眼及眼眶的影像學(xué)診斷

1、眼及眼眶的影像學(xué)診斷眼及眼眶的影像學(xué)診斷一、正常影像學(xué)表現(xiàn)（X線）（一）正常X線表現(xiàn) 平片 眼眶正位23后前斜 視神經(jīng)孔位53后前斜 眼眶側(cè)位 眼球異物定位 淚囊、淚道造影一、正常影像學(xué)表現(xiàn)（CT） 同時行橫斷面和冠狀面掃描 掃描基線：橫斷面下眶耳線 層厚：5mm，1mm；層距： 5mm，1mm 軟組織窗和骨窗 增強掃描一、正常影像學(xué)表現(xiàn)（MRI） 頭部線圈或表面線圈 脂肪抑制技術(shù) 掃描參數(shù)：激勵次數(shù)（NEX）24次，距陣256256，視野（FOV）1620cm，層厚35mm，層間隔為00.5mm。T1WI：TR3050ms，TE 1520ms；T2WI： TR20004000ms，TE 80

2、120ms 增強掃描 Gd-DTPA 0.1mmol/kg眼眶正常解剖 骨性眼眶 骨壁 孔和裂 肌肉 眼外肌 上瞼提肌 骨膜和筋膜 眶骨膜 球筋膜、肌間膜和懸韌帶 眶內(nèi)間隙 脂肪體 淚腺 主淚腺 副淚腺（60個） 血管 動脈：眼動脈、視網(wǎng)膜中央動脈、淚腺動脈 靜脈：眼上和眼下靜脈 神經(jīng) 視神經(jīng) 運動神經(jīng)：動眼、滑車、外展 感覺神經(jīng)：眼神經(jīng)（V1） 自主神經(jīng)：交感、副交感視神經(jīng)的解剖 由視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞的軸突集中形成的神經(jīng)束 自視乳頭到視交叉長3550mm，眶內(nèi)部分長2030mm，管內(nèi)長49mm，顱內(nèi)部分39mm；有腦膜和小的腦脊液間隙圍繞眼外肌的解剖 四條直肌起源于眶尖的總腱環(huán)（Zinn氏環(huán)）

3、 圍繞眶上裂之內(nèi)側(cè)緣與視神經(jīng)孔，與眶內(nèi)神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)關(guān)系密切 從總腱環(huán)出發(fā)，肌肉向前延伸，逐漸散開，平行于眼球壁，形成肌錐 這些肌肉的前部有較致密的腱鞘，止于Tenan囊的不同象限 Tenan囊圍繞眼球的后部，附著到鞏膜和視神經(jīng)，形成錐基底 錐內(nèi)間隙和錐外間隙q上斜肌始于眶尖，貼眶內(nèi)上壁走行，抵達滑車處折回，走向外側(cè)，止于Tenan囊q下斜肌始于眶底壁前內(nèi)側(cè)淚骨后，向外走行，位于下直肌下方q提上瞼肌大部分行程與上直肌平行，位于其上方，止于上眼瞼皮膚眼外肌的解剖1.眼球 2.晶體 3.視神經(jīng) 4.內(nèi)直肌 5.外直肌 6.淚腺 7.視神經(jīng)管8.眶外壁 9.眶內(nèi)壁 10.眶上裂 11.下直肌 12.

4、眼上靜脈 13.上斜肌 14.眶下裂正常CT解剖正常CT解剖正常CT解剖正常CT解剖正常MRI解剖二、異常影像學(xué)表現(xiàn)大小與形態(tài)異常密度/信號異常位置異常眶壁骨質(zhì)異常眼眶通道異常腫塊鄰近結(jié)構(gòu)改變?nèi)?、觀察、分析和診斷 定位診斷：觀察病變的發(fā)生部位。了解眶內(nèi)間隙的正常解剖 定量診斷：確定病變范圍，了解病變與眶內(nèi)諸結(jié)構(gòu)的關(guān)系 定性診斷：了解病變的特征性表現(xiàn)，盡量作出與病理診斷近似的診斷四、不同成像技術(shù)的臨床應(yīng)用 X線：了解眼眶形態(tài)和眶骨的改變，了解鈣化及陽性異物 CT：顯示眼球和眶內(nèi)病變的大小、位置和結(jié)構(gòu)，尤其是骨質(zhì)的細微變化、能準(zhǔn)確顯示眼眶骨折的直接、間接征象，和異物定位 MRI：對于軟組織的顯示優(yōu)

