眩暈的診斷與鑒別診斷

1、河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院郭 力眩暈的定義 空間定位覺障礙產(chǎn)生的一種運(yùn)動(dòng)幻覺或錯(cuò)覺稱眩暈（Vertigo）;包括旋轉(zhuǎn)、浪翻、傾倒、搖擺、浮沉等感覺。眩暈癥是最常見臨床綜合征。占門診常見癥狀之第三位，病因涉及多學(xué)科。絕大多數(shù)人，一生的某些時(shí)間段曾經(jīng)歷此癥。 眩暈的病理生理學(xué)基礎(chǔ) w 人體維持平衡主要依賴于由前庭系統(tǒng)、視覺、本體感覺組成的平衡三聯(lián)w 前庭系統(tǒng)是維持平衡、感知機(jī)體與周圍環(huán)境相關(guān)的主要器官，其末梢部分的三個(gè)半規(guī)管及兩個(gè)囊斑，分別感受直線及角加速度刺激，沖動(dòng)通過前庭一級(jí)神經(jīng)元Scarpas神經(jīng)節(jié)傳到二級(jí)神經(jīng)元即位于延髓的前庭神經(jīng)核，再通過前庭脊髓束、網(wǎng)狀脊髓束、內(nèi)側(cè)縱束、小腦和動(dòng)眼神經(jīng)諸核，產(chǎn)

2、生姿勢(shì)調(diào)節(jié)反射和眼球震顫。w 大腦前庭的代表區(qū)為顳上回聽區(qū)的后上半部、顳頂交界島葉的上部。從末梢感受器到大腦前庭中樞的整個(gè)神經(jīng)通路稱為前庭。 眩暈的病理生理學(xué)基礎(chǔ) w 前庭周圍部：包括前庭器與前庭神經(jīng)。首先內(nèi)耳由3個(gè)半規(guī)管、前庭和耳蝸3部分組成，前兩部分合稱前庭器。3個(gè)半規(guī)管依其位置分別稱為外（水平）半規(guī)管、上半規(guī)管和后（垂直）半規(guī)管，均有一端膨大形成壺腹，內(nèi)有壺腹嵴，主要由毛細(xì)胞和支持細(xì)胞構(gòu)成，壺腹嵴是前庭神經(jīng)的終器。橢圓囊和圓囊內(nèi)有囊斑，結(jié)構(gòu)與壺腹嵴相似，不同之處是毛細(xì)胞的纖毛較短，其上覆蓋一層膠狀質(zhì)形成的膜，內(nèi)有由碳酸鈣、中性多糖和蛋白質(zhì)混合而成的細(xì)小顆粒，稱為耳石（otolith）或位

3、覺砂（statolith）。耳石和半規(guī)管的壺腹嵴均是人體主要的外周平衡器官。眩暈的病理生理學(xué)基礎(chǔ) w 半規(guī)管內(nèi)的感覺細(xì)胞接受角加（減）速度的刺激w 橢圓囊和球囊的感覺細(xì)胞接受直線加速運(yùn)動(dòng)（包括地球引力）的刺激。 眩暈的病理生理學(xué)基礎(chǔ) w 前庭周圍部還包括下述兩種與眩暈發(fā)生有密切關(guān)系的組織。前庭內(nèi)淋巴：內(nèi)耳又稱迷路，外有骨殼名骨迷路，其內(nèi)有與之相似的膜迷路，后者含內(nèi)淋巴，膜迷路和骨迷路之間充滿外淋巴。內(nèi)外淋巴互不相通。內(nèi)淋巴來自血管紋、橢圓囊、圓囊及半規(guī)管上皮細(xì)胞的分泌，成分酷似腦脊液。內(nèi)淋巴液的功能是當(dāng)頭部活動(dòng)時(shí)流動(dòng)，刺激壺腹嵴以調(diào)節(jié)軀體平衡。眩暈的病理生理學(xué)基礎(chǔ) 內(nèi)聽動(dòng)脈：又稱迷路動(dòng)脈，為終

