急性胸痛及院前初步診斷處理

1、急性胸痛的院前初步診斷及處理急性胸痛的院前初步診斷及處理新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院急診科新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院急診科李艷琴李艷琴急性胸痛急性胸痛 急性胸痛，是急診患者就診時最常見得主急性胸痛，是急診患者就診時最常見得主訴，約占急診總數(shù)的訴，約占急診總數(shù)的15%15%。急性胸痛是一些。急性胸痛是一些致命性疾病的主要臨床表現(xiàn)，如急性冠脈致命性疾病的主要臨床表現(xiàn)，如急性冠脈綜合癥，主動脈夾層，肺栓塞，創(chuàng)傷性氣綜合癥，主動脈夾層，肺栓塞，創(chuàng)傷性氣胸，心包炎所致的心臟填塞及食道損傷等。胸，心包炎所致的心臟填塞及食道損傷等。 大多數(shù)急診胸痛患者臨床預后是好的，但大多數(shù)急診胸痛患者臨床預后是好的，但作為急診醫(yī)生的關鍵是

2、及早的能夠識別出作為急診醫(yī)生的關鍵是及早的能夠識別出有可能致命的病例，給予及時正確的急診有可能致命的病例，給予及時正確的急診處理。處理。急性胸痛的解剖及病理生理基礎急性胸痛的解剖及病理生理基礎 胸痛的嚴重程度與引胸痛的嚴重程度與引起胸痛的原因不一定起胸痛的原因不一定有確切的關系，如胸有確切的關系，如胸部帶狀皰疹可產(chǎn)生劇部帶狀皰疹可產(chǎn)生劇烈胸痛，而急性心肌烈胸痛，而急性心肌梗塞的胸痛有時并不梗塞的胸痛有時并不很嚴重。因此，對胸很嚴重。因此，對胸痛的患者應認真檢查，痛的患者應認真檢查，盡可能找到引起胸痛盡可能找到引起胸痛的原因。的原因。胸痛的解剖生理基礎胸痛的解剖生理基礎 胸部痛覺神經(jīng)傳導，因病變

3、所在的部位不同而表胸部痛覺神經(jīng)傳導，因病變所在的部位不同而表現(xiàn)不同。胸壁包括壁層胸膜在內(nèi)，其痛覺屬于現(xiàn)不同。胸壁包括壁層胸膜在內(nèi)，其痛覺屬于軀軀體性疼痛體性疼痛，是由，是由T2T12脊神經(jīng)傳導。脊神經(jīng)傳導。 胸腔內(nèi)器官，如呼吸系統(tǒng)，心血管系統(tǒng)，食管，胸腔內(nèi)器官，如呼吸系統(tǒng)，心血管系統(tǒng)，食管，其疼痛屬于其疼痛屬于內(nèi)臟性疼痛內(nèi)臟性疼痛。 食管，氣管的疼痛是通過食管，氣管的疼痛是通過迷走神經(jīng)傳導。迷走神經(jīng)傳導。 心臟，主動脈及大氣管的下部則由心臟，主動脈及大氣管的下部則由交感神經(jīng)傳導交感神經(jīng)傳導。 膈肌痛覺的傳導，中心部分由膈肌痛覺的傳導，中心部分由膈神經(jīng)傳導膈神經(jīng)傳導，而周，而周邊部分由邊部分由脊

4、神經(jīng)傳導脊神經(jīng)傳導。胸痛的病因胸痛的病因 1）創(chuàng)傷性：創(chuàng)傷性：包括胸壁的挫傷、肋骨骨折、胸包括胸壁的挫傷、肋骨骨折、胸椎病變，胸骨骨折，椎病變，胸骨骨折，創(chuàng)傷性氣胸，肺爆震傷，創(chuàng)創(chuàng)傷性氣胸，肺爆震傷，創(chuàng)傷性窒息，傷性窒息，肋軟骨炎，肋軟骨炎，血胸等。血胸等。 2 2）感染性或炎性感染性或炎性：包括各種類型的肺炎，包括各種類型的肺炎，肺結核，胸膜炎，胸壁的炎性刺激，心肌炎，膽肺結核，胸膜炎，胸壁的炎性刺激，心肌炎，膽囊炎，胰腺炎，縱膈炎癥。囊炎，胰腺炎，縱膈炎癥。 3 3）平滑肌的痙攣平滑肌的痙攣；如食管痙攣，肌肉的勞如食管痙攣，肌肉的勞損。損。 4 4）腫瘤；）腫瘤；肺部腫瘤，縱膈腫瘤。肺部腫

