院前急救的病例書寫與規(guī)范

1、院前急救病例書寫規(guī)范 概要 院前急救病歷是醫(yī)務(wù)人員在院前醫(yī)療過程中形成的文字、符號、圖表等資料的記錄，是重要的醫(yī)療文書。 院前急救病歷書寫是指院前急救醫(yī)務(wù)人員在急救現(xiàn)場通過問診、查體、輔助檢查、初步診斷、現(xiàn)場救治及途中監(jiān)護(hù)等醫(yī)療活動獲得的有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納分析整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。 院前急救病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、規(guī)范且重點突出。病歷的重要性1、真實反映患者病情2、直接反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平。3、體現(xiàn)一個醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)以及有否嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)。4、體現(xiàn)醫(yī)療制度、醫(yī)療規(guī)范、醫(yī)療程序的落實情況5、體現(xiàn)法律法規(guī)的實施和患者的權(quán)益是否得到保護(hù)。 通過病歷檢查能及時了解醫(yī)

2、療活動過程中各個環(huán)節(jié)是否存在醫(yī)療質(zhì)量缺陷和醫(yī)療安全隱患。對病歷的全程監(jiān)控是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要方法和手段。 病歷的作用1、為醫(yī)療、科研、教學(xué)提供極其寶貴基礎(chǔ)資料2、為醫(yī)院管理提供不可缺少醫(yī)療信息3、是社會基本醫(yī)療保險、商業(yè)保險等付費(fèi)憑據(jù)4、在醫(yī)療糾紛中是幫助判定法律責(zé)任的不可替代的重要依據(jù) 每一個醫(yī)務(wù)工作者在醫(yī)療活動中一定要增強(qiáng)規(guī)范書寫病歷等醫(yī)療文書的意識，提高規(guī)范書寫病歷的能力。病歷書寫的要求1、病歷書寫要求內(nèi)容真實、客觀，使用藍(lán)色或藍(lán)黑色墨水，出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙劃線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或除去原來的字跡。2、院前急救病歷書寫要及時，因搶救急危患者未能及時書寫的，應(yīng)當(dāng)在搶救

3、結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記。3、死亡病人除病歷記錄以外，還需要有心電圖或者心電監(jiān)護(hù)記錄確認(rèn)。4、心電圖圖紙、病情告知書、交接單等要按規(guī)定格式粘貼在急救病歷的背面。 5、院前急救病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員簽名。急救醫(yī)生必須在每班次結(jié)束前完成院前急救病歷并上交。 6、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。24小時制記錄說明 病歷中記錄的時間（五項）一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄，不使用Am、Pm記錄方法。 如2008年6月12日來電時間21:36或21時36分。 跨躍00：00之后要求在跨躍時間上標(biāo)明年（未跨年份的可省略）月（未跨月份的

4、可省略）日。如：出發(fā)時間（6月5日）23：56，到達(dá)現(xiàn)場時間6日00：03院前急救病歷書寫范圍1、凡到達(dá)現(xiàn)場見到患者本人，一律要求填寫院前急救病歷（包括拒絕救治、死亡、轉(zhuǎn)院等患者）。2、如為聯(lián)動待命的院前急救，被救者已被110或119成功解救，該次出診任務(wù)中止，可不填寫院前急救病歷。3、中途聯(lián)系患者或到達(dá)現(xiàn)場未見患者本人，退車者可不填寫院前急救病歷。院前急救病歷的組成1、一般項目 包括急救站點名稱、駕駛員、病案書寫日期、五類時間、姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、藥物過敏、現(xiàn)場地點、送往目的地等。2、病歷記錄 包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查及創(chuàng)傷評分、輔助檢查、初步診斷（印象）、救治處理措施。

5、3、病案表格包括疾病類型、病情、救治結(jié)果4、知情告知內(nèi)容及告知雙方簽字。粘貼在病歷背面。5、其它：現(xiàn)場搶救記錄續(xù)頁，心電圖記錄單粘貼等。溫州市急救中心院前急救病歷站別：駕駛員：病案號：姓名：性別：年齡：歲職業(yè)：民族：藥物過敏：現(xiàn)場地址：出車時間：201年月日時分到達(dá)患者身邊時間：時分主訴：現(xiàn)病史：既往史：查體：T P次/分BP/mmHg神志體位頭部瞳孔對光反射頸部胸部肺部心臟腹部脊柱及四肢血糖mmol/L血氧飽和度%其他情況初步診斷：急救醫(yī)囑及處理：離開現(xiàn)場時間：時分送往目的地：到達(dá)時間：時分出診結(jié)果：現(xiàn)場救治 途中救治 送往醫(yī)院 拒絕檢查 拒絕治療 拒送醫(yī)院 轉(zhuǎn)院 出院病情分類：危重一般急診