5、于CT，對于球內(nèi)病變及眶內(nèi)腫瘤顯示尤佳疾病診斷 五、眼部炎性病變 六、視網(wǎng)膜母細胞瘤 七、淚腺腫瘤 八、脈管性病變 九、神經(jīng)眼科病變 十、皮樣囊腫和表皮樣囊腫 十一、眼部異物 十二、眼眶和視神經(jīng)管骨折五、眼部炎性病變 眼眶蜂窩組織炎和眼眶膿腫 特發(fā)性炎癥 甲狀腺眶?。ㄒ唬┭劭舴涓C織炎和眼眶膿腫orbital cellulitis and abscess 眶內(nèi)軟組織或骨膜下的急性化膿性炎癥 常由鄰近組織感染引起，如血栓性靜脈炎 病原體多為溶血性鏈球菌或金黃色葡萄球菌 發(fā)生骨髓炎可見眶骨骨質(zhì)破壞和骨膜反應(yīng)影像學(xué)表現(xiàn)（CT） 可侵及肌錐內(nèi)、外或骨膜下 眶內(nèi)正常結(jié)構(gòu)界限不清或消失 眼瞼腫脹、眼球壁增厚

6、、眼外肌增粗、球后脂肪密度增高 產(chǎn)氣桿菌感染可見氣體影 形成膿腫（abscess)可表現(xiàn)為軟組織腫塊，有時可見膿腫壁 增強檢查，病變區(qū)不規(guī)則強化，膿腫壁環(huán)狀強化影像學(xué)表現(xiàn)（MRI） 眶內(nèi)脂肪水腫，于T1WI信號減低、T2WI信號增高 眼瞼腫脹、眼環(huán)增厚、眼外肌增粗 骨髓炎表現(xiàn)為骨髓腔脂肪影為低信號炎性組織取代 增強檢查：眶內(nèi)廣泛不規(guī)則強化；膿腫為環(huán)狀強化眼眶蜂窩織炎左眶內(nèi)、肌錐外蜂窩織炎伴膿腫形成（二）特發(fā)性眶內(nèi)炎癥idiopathic orbital inflammation 又名炎性假瘤（inflammatory pseudotumor) 病因未明，自身免疫性疾病 急性、亞急性或慢性炎癥性

7、表現(xiàn)，交替或反復(fù) 單側(cè)或雙側(cè)相繼發(fā)病 占眼球突出病因的1/4 激素和抗炎治療有效 鏡下：淋巴細胞、漿細胞彌漫性浸潤，結(jié)締組織增生，血管增生及管壁病變分型 隔前炎型：隔前眼瞼組織腫脹 肌炎型：可累及單個或多個眼肌 腫塊型：眶上裂、海綿竇、眶尖、視神經(jīng)等處腫塊樣病變 淚腺炎型：與淚腺腫瘤相似 彌漫型：雙側(cè)性、同時累及淚腺和視神經(jīng)?？魞?nèi)結(jié)構(gòu)被硬纖維組織代替“冰凍眼眶”（Frozen Orbit)影像學(xué)表現(xiàn)（CT） 彌漫型：范圍彌漫無明顯腫塊，眼外肌及視神經(jīng)增粗，眼環(huán)增厚，淚腺彌漫性增大，邊界模糊 腫塊型：可見邊界清楚的腫塊，位于肌錐內(nèi)外，呈軟組織密度，增強檢查可見輕中度強化 淚腺炎型：病變局限在淚腺

