眼及眼眶的影像學(xué)診斷

1、眼及眼眶的影像學(xué)診斷眼及眼眶的影像學(xué)診斷一、正常影像學(xué)表現(xiàn)（X線）（一）正常X線表現(xiàn) 平片 眼眶正位23后前斜 視神經(jīng)孔位53后前斜 眼眶側(cè)位 眼球異物定位 淚囊、淚道造影一、正常影像學(xué)表現(xiàn)（CT） 同時(shí)行橫斷面和冠狀面掃描 掃描基線：橫斷面下眶耳線 層厚：5mm，1mm；層距： 5mm，1mm 軟組織窗和骨窗 增強(qiáng)掃描一、正常影像學(xué)表現(xiàn)（MRI） 頭部線圈或表面線圈 脂肪抑制技術(shù) 掃描參數(shù)：激勵(lì)次數(shù)（NEX）24次，距陣256256，視野（FOV）1620cm，層厚35mm，層間隔為00.5mm。T1WI：TR3050ms，TE 1520ms；T2WI： TR20004000ms，TE 80

2、120ms 增強(qiáng)掃描 Gd-DTPA 0.1mmol/kg眼眶正常解剖 骨性眼眶 骨壁 孔和裂 肌肉 眼外肌 上瞼提肌 骨膜和筋膜 眶骨膜 球筋膜、肌間膜和懸韌帶 眶內(nèi)間隙 脂肪體 淚腺 主淚腺 副淚腺（60個(gè)） 血管 動(dòng)脈：眼動(dòng)脈、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈、淚腺動(dòng)脈 靜脈：眼上和眼下靜脈 神經(jīng) 視神經(jīng) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)：動(dòng)眼、滑車(chē)、外展 感覺(jué)神經(jīng)：眼神經(jīng)（V1） 自主神經(jīng)：交感、副交感視神經(jīng)的解剖 由視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的軸突集中形成的神經(jīng)束 自視乳頭到視交叉長(zhǎng)3550mm，眶內(nèi)部分長(zhǎng)2030mm，管內(nèi)長(zhǎng)49mm，顱內(nèi)部分39mm；有腦膜和小的腦脊液間隙圍繞眼外肌的解剖 四條直肌起源于眶尖的總腱環(huán)（Zinn氏環(huán)）

3、 圍繞眶上裂之內(nèi)側(cè)緣與視神經(jīng)孔，與眶內(nèi)神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)關(guān)系密切 從總腱環(huán)出發(fā)，肌肉向前延伸，逐漸散開(kāi)，平行于眼球壁，形成肌錐 這些肌肉的前部有較致密的腱鞘，止于Tenan囊的不同象限 Tenan囊圍繞眼球的后部，附著到鞏膜和視神經(jīng)，形成錐基底 錐內(nèi)間隙和錐外間隙q上斜肌始于眶尖，貼眶內(nèi)上壁走行，抵達(dá)滑車(chē)處折回，走向外側(cè)，止于Tenan囊q下斜肌始于眶底壁前內(nèi)側(cè)淚骨后，向外走行，位于下直肌下方q提上瞼肌大部分行程與上直肌平行，位于其上方，止于上眼瞼皮膚眼外肌的解剖1.眼球 2.晶體 3.視神經(jīng) 4.內(nèi)直肌 5.外直肌 6.淚腺 7.視神經(jīng)管8.眶外壁 9.眶內(nèi)壁 10.眶上裂 11.下直肌 12.

4、眼上靜脈 13.上斜肌 14.眶下裂正常CT解剖正常CT解剖正常CT解剖正常CT解剖正常MRI解剖二、異常影像學(xué)表現(xiàn)大小與形態(tài)異常密度/信號(hào)異常位置異?？舯诠琴|(zhì)異常眼眶通道異常腫塊鄰近結(jié)構(gòu)改變?nèi)?、觀察、分析和診斷 定位診斷：觀察病變的發(fā)生部位。了解眶內(nèi)間隙的正常解剖 定量診斷：確定病變范圍，了解病變與眶內(nèi)諸結(jié)構(gòu)的關(guān)系 定性診斷：了解病變的特征性表現(xiàn)，盡量作出與病理診斷近似的診斷四、不同成像技術(shù)的臨床應(yīng)用 X線：了解眼眶形態(tài)和眶骨的改變，了解鈣化及陽(yáng)性異物 CT：顯示眼球和眶內(nèi)病變的大小、位置和結(jié)構(gòu)，尤其是骨質(zhì)的細(xì)微變化、能準(zhǔn)確顯示眼眶骨折的直接、間接征象，和異物定位 MRI：對(duì)于軟組織的顯示優(yōu)

