NCCN 指南：晚期乳腺癌全身治療(2015 版)

1、NCCN指南：晚期乳腺癌全身治療（2015版）2015-04-0317:15來源：丁香園作者：單飛瑜字體大小-|+2015年3月12日，隨著第20屆美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）年會的召開，NCCN指南進(jìn)行了最新一次的更新，其中包括乳腺診治的一系列方案，本文整理了指南中晚期乳腺癌的全身治療方案，包括內(nèi)分泌及靶向治療，供讀者參考。一、概述乳腺癌目前仍是美國女性最常見的惡性腫瘤。2014年全美共有235030名女性被診斷為浸潤性乳腺癌，40430名患者死于乳腺癌。另外2013年有64640名女性被診斷為原位癌（導(dǎo)管原位癌和小葉原位癌）。過去十年乳腺癌的發(fā)病率穩(wěn)步上升，死亡率卻在下降，這得益于早期

2、診斷及更有效的治療。一、更新要點(diǎn)本次指南在晚期乳腺癌診療上的更新不多，主要包括：1. 乳腺癌轉(zhuǎn)移患者，應(yīng)對轉(zhuǎn)移灶再次活檢以確定ER/PR及HER-2狀態(tài)。如果無法安全取得活檢樣本，則按照原發(fā)腫瘤的ER/PR及HER-2檢測結(jié)果治療。2. 唑來膦酸的最佳使用方案是1月1次，持續(xù)12個月后減為3月1次。3. 有限的研究顯示，ER、HER-2陽性并且應(yīng)用芳香化酶抑制劑的絕經(jīng)后病人中加用曲妥珠單抗或者拉帕替尼，在無進(jìn)展生存期（PFS）方面有所獲益，但無證據(jù)顯示總生存期（OS）延長。4. 已經(jīng)接受化療和曲妥珠單抗治療的乳腺癌轉(zhuǎn)移患者，可考慮采用曲妥珠單抗聯(lián)合帕妥珠單抗治療的方案，同時結(jié)合或者不結(jié)合細(xì)胞毒

3、藥物（如長春瑞濱、紫杉醇）。三、病情檢査與評估1. 懷疑乳腺癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移患者，建議行胸部CT和腹部士骨盆CT或MRI檢查。2. 患者有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時，建議行腦部MRI檢查。3. 當(dāng)PET/CT在PET和CT兩部分都清楚提示骨轉(zhuǎn)移時，可不必行骨掃描或氟化鈉PET/CT檢查。4. 專家組不推薦使用氟化鈉PET/CT作為乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的檢查手段，除非其他檢查不能明確評估目前病情。5. 初次復(fù)發(fā)與疑似轉(zhuǎn)移的病灶需再行組織活檢。6. 對遺傳性乳腺癌高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)進(jìn)行遺傳咨詢。7. 由于原發(fā)腫瘤ER/PR及HER2檢測可能存在假性結(jié)果，因此建議再次檢測轉(zhuǎn)移灶ER/PR及HER2狀態(tài)，特別是在初始未知或初

4、始陰性或未過表達(dá)的情況下。四、局部/區(qū)域復(fù)發(fā)治療1. 局部復(fù)發(fā)的乳腺癌患者如可能則行手術(shù)再切除。如最初未接受放射治療，于術(shù)后行胸壁、鎖骨上淋巴結(jié)、鎖骨下淋巴結(jié)照射。必要時先予全身治療,達(dá)到最佳緩解率后再行手術(shù)切除。2. 對于初治局部病灶切除術(shù)的局部復(fù)發(fā)患者，行全乳切除術(shù)+腋下淋巴結(jié)清掃。3. 區(qū)域復(fù)發(fā)的患者均應(yīng)對胸壁、鎖骨上淋巴結(jié)、鎖骨下淋巴結(jié)及相應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行放射治療。4. 局部治療后應(yīng)繼續(xù)全身治療五、骨轉(zhuǎn)移的治療骨轉(zhuǎn)移是乳腺癌最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其發(fā)生率為49%-60%,骨轉(zhuǎn)移本身一般不直接構(gòu)成生命威脅，但造成的骨相關(guān)事件會導(dǎo)致患者極度痛苦，嚴(yán)重影響他們的生活質(zhì)量。因此對骨轉(zhuǎn)移的治療具有重

5、要意義。1. 對于預(yù)期生存期3個月、肌酐V3.0mg/dl的乳腺癌骨轉(zhuǎn)移病人，應(yīng)在常規(guī)化療、內(nèi)分泌治療的方案中加入狄諾塞麥、唑來膦酸或帕米膦酸二鈉抗骨質(zhì)破壞，特別是溶骨性骨轉(zhuǎn)移和/或承重骨骨轉(zhuǎn)移的患者（一類推薦）。2. 對于溶骨性骨轉(zhuǎn)移，唑來膦酸優(yōu)于帕米磷酸。3. 研究顯示雙磷酸鹽藥物和狄諾塞麥的使用有可能導(dǎo)致下頜骨壞死（發(fā)生率約5.48%），較差的口腔基礎(chǔ)健康狀況或服藥期間的牙科手術(shù)是已知的危險(xiǎn)因素。因此建議患者在接受上述藥物靜脈給藥前，進(jìn)行牙科檢查與預(yù)防性處理，并在治療期間盡可能避免牙科操作。4. 沒有研究顯示雙磷酸鹽或狄諾塞麥的使用對總生存期有影響。5. 服用雙磷酸鹽類藥物期間應(yīng)同時補(bǔ)充