5、瘤，縱膈腫瘤。 5 5）消化道疾患）消化道疾患：食道痙攣，食道返流，食食道痙攣，食道返流，食道破裂，消化性潰瘍。道破裂，消化性潰瘍。 6 6）其他：其他：精神性，焦慮，抑郁，心臟源性精精神性，焦慮，抑郁，心臟源性精神病，神經(jīng)運動系統(tǒng)。神病，神經(jīng)運動系統(tǒng)。引起胸痛的常見疾病引起胸痛的常見疾病 1 1、胸壁疾病：、胸壁疾?。盒乇谘装Y（皮下蜂窩織炎，肋間神經(jīng)胸壁炎癥（皮下蜂窩織炎，肋間神經(jīng)炎，帶狀皰疹，流行性胸痛）胸椎疾?。ㄐ刈到Y核病，轉炎，帶狀皰疹，流行性胸痛）胸椎疾?。ㄐ刈到Y核病，轉移瘤，椎間盤脫出，老年性骨質疏松，壓縮性骨折。）移瘤，椎間盤脫出，老年性骨質疏松，壓縮性骨折。） 胸壁疾病引起的胸

6、痛，發(fā)病急促，疼痛尖銳，定位明確，胸壁疾病引起的胸痛，發(fā)病急促，疼痛尖銳，定位明確，局部可有紅腫、觸痛、皮疹、畸形。局部可有紅腫、觸痛、皮疹、畸形。 肋間神經(jīng)炎引起胸痛為陣發(fā)性，針刺樣痛。肋間神經(jīng)炎引起胸痛為陣發(fā)性，針刺樣痛。 肋軟骨炎：多位于第三、四肋骨與肋軟骨交界處，呈針刺肋軟骨炎：多位于第三、四肋骨與肋軟骨交界處，呈針刺樣或持續(xù)性急痛，局部可見輕微隆起并有壓痛。此病為非樣或持續(xù)性急痛，局部可見輕微隆起并有壓痛。此病為非細菌性炎癥，不必服抗生素，服布洛芬、芬必得等解熱止細菌性炎癥，不必服抗生素，服布洛芬、芬必得等解熱止痛藥即可。痛藥即可。 由病毒等引起的神經(jīng)炎，如帶狀皰疹或肋間神經(jīng)炎，或由

7、由病毒等引起的神經(jīng)炎，如帶狀皰疹或肋間神經(jīng)炎，或由于脊髓或脊椎病變引起神經(jīng)根刺所致。疼痛范圍多位于病于脊髓或脊椎病變引起神經(jīng)根刺所致。疼痛范圍多位于病變肋間神經(jīng)分布區(qū)域，呈刺痛、燒灼痛，甚至刀割樣痛，變肋間神經(jīng)分布區(qū)域，呈刺痛、燒灼痛，甚至刀割樣痛，肋骨下緣肋間神經(jīng)部位可有壓痛。帶狀皰疹肋骨下緣肋間神經(jīng)部位可有壓痛。帶狀皰疹 肋間出現(xiàn)多肋間出現(xiàn)多個皰疹，并可融合成片。個皰疹，并可融合成片。 胸、腹部帶狀皰疹引起的胸痛，局部可以出現(xiàn)胸、腹部帶狀皰疹引起的胸痛，局部可以出現(xiàn) 水皰，疼水皰，疼痛與咳嗽、呼吸的關系一般不大。痛與咳嗽、呼吸的關系一般不大。引起胸痛的常見疾病引起胸痛的常見疾病 流行性胸痛