4、末動(dòng)脈，大多數(shù)（約83）是從小腦前下動(dòng)脈發(fā)出，少數(shù)（約17）來自基底動(dòng)脈。主要供血于內(nèi)耳，在內(nèi)耳分出：前庭前動(dòng)脈，供血于圓囊、橢圓囊、外半規(guī)管和上半規(guī)管。耳蝸總動(dòng)脈：又分2支，一支稱耳蝸動(dòng)脈，進(jìn)入耳蝸內(nèi)，分布于Corti器。另一支稱耳蝸前庭動(dòng)脈，一端與耳蝸動(dòng)脈吻合，另一端分布于橢圓囊、圓囊和后半規(guī)管。 眩暈的病理生理學(xué)基礎(chǔ) w 視覺、本體覺是平衡三聯(lián)的組成部分，不僅本身負(fù)有傳送平衡信息的作用，而且與前庭系統(tǒng)在解剖和生理上有密切聯(lián)系，此兩系統(tǒng)引起眩暈的程度輕、時(shí)間短且常被其他重要癥狀所掩蓋。 眩暈的病理生理學(xué)基礎(chǔ) w 三種定位感覺之一受損，發(fā)出異常沖動(dòng)可引起眩暈，最常見的是前庭功能紊亂，所輸入的

5、信息不代表其真實(shí)的空間位置，與另兩個(gè)感受器輸入信息矛盾，平衡功能的皮層下中樞可能為前庭神經(jīng)核，所綜合的空間定位信息與原先印入中樞的信息迥異，又不能自動(dòng)調(diào)節(jié)便反映到大腦，大腦則感到自身空間定位失誤而產(chǎn)生眩暈。 眩暈的病理生理學(xué)基礎(chǔ) w 前庭中樞部：包括前庭神經(jīng)核、前庭的皮質(zhì)中樞、前庭在大腦皮質(zhì)的代表區(qū)，以及前庭神經(jīng)核與脊髓、眼肌運(yùn)動(dòng)核小腦、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等緊密聯(lián)系的上下行傳導(dǎo)束。前庭神經(jīng)核是最大的腦神經(jīng)核，分為上核、下核、內(nèi)側(cè)核和外側(cè)核等4個(gè)核團(tuán)，各核團(tuán)發(fā)出的纖維聯(lián)系有：眩暈的病理生理學(xué)基礎(chǔ) w 前庭脊髓通路：可分為兩部分，前庭脊髓外側(cè)束和前庭脊髓內(nèi)側(cè)束，前者對(duì)軀體對(duì)側(cè)的伸肌有抑制作用。自半規(guī)管來的信

6、息主要經(jīng)前庭脊髓內(nèi)側(cè)束影響脊髓。w 前庭眼運(yùn)動(dòng)通路：前庭神經(jīng)核發(fā)出的上行纖維經(jīng)內(nèi)側(cè)縱束到達(dá)第3、4、6腦神經(jīng)核，建立的聯(lián)系使得軀體對(duì)于前庭的感覺可立即產(chǎn)生反射性的眼球運(yùn)動(dòng)。w 前庭小腦通路：前庭下核發(fā)出的纖維經(jīng)繩狀體與小腦蚓部聯(lián)系，當(dāng)體位變動(dòng)時(shí)前庭感受器產(chǎn)生的沖動(dòng)可經(jīng)此束傳到小腦。w 前庭副神經(jīng)核通路：由前庭神經(jīng)內(nèi)側(cè)核和下核發(fā)出的纖維交叉至對(duì)側(cè)脊髓，通過內(nèi)側(cè)縱束與副神經(jīng)核聯(lián)系，將前庭核發(fā)出的沖動(dòng)傳至頸肌，反射性支配頭位運(yùn)動(dòng)。w 前庭植物神經(jīng)通路：前庭內(nèi)側(cè)核發(fā)出纖維與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的植物神經(jīng)建立豐富的聯(lián)系。此外，前庭神經(jīng)核與脊髓、眼肌運(yùn)動(dòng)核小腦和大腦的聯(lián)系中，都發(fā)出側(cè)支與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)聯(lián)系。w 兩

