癌痛規(guī)范化示范病房

1、淺析癌痛規(guī)范化診治示范病房內(nèi)容概括全面的疼痛評估全面的疼痛評估 WHO三階梯用藥原則三階梯用藥原則阿片類常見不良反應(yīng)預(yù)防處理阿片類常見不良反應(yīng)預(yù)防處理臨床常見誤區(qū)解答臨床常見誤區(qū)解答護理工作在癌痛治療中的重要作用護理工作在癌痛治療中的重要作用 臨床中，護士是患者的主要照顧者，他們對疼痛治療的態(tài)度必會對患者產(chǎn)生影響 宣教消除患者的顧慮和擔(dān)憂 指導(dǎo)患者正確用止痛藥 觀察和處理止痛藥物的不良反應(yīng) 實施非藥物護理措施癌痛護理工作問題癌痛護理工作問題 據(jù)統(tǒng)計，僅50%護士正確掌握了疼痛評估原則 研究表明疼痛評估不足是實施疼痛管理的最大障礙 對WHO三階梯原則存在錯誤理解 僅56.2%護士了解阿片類藥物常

2、見不良反應(yīng)是便秘，僅58.9%護士知道在服用阿片類藥物時應(yīng)服用緩瀉劑 護士對疼痛治療的顧慮排在首位的也是擔(dān)心長期使用阿片類藥物會“成癮” 疼痛？疼痛？ 疼痛疼痛是一種不愉快的感覺和情緒上的感受，是一種不愉快的感覺和情緒上的感受，伴有實質(zhì)或潛在的組織損傷。伴有實質(zhì)或潛在的組織損傷。 體溫 脈搏 呼吸 血壓 疼痛 *2002年第十屆世界疼痛大會疼痛的類型疼痛的類型軀體痛（somat pain）內(nèi)臟痛（visceral pain）神經(jīng)痛（ neuropathicpain） 疼痛原因疼痛原因癌癥本身癌癥本身引起引起88%癌癥治療癌癥治療引起引起11%癌癥間接癌癥間接引起引起1%癌癥無關(guān)癌癥無關(guān)少數(shù)少數(shù)

3、社會社會-心理因素心理因素疼痛評估方法疼痛評估方法 患者的主訴是評估疼痛的標準方法疼痛評估疼痛評估-評估疼痛程度的分級法評估疼痛程度的分級法簡易疼痛強度分級法(VRS) 0級：級： 無痛無痛 1級級(輕度輕度)：雖有疼痛但可忍受，能正常生：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，活，睡眠睡眠不受干擾不受干擾 2級級(中度中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，用止痛劑，睡眠睡眠受到干擾受到干擾 3級級(重度重度)：持續(xù)的劇烈難以忍受的疼痛，：持續(xù)的劇烈難以忍受的疼痛，必須用止痛劑，必須用止痛劑，睡眠睡眠受到嚴重干擾，可伴受到嚴重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動體位有植物神經(jīng)

4、紊亂或被動體位疼痛的評估：疼痛量表疼痛的評估：疼痛量表(NRS 0-10)從0-10共11個點，表示從無痛到最痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10無痛 最痛 程度分級標準為： 0：無痛 13：輕度疼痛 46：中度疼痛 710：重度疼痛Wong-BakerWong-Baker面部表情疼痛分級量表面部表情疼痛分級量表無痛無痛 稍痛稍痛 有點痛有點痛 痛得較重痛得較重 非常痛非常痛 最痛最痛 該評分量表建議用于該評分量表建議用于兒童、老年人以及存在語言或文化差異或其他交流障礙兒童、老年人以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者的患者。我們的疼痛尺我們的疼痛尺疼痛病史（疼痛病史（1 1）