8、流行性胸痛;起病較急，以陣發(fā)性胸肌痛為特起病較急，以陣發(fā)性胸肌痛為特點，在呼吸，咳嗽時加重。多在幾天內(nèi)肌痛自行點，在呼吸，咳嗽時加重。多在幾天內(nèi)肌痛自行消退，伴有發(fā)熱，多汗及消化道癥狀?？刹l(fā)心消退，伴有發(fā)熱，多汗及消化道癥狀?？刹l(fā)心包炎，胸膜炎，睪丸炎。包炎，胸膜炎，睪丸炎。 胸椎的疾?。恍刈档募膊。恍刈到Y核，椎間盤脫出，老年胸椎結核，椎間盤脫出，老年性骨質疏松引起的壓縮性骨折等。由于肋間神經(jīng)性骨質疏松引起的壓縮性骨折等。由于肋間神經(jīng)根受壓迫而出現(xiàn)胸痛，表現(xiàn)為針刺樣，閃電樣劇根受壓迫而出現(xiàn)胸痛，表現(xiàn)為針刺樣，閃電樣劇烈疼痛，常在用力持重，扭轉身體時加重，胸椎烈疼痛，常在用力持重，扭轉身體時

9、加重，胸椎檢查時常有異常發(fā)現(xiàn)。檢查時常有異常發(fā)現(xiàn)。引起胸痛的常見疾病引起胸痛的常見疾病 2、胸膜疾病：、胸膜疾?。罕趯拥男啬び杉股窠?jīng)支配，對疼痛的刺激壁層的胸膜由脊神經(jīng)支配，對疼痛的刺激感覺明銳。感覺明銳。 臟層胸膜由內(nèi)臟神經(jīng)支配，對疼痛的刺臟層胸膜由內(nèi)臟神經(jīng)支配，對疼痛的刺激感覺遲鈍。激感覺遲鈍。 胸膜炎，胸膜炎，結核性胸膜炎（干性，滲出性）臨床上常有明顯結核中毒結核性胸膜炎（干性，滲出性）臨床上常有明顯結核中毒癥狀。早期胸痛明顯，在咳嗽，深呼吸時加重。癥狀。早期胸痛明顯，在咳嗽，深呼吸時加重。 化膿性胸膜炎，臨床表現(xiàn)為高熱，胸痛，有胸腔積液體征?；撔孕啬ぱ?，臨床表現(xiàn)為高熱，胸痛，有胸腔積

10、液體征。 胸腔積液胸腔積液，（漏出液，滲出液），血性胸水，血胸，膿胸，假性乳，（漏出液，滲出液），血性胸水，血胸，膿胸，假性乳糜胸。糜胸。 胸腔間皮瘤，胸腔間皮瘤，開始即出現(xiàn)干咳，咳痰，咳血，胸痛并進行性加重。開始即出現(xiàn)干咳，咳痰，咳血，胸痛并進行性加重。 胸膜轉移瘤，胸膜轉移瘤，胸痛是最突出癥狀，疼痛多呈持續(xù)性，干咳。若出胸痛是最突出癥狀，疼痛多呈持續(xù)性，干咳。若出現(xiàn)胸水，則發(fā)生呼吸困難?，F(xiàn)胸水，則發(fā)生呼吸困難。引起胸痛的常見疾病引起胸痛的常見疾病 3、氣胸：、氣胸： 自發(fā)性氣胸，自發(fā)性氣胸，多為突然發(fā)病，病側的前胸，腋下出現(xiàn)尖銳性刺多為突然發(fā)病，病側的前胸，腋下出現(xiàn)尖銳性刺痛或刀割樣疼痛，