6、鈣和維生素D,每日劑量為：鈣1200-1500mg,維生素D3400-800IU。6. 目前的研究數(shù)據(jù)支持雙磷酸鹽的治療時間為2年。六、內(nèi)分泌治療ER和/或PR陽性的晚期乳腺癌患者適合內(nèi)分泌治療，主要包括非甾體類芳香化酶抑制劑（Non-steroidalAromataseInhibitors;阿那曲唑和來曲唑）、甾體類芳香化酶抑制劑（SteroidalAromataseInhibitors;依西美坦）、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SelectiveEstrogenReceptorModulators-SERMs;他莫昔芬、托瑞米芬）、選擇性雌激素受體下調(diào)劑（SelectiveEstrogenRec

7、eptorDown-odulators,SERDs;氟維司群）；對于大多數(shù)接受他莫昔芬治療的絕經(jīng)前晚期乳腺癌患者，卵巢去勢或切除配合內(nèi)分泌治療方案也是合適的選擇。1. 近1年內(nèi)接受過內(nèi)分泌治療的ER和/或PR陽性的絕經(jīng)前患者，建議卵巢去勢或切除，依照絕經(jīng)后內(nèi)分泌治療方案進(jìn)行治療；1年內(nèi)未接受過內(nèi)分泌治療的絕經(jīng)前患者也可給予SERMs（他莫昔芬、托瑞米芬）治療。2. 近1年內(nèi)接受過內(nèi)分泌治療的ER和/或PR陽性的絕經(jīng)后患者可繼續(xù)原方案治療直至疾病進(jìn)展；1年內(nèi)未接受內(nèi)分泌治療的絕經(jīng)后患者，建議予芳香化酶抑制劑（AromataseInhibitors-AIs;阿那曲唑、來曲唑或依西美坦）或SERMs

8、（他莫昔芬、托瑞米芬）或SERDs（氟維司群）治療。3. 由于ER/PR檢測存在假陰性可能，因此非內(nèi)臟轉(zhuǎn)移或無癥狀內(nèi)臟轉(zhuǎn)移瘤的乳腺癌轉(zhuǎn)移患者即使激素受體陰性仍可考慮采用內(nèi)分泌治療，特別是臨床特征提示激素受體陽性可能的患者（如長無病生存期、局限的復(fù)發(fā)灶、進(jìn)展緩慢的病灶、高齡等）。4. 一項(xiàng)三期臨床試驗(yàn)表明500mg氟維司群對比250mg劑量在無進(jìn)展生存期（PFS）上有獲益（HR0.8），最終分析結(jié)果顯示中位總生存期（OS）延長4.1個月（26.4:22.3），死亡風(fēng)險(xiǎn)降低19%（HR0.81）。5. 對于曾接受抗雌激素藥物治療并且用藥時間不超過1年的絕經(jīng)后乳腺癌復(fù)發(fā)患者，有證據(jù)支持使用AI作為一

9、線治療方案。6. 乳腺癌內(nèi)分泌治療耐藥的機(jī)制之一為哺乳動物雷帕霉素靶蛋白（MammalianTargetOfRapamycin-mTOR）信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的激活。一項(xiàng)意向性分析顯示他莫昔芬聯(lián)合依維莫司對比他莫昔芬單藥在治療內(nèi)分泌藥物耐藥的患者有較大優(yōu)勢（PFS8.5m：4.5m）。但在另一項(xiàng)BOLERO-2試驗(yàn)中，來曲唑聯(lián)合依維莫司對比來曲唑單藥的結(jié)果無差異。兩項(xiàng)實(shí)驗(yàn)結(jié)果不一致的原因未知，可能與病人之前接受的內(nèi)分泌治療程度和藥物種類有關(guān)。7. B0LER0-2試驗(yàn)顯示依西美坦聯(lián)合依維莫司能夠顯著延長絕經(jīng)后激素受體陽性、非甾體類芳香化酶抑制劑治療后發(fā)生復(fù)發(fā)或進(jìn)展的乳腺癌患者的PFS。專家組強(qiáng)烈建議符合B0LER0-2入組標(biāo)準(zhǔn)的患者采用上述方案治療。七、化療及靶向治療指南建議激素受體陰性、轉(zhuǎn)移灶不局限于骨頭或軟組織并且有明顯癥狀，或激素受體陽性但內(nèi)分泌治療無效的乳腺癌晚期患者可以接受化療。1. 單藥方案中，艾日布林適用于曾接受過至少兩種含有蒽環(huán)類和紫杉類化療方案的乳腺癌轉(zhuǎn)移病人。艾日布林在OS、PFS上相比其余單藥方案均有較大優(yōu)勢。2. 對HER2陽性的晚期乳腺癌患者的一線方案為帕妥珠單抗+曲妥珠單抗+多西他賽（一