風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

1、會(huì)計(jì)學(xué)1風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎第1頁(yè)/共32頁(yè) 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種常見(jiàn)的急性或慢性結(jié)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種常見(jiàn)的急性或慢性結(jié)締組織炎癥?？煞磸?fù)發(fā)作并累及心臟。臨床締組織炎癥?？煞磸?fù)發(fā)作并累及心臟。臨床以關(guān)節(jié)和肌肉游走性疼痛為特征。以關(guān)節(jié)和肌肉游走性疼痛為特征。風(fēng)濕性關(guān)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是風(fēng)濕熱的一種表現(xiàn)。節(jié)炎是風(fēng)濕熱的一種表現(xiàn)。多以急性發(fā)熱及多以急性發(fā)熱及關(guān)節(jié)疼痛起病。關(guān)節(jié)疼痛起病。 1 疾病的概述疾病的概述第2頁(yè)/共32頁(yè)2 疾病的病因疾病的病因 鏈球菌感染學(xué)說(shuō)鏈球菌感染學(xué)說(shuō)認(rèn)為本病由鏈球菌直接感染所致認(rèn)為本病由鏈球菌直接感染所致鏈球菌毒素學(xué)說(shuō)鏈球菌毒素學(xué)說(shuō)認(rèn)為本病由鏈球菌毒素（認(rèn)為本病由鏈球菌毒素

2、（SLS,SLO,C-多糖等）所致多糖等）所致變態(tài)反應(yīng)學(xué)說(shuō)變態(tài)反應(yīng)學(xué)說(shuō)認(rèn)為是機(jī)體對(duì)鏈球菌抗原產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)認(rèn)為是機(jī)體對(duì)鏈球菌抗原產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)自身免疫學(xué)說(shuō)自身免疫學(xué)說(shuō)目前支持者最多目前支持者最多第3頁(yè)/共32頁(yè)第4頁(yè)/共32頁(yè)達(dá)達(dá)RANKL RANKL 來(lái)間接促進(jìn)破骨細(xì)胞分化和成熟，來(lái)間接促進(jìn)破骨細(xì)胞分化和成熟，這可能和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎軟骨退化和關(guān)節(jié)破這可能和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎軟骨退化和關(guān)節(jié)破壞的發(fā)生機(jī)制有關(guān)。但壞的發(fā)生機(jī)制有關(guān)。但I(xiàn)L-6IL-6是一種多效細(xì)是一種多效細(xì)胞因子可能對(duì)其他通道有作用。未來(lái)深入胞因子可能對(duì)其他通道有作用。未來(lái)深入研究研究IL-6IL-6對(duì)此通道及其他通道的關(guān)系有利對(duì)此通道及其他

3、通道的關(guān)系有利于揭示骨侵蝕和關(guān)節(jié)破壞的分子機(jī)制。于揭示骨侵蝕和關(guān)節(jié)破壞的分子機(jī)制。第5頁(yè)/共32頁(yè)直接或間接機(jī)制損傷內(nèi)皮細(xì)胞等。數(shù)據(jù)結(jié)果顯示IL-6、IL-8 誘導(dǎo)了COX-2 的表達(dá)，而COX-2 的進(jìn)一步表達(dá)又上調(diào)了IL-6、IL-8 的表達(dá)，三者間可能存在的正反饋效應(yīng)又促進(jìn)了hs-CRP 進(jìn)一步升高，從而共同推進(jìn)了微炎癥狀態(tài)的發(fā)展。COX2主要參與早期炎癥，而在慢性炎癥階段反而有抗炎作用。其產(chǎn)物為PGE2。第6頁(yè)/共32頁(yè)第7頁(yè)/共32頁(yè)第8頁(yè)/共32頁(yè) 3 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3.1疼痛3.2規(guī)律性發(fā)熱3.3皮膚黏膜癥狀3.4雷諾氏癥3.5自身抗體血液指標(biāo)異常第9頁(yè)/共32頁(yè) 1） 疼痛持