11、疼痛可放射到病側肩部，背部，上腹部，吸氣時加痛或刀割樣疼痛，疼痛可放射到病側肩部，背部，上腹部，吸氣時加重。重。 創(chuàng)傷性氣胸，創(chuàng)傷性氣胸，有明確的外傷史，皮下氣腫，可出現(xiàn)呼吸困難，有明確的外傷史，皮下氣腫，可出現(xiàn)呼吸困難，發(fā)紺，嚴重者可引起縱膈移位，壓迫對側肺部及大血管可發(fā)生內(nèi)窒息發(fā)紺，嚴重者可引起縱膈移位，壓迫對側肺部及大血管可發(fā)生內(nèi)窒息而死亡。而死亡。 閉合性氣胸，閉合性氣胸，一般胸腔內(nèi)壓力不大，肺部壓縮在一般胸腔內(nèi)壓力不大，肺部壓縮在30%以下。以下。 開放性氣胸，開放性氣胸，壁層臟層破裂粘連，因牽拉而使裂口不能閉合。壁層臟層破裂粘連，因牽拉而使裂口不能閉合。胸腔中的氣體隨呼吸而進出胸腔

12、，胸腔內(nèi)壓力與外界大氣壓相等，肺胸腔中的氣體隨呼吸而進出胸腔，胸腔內(nèi)壓力與外界大氣壓相等，肺部壓縮在部壓縮在50%以上，常見于自發(fā)性氣胸。以上，常見于自發(fā)性氣胸。 張力性氣胸，張力性氣胸，肺部裂口呈活塞樣，吸氣時空氣進入胸腔，呼氣肺部裂口呈活塞樣，吸氣時空氣進入胸腔，呼氣時空氣不能夠排除，胸腔內(nèi)壓力比外界大氣壓還要高，肺部壓縮在時空氣不能夠排除，胸腔內(nèi)壓力比外界大氣壓還要高，肺部壓縮在80%上?？v膈明顯移向健側，可危及生命，常見于自發(fā)性氣胸，創(chuàng)傷上?？v膈明顯移向健側，可危及生命，常見于自發(fā)性氣胸，創(chuàng)傷性氣胸。性氣胸。引起胸痛的常見疾病引起胸痛的常見疾病 4、支氣管病變及肺部病變：、支氣管病變及

13、肺部病變： 支氣管肺癌，支氣管肺癌，早期并無特異性癥狀，常有咳嗽咳痰，咳痰，隨病情進展可早期并無特異性癥狀，常有咳嗽咳痰，咳痰，隨病情進展可出現(xiàn)咳血，胸痛，因此年齡在出現(xiàn)咳血，胸痛，因此年齡在40歲以上，尤其是長期吸煙的人，若久咳嗽不愈，歲以上，尤其是長期吸煙的人，若久咳嗽不愈，應想到肺癌的可能。應想到肺癌的可能。 各種類型的肺炎，各種類型的肺炎，感染性感染性(病毒、支原體、細菌、真菌、原蟲病毒、支原體、細菌、真菌、原蟲)。免疫性（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風濕性）。物理性（如放射性肺炎，吸入性肺炎）。免疫性（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風濕性）。物理性（如放射性肺炎，吸入性肺炎）。化學性（如環(huán)磷酰胺、甲氨喋林等藥

14、物引起的肺炎）化學性（如環(huán)磷酰胺、甲氨喋林等藥物引起的肺炎） 各種肺部結核，各種肺部結核，常有結核中毒癥狀。常有結核中毒癥狀。 肺栓塞；肺栓塞；又稱為急性進行性肺源性心臟病，小的栓塞可無任何癥狀，大的栓又稱為急性進行性肺源性心臟病，小的栓塞可無任何癥狀，大的栓塞可引起猝死。典型臨床表現(xiàn)為；突然發(fā)生呼吸困難，發(fā)紺?？人?，咳血，出塞可引起猝死。典型臨床表現(xiàn)為；突然發(fā)生呼吸困難，發(fā)紺?？人?，咳血，出冷汗，冷汗，胸痛，低血壓，暈厥，休克。胸痛，低血壓，暈厥，休克。ECG顯示電軸右偏，新近發(fā)生的顯示電軸右偏，新近發(fā)生的RBBB，肺性肺性P波。波。D二聚體，二聚體，X線檢查可確診。線檢查可確診。引起胸痛的