7、側(cè)前庭核間聯(lián)系通路：兩側(cè)前庭神經(jīng)核間聯(lián)合纖維聯(lián)接，一側(cè)前庭器受刺激可興奮該側(cè)前庭核而抑制對(duì)側(cè)前庭核。w 前庭大腦通路：發(fā)出纖維至大腦皮層的前庭功能代表區(qū)。后者的確切位置仍有爭(zhēng)議，多數(shù)認(rèn)為在顳上回后部，也有人認(rèn)為在中央后回下部或角回。 眩暈與平衡的關(guān)系 w 平衡功能指人體推持靜息狀態(tài)和正?？臻g活動(dòng)的能力，各種姿勢(shì)坐、臥、立、跑、跳及旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)，依賴于視覺、本體覺、前庭系統(tǒng)各不相同感受，經(jīng)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)連結(jié)、整合，最后統(tǒng)一完成人體在空間的定位覺。w 當(dāng)感受到平衡失調(diào)時(shí)，將“情報(bào)”向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳入，經(jīng)過大腦皮層和皮層下中樞的整合，再由運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)傳出適當(dāng)?shù)膭?dòng)作，糾正偏差，穩(wěn)定軀體達(dá)到新的平衡。 眩暈與平衡的

8、關(guān)系 w 眩暈是主觀癥狀，平衡失調(diào)是客觀表現(xiàn)w 眩暈可誘發(fā)平衡失調(diào)，平衡失調(diào)又加重眩暈w 兩者的關(guān)系有以下幾種可能性眩暈與平衡的關(guān)系 眩暈與平衡障礙兩者在程度上一致見于前庭末梢性病變，例如梅尼埃病急性期眩暈與平衡障礙的程度相符合，隨著病情的好轉(zhuǎn)，眩暈與平衡障礙都恢復(fù)，兩者的進(jìn)度相一致。 眩暈輕而平衡障礙重見于中樞性眩暈，橋小腦角之聽神經(jīng)瘤及腦膜瘤，枕大孔區(qū)畸形例如顱底凹陷癥、Arnold Chiari畸形，平衡功能障礙明顯，而眩暈不重。如脊髓小腦變性，走路瞞珊，閉眼無法站立，但眩暈不明顯，許多學(xué)者總結(jié)“病變?cè)浇咏巴ソK器，眩暈越重”。 眩暈重而平衡功能正常見于官能癥或精神因素為主的疾病。往往表

9、現(xiàn)有明顯眩暈而平衡功能正常。 診斷精神性眩暈應(yīng)持慎重態(tài)度，Brain曾強(qiáng)調(diào)，所有眩暈患者，不論其精神因素多大，應(yīng)檢查迷路功能；所有眩暈患者不論其器質(zhì)因素有多大，勿忘記精神反應(yīng)。 眩暈的診斷 w 眩暈（vertigo）是指人體對(duì)空間定向的一種運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺，臨床表現(xiàn)以有運(yùn)動(dòng)感為特征，也稱運(yùn)動(dòng)性眩暈。病人感外境或自身在旋轉(zhuǎn)、移動(dòng)及搖晃。眩暈為臨床常見的癥狀，在眩暈癥狀出現(xiàn)的同時(shí)，常伴有平衡失調(diào)、站立不穩(wěn)、眼球震顫、指物偏向、傾倒、惡心、嘔吐、面色蒼白、出汗及脈搏、血壓的改變。 眩暈的鑒別診斷 w 是不是眩暈？與非眩暈鑒別頭昏頭暈暈厥w 眩暈的病因與分類前庭系統(tǒng)性眩暈非前庭系統(tǒng)性眩暈w 依據(jù)眩暈特征與伴隨