8、附近，淚腺腫大，可超出眶緣之外，局部骨質(zhì)無改變 肌炎型：眼外肌的肌腹和肌腱同時增粗、單一眼肌受累多見于上直肌，眼肌附著處球壁增厚影像學(xué)表現(xiàn)（MRI) 彌漫炎癥型：T1WI為中低信號，T2WI為中高信號 ，球后可見長T1、長T2信號炎癥反應(yīng)區(qū) 腫塊型：T1WI呈略低信號、T2WI呈高信號，增強掃描后可強化，若腫塊斑痕化或以纖維組織為主時則T1WI和T2WI均為低信號 淚腺炎型：腫大的淚腺T1WI呈中低信號，T2WI呈中高信號 肌炎型：增粗的眼外肌T1WI呈等信號，T2WI呈等或略高信號眼肌型炎性假瘤（三）甲狀腺眶病 甲狀腺性眼球突出（Graves disease) 多數(shù)格氏病有甲狀腺功能亢進表現(xiàn)

9、，甲狀腺腫大和眼球突出，上瞼回縮及眼肌麻痹 只有眼征，而無甲亢，則為眼型格氏病 是眼球突出的常見原因，約占單側(cè)眼球突出的15%28%，雙側(cè)眼球突出的80% 肌腹由淋巴細胞和漿細胞浸潤，肌腱不受炎癥累及；眶內(nèi)脂肪常增多，充血、炎細胞浸潤和纖維化影像學(xué)表現(xiàn) CT 同時行橫軸和冠狀掃描 眼外肌增粗，主要為肌腹 常累及下直肌，其次為內(nèi)直肌、上直肌和提上瞼肌 增粗的眼外肌呈低密度或等密度 早、中期呈輕、中度強化 MRI 早、中期T1WI呈低信號，T2WI呈高信號 晚期眼外肌已纖維化，T1WI和T2WI均呈低信號 早、中期呈輕、中度強化眼型Graves病六、視網(wǎng)膜母細胞瘤retinoblastoma, R

10、b 常見于嬰幼兒，多于3歲前診斷 與遺傳有關(guān)，13號染色體長臂缺失 白瞳癥、瞳孔區(qū)黃光反射、眼球突出、視力下降 起源于視網(wǎng)膜神經(jīng)元或節(jié)細胞，向玻璃體或視網(wǎng)膜下生長 大體：灰白色團塊狀，常有鈣化和壞死 常為單眼發(fā)??；雙側(cè)先后發(fā)病占30% 三側(cè)性RB：雙側(cè)眼球及單個中線異位RB 四期：眼內(nèi)期、青光眼期、眼外期、全身轉(zhuǎn)移 內(nèi)生型、外生型、混合生長型、彌漫型和苔蘚狀影像學(xué)表現(xiàn) CT 眼球后部圓形或橢圓形高密度腫塊，密度不均 約95%的病變內(nèi)有團塊狀、片狀或斑點狀鈣化 內(nèi)生型Rb向玻璃體內(nèi)生長似海底珊瑚樣芽生 Rb侵至眼球外呈不規(guī)則等密度腫塊，無鈣化 可累及視神經(jīng)、視交叉、視束 增強后腫塊明顯強化 MR

11、I T1WI與玻璃體呈輕至中度高信號，T2WI呈明顯低信號 增強后中塊中度至明顯強化，有鈣化和壞死時為無強化低信號區(qū)左側(cè)視網(wǎng)膜母細胞瘤左側(cè)視網(wǎng)膜母細胞瘤雙側(cè)視網(wǎng)膜母細胞瘤視網(wǎng)膜母細胞瘤侵及視神經(jīng)和視交叉七、淚腺腫瘤 tumor of lacrimal gland原發(fā)眶內(nèi)肌錐外最常見腫瘤混合瘤占50%；淚腺癌占30%淚腺混合瘤(mixed tumor of lacrimal gland)又稱多形性腺瘤（pleomorphic adenoma) 80%良性；20%惡性 因病變組織中含外胚葉上皮成分和中胚葉間質(zhì)成分及形態(tài)多樣而得名 鏡下：瘤細胞由上皮成分及黏液樣間質(zhì)構(gòu)成，間質(zhì)中有黏液樣物質(zhì)、透明變性