15、常見疾病引起胸痛的常見疾病 5 5、心臟疾患：、心臟疾患： 各種類型的冠心病，各種類型的冠心病，隱匿型；無癥狀，但隱匿型；無癥狀，但ECGECG有有STST段段T T波改變。波改變。心絞痛型；表現(xiàn)為發(fā)作性心前區(qū)疼痛，為一過性心肌缺血，心肌無組織心絞痛型；表現(xiàn)為發(fā)作性心前區(qū)疼痛，為一過性心肌缺血，心肌無組織性改變。（一般習慣將心絞痛分為三種，即穩(wěn)定型，不穩(wěn)定型，變異性改變。（一般習慣將心絞痛分為三種，即穩(wěn)定型，不穩(wěn)定型，變異型。）型。）心肌梗死；因心肌發(fā)生持續(xù)性缺血而發(fā)生壞死。心肌梗死；因心肌發(fā)生持續(xù)性缺血而發(fā)生壞死。缺血性心肌病型；表現(xiàn)為心力衰竭，心律失常。缺血性心肌病型；表現(xiàn)為心力衰竭，心律

16、失常。猝死型；表現(xiàn)為突然死亡。猝死型；表現(xiàn)為突然死亡。 心肌炎，心肌炎，是指由于致病因素是心肌細胞和間質細胞發(fā)生炎癥性改變。是指由于致病因素是心肌細胞和間質細胞發(fā)生炎癥性改變。特點是先有上呼吸道感染癥狀，如發(fā)熱，咽痛，咳嗽。而后發(fā)生心悸，特點是先有上呼吸道感染癥狀，如發(fā)熱，咽痛，咳嗽。而后發(fā)生心悸，氣短，心前區(qū)不適或隱痛，嚴重者發(fā)生心律失常，休克。氣短，心前區(qū)不適或隱痛，嚴重者發(fā)生心律失常，休克。 心包炎。心包炎。指發(fā)生于心包的臟層與壁層的炎癥，表現(xiàn)為；心前區(qū)尖銳指發(fā)生于心包的臟層與壁層的炎癥，表現(xiàn)為；心前區(qū)尖銳性疼痛，可與呼吸，咳嗽有關，可因心臟填塞而出現(xiàn)呼吸困難，血壓降性疼痛，可與呼吸，咳

17、嗽有關，可因心臟填塞而出現(xiàn)呼吸困難，血壓降低等，此外還有發(fā)熱，乏力，心悸，出現(xiàn)心包填塞時可危及生命。低等，此外還有發(fā)熱，乏力，心悸，出現(xiàn)心包填塞時可危及生命。引起胸痛的常見疾病引起胸痛的常見疾病 6 6、胸主動脈疾病：、胸主動脈疾?。?主動脈夾層，主動脈夾層，臨床表現(xiàn)為；劇烈的胸骨后撕裂樣，燒灼楊，臨床表現(xiàn)為；劇烈的胸骨后撕裂樣，燒灼楊，刀割樣，搏動性疼痛，并向腹部腹股溝放射痛并伴后背痛。刀割樣，搏動性疼痛，并向腹部腹股溝放射痛并伴后背痛。疼痛不會疼痛不會像左臂放射，像左臂放射，起病急劇，用止痛藥物效果不明顯。有休克的臨床表起病急劇，用止痛藥物效果不明顯。有休克的臨床表現(xiàn)，但血壓不降低反而升高