6、病重分類：心臟病腦血管疾病腫瘤外傷中毒呼吸疾病消化疾病傳染病婦產(chǎn)科疾病兒科疾病其他急救效果：顯效有效無變化加重死亡：現(xiàn)場死亡途中死亡病歷完成時間：201年月日時分急救醫(yī)生簽名：我們單位的病歷正面溫州市急救中心現(xiàn)場搶救記錄心電圖記錄粘貼處：我們單位的病歷 反面第一部分 一般項目一般項目l 一般項目要齊全、填寫正確，各項時間要如實填寫。l 不能提供患者姓名時，姓名處應(yīng)書寫“無名氏”。l 年齡不詳時需做估計，如：老年、新生兒l 職業(yè)：須填寫具體的工作類型，如公務(wù)員、公司職員、教師、記者、煤礦工人、農(nóng)民等，不能籠統(tǒng)填寫工人、干部、退休、其它等。不可把農(nóng)民、小商販者填寫為無職業(yè)者。l 民族若不詳，應(yīng)寫明

7、不詳。l 藥物過敏史一定要問，若無藥物過敏史，應(yīng)填寫“未發(fā)現(xiàn)”，不能用“”或“無”。若有過敏藥物，應(yīng)填寫具體藥名。第二部分 病歷記錄主訴書寫格式為：主要癥狀或體征時間主訴高度概要，不能超過20個字。癥狀持續(xù)時間較長的慢性病者應(yīng)有近況描述如：間斷心前區(qū)疼痛1年，突發(fā)意識喪失10分鐘。不能用診斷或檢查來代替主訴如“陳舊心梗2年，昏迷10分鐘”是錯誤的主訴多個癥狀時，應(yīng)按發(fā)生時間先后，次序列出。如頭暈半天，加重伴惡心、嘔吐半小時已手術(shù)獲得確診再入院者，如無癥狀與體征，可寫診斷名，同時要有入院目的(肺癌術(shù)后一個月，為行第三次化療入院)?，F(xiàn)病史 現(xiàn)病史是本次疾病從發(fā)病至救護(hù)車到達(dá)病人身邊前對疾病的起始、

8、演變、診療等全過程的記述，簡明扼要，主要內(nèi)容包括：1、起病情況：患病時間、發(fā)病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因或誘因。2、主要癥狀的特點：主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度。3、病情的發(fā)展與演變：病情是持續(xù)或間歇、緩解或加重因素，進(jìn)行性加重或是逐漸好轉(zhuǎn)。4、伴隨癥狀：各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時間、特點及演變過程。5、診療經(jīng)過：何處、何時就診，做過何種檢查，何種治療，藥物應(yīng)用及效果。現(xiàn)病史注意事項 凡意外事件或可能涉及法律責(zé)任的傷害事故等應(yīng)詳細(xì)客觀記錄，不得主觀臆測。 先記錄本病的陽性癥狀，后記錄本病的陰性癥狀，避免陽性癥狀與陰性癥狀交叉描述?，F(xiàn)病史只需記錄本次發(fā)病的情況。 與疾病診斷、鑒別診斷無關(guān)的癥狀

9、不要在現(xiàn)病史中記錄。既往史1、既往史必須用文字記錄，如“再生障礙性貧血”等。 2、包括與本疾病診斷、鑒別診斷有關(guān)的手術(shù)、外傷史、輸血史，傳染病史等。體格檢查體格檢查要求神志：清晰、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄體位：自主，強(qiáng)迫臥位，被動體位等等瞳孔：大小、形態(tài)、對稱對光反射：靈敏或者遲鈍頸部：頸軟、頸動脈情況胸部：胸廓 肺部：聽診情況心臟：聽診情況 腹部：觸診情況脊柱及四肢：若為腦外傷患者還要有神經(jīng)體征，肌 力情況，GCS評分等其他情況：相關(guān)最近輔助檢查的情況體格檢查注意事項1、體格檢查項目無法實施或患方拒絕救治，體格檢查相關(guān)項目也不允許空項，應(yīng)在相應(yīng)項目中注明“未查”、“拒絕檢查”等，患者

10、不配合的體格檢查項目需在該項目中注明“不配合”2、注明“未查”項目，一定不是此次疾病診斷、鑒別診斷的重要項目。如各類外傷患者，體溫可填寫為“未查”。3、心電圖、血糖監(jiān)測結(jié)果、未列出的其它檢查項目與診斷、鑒別診斷有關(guān)的，應(yīng)在“其它情況”處記錄。體格檢查注意事項4、創(chuàng)傷評分只適用于各類外傷患者（特別是判斷為中、重度傷患者，救前死亡患者除外）。CRAMS評分法用循環(huán)、呼吸、胸腹、運(yùn)動、言語5個參數(shù)分別按輕重程度記為2分、1分和0分，5項分?jǐn)?shù)相加，總分910分為輕度、87分為中、重度，6分為極重度。5、凡疑有心臟系統(tǒng)疾病或臨床判斷死亡的患者必須做心電圖檢查。凡昏迷、特別是有糖尿病史昏迷的患者必須使用簡