4、續(xù)時(shí)間短，一般為1272小時(shí)，最長(zhǎng)也不過(guò)3周，發(fā)病部位多以大關(guān)節(jié)為主，如膝，肘，肩等關(guān)節(jié)。2） 游走性疼痛，即一個(gè)關(guān)節(jié)的疼痛好轉(zhuǎn)后或還未明顯好轉(zhuǎn)，另一關(guān)節(jié)又受到侵襲，發(fā)生疼痛。3）對(duì)稱性疼痛。4）關(guān)節(jié)疼痛時(shí)伴有發(fā)紅，腫脹，關(guān)節(jié)周?chē)袎和矗馨?。發(fā)病的同時(shí)，皮膚可伴有環(huán)形紅斑或皮下結(jié)節(jié)。5）疼痛可在多個(gè)關(guān)節(jié)同時(shí)發(fā)生。6）疼痛消退后，不遺留關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形3.1疼痛疼痛第10頁(yè)/共32頁(yè) 3.2不規(guī)律性發(fā)熱 3.3皮膚黏膜癥狀 風(fēng)濕出現(xiàn)之前會(huì)出現(xiàn)不規(guī)則的發(fā)熱現(xiàn)象，不會(huì)出現(xiàn)寒顫現(xiàn)象，用抗生素治療無(wú)效，同時(shí)還會(huì)出現(xiàn)血沉快。 皮肌炎、干燥綜合癥、白賽病、脂膜炎等會(huì)出現(xiàn)皮疹、口腔潰瘍、皮膚潰瘍、網(wǎng)狀青紫、眼部

5、癥狀等。第11頁(yè)/共32頁(yè)3.4雷諾氏征3.5自身抗體血液指標(biāo)異常 指端遇冷或情緒變化時(shí)會(huì)發(fā)白，然后轉(zhuǎn)變成紫色，最后轉(zhuǎn)變成紅色并伴有麻木、疼痛和嚴(yán)重的皮膚潰瘍。 抗ENA抗體、抗雙鏈（天然）DNA抗體 、抗血小板抗體、抗核抗體、抗心磷脂抗體、類風(fēng)濕因子等。第12頁(yè)/共32頁(yè)第13頁(yè)/共32頁(yè) 多在l0109/L（即10000/mm3）以上，中性粒細(xì)胞比例也明顯上升，高達(dá)8090%，有的出現(xiàn)核左移現(xiàn)象。A A 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高B 關(guān)節(jié)液檢查關(guān)節(jié)液檢查 常為滲出液，輕者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可接近正常，重者可達(dá)80l09/L（80000/mm3）以上，多數(shù)為中性粒細(xì)胞。細(xì)菌培養(yǎng)陰性。第

6、14頁(yè)/共32頁(yè)C 血沉和血沉和C-反應(yīng)蛋白升高反應(yīng)蛋白升高D 類風(fēng)濕因子和抗核抗體均為陰性。類風(fēng)濕因子和抗核抗體均為陰性。 血沉和C反應(yīng)蛋白通常是各種炎癥的指標(biāo)，在風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的急性期，血沉可達(dá)90mm/h以上；C-反應(yīng)蛋白也在30mg/L（30g/mL）以上。急性期過(guò)后（約1-2月）漸漸恢復(fù)正常。第15頁(yè)/共32頁(yè)5診斷診斷 主要依據(jù)發(fā)病前14周有溶血性鏈球菌感染史，急性游走性大關(guān)節(jié)炎，常伴有風(fēng)濕熱的其他表現(xiàn)如心肌炎、環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)等，血清中抗鏈球菌溶血素“0”凝集效價(jià)明顯升高，咽拭培養(yǎng)陽(yáng)性和血白細(xì)胞增多等。第16頁(yè)/共32頁(yè)6 鑒別診斷鑒別診斷 1）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎為多發(fā)性對(duì)稱性指