18、，唯一特征性表現(xiàn)。兩側頸動脈，肱動現(xiàn)，但血壓不降低反而升高，唯一特征性表現(xiàn)。兩側頸動脈，肱動脈，股動脈搏動強弱不一。突然發(fā)生腦供血不足，不能夠用原發(fā)病脈，股動脈搏動強弱不一。突然發(fā)生腦供血不足，不能夠用原發(fā)病解釋的截癱，主動脈關閉不全。解釋的截癱，主動脈關閉不全。 夾層動脈瘤，夾層動脈瘤，又稱為主動脈剝離，是血液滲入主動脈壁，將中又稱為主動脈剝離，是血液滲入主動脈壁，將中層分開而形成夾層血腫，是一種極為嚴重的血管病，死亡率很高。層分開而形成夾層血腫，是一種極為嚴重的血管病，死亡率很高。 梅毒性動脈瘤；梅毒性動脈瘤；是感染梅毒引起的一種最嚴重的血管病變，常是感染梅毒引起的一種最嚴重的血管病變，常

19、引起動脈壁呈局限性的永久性擴張。引起動脈壁呈局限性的永久性擴張。引起胸痛的常見疾病引起胸痛的常見疾病 7 7、食管的疾病、食管的疾病: : 食道痙攣，食道痙攣，為一種原因不明的食管神經(jīng)肌肉運動失調(diào)，在吞咽時為一種原因不明的食管神經(jīng)肌肉運動失調(diào)，在吞咽時食管下端處缺乏正常蠕動，表現(xiàn)為強烈的非共濟痙攣性收縮。臨床表食管下端處缺乏正常蠕動，表現(xiàn)為強烈的非共濟痙攣性收縮。臨床表現(xiàn)為發(fā)作性胸骨后疼痛和咽下困難。呈發(fā)作性，多與飲食有關。現(xiàn)為發(fā)作性胸骨后疼痛和咽下困難。呈發(fā)作性，多與飲食有關。 食道返流，食道返流，臨床表現(xiàn)為；胸骨后出現(xiàn)燒心，疼痛伴泛酸，惡心，臨床表現(xiàn)為；胸骨后出現(xiàn)燒心，疼痛伴泛酸，惡心，干

20、嘔。干嘔。 食道破裂食道破裂, ,多有明確的外傷史，病史，腫瘤等病史可查。多有明確的外傷史，病史，腫瘤等病史可查。 食道炎癥。食道炎癥。起病常以惡心、嘔吐、吞咽困難為突出表現(xiàn)。起病常以惡心、嘔吐、吞咽困難為突出表現(xiàn)。引起胸痛的常見疾病引起胸痛的常見疾病 8 8、縱膈疾?。?、縱膈疾病： 急性縱膈炎，急性縱膈炎，常見的原因如食管自發(fā)性破裂，外傷性常見的原因如食管自發(fā)性破裂，外傷性穿孔，頸部蜂窩織炎引起。起病多突然，常以寒戰(zhàn)、高熱、穿孔，頸部蜂窩織炎引起。起病多突然，常以寒戰(zhàn)、高熱、胸痛可向后背放射，可有咽下困難。胸痛可向后背放射，可有咽下困難。 慢性縱膈炎，慢性縱膈炎，多由于慢性感染如結核、梅毒、

21、組織胞多由于慢性感染如結核、梅毒、組織胞漿菌等引起，嚴重者可發(fā)生上腔靜脈梗阻。臨床常表現(xiàn)為，漿菌等引起，嚴重者可發(fā)生上腔靜脈梗阻。臨床常表現(xiàn)為，縱膈器官受壓的癥狀，如呼吸困難，咽下困難伴有胸悶，縱膈器官受壓的癥狀，如呼吸困難，咽下困難伴有胸悶，胸痛。胸痛。 縱膈腫瘤，縱膈腫瘤，特征性表現(xiàn)為聲音嘶啞伴有胸痛。特征性表現(xiàn)為聲音嘶啞伴有胸痛。急性胸痛的診斷要點急性胸痛的診斷要點 1.病史病史:胸痛的病因很多，因此詳細詢問病史是診斷胸痛的第一步。胸痛的病因很多，因此詳細詢問病史是診斷胸痛的第一步。發(fā)病年齡。發(fā)病年齡。發(fā)病的緩急，嚴重的程度。發(fā)病的緩急，嚴重的程度。胸痛的部位，性質，有無放射痛。胸痛的部