5、- -疼痛的部位、強度疼痛的部位、強度 部位 疼痛的部位 牽涉痛 放射痛 強度 休息時 活動時 活動對疼痛強度的影響： 日?；顒?、情緒、與其他人 之間的關(guān)系、睡眠、食欲疼痛病史（疼痛病史（2 2） 既往的鎮(zhèn)痛治療： 用藥的原因、持續(xù)時間、療效、停藥原因 目前的疼痛治療計劃： 包括藥物和非藥物手段，如果正在用藥，要明確：用什么藥、藥量、周期、當(dāng)前的處方醫(yī)師 目前的療效： 疼痛緩解程度、患者對藥物治療計劃的依從性、藥物副作用：便秘、過度鎮(zhèn)靜、 惡心等疼痛治療的基本方法疼痛治療的基本方法 治療原發(fā)疾病根本 藥物療法-重要手段 神經(jīng)阻滯療法 物理療法 按摩療法 針灸療 心理療法 其他臨床疼痛治療最常用

6、鎮(zhèn)痛藥物？臨床常用藥物 非甾體抗炎藥非甾體抗炎藥 阿司匹林阿司匹林, 消炎痛，萘普生，引哚美辛，布洛消炎痛，萘普生，引哚美辛，布洛芬等芬等 中樞鎮(zhèn)痛藥中樞鎮(zhèn)痛藥-曲馬多曲馬多 阿片類鎮(zhèn)痛藥阿片類鎮(zhèn)痛藥 可待因、嗎啡、羥考酮、芬太尼可待因、嗎啡、羥考酮、芬太尼、哌替啶等、哌替啶等 其他輔助用藥其他輔助用藥 皮質(zhì)激素類藥物：皮質(zhì)激素類藥物：強的松、氟美松強的松、氟美松 抗驚厥藥物：抗驚厥藥物：卡馬西平、苯妥英鈉卡馬西平、苯妥英鈉 二階梯二階梯 中度疼痛中度疼痛三階梯三階梯重度疼痛重度疼痛一階梯一階梯 輕度疼痛輕度疼痛NSAIDs/APAP輔助性藥物曲馬多弱阿片藥物輔助性鎮(zhèn)痛藥阿片藥物輔助性藥物Ad

7、apted from: World Health Organization. Cancer Pain Relief. 1984.按照按照WHOWHO三階梯鎮(zhèn)痛原則，從第一階梯止痛藥到第二階三階梯鎮(zhèn)痛原則，從第一階梯止痛藥到第二階梯止痛藥的轉(zhuǎn)換必須足夠早，這樣才可迅速而充分的緩梯止痛藥的轉(zhuǎn)換必須足夠早，這樣才可迅速而充分的緩解疼痛。解疼痛。 非甾體抗炎藥（非甾體抗炎藥（NSAIDsNSAIDs）v 解熱鎮(zhèn)痛、抗炎解熱鎮(zhèn)痛、抗炎 v 作用機制作用機制抑制環(huán)氧酶，減少前列腺素合成抑制環(huán)氧酶，減少前列腺素合成 v 對創(chuàng)傷性疼痛、內(nèi)臟平滑肌絞痛和神經(jīng)痛無效對創(chuàng)傷性疼痛、內(nèi)臟平滑肌絞痛和神經(jīng)痛無效v NS

8、AIDsNSAIDs的的“天花板效應(yīng)天花板效應(yīng)”：超過封頂劑量以后，即使增：超過封頂劑量以后，即使增加劑量，鎮(zhèn)痛效果不會再增加，而不良反應(yīng)會相應(yīng)增加加劑量，鎮(zhèn)痛效果不會再增加，而不良反應(yīng)會相應(yīng)增加WHOWHO三階梯原則指出：三階梯原則指出：NSAIDsNSAIDs僅用于輕度疼痛的治療僅用于輕度疼痛的治療* *Sridhar V. Vasudevan, MD, WMJ 2004 Volume 103, No. 3對乙酰氨基酚（對乙酰氨基酚（Acetaminophen)Acetaminophen)v 與酒精合與酒精合含對乙酰氨基酚的藥物含對乙酰氨基酚的藥物 常見藥物名 對乙酰氨基酚的含量 泰諾林緩