12、、軟骨及骨樣組織淚腺癌 又稱圓柱狀癌，起源于淚腺導(dǎo)管上皮，腫瘤無包膜，鏡下由惡性上皮及含由黏液物質(zhì)的囊腔構(gòu)成，又稱腺樣囊狀癌（adenoid cystic carcinoma)淚腺混合瘤影像學(xué)表現(xiàn) CT 眼眶外上象限圓形或橢圓形腫塊，邊界清楚 密度均勻，與眼外肌等密度 較大腫瘤可有囊變壞死，表現(xiàn)為密度不均 少數(shù)腫瘤有鈣化 眶骨受壓吸收 增強后腫塊輕至中度強化 MRI 長T1、長T2信號，信號不均 囊變區(qū)與玻璃體等信號 增強后輕中度強化左淚腺混合瘤右淚腺混合瘤 淚腺癌影像學(xué)表現(xiàn) CT 腫塊邊緣不規(guī)則，內(nèi)部密度不均 囊變壞死常見 廣泛侵及眶內(nèi)結(jié)構(gòu) 鄰近眶骨可見溶骨性破壞 增強后中度至明顯強化 MR

13、I 腫瘤呈長T1、長T2信號、信號不均 增強后中度至明顯強化，強化不均左側(cè)淚腺腺癌淚腺腺樣囊性癌左淚腺腺癌八、脈管性病變 海綿狀血管瘤 頸內(nèi)動脈海綿竇瘺 毛細血管瘤 眶內(nèi)靜脈曲張 眶內(nèi)動靜脈畸形 淋巴管瘤（一）海綿狀血管瘤cavernous hemangioma 成人（2040歲）眶內(nèi)最常見的良性腫瘤 大體病理：橢圓形或有分葉的實性腫瘤，呈暗紅色，外有薄的纖維膜包裹，切面呈海綿狀、多孔 組織學(xué)：腫瘤由大小不等的血管腔和纖維間質(zhì)構(gòu)成，內(nèi)襯血管內(nèi)皮，腔內(nèi)充滿紅細胞 臨床：緩慢進行性眼球突出。視力一般不受影響，但腫瘤壓迫視神經(jīng)可造成視野缺損影像學(xué)表現(xiàn) CT 約83%位于肌錐內(nèi)，少數(shù)位于肌錐外，偶可位

14、于眶骨內(nèi)或眼外肌內(nèi) 多為單個，少數(shù)多發(fā) 腫瘤與眼外肌等密度，密度均勻 小圓形高密度鈣化靜脈石 動態(tài)增強：漸進性強化 MRI T1WI與眼外肌呈低信號或等信號，T2WI呈高信號與玻璃體相等 腫瘤周邊形成環(huán)形極低或極高信號的化學(xué)位移偽影 動態(tài)增強：漸進性強化，優(yōu)于CT右眶海綿狀血管瘤肌錐內(nèi)海綿狀血管瘤海綿狀血管瘤海綿狀血管瘤（漸進式強化）海綿狀血管瘤（二）頸動脈海綿竇瘺carotid-cavernous fistula，CCF 指海綿竇段的頸內(nèi)動脈本身或其在海綿竇內(nèi)的分支破裂，與海綿竇之間形成異常的動靜脈溝通 多由外傷引起 臨床表現(xiàn)：搏動性突眼、血管雜音、球結(jié)膜水腫和充血、眼球運動障礙、視力減退等

15、 影像學(xué)表現(xiàn) CT： 眼上靜脈增粗（有時眼下靜脈可同時增粗） 海綿竇增大，眼外肌增粗，眼瞼腫脹 MRI： 增粗的眼上靜脈流空信號和擴大的海綿竇 可觀察海綿竇血液的其他引流途徑，如巖上竇、巖下竇、蝶頂竇或顱底導(dǎo)靜脈的顯影擴張九、神經(jīng)眼科病變 （一）視神經(jīng)膠質(zhì)瘤 （二）視神經(jīng)鞘瘤（一）視神經(jīng)膠質(zhì)瘤optic nerve glioma 多見于兒童，女性多于男性 以毛細胞性星形細胞瘤或低級別星形細胞瘤多見，成人有惡變傾向 15%50%伴發(fā)神經(jīng)纖維瘤病型；神經(jīng)纖維瘤病型中有5%15%合并視神經(jīng)膠質(zhì)瘤 臨床：視野盲點、視力減退、眼球突出、視乳頭水腫或萎縮影像學(xué)表現(xiàn) CT 視神經(jīng)條形增粗，邊界光整，密度均勻