10、癥狀推斷引起眩暈的疾病眩暈的鑒別診斷 之一：與非眩暈鑒別w 頭昏，以持續(xù)的頭腦昏昏沉沉不清晰感為主，多伴有頭重、頭悶和其他神經(jīng)癥或慢性軀體性疾病癥狀，勞累時(shí)加重。多由神經(jīng)衰弱或慢性軀體性疾病所致。眩暈的鑒別診斷 之一：與非眩暈鑒別w 頭暈（dizziness），多表現(xiàn)頭暈眼花感、頭輕目眩感、頭腦麻木或空虛感、腳步輕浮感，而無運(yùn)動(dòng)性感覺，一般不伴眼球震顫、傾倒、偏過定位，無或僅有輕微迷走神經(jīng)激惹癥狀。前庭功能檢查正常。 眩暈的鑒別診斷 之一：與非眩暈鑒別w 嚴(yán)格地說頭暈包括眩暈，然而眩暈不能反過來說成頭暈。w HojtThomas（1980）根據(jù)眩暈性質(zhì)分類分為真性和假性眩暈眩暈的鑒別診斷 之一

11、：與非眩暈鑒別w 假性眩暈多由全身性疾病引起，如心腦血管疾病。貧血尿毒癥、藥物中毒、內(nèi)分泌疾病及神經(jīng)官能癥等，幾乎都有輕重不等的頭暈癥狀患者感“漂漂蕩蕩”，沒有明確轉(zhuǎn)動(dòng)感；也有人稱之為非系統(tǒng)性眩暈；w 真性眩暈是由眼、本體覺和前庭系統(tǒng)疾病引起，有明顯的外物或自身旋轉(zhuǎn)感，由于受損部位不同又可分為眼性、本體感覺障礙性和前庭性眩暈。也稱為系統(tǒng)性眩暈。眩暈的鑒別診斷 之一：與非眩暈鑒別w 暈厥，由于大腦一時(shí)性廣泛性缺血所致的突發(fā)的短暫的意識(shí)喪失。w 其與眩暈的區(qū)別為發(fā)作時(shí)血壓下降是普遍現(xiàn)象，有明確的、短暫的意識(shí)喪失。w 暈厥的病因大致可分為三類：血管舒縮障礙心源性暈厥腦源性暈厥（不一定有血壓變化）眩暈

12、的鑒別診斷 w 是不是眩暈？與非眩暈鑒別頭昏頭暈暈厥w 眩暈的病因與分類前庭系統(tǒng)性眩暈非前庭系統(tǒng)性眩暈w 依據(jù)眩暈特征與伴隨癥狀推斷引起眩暈的疾病眩暈的鑒別診斷 之二：眩暈的病因與分類前庭系統(tǒng)性眩暈包括前庭末梢感受器、前庭神經(jīng)、前庭諸核、內(nèi)側(cè)縱束、前庭皮質(zhì)代表區(qū)之病損所產(chǎn)生謂之真性眩暈。 非前庭系統(tǒng)性眩暈包括眼性眩暈，高血壓、低血壓所致，全身中毒性、代謝性、感染性疾病，以及神經(jīng)官能癥。 眩暈的鑒別診斷之三：引起眩暈的疾病w 依據(jù)病變的解剖部位，結(jié)合病因，可將前庭系統(tǒng)性眩暈分為：w 耳原性：例如外耳道耵聹、急性中耳炎、咽鼓管阻塞、鼓膜內(nèi)陷、耳硬化癥、迷路炎、慢性中耳炎內(nèi)耳并發(fā)癥（瘺管形成）、梅尼

13、埃病、運(yùn)動(dòng)病、良性發(fā)作性位置性眩暈、迷路動(dòng)脈血供障礙、內(nèi)耳震蕩等。w 聽神經(jīng)病損：如聽神經(jīng)鞘膜瘤、橋小腦角其他腫瘤、聽神經(jīng)炎、聽神經(jīng)損傷（巖錐骨折）或中毒性損害。w 腦干病損：主要是延髓、腦橋，見腦干的血管性或腫瘤性病變、腦干腦炎、延髓空洞癥、多發(fā)性硬化、前庭神經(jīng)元炎、第四腦室腫瘤及囊腫。w 小腦病變：小腦蚓部腫瘤、小腦損傷、小腦膿腫。w 大腦病變：顳葉腫瘤或血管性病變、顳葉癲癇w 頸椎病變：頸椎肥大性改變及頸椎間盤突出。高血壓不能分類的共濟(jì)失調(diào)腦血管障礙低血壓腦缺血心源性的偏頭痛胃腸道病貧血末梢神經(jīng)疾病梅尼埃病中樞神經(jīng)疾病運(yùn)動(dòng)病外傷后遺癥癲癇感冒心臟病耳疾病耳鳴其他21.3%21.3%18.