9、釋片泰諾林緩釋片 650mg650mg 氨酚待因片氨酚待因片(I) 500mg(I) 500mg 泰諾泰諾 325mg325mg 散利痛片散利痛片 250mg250mg 白加黑白加黑 日片：日片：325mg 325mg 夜片：夜片：325mg325mg 必理通必理通 500mg500mg 及通安及通安 325mg +325mg +曲馬多曲馬多37.5mg37.5mg 泰勒寧泰勒寧 325mg +325mg +羥考酮羥考酮5mg5mg 曲馬多（曲馬多（Tramadro)Tramadro)v 用于中到重度疼痛用于中到重度疼痛 v 作用機制作用機制阻斷疼痛感覺的傳導(dǎo)、加強疼痛下行抑制阻斷疼痛感覺的傳

10、導(dǎo)、加強疼痛下行抑制v 適應(yīng)癥：骨關(guān)節(jié)炎痛、腰椎間盤突出癥、難治性慢性下適應(yīng)癥：骨關(guān)節(jié)炎痛、腰椎間盤突出癥、難治性慢性下腰痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、糖尿病性神經(jīng)痛腰痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、糖尿病性神經(jīng)痛 羥考酮（羥考酮（OxycodoneOxycodone）v 2007 NCCN 2007 NCCN 癌痛治療指南癌痛治療指南 治療中到重度疼痛一線首選用藥治療中到重度疼痛一線首選用藥v 適應(yīng)證：內(nèi)臟痛（優(yōu)于嗎啡）適應(yīng)證：內(nèi)臟痛（優(yōu)于嗎啡） 糖尿病周圍神經(jīng)痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛（理想選擇）糖尿病周圍神經(jīng)痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛（理想選擇） 各種癌痛鹽酸羥考酮控釋片各種癌痛鹽酸羥考酮控釋片- -奧施康定奧施康定

11、v劑量無封頂劑量無封頂3WHO WHO 三階梯鎮(zhèn)痛原則三階梯鎮(zhèn)痛原則 口服首選 按時給藥 按階梯給藥 劑量個體化 注意具體細節(jié)關(guān)注危險因素原則一：口服給藥原則一：口服給藥首選給藥途徑首選給藥途徑原則一：口服給藥原則一：口服給藥原則二：按時給藥原則二：按時給藥 無論給藥當(dāng)時是否存在疼痛無論給藥當(dāng)時是否存在疼痛均要有規(guī)律地均要有規(guī)律地“按時按時”（每（每12小時一次）給藥小時一次）給藥而不是只在疼痛時用藥而不是只在疼痛時用藥目的目的：維持有效血藥濃度：維持有效血藥濃度 提高機體的耐受性提高機體的耐受性3原則三：按階梯給藥原則三：按階梯給藥第一階梯：非阿片類藥物，多指第一階梯：非阿片類藥物，多指NS

12、AIDNSAID藥物，對輕度疼痛療效肯定，并藥物，對輕度疼痛療效肯定，并 可以增強二三階梯藥物的療效，有封頂效應(yīng)可以增強二三階梯藥物的療效，有封頂效應(yīng)第二階梯：曲馬多及弱阿片藥物，第二階梯：曲馬多及弱阿片藥物， NSAIDNSAID藥物復(fù)合型藥物復(fù)合型- -有封頂效應(yīng)有封頂效應(yīng)第三階梯：阿片類藥物，以嗎啡為代表，無封頂效應(yīng)第三階梯：阿片類藥物，以嗎啡為代表，無封頂效應(yīng)根據(jù)疼痛的輕、中、重度分別用根據(jù)疼痛的輕、中、重度分別用1.2.31.2.3階梯藥物階梯藥物不要一味不要一味爬樓梯爬樓梯：階梯給藥是人為劃分的，不要過分拘泥：階梯給藥是人為劃分的，不要過分拘泥3原則四：劑量個體化原則四：劑量個體化