7、掌等小關(guān)節(jié)炎和脊柱炎。 2）痛風(fēng)的鑒別，痛風(fēng)的發(fā)病率有明顯增多的趨 勢(shì)，痛風(fēng)早期易于類關(guān)節(jié)炎與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎混淆 3）膿毒血癥引起的遷徙性關(guān)節(jié)炎。 4）結(jié)核性關(guān)節(jié)炎。 結(jié)核感染過(guò)敏性關(guān)節(jié)炎。 5）淋巴瘤和肉芽腫。 6）萊姆關(guān)節(jié)炎是由蜱傳播的一種流行病。第17頁(yè)/共32頁(yè)風(fēng)濕類風(fēng)濕發(fā)病位置膝、踝、肩、肘等大關(guān)節(jié)手、腕、足等小關(guān)節(jié)致病原因與人體溶血性鏈球菌感染密切相關(guān)，原因尚未明確。先發(fā)現(xiàn)可能與人體自身抗體免疫有關(guān)。自身免疫障礙引致免疫系統(tǒng)攻擊關(guān)節(jié) 特征游走性疼痛多關(guān)節(jié)同一時(shí)間發(fā)炎無(wú)晨僵性有晨僵性 治愈后不遺留任何關(guān)節(jié)畸形畸形不可恢復(fù)第18頁(yè)/共32頁(yè)七、并發(fā)癥七、并發(fā)癥7 7并發(fā)癥并發(fā)癥風(fēng)濕性關(guān)節(jié)

8、炎病人在急性疼痛期間，由于長(zhǎng)期臥床，或者服用激素時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等，可致患者機(jī)體免疫功能低下，出現(xiàn)一些并發(fā)癥。常見(jiàn)都有肺炎，泌尿系統(tǒng)感染，傳染病，柯興氏綜合征，口腔潰瘍等。第19頁(yè)/共32頁(yè)8 8 治療治療8.1藥物治療8.2外科療法8.3骨髓移植8.4中醫(yī)中藥治療8.5其他治療第20頁(yè)/共32頁(yè)8.1藥物治療 治療原則是早期診斷和合理、聯(lián)合用藥（1）非甾體抗炎藥）非甾體抗炎藥 可抑制前列腺素的合成而迅速產(chǎn)生抗炎止痛作用，對(duì)解除疼痛有較好效果，但不能改變疾病的病程。臨床上常用的有鹽酸氨基葡萄糖顆粒、布洛芬、青霉胺、雙氯酚酸、阿司匹林吲哚美辛等。（2） 病情改善藥 多用于各種關(guān)節(jié)病，對(duì)病情有一定控制作用

9、但起效較慢，通常是起抗菌消炎和免疫調(diào)節(jié)作用。常用的有金制劑、青霉胺、柳氮磺胺吡啶、氯喹等。第21頁(yè)/共32頁(yè)（3）免疫抑制劑）免疫抑制劑 通過(guò)不同途徑產(chǎn)生免疫抑制作用。常用的有環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、金獨(dú)春等。它們往往是系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和血管炎的二線藥物，副作用雖較多且較嚴(yán)重，但對(duì)改善這些疾病的愈后有很大的作用。（4）腎上腺皮質(zhì)激素）腎上腺皮質(zhì)激素 （慎）是抗炎、抗過(guò)敏藥物，明顯地改善了系統(tǒng)性紅斑狼瘡等結(jié)締組織病的愈后，但不能根治疾病。其眾多的副作用隨劑量加大及療程延長(zhǎng)而增加，故在應(yīng)用時(shí)要衡量它的療效和副作用而慎重選用。第22頁(yè)/共32頁(yè)8.2外科手術(shù) 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病理特征是關(guān)節(jié)和周