16、 視神經(jīng)管擴大 輕度均勻強化 MRI T1WI上呈等或稍低信號；T2WI呈明顯高信號 明顯強化的腫塊向顱內(nèi)延伸視神經(jīng)膠質(zhì)瘤視神經(jīng)膠質(zhì)瘤視神經(jīng)膠質(zhì)瘤視神經(jīng)膠質(zhì)瘤與視神經(jīng)腦膜瘤的鑒別要點膠質(zhì)瘤膠質(zhì)瘤腦膜瘤腦膜瘤好發(fā)年齡好發(fā)年齡兒童成人“雙軌雙軌” ” /“/“靶靶”征征無有侵犯部位侵犯部位視神經(jīng)、視交叉鄰近腦膜蔓延途徑蔓延途徑沿視覺通路蔓延沿腦膜蔓延鈣化鈣化無有鄰近骨質(zhì)改變鄰近骨質(zhì)改變視神經(jīng)管擴大骨質(zhì)增生視神經(jīng)腦膜瘤軌道征（二）神經(jīng)鞘瘤neurilemoma 占眶內(nèi)腫瘤的1%6.4%，主要起源于感覺神經(jīng)（眼神經(jīng)及其分支） 臨床表現(xiàn)：慢性進展性眼球突出 X線：線：眶腔密度增高，眶上裂擴大 CT： 球

17、后腫塊，可位于肌錐內(nèi)、外間隙，以上直肌上方的肌錐外間隙居多 與顱內(nèi)溝通時形成啞鈴形，密度稍低，呈中度強化 MRI： 呈不均勻長T1、長T2信號，強化不均勻神經(jīng)鞘瘤十、皮樣囊腫或表皮樣囊腫 dermoid or epidermoid cyst 均屬鱗狀上皮構(gòu)成的囊腫，前者含有皮膚附件和表皮組織，后者僅含有表皮 臨床表現(xiàn)：眶緣者表現(xiàn)為緩慢進行性無痛性皮下腫物；眶內(nèi)者表現(xiàn)為無痛性進行性眼球突出和移位等 CT： 眶內(nèi)或眶緣腫塊，呈均勻低密度或混雜密度，含有脂肪密度 眶骨的骨質(zhì)局限性缺損，可伴有硬化邊 增強后囊壁強化，囊內(nèi)無強化 MRI： 含有脂肪信號的腫塊左眶表皮樣囊腫十一、眼部異物ocular fo

18、reign body 分類 按位置：眼內(nèi)異物；球壁異物；眶內(nèi)異物 按種類：金屬類：磁性異物，如鐵、鐵合金；非磁性異物，如銅、鉛、鋁、不銹鋼等；非金屬類：植物性，如木、竹；非植物性，如骨片、水泥、玻璃、石塊等 按透X線程度：不透光異物（陽性異物）；半透光異物透光異物（陰性異物）眼部異物病理 感染 破壞 物理性：撞擊、摩擦 化學(xué)性：鐵質(zhì)沉著癥(siderosis bulbi),銅質(zhì)沉著癥(chalcosis bulbi)影像學(xué)表現(xiàn) CT 橫軸加冠狀掃描易于異物定位 對不透光和半透光異物敏感 對木屑、泥沙等陰性異物不能檢出，但可顯示周圍異物肉芽反應(yīng) MRI 鐵磁性異物禁用MRI檢查 對非磁性異物及植物性異物敏感 多數(shù)異物缺乏氫離子，因此多表現(xiàn)為無信號區(qū)右球內(nèi)金屬異物并眼球破裂（圖）左眼球后壁陽性異物（圖）十二、眼眶和視神經(jīng)管骨折 分型 眼眶