22、位，性質，有無放射痛。有無發(fā)病的誘因。有無發(fā)病的誘因。胸痛與勞動、呼吸、咳嗽、吞咽、情緒有無關系。胸痛與勞動、呼吸、咳嗽、吞咽、情緒有無關系。伴隨癥狀，如咳嗽、咳痰、咳血、有無呼吸困難，心悸，體位等、伴隨癥狀，如咳嗽、咳痰、咳血、有無呼吸困難，心悸，體位等、有無發(fā)熱。有無發(fā)熱。有無水腫。有無水腫。胸部有無外傷史，手術史。胸部有無外傷史，手術史。既往有無類似發(fā)作史，如何治療，用藥情況。既往有無類似發(fā)作史，如何治療，用藥情況。急性胸痛的診斷要點急性胸痛的診斷要點 體格檢查；詳細而有針對性的體察是診斷胸痛的重體格檢查；詳細而有針對性的體察是診斷胸痛的重點。點。 胸壁有無異常所見，包括皮膚、肋骨、肋間

23、神經(jīng)。胸壁有無異常所見，包括皮膚、肋骨、肋間神經(jīng)。 頸椎、胸椎有無異常，包括畸形、壓痛、叩擊痛。頸椎、胸椎有無異常，包括畸形、壓痛、叩擊痛。 有無呼吸系統(tǒng)異常，包括有無明顯的呼吸困難、胸廓是否有無呼吸系統(tǒng)異常，包括有無明顯的呼吸困難、胸廓是否對稱、有無一側呼吸運動減弱、有無胸腔積氣、積液體征、對稱、有無一側呼吸運動減弱、有無胸腔積氣、積液體征、有無胸膜摩擦音等。有無胸膜摩擦音等。 有無循環(huán)系統(tǒng)體征，包括頸靜脈怒張、心臟擴大，病理性有無循環(huán)系統(tǒng)體征，包括頸靜脈怒張、心臟擴大，病理性雜音、摩擦音等。雜音、摩擦音等。 有無強迫體位、發(fā)紺、肝臟腫大、下肢浮腫等。有無強迫體位、發(fā)紺、肝臟腫大、下肢浮腫等

24、。急性胸痛的鑒別診斷急性胸痛的鑒別診斷 1 1、發(fā)病年齡；、發(fā)病年齡； 青少年；易發(fā)生流行性肌痛、心肌炎。青少年；易發(fā)生流行性肌痛、心肌炎。 青壯年；易發(fā)生胸膜炎、自發(fā)性氣胸、青壯年；易發(fā)生胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎。心肌炎。 中老年；易發(fā)生肺癌、冠心病、夾層動中老年；易發(fā)生肺癌、冠心病、夾層動脈瘤、胸膜間皮瘤。脈瘤、胸膜間皮瘤。急性胸痛的鑒別診斷急性胸痛的鑒別診斷 疼痛發(fā)生的部位疼痛發(fā)生的部位胸壁疾病引起的疼痛；定位明確，胸壁疾病引起的疼痛；定位明確，脊柱疾病壓迫神經(jīng)根；疼痛多呈刺痛、電擊樣痛、撕裂樣痛、常呈脊柱疾病壓迫神經(jīng)根；疼痛多呈刺痛、電擊樣痛、撕裂樣痛、常呈陣發(fā)性，可擴散到距離病變遠