5、于CT，對(duì)于球內(nèi)病變及眶內(nèi)腫瘤顯示尤佳疾病診斷 五、眼部炎性病變 六、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤 七、淚腺腫瘤 八、脈管性病變 九、神經(jīng)眼科病變 十、皮樣囊腫和表皮樣囊腫 十一、眼部異物 十二、眼眶和視神經(jīng)管骨折五、眼部炎性病變 眼眶蜂窩組織炎和眼眶膿腫 特發(fā)性炎癥 甲狀腺眶?。ㄒ唬┭劭舴涓C織炎和眼眶膿腫orbital cellulitis and abscess 眶內(nèi)軟組織或骨膜下的急性化膿性炎癥 常由鄰近組織感染引起，如血栓性靜脈炎 病原體多為溶血性鏈球菌或金黃色葡萄球菌 發(fā)生骨髓炎可見(jiàn)眶骨骨質(zhì)破壞和骨膜反應(yīng)影像學(xué)表現(xiàn)（CT） 可侵及肌錐內(nèi)、外或骨膜下 眶內(nèi)正常結(jié)構(gòu)界限不清或消失 眼瞼腫脹、眼球壁增厚

6、、眼外肌增粗、球后脂肪密度增高 產(chǎn)氣桿菌感染可見(jiàn)氣體影 形成膿腫（abscess)可表現(xiàn)為軟組織腫塊，有時(shí)可見(jiàn)膿腫壁 增強(qiáng)檢查，病變區(qū)不規(guī)則強(qiáng)化，膿腫壁環(huán)狀強(qiáng)化影像學(xué)表現(xiàn)（MRI） 眶內(nèi)脂肪水腫，于T1WI信號(hào)減低、T2WI信號(hào)增高 眼瞼腫脹、眼環(huán)增厚、眼外肌增粗 骨髓炎表現(xiàn)為骨髓腔脂肪影為低信號(hào)炎性組織取代 增強(qiáng)檢查：眶內(nèi)廣泛不規(guī)則強(qiáng)化；膿腫為環(huán)狀強(qiáng)化眼眶蜂窩織炎左眶內(nèi)、肌錐外蜂窩織炎伴膿腫形成（二）特發(fā)性眶內(nèi)炎癥idiopathic orbital inflammation 又名炎性假瘤（inflammatory pseudotumor) 病因未明，自身免疫性疾病 急性、亞急性或慢性炎癥性

7、表現(xiàn)，交替或反復(fù) 單側(cè)或雙側(cè)相繼發(fā)病 占眼球突出病因的1/4 激素和抗炎治療有效 鏡下：淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞彌漫性浸潤(rùn)，結(jié)締組織增生，血管增生及管壁病變分型 隔前炎型：隔前眼瞼組織腫脹 肌炎型：可累及單個(gè)或多個(gè)眼肌 腫塊型：眶上裂、海綿竇、眶尖、視神經(jīng)等處腫塊樣病變 淚腺炎型：與淚腺腫瘤相似 彌漫型：雙側(cè)性、同時(shí)累及淚腺和視神經(jīng)?？魞?nèi)結(jié)構(gòu)被硬纖維組織代替“冰凍眼眶”（Frozen Orbit)影像學(xué)表現(xiàn)（CT） 彌漫型：范圍彌漫無(wú)明顯腫塊，眼外肌及視神經(jīng)增粗，眼環(huán)增厚，淚腺?gòu)浡栽龃?，邊界模?腫塊型：可見(jiàn)邊界清楚的腫塊，位于肌錐內(nèi)外，呈軟組織密度，增強(qiáng)檢查可見(jiàn)輕中度強(qiáng)化 淚腺炎型：病變局限在淚腺