13、 合適劑量合適劑量是使疼痛得到滿意的控制，而又無不可接受的是使疼痛得到滿意的控制，而又無不可接受的副作用。副作用。 遵醫(yī)囑從小劑量開始，逐漸增加劑量一直到獲得滿意的遵醫(yī)囑從小劑量開始，逐漸增加劑量一直到獲得滿意的疼痛緩解。疼痛緩解。癌痛管理知識教育手冊癌痛管理知識教育手冊3原則五：注意具體細節(jié)原則五：注意具體細節(jié) 用藥期間關(guān)注藥物的副反應(yīng)用藥期間關(guān)注藥物的副反應(yīng) 是否疼痛得以緩解？是否疼痛得以緩解？ 是否達到夜間睡眠及白天休息、活動和工作時無疼痛？是否達到夜間睡眠及白天休息、活動和工作時無疼痛？3給藥護理 指導(dǎo)患者正確服藥 掌握正確的給藥途徑 ，首選口服 了解各階梯的代表藥物及主要副作用護理對

14、策護理對策奧施康定、美施康定服用注意事項奧施康定、美施康定服用注意事項 美施康定/奧施康定口服時不能壓碎、咀嚼或切半服用，否則如果破壞易導(dǎo)致嗎啡短時間內(nèi)大量吸收，過量，甚至導(dǎo)致嚴重不良反應(yīng)如呼吸抑制，神智不清等。 老年人或肝腎功能不良者藥物排泄慢，血藥濃度過高。在應(yīng)用嗎啡等中樞抑制藥時密切觀察生命體征的變化，以便及時發(fā)現(xiàn)難以預(yù)料的不良反應(yīng)。 當(dāng)病人發(fā)生呼吸抑制時，對軀體刺激無反應(yīng)，呼吸淺慢，小于8次/分，瞳孔縮小像針尖般大，血壓下降、嘴唇紫黑，尿少，體溫下降，皮膚濕冷。誤區(qū)一：長期服用麻醉性止痛藥會誤區(qū)一：長期服用麻醉性止痛藥會“成癮成癮”? “成癮性”的特征: 持續(xù)地、不擇手段地渴求使用阿片

15、類藥物，目的不是為了鎮(zhèn)痛，而是為了達到“欣快感”，這種對藥物的渴求行為導(dǎo)致藥物的濫用大量國內(nèi)外臨床研究表明:19922例使用阿片類藥物治療中-重度疼痛的患者，只有4例產(chǎn)生精神依賴，占0.033% -Porter J, Jick H,198024000例使用阿片類藥物治療疼痛的患者，只有7例產(chǎn)生精神依賴，占0.029%. -Friedman DP, 1990誤區(qū)二： 增加用藥劑量意味著成癮? 服用阿片類藥物一段時間后，患者可能需要增加藥物的劑量，這是由于疼痛強度增加了，或是產(chǎn)生了藥物耐受 對劑量需求的增加并不是嗎啡“成癮”的信號。隨著疾病的緩解，疼痛減輕，嗎啡藥物劑量是可以逐步減少的。誤區(qū)三：注射藥物（如哌替啶）比口服藥物效果更好? 阿片類藥物口服途徑比注射途徑給藥更少產(chǎn)生依賴性 使用哌替啶（度冷?。┐嬖谝韵聠栴}哌替啶的止痛作用強度僅為嗎啡的1/10代謝產(chǎn)物去甲哌替啶的清除半衰期長，而且具有潛在神經(jīng)毒性及腎毒性作用哌替啶口服吸收利用率差，多采用肌肉注射給藥。肌肉注射給藥本身會產(chǎn)生疼痛，不宜用于癌痛等慢性疼痛治療 WHO已將哌替啶列為癌癥疼痛治療不推薦的藥物誤區(qū)四：誤區(qū)四：服用大劑量的阿片類藥物會中毒服用大劑量的阿片類藥物會中毒? ? WHO