25、處的部位，脊柱檢查可發(fā)現(xiàn)，局部壓痛，陣發(fā)性，可擴散到距離病變遠處的部位，脊柱檢查可發(fā)現(xiàn)，局部壓痛，叩痛，畸形。疼痛在扭轉身體、持重時發(fā)生或加重。叩痛，畸形。疼痛在扭轉身體、持重時發(fā)生或加重。胸痛部位與內(nèi)臟疾病的關系；胸痛部位與內(nèi)臟疾病的關系；心前區(qū)疼痛、胸骨后疼痛；多見于心絞痛、急性心肌梗死、心包炎、心前區(qū)疼痛、胸骨后疼痛；多見于心絞痛、急性心肌梗死、心包炎、 心肌炎、夾層動脈瘤、食管疾病、縱膈疾病。心肌炎、夾層動脈瘤、食管疾病、縱膈疾病。一側胸痛；多見于肺炎、胸膜炎、肺癌、氣胸。一側胸痛；多見于肺炎、胸膜炎、肺癌、氣胸。胸痛伴后背痛；除脊柱疾病外，夾層動脈瘤也可發(fā)生。胸痛伴后背痛；除脊柱疾病

26、外，夾層動脈瘤也可發(fā)生。放射痛；多見于心絞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、夾層動脈放射痛；多見于心絞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、夾層動脈瘤、食管疾病外，腹部疾病也可發(fā)生胸痛，如隔下膿腫常可引起病側瘤、食管疾病外，腹部疾病也可發(fā)生胸痛，如隔下膿腫?？梢鸩刃赝?，急性膽囊炎胸痛，急性膽囊炎急性胸痛的鑒別診斷急性胸痛的鑒別診斷 胸痛的性質與疾病的關系胸痛的性質與疾病的關系 持續(xù)性胸痛：多見于炎癥性疾病，如肺炎、胸膜炎、心持續(xù)性胸痛：多見于炎癥性疾病，如肺炎、胸膜炎、心包炎、心肌炎。組織缺血，壞死，如急性心肌梗死、肺梗包炎、心肌炎。組織缺血，壞死，如急性心肌梗死、肺梗死。死。 陣發(fā)性發(fā)作性疼

27、痛：多見于心絞痛、肋間神經(jīng)痛。陣發(fā)性發(fā)作性疼痛：多見于心絞痛、肋間神經(jīng)痛。 刀割樣，針刺樣劇痛：多見于肋間神經(jīng)痛、夾層動脈瘤、刀割樣，針刺樣劇痛：多見于肋間神經(jīng)痛、夾層動脈瘤、肋骨骨折及胸壁皮膚、肌肉損傷和食道破裂。肋骨骨折及胸壁皮膚、肌肉損傷和食道破裂。 脹痛：多見于胸膜炎、胸腔積液、心包炎、心包積液、脹痛：多見于胸膜炎、胸腔積液、心包炎、心包積液、氣胸。氣胸。 悶痛：心肌炎、心包炎、心絞痛。悶痛：心肌炎、心包炎、心絞痛。 瀕死感：急性心肌梗死、肺梗死、夾層動脈瘤、氣胸。瀕死感：急性心肌梗死、肺梗死、夾層動脈瘤、氣胸。急性胸痛的鑒別診斷急性胸痛的鑒別診斷 胸痛的發(fā)病情況與疾病的關系；胸痛的發(fā)

28、病情況與疾病的關系； 猝然發(fā)?。衡话l(fā)?。杭毙孕募」Ｋ?、肺梗死、夾層急性心肌梗死、肺梗死、夾層動脈瘤、氣胸、食道破裂。動脈瘤、氣胸、食道破裂。 突然發(fā)?。和蝗话l(fā)?。杭毙孕募」Ｋ?、肺梗死、夾層急性心肌梗死、肺梗死、夾層動脈瘤、氣胸。動脈瘤、氣胸。 慢性起?。郝云鸩。憾嘁娪诜窝锥嘁娪诜窝?、胸膜炎、心包炎、胸膜炎、心包炎、心肌炎肺癌心肌炎肺癌。急性胸痛的鑒別診斷急性胸痛的鑒別診斷 胸痛的伴隨癥狀與疾病的關系胸痛的伴隨癥狀與疾病的關系 伴有發(fā)熱：伴有發(fā)熱：多見于炎性病變、組織壞死性病變。多見于炎性病變、組織壞死性病變。 伴有咳嗽伴有咳嗽: :多見于胸膜和肺部病變。多見于胸膜和肺部病變。 伴有咳血：伴有咳血：多