8、附近，淚腺腫大，可超出眶緣之外，局部骨質(zhì)無(wú)改變 肌炎型：眼外肌的肌腹和肌腱同時(shí)增粗、單一眼肌受累多見(jiàn)于上直肌，眼肌附著處球壁增厚影像學(xué)表現(xiàn)（MRI) 彌漫炎癥型：T1WI為中低信號(hào)，T2WI為中高信號(hào) ，球后可見(jiàn)長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)炎癥反應(yīng)區(qū) 腫塊型：T1WI呈略低信號(hào)、T2WI呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描后可強(qiáng)化，若腫塊斑痕化或以纖維組織為主時(shí)則T1WI和T2WI均為低信號(hào) 淚腺炎型：腫大的淚腺T1WI呈中低信號(hào)，T2WI呈中高信號(hào) 肌炎型：增粗的眼外肌T1WI呈等信號(hào)，T2WI呈等或略高信號(hào)眼肌型炎性假瘤（三）甲狀腺眶病 甲狀腺性眼球突出（Graves disease) 多數(shù)格氏病有甲狀腺功能亢進(jìn)表現(xiàn)

9、，甲狀腺腫大和眼球突出，上瞼回縮及眼肌麻痹 只有眼征，而無(wú)甲亢，則為眼型格氏病 是眼球突出的常見(jiàn)原因，約占單側(cè)眼球突出的15%28%，雙側(cè)眼球突出的80% 肌腹由淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，肌腱不受炎癥累及；眶內(nèi)脂肪常增多，充血、炎細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維化影像學(xué)表現(xiàn) CT 同時(shí)行橫軸和冠狀掃描 眼外肌增粗，主要為肌腹 常累及下直肌，其次為內(nèi)直肌、上直肌和提上瞼肌 增粗的眼外肌呈低密度或等密度 早、中期呈輕、中度強(qiáng)化 MRI 早、中期T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào) 晚期眼外肌已纖維化，T1WI和T2WI均呈低信號(hào) 早、中期呈輕、中度強(qiáng)化眼型Graves病六、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤retinoblastoma, R

10、b 常見(jiàn)于嬰幼兒，多于3歲前診斷 與遺傳有關(guān)，13號(hào)染色體長(zhǎng)臂缺失 白瞳癥、瞳孔區(qū)黃光反射、眼球突出、視力下降 起源于視網(wǎng)膜神經(jīng)元或節(jié)細(xì)胞，向玻璃體或視網(wǎng)膜下生長(zhǎng) 大體：灰白色團(tuán)塊狀，常有鈣化和壞死 常為單眼發(fā)??；雙側(cè)先后發(fā)病占30% 三側(cè)性RB：雙側(cè)眼球及單個(gè)中線異位RB 四期：眼內(nèi)期、青光眼期、眼外期、全身轉(zhuǎn)移 內(nèi)生型、外生型、混合生長(zhǎng)型、彌漫型和苔蘚狀影像學(xué)表現(xiàn) CT 眼球后部圓形或橢圓形高密度腫塊，密度不均 約95%的病變內(nèi)有團(tuán)塊狀、片狀或斑點(diǎn)狀鈣化 內(nèi)生型Rb向玻璃體內(nèi)生長(zhǎng)似海底珊瑚樣芽生 Rb侵至眼球外呈不規(guī)則等密度腫塊，無(wú)鈣化 可累及視神經(jīng)、視交叉、視束 增強(qiáng)后腫塊明顯強(qiáng)化 MR

11、I T1WI與玻璃體呈輕至中度高信號(hào)，T2WI呈明顯低信號(hào) 增強(qiáng)后中塊中度至明顯強(qiáng)化，有鈣化和壞死時(shí)為無(wú)強(qiáng)化低信號(hào)區(qū)左側(cè)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤左側(cè)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤雙側(cè)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤侵及視神經(jīng)和視交叉七、淚腺腫瘤 tumor of lacrimal gland原發(fā)眶內(nèi)肌錐外最常見(jiàn)腫瘤混合瘤占50%；淚腺癌占30%淚腺混合瘤(mixed tumor of lacrimal gland)又稱多形性腺瘤（pleomorphic adenoma) 80%良性；20%惡性 因病變組織中含外胚葉上皮成分和中胚葉間質(zhì)成分及形態(tài)多樣而得名 鏡下：瘤細(xì)胞由上皮成分及黏液樣間質(zhì)構(gòu)成，間質(zhì)中有黏液樣物質(zhì)、透明變性