14、818.8111110.810.88 84.24.23 32.12.11.81.81.51.51.51.51.51.5 1.21.21.11.11.01.01.01.00.90.90.60.60.60.65.95.9眩暈的鑒別診斷之三：引起眩暈的疾病w 梅尼埃（meniere）病 又稱膜迷路積水。內(nèi)耳眩暈病。發(fā)病機(jī)理是由于內(nèi)淋巴分泌過多或吸收障礙，引起膜迷路積水，因而內(nèi)淋巴系壓力增高，導(dǎo)致內(nèi)淋巴腔擴(kuò)大以及內(nèi)耳末梢器缺氧變性所致。本病多發(fā)于中年人，梅尼埃病的診斷要點(diǎn)是中年人多見，突然發(fā)生內(nèi)耳三聯(lián)征發(fā)作性眩暈、波動(dòng)性耳聾、耳鳴，很多病人有患耳脹滿或重壓感，變溫試驗(yàn)可見患側(cè)前庭功能減退，病人重振試驗(yàn)

15、約60為陽(yáng)性。眩暈的鑒別診斷之三：引起眩暈的疾病w 良性發(fā)作性位置性眩暈 好發(fā)于3060歲，一般認(rèn)為是由于退變的耳石碎末沉積于后半規(guī)管壺腹嵴，頭位活動(dòng)時(shí)刺激壺腹嵴而發(fā)病。也有認(rèn)為是前庭動(dòng)脈閉塞或供血不足引起橢圓囊變性而致病。當(dāng)病人處于某種頭位或一特定位置時(shí)突然發(fā)生旋轉(zhuǎn)性眩暈（有210秒的潛伏期），持續(xù)數(shù)秒至30秒，伴有短時(shí)的水平性或旋轉(zhuǎn)性眼震，無聽力障礙，重復(fù)該種頭位時(shí)眩暈可再現(xiàn)。發(fā)作誘因多為睡眠不足、疲勞、喝酒，本病可有家族史。作位置試驗(yàn)可誘發(fā)周圍型眩暈及眼震；冷熱試驗(yàn)正常；神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。本病為自限性疾病，大多于數(shù)天數(shù)月后漸愈。臨床上診斷本病需慎重，應(yīng)注意與惡性發(fā)作性位置性眩暈鑒別，后者

16、常由于后顱窩腫瘤、椎基底動(dòng)脈供血不足、多發(fā)性硬化、顱腦外傷引起。眩暈的鑒別診斷之三：引起眩暈的疾病w 內(nèi)耳藥物中毒性眩暈 以鏈霉素所致者多見，其他如卡那霉素、慶大霉素、新霉素、多粘菌素、春雷霉素、萬古霉素、奎寧、酒精也可發(fā)生內(nèi)耳中毒性眩暈。眩暈的鑒別診斷之三：引起眩暈的疾病w 前庭神經(jīng)元炎 病因尚未清楚，可能為病毒感染，病變部位可能在前庭末梢，或前庭神經(jīng)或前庭神經(jīng)核，故命名為“前庭神經(jīng)元炎” 眩暈的鑒別診斷之三：引起眩暈的疾病w 腦血管疾病性眩暈 臨床常見，其中以椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)疾病所引起者較頸動(dòng)脈系統(tǒng)疾病引起者多見。這是因?yàn)榍巴ハ到y(tǒng)主要是由椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血，而且供給內(nèi)耳及前庭神經(jīng)核的均為終末