10、圍結(jié)構(gòu)的水腫并伴有關(guān)節(jié)腔漿液性滲透；但無(wú)關(guān)節(jié)面糜爛和血管翳形成?；ぜt而增厚覆蓋一層纖維性滲出物。 外科手術(shù)包括不同的矯形手術(shù)、人工關(guān)節(jié)的置換、滑膜滑膜切除等。手術(shù)不能治愈疾病只能改善關(guān)節(jié)功能和生活的能力第23頁(yè)/共32頁(yè)第24頁(yè)/共32頁(yè)第25頁(yè)/共32頁(yè)8.4其他療法 康復(fù)（包括物理 、職業(yè)訓(xùn)練）心理等治療，是本類疾病綜合治療的不可少的部分。第26頁(yè)/共32頁(yè) 9 如何預(yù)防 1、加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)身體素質(zhì)。、加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)身體素質(zhì)。 堅(jiān)持體育鍛煉的人，身體強(qiáng)壯，抗病能力強(qiáng)，其抗御風(fēng)寒濕邪侵襲的能力比一般沒(méi)經(jīng)過(guò)體育鍛煉者強(qiáng)得多。2、注意日常保暖、注意日常保暖要防止受寒、淋雨和受潮，關(guān)節(jié)處要注意保

11、暖，不穿濕衣、濕鞋、濕襪等。夏季暑熱，不要貪涼受露，暴飲冷飲等。秋季氣候干燥，天氣轉(zhuǎn)涼，要防止受風(fēng)寒侵襲。冬季寒風(fēng)刺骨，注意保暖是最重要的。3、注意勞逸結(jié)合、注意勞逸結(jié)合臨床上，有些類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的病情雖然基本控制，處于疾病恢復(fù)期，往往由于勞累而重新加重復(fù)發(fā)，所以要?jiǎng)谝萁Y(jié)合，活動(dòng)與休息要適度。4、保持正常的心理狀態(tài)、保持正常的心理狀態(tài)5、預(yù)防和控制感染、預(yù)防和控制感染有些類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是在患了扁桃體炎、咽喉炎、鼻竇炎、慢性膽囊炎齲齒等感染性疾病之后而發(fā)病的。人們認(rèn)為這是由于人體對(duì)這些感染的病原體發(fā)生了免疫反應(yīng)而引起本病的。所以，預(yù)防感染和控制體內(nèi)的感染病灶也是重要的。第27頁(yè)/共32頁(yè)第2

12、8頁(yè)/共32頁(yè) 1） 疼痛持續(xù)時(shí)間短，一般為1272小時(shí)，最長(zhǎng)也不過(guò)3周，發(fā)病部位多以大關(guān)節(jié)為主，如膝，肘，肩等關(guān)節(jié)。2） 游走性疼痛，即一個(gè)關(guān)節(jié)的疼痛好轉(zhuǎn)后或還未明顯好轉(zhuǎn)，另一關(guān)節(jié)又受到侵襲，發(fā)生疼痛。3）對(duì)稱性疼痛。4）關(guān)節(jié)疼痛時(shí)伴有發(fā)紅，腫脹，關(guān)節(jié)周?chē)袎和矗馨?。發(fā)病的同時(shí)，皮膚可伴有環(huán)形紅斑或皮下結(jié)節(jié)。5）疼痛可在多個(gè)關(guān)節(jié)同時(shí)發(fā)生。6）疼痛消退后，不遺留關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形3.1疼痛疼痛第29頁(yè)/共32頁(yè)3.4雷諾氏征3.5自身抗體血液指標(biāo)異常 指端遇冷或情緒變化時(shí)會(huì)發(fā)白，然后轉(zhuǎn)變成紫色，最后轉(zhuǎn)變成紅色并伴有麻木、疼痛和嚴(yán)重的皮膚潰瘍。 抗ENA抗體、抗雙鏈（天然）DNA抗體 、抗血小板抗體、抗核抗體、抗心磷脂抗體、類風(fēng)濕因子等。第30頁(yè)/共32頁(yè)5診斷診斷 主要依據(jù)發(fā)病前14周有溶血性鏈球菌感染史，急性游走性大關(guān)節(jié)炎，常伴有風(fēng)濕熱的其他表現(xiàn)如心肌炎、環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)等，血清中抗鏈球菌溶血素“0”凝集效價(jià)明顯升高，咽拭培養(yǎng)陽(yáng)性和血白細(xì)胞增多等。第31頁(yè)/共32頁(yè)（3）免疫抑制劑）免疫抑制劑 通過(guò)不同途徑產(chǎn)生免