12、、軟骨及骨樣組織淚腺癌 又稱圓柱狀癌，起源于淚腺導(dǎo)管上皮，腫瘤無(wú)包膜，鏡下由惡性上皮及含由黏液物質(zhì)的囊腔構(gòu)成，又稱腺樣囊狀癌（adenoid cystic carcinoma)淚腺混合瘤影像學(xué)表現(xiàn) CT 眼眶外上象限圓形或橢圓形腫塊，邊界清楚 密度均勻，與眼外肌等密度 較大腫瘤可有囊變壞死，表現(xiàn)為密度不均 少數(shù)腫瘤有鈣化 眶骨受壓吸收 增強(qiáng)后腫塊輕至中度強(qiáng)化 MRI 長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，信號(hào)不均 囊變區(qū)與玻璃體等信號(hào) 增強(qiáng)后輕中度強(qiáng)化左淚腺混合瘤右淚腺混合瘤 淚腺癌影像學(xué)表現(xiàn) CT 腫塊邊緣不規(guī)則，內(nèi)部密度不均 囊變壞死常見(jiàn) 廣泛侵及眶內(nèi)結(jié)構(gòu) 鄰近眶骨可見(jiàn)溶骨性破壞 增強(qiáng)后中度至明顯強(qiáng)化 MR

13、I 腫瘤呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)、信號(hào)不均 增強(qiáng)后中度至明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化不均左側(cè)淚腺腺癌淚腺腺樣囊性癌左淚腺腺癌八、脈管性病變 海綿狀血管瘤 頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺 毛細(xì)血管瘤 眶內(nèi)靜脈曲張 眶內(nèi)動(dòng)靜脈畸形 淋巴管瘤（一）海綿狀血管瘤cavernous hemangioma 成人（2040歲）眶內(nèi)最常見(jiàn)的良性腫瘤 大體病理：橢圓形或有分葉的實(shí)性腫瘤，呈暗紅色，外有薄的纖維膜包裹，切面呈海綿狀、多孔 組織學(xué)：腫瘤由大小不等的血管腔和纖維間質(zhì)構(gòu)成，內(nèi)襯血管內(nèi)皮，腔內(nèi)充滿紅細(xì)胞 臨床：緩慢進(jìn)行性眼球突出。視力一般不受影響，但腫瘤壓迫視神經(jīng)可造成視野缺損影像學(xué)表現(xiàn) CT 約83%位于肌錐內(nèi)，少數(shù)位于肌錐外，偶可位

14、于眶骨內(nèi)或眼外肌內(nèi) 多為單個(gè)，少數(shù)多發(fā) 腫瘤與眼外肌等密度，密度均勻 小圓形高密度鈣化靜脈石 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)：漸進(jìn)性強(qiáng)化 MRI T1WI與眼外肌呈低信號(hào)或等信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)與玻璃體相等 腫瘤周邊形成環(huán)形極低或極高信號(hào)的化學(xué)位移偽影 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)：漸進(jìn)性強(qiáng)化，優(yōu)于CT右眶海綿狀血管瘤肌錐內(nèi)海綿狀血管瘤海綿狀血管瘤海綿狀血管瘤（漸進(jìn)式強(qiáng)化）海綿狀血管瘤（二）頸動(dòng)脈海綿竇瘺carotid-cavernous fistula，CCF 指海綿竇段的頸內(nèi)動(dòng)脈本身或其在海綿竇內(nèi)的分支破裂，與海綿竇之間形成異常的動(dòng)靜脈溝通 多由外傷引起 臨床表現(xiàn)：搏動(dòng)性突眼、血管雜音、球結(jié)膜水腫和充血、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、視力減退等

15、 影像學(xué)表現(xiàn) CT： 眼上靜脈增粗（有時(shí)眼下靜脈可同時(shí)增粗） 海綿竇增大，眼外肌增粗，眼瞼腫脹 MRI： 增粗的眼上靜脈流空信號(hào)和擴(kuò)大的海綿竇 可觀察海綿竇血液的其他引流途徑，如巖上竇、巖下竇、蝶頂竇或顱底導(dǎo)靜脈的顯影擴(kuò)張九、神經(jīng)眼科病變 （一）視神經(jīng)膠質(zhì)瘤 （二）視神經(jīng)鞘瘤（一）視神經(jīng)膠質(zhì)瘤optic nerve glioma 多見(jiàn)于兒童，女性多于男性 以毛細(xì)胞性星形細(xì)胞瘤或低級(jí)別星形細(xì)胞瘤多見(jiàn)，成人有惡變傾向 15%50%伴發(fā)神經(jīng)纖維瘤病型；神經(jīng)纖維瘤病型中有5%15%合并視神經(jīng)膠質(zhì)瘤 臨床：視野盲點(diǎn)、視力減退、眼球突出、視乳頭水腫或萎縮影像學(xué)表現(xiàn) CT 視神經(jīng)條形增粗，邊界光整，密度均勻