17、動(dòng)脈，發(fā)生病變時(shí)較難建立側(cè)支循環(huán)。前庭神經(jīng)核是腦干中最大的神經(jīng)核，位置較表淺，對(duì)缺氧特別敏感而較易表現(xiàn)眩暈。病因最常見的是動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓動(dòng)脈硬化、低血壓，其他如動(dòng)脈炎、動(dòng)脈痙攣、血栓、血管畸形、心血管疾病等。病人多在中年以上，常突然發(fā)病，一般而言，病變愈接近椎基底動(dòng)脈的末端，眩暈愈劇烈；病變愈接近內(nèi)耳，耳鳴耳聾愈明顯；病變愈接近動(dòng)脈主干，內(nèi)耳癥狀愈不明顯而以神經(jīng)癥狀多見。眩暈的鑒別診斷之三：引起眩暈的疾病w 頸性眩暈（cervical vertigo）也稱椎動(dòng)脈壓迫綜合征。主要臨床表現(xiàn)是多種形式的眩暈，其發(fā)生與頭部突然轉(zhuǎn)動(dòng)有明顯關(guān)系，常伴以惡心、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)、平衡障礙，有時(shí)也伴有黑朦、

18、復(fù)視、弱視、腦干缺血癥狀等，癥狀持續(xù)短暫。眩暈的鑒別診斷之三：引起眩暈的疾病w 腦腫瘤性眩暈：腦腫瘤性眩暈可直接壓迫或浸潤(rùn)前庭神經(jīng)、前庭神經(jīng)核、小腦絨球小結(jié)葉等處或其有關(guān)的神經(jīng)徑路，出現(xiàn)眩暈；或因顱內(nèi)壓增高使前庭神經(jīng)核受壓引起眩暈。眩暈性質(zhì)可為真性或非真性，程度多不劇烈，眩暈常持續(xù)存在而有發(fā)作性增劇。最常引起眩暈的腦部腫瘤是聽神經(jīng)鞘瘤、腦干腫瘤、小腦腫瘤、第四腦室腫瘤或囊腫。w 多發(fā)性硬化癥導(dǎo)致的眩暈眩暈的鑒別診斷之三：引起眩暈的疾病w 腦部感染疾病性眩暈：小腦周圍蛛網(wǎng)膜炎的癥狀與該處的腫瘤相似，但炎癥所致的眩暈有較明顯的緩解與復(fù)發(fā)。腦干腦炎起病較急，有發(fā)熱，迅速出現(xiàn)頭痛和眩暈，以中腦及腦橋的

19、局灶損害較常見。流行性眩暈可能是病毒性腦炎的特殊類型，呈發(fā)作性小流行，臨床表現(xiàn)酷似前庭神經(jīng)元炎，但伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如復(fù)視、眼瞼下垂、面肌輕癱等。小腦膿腫以頭痛、嘔吐、眩暈為其三聯(lián)征，眩暈可輕可重。 眩暈的鑒別診斷之三：引起眩暈的疾病w 頭頸部外傷性眩暈 眩暈是頭部外傷的常見癥狀，其發(fā)生率約為5l90，閉合性顱腦外傷出現(xiàn)真性眩暈約12。頭頸部外傷由于損害前庭系統(tǒng)的不同部位而出現(xiàn)不同形式和不同程度的眩暈，伴發(fā)癥狀也不同，如迷路震蕩可迅速出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)性眩暈、惡心、嘔吐，耳聾，以后由于大腦的代償作用可于短時(shí)間恢復(fù)。迷路損傷發(fā)生出血時(shí)眩暈持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。顱底骨折可直接損傷位聽神經(jīng)，迅速出現(xiàn)眩暈、眼震、耳聾。腦干挫傷后眩暈較常見且較持久，不伴有聽力障礙而伴有其他腦神經(jīng)或上、下行傳導(dǎo)束的癥狀。腦震蕩后綜合征通常表現(xiàn)非真性眩暈，可長(zhǎng)年累月存在，但有波動(dòng)性。眩暈的鑒別診斷之三：引起眩暈的疾病w 頸椎損傷性眩暈可由于下列情況引起：顱腦損傷并發(fā)頸椎損傷。頸椎揮鞭樣損傷，多由于乘坐汽車時(shí)被撞，頸部過伸后又過屈，或者