11、易血糖儀進(jìn)行血糖測量。6、現(xiàn)場死亡患者檢查項目要求：檢查血壓、脈搏、呼吸、意識狀態(tài)、雙瞳孔對光反射等情況；心電圖檢查；其它根據(jù)疾病類型做相應(yīng)的檢查。 初步診斷+急救醫(yī)囑初步診斷1、初步診斷合理、主次分明2、初步診斷的疾病名稱要使用中文書寫全稱，不能縮寫、使用符號或英文（無正式譯名的疾病除外）書寫。如慢性喘息型支氣管炎寫成慢喘支；糖尿病寫成DM；胃癌寫成胃；高血壓病寫成高BP、肺結(jié)核寫成肺TB等3、初步診斷盡可能包括病因診斷、病理解剖診斷、病理生理診斷（如急性前壁心肌梗死、頻發(fā)室性早搏、心功能3級）。初步診斷4、凡不能明確初步診斷的，可書寫為“（癥狀或體征）原因待查”；若考慮為某種疾病的可能，在

12、疾病名稱后加“？”表示。如頭暈原因待查（高血壓??？頸椎??？）。5、疾病的診斷盡可能完整，幾種疾病并存時按主要疾病、并發(fā)病、伴發(fā)病排列，診斷不明時按疾病的可能性大小排列。初步診斷6、各類“救前死亡”的診斷書寫要求：如為救前死亡，且死亡原因不詳?shù)模枋鰹椋骸熬惹八劳?，死亡原因待查”。如救前死亡，但有明確病史，且能排除非正常死亡的，可按病史描述死亡診斷?！靶嫠劳龅臅r間”記錄在診斷后，并加括號。如：救前死亡，死亡原因待查（20:34）死亡證明如何開具？（1）填寫死亡證明書必須嚴(yán)肅認(rèn)真，字跡清楚，填寫準(zhǔn)確，不得涂改，若寫錯時，要寫“作廢”后另開一張。有加蓋單位醫(yī)療證明專用章的死亡證明書方可有效。（2）

13、必須有死者身份證明，如戶口本或身份證為依據(jù)才能填寫死亡證明書，否則不能開具死亡證明書，死亡證明書原則上由負(fù)責(zé)救治的醫(yī)師填寫，不得由其他醫(yī)師任意填寫。（3）因無身份證、戶口本而未開具死亡證明需事后補(bǔ)開證明的，必須憑當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)出具的死亡者身份證明，由近親屬來領(lǐng)?。ńH屬身份確定憑戶口本或公安證明）。（4）凡可疑為非正常死亡者，需經(jīng)公安人員（報110）判定后方可開死亡證明書。（5）死亡證明上要寫明領(lǐng)取死亡證明的近親屬（公安執(zhí)法人員）的姓名及聯(lián)系方法，公安人員的要寫明所屬單位與警號。領(lǐng)取人員要親筆簽名或按手印。急救醫(yī)囑及處理1、除藥物應(yīng)用外，院前對患者采取的救治措施，如：“止血、包扎”等2、藥物應(yīng)用

14、（包括在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)攜帶液體）：必須寫明藥物名稱、劑量、使用途徑。如：生理鹽水250ml 靜脈點滴 （標(biāo)明帶液）3、骨折固定等第三部分 病案表格 病案表格1、出診結(jié)果、病情分類、病種分類、急救效果在里面打“”2、醫(yī)生簽名要求本人簽名，不能代簽，簽名要求簽全名，不能只簽姓，不簽名。如：陳。3、現(xiàn)場搶救記錄4、死亡患者心電圖記錄單5、其他項目都要填寫，字跡清楚整潔。第四部分 知情告知簽字書寫要求 （一）告知患者的內(nèi)容，要把相應(yīng)的數(shù)字填到“我同意上述第 項要求”中 。 如告知內(nèi)容不在已有項目中，應(yīng)在“其它：”后詳細(xì)書寫注明。溫州市急救中 心病病情情通通知知書書患者姓名性別年齡急救地點一、醫(yī)師已說明患

15、者病情危重，不送醫(yī)院治療可能導(dǎo)致死亡，但本人堅持拒絕送醫(yī)院，后果自負(fù)。二、醫(yī)師已說明患者病情危重，不搶救治療會加重病情，甚至死亡，但本人仍拒絕檢查、治療，后果自負(fù)。三、醫(yī)師已說明患者病情危重，在搬運(yùn)、轉(zhuǎn)送途中隨時有可能病情加重，甚至死亡，但本人仍要求轉(zhuǎn)送至醫(yī)院。四、醫(yī)師已說明患者病情危重，不就近轉(zhuǎn)送可能會延誤搶救時間，甚至?xí)劳觯ㄗh就近送醫(yī)院，但本人堅持要求送往醫(yī)院，后果自負(fù)。五、救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場時，患者已死亡，醫(yī)師已將此情況告知。六、患者或家屬拒絕簽字，證明人（簽名）身份證號碼證明人（簽名）身份證號碼七、其他我同意上述第項要求?；颊叽砗灻?lián)系電話醫(yī)護(hù)人員簽名年月日時分（二）責(zé)任人簽字，非患者本人簽字的，需