16、 視神經(jīng)管擴(kuò)大 輕度均勻強(qiáng)化 MRI T1WI上呈等或稍低信號(hào)；T2WI呈明顯高信號(hào) 明顯強(qiáng)化的腫塊向顱內(nèi)延伸視神經(jīng)膠質(zhì)瘤視神經(jīng)膠質(zhì)瘤視神經(jīng)膠質(zhì)瘤視神經(jīng)膠質(zhì)瘤與視神經(jīng)腦膜瘤的鑒別要點(diǎn)膠質(zhì)瘤膠質(zhì)瘤腦膜瘤腦膜瘤好發(fā)年齡好發(fā)年齡兒童成人“雙軌雙軌” ” /“/“靶靶”征征無(wú)有侵犯部位侵犯部位視神經(jīng)、視交叉鄰近腦膜蔓延途徑蔓延途徑沿視覺(jué)通路蔓延沿腦膜蔓延鈣化鈣化無(wú)有鄰近骨質(zhì)改變鄰近骨質(zhì)改變視神經(jīng)管擴(kuò)大骨質(zhì)增生視神經(jīng)腦膜瘤軌道征（二）神經(jīng)鞘瘤neurilemoma 占眶內(nèi)腫瘤的1%6.4%，主要起源于感覺(jué)神經(jīng)（眼神經(jīng)及其分支） 臨床表現(xiàn)：慢性進(jìn)展性眼球突出 X線：線：眶腔密度增高，眶上裂擴(kuò)大 CT： 球

17、后腫塊，可位于肌錐內(nèi)、外間隙，以上直肌上方的肌錐外間隙居多 與顱內(nèi)溝通時(shí)形成啞鈴形，密度稍低，呈中度強(qiáng)化 MRI： 呈不均勻長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，強(qiáng)化不均勻神經(jīng)鞘瘤十、皮樣囊腫或表皮樣囊腫 dermoid or epidermoid cyst 均屬鱗狀上皮構(gòu)成的囊腫，前者含有皮膚附件和表皮組織，后者僅含有表皮 臨床表現(xiàn)：眶緣者表現(xiàn)為緩慢進(jìn)行性無(wú)痛性皮下腫物；眶內(nèi)者表現(xiàn)為無(wú)痛性進(jìn)行性眼球突出和移位等 CT： 眶內(nèi)或眶緣腫塊，呈均勻低密度或混雜密度，含有脂肪密度 眶骨的骨質(zhì)局限性缺損，可伴有硬化邊 增強(qiáng)后囊壁強(qiáng)化，囊內(nèi)無(wú)強(qiáng)化 MRI： 含有脂肪信號(hào)的腫塊左眶表皮樣囊腫十一、眼部異物ocular fo

18、reign body 分類(lèi) 按位置：眼內(nèi)異物；球壁異物；眶內(nèi)異物 按種類(lèi)：金屬類(lèi)：磁性異物，如鐵、鐵合金；非磁性異物，如銅、鉛、鋁、不銹鋼等；非金屬類(lèi)：植物性，如木、竹；非植物性，如骨片、水泥、玻璃、石塊等 按透X線程度：不透光異物（陽(yáng)性異物）；半透光異物透光異物（陰性異物）眼部異物病理 感染 破壞 物理性：撞擊、摩擦 化學(xué)性：鐵質(zhì)沉著癥(siderosis bulbi),銅質(zhì)沉著癥(chalcosis bulbi)影像學(xué)表現(xiàn) CT 橫軸加冠狀掃描易于異物定位 對(duì)不透光和半透光異物敏感 對(duì)木屑、泥沙等陰性異物不能檢出，但可顯示周?chē)愇锶庋糠磻?yīng) MRI 鐵磁性異物禁用MRI檢查 對(duì)非磁性異物及植物性異物敏感 多數(shù)異物缺乏氫離子，因此多表現(xiàn)為無(wú)信號(hào)區(qū)右球內(nèi)金屬異物并眼球破裂（圖）左眼球后壁陽(yáng)性異物（圖）十二、眼眶和視神經(jīng)管骨折 分型 眼眶