題分析例題1、病人PH為7.16，PCO2為70mmHg. HCO3-

27、 HCO3- PH 7.16 = PaCO2 70 第一步：PH，提示酸中毒第二步：PCO240，與PH呈相反方向改變，說(shuō)明為呼吸性酸中毒。第三步：PCO2為70mmHg，比40mmHg升高30mmHg，30.02= 因此病人為單純性呼吸性酸中毒例題分析例題2、病人PH為7.50，PCO2為20mmHg. HCO3- HCO3- PH 7.50 = PaCO2 20 第一步：PH，提示堿中毒第二步：PCO2，提示堿中毒。第二步：PCO240，與PH呈相同方向改變，說(shuō)明為代謝性堿中毒。第三步：代謝性堿中毒，PH值小數(shù)點(diǎn)后二位數(shù)是 50 說(shuō)明PCO2應(yīng)代償升高到50mmHg 符合，單純性代堿中毒

28、預(yù)計(jì)代償公式PCO2=40-240.7=11.22 實(shí)際PCO2=50-40=11 實(shí)測(cè)PCO2在代償范圍，說(shuō)明是單純性代謝性堿中毒 代謝性酸堿失衡 單純性和混合型的判斷 二、代謝性酸、堿中毒預(yù)計(jì)代償公式 代酸代償公式：PaCO2 = HCO3 1.2 2 代堿代償公式：PaCO2 = HCO3 0.7 2 例題分析例題1、病人PH為7.29，PCO2為30mmHg，HCO3- 14mmol/l HCO3- HCO3- PH 7.29= PaCO2 30 第一步：PH，提示酸中毒。第二步：PCO2，提示堿中毒。第二步：PCO240，與PH呈相同方向改變，說(shuō)明為代謝性堿中毒。第三步：預(yù)計(jì)代償公式

29、：PaCO2 = HCO3 0.7 2 PCO2 =37-240.7= 11.1 實(shí)測(cè)PCO2 低于代償范圍最低值7.1， 說(shuō)明合并呼吸性堿中毒 診斷：代謝性堿中毒+呼吸性堿中毒 第四步、計(jì)算AG值計(jì)算AG值：是判斷是否存在高AG型代謝性酸中毒 陰離子間隙 AG = Na+ HCO3-+CL-【AG值正常范圍】：124mmol/L 【臨床意義】 AG16mmol/L 提示可能存在高AG代謝性酸中毒 AG6mmol/L時(shí)，可判斷AG值降低：低白蛋白血癥、多發(fā)性骨髓瘤等 AG30mmol/L時(shí)，100%存在有機(jī)酸中毒 AG值在2030mmol/L時(shí)，酸中毒的可能性很大 第五步、計(jì)算潛在HCO3-

30、計(jì)算潛在HCO3-：揭示混合性酸堿紊亂存在如果AG升高，計(jì)算潛在HCO3- 潛在HCO3- = 實(shí)際HCO3- AG AG=高AG12【潛在HCO3-正常值范圍】： 2226mmHg【臨床意義】 潛在HCO3- 26mmHg,提示合并代謝性堿中毒 潛在HCO3- 22mmHg,提示合并正常AG代謝性酸中毒 例題分析混合性血?dú)鈭?bào)告： pH 7.29 PaCO2 30mmHg HCO3- 14mmol/L Na+ 140mmol/L K+ Cl- 108mmol/L 分析：1、看 PH： 提示：酸中毒 2、看 PaCO2 3040 下降，但呈相同方向，提示：代謝性 HCO3- 1416 提示：高A

31、G代謝性酸中毒 5、計(jì)算潛在HCO3- =實(shí)測(cè) HCO3-+ AG =14+18-12= 20 16 提示：高AG代酸 4、計(jì)算潛在HCO3- =實(shí)測(cè) HCO3- + AG =25+20-12= 33 潛在HCO3- 33 正常高值26 提示：代謝性堿中毒 診斷 ：高AG代酸+代謝性堿中毒 如果不計(jì)算AG和潛在碳酸氫，我們可能誤認(rèn)為沒(méi)有酸堿失衡 常見(jiàn)糖尿病酮癥酸中毒補(bǔ)堿不當(dāng)時(shí)，會(huì)引起醫(yī)源性代堿，兩種嚴(yán)重失衡程度相當(dāng)時(shí)，血?dú)庵笜?biāo)大致正常。 急性腸炎病人同時(shí)存在腹瀉和嘔吐：腹瀉可引起高CL代酸，嘔吐可引起低K+低CL-代堿。靜脈血?dú)獾脑u(píng)估及臨床應(yīng)用 在循環(huán)功能嚴(yán)重衰竭:如嚴(yán)重休克、膿毒癥、嚴(yán)重充血

32、性心力衰竭；心肺呼吸聚停、腦缺血的腦病、線粒體中毒情況下，動(dòng)靜脈血?dú)鈩e離現(xiàn)象，此時(shí)，監(jiān)測(cè)靜脈血?dú)饩哂幸欢ǖ呐R床意義。但應(yīng)注意，靜脈血?dú)庵荒苡兄谠u(píng)估酸堿失衡狀態(tài)，不能單獨(dú)進(jìn)行氧合分析。 靜脈血：反映組織循環(huán)狀態(tài)、酸堿狀態(tài) 動(dòng)脈血：反映肺通氣、氧合狀態(tài)、酸堿狀態(tài)靜脈血?dú)庵饕獋?cè)重于一些危重癥的診斷： 膿毒癥 嚴(yán)重循環(huán)衰竭 心肺功能衰竭 線粒體中毒 動(dòng)、靜脈血?dú)夥治稣Ｖ礟H、PCO2、HCO3 無(wú)明顯差異靜脈血?dú)夥治霾荒苓M(jìn)行氧合分析，但有助于評(píng)價(jià)酸堿平衡狀態(tài)混合靜脈血氧飽和度(SvO2)【正常值范圍】：65%75% 評(píng)估危重全身組織氧合狀態(tài)最好的指標(biāo)，可以幫助判斷心輸出量和氧運(yùn)輸是否滿足組織的需要。 SvO2反映是全身組織氧供和氧耗的關(guān)系，是評(píng)估全身組織氧供、氧需的敏感指標(biāo)。 【臨床意義】 SvO2 65% 說(shuō)明組織代謝有足夠的氧利用。 SvO2 50% 說(shuō)明組織氧合功能受損和無(wú)氧代謝的發(fā)生?！綜aO2 CvO2】 值臨床意義【正常值范圍】：46ml/dL 【CaO2 Cv