冠心病的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)資料

1、冠心病的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)定義 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。菏枪跔顒?dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病，常常被稱為“冠心病”。 但是冠心病的范圍可能更廣泛，還包括炎癥、栓塞等導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞。 世界衛(wèi)生組織將冠心病分為5大類：無癥狀心肌缺血（隱匿性冠心?。?、心絞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心臟?。┖外?種臨床類型。 臨床中常常分為穩(wěn)定性冠心病和急性冠狀動(dòng)脈綜合征。心絞痛的分級心絞痛的分級p國際上一般采用CCSC加拿大心血管協(xié)會(huì)分級法。p級：日?；顒?dòng)，如步行，爬梯，無心絞痛發(fā)作。p級：日?；顒?dòng)因心絞痛而輕度受限。p級：日?；顒?dòng)因心絞痛發(fā)作而明

2、顯受限。p級：任何體力活動(dòng)均可導(dǎo)致心絞痛發(fā)作。p發(fā)生心肌梗死時(shí)胸痛劇烈，持續(xù)時(shí)間長（常常超過半小時(shí)），硝酸甘油不能緩解，并可有惡心、嘔吐、出汗、發(fā)熱，甚至發(fā)紺、血壓下降、休克、心衰。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)-癥狀癥狀p需要注意 一部分患者的癥狀并不典型，僅僅表現(xiàn)為心前區(qū)不適、心悸或乏力，或以胃腸道癥狀為主。某些患者可能沒有疼痛，如老年人和糖尿病患者。p猝死 約有1/3的患者首次發(fā)作冠心病表現(xiàn)為猝死。p其他 可伴有全身癥狀，如發(fā)熱、出汗、驚恐、惡心、嘔吐等。合并心力衰竭的患者可出現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)-體征體征p心絞痛患者未發(fā)作時(shí)無特殊。p患者可出現(xiàn)心音減弱，心包摩擦音。并發(fā)室間隔穿孔、乳頭肌功能不全者，可

3、于相應(yīng)部位聽到雜音。p心律失常時(shí)聽診心律不規(guī)則。檢查檢查p1.心電圖心電圖p心電圖是診斷冠心病最簡便、常用的方法。p尤其是患者癥狀發(fā)作時(shí)是最重要的檢查手段，還能夠發(fā)現(xiàn)心律失常。不發(fā)作時(shí)多數(shù)無特異性。p心絞痛發(fā)作時(shí)S-T段異常壓低，變異型心絞痛患者出現(xiàn)一過性S-T段抬高。p不穩(wěn)定型心絞痛多有明顯的S-T段壓低和T波倒置。p心肌梗死時(shí)的心電圖表現(xiàn)：p急性期有異常Q波、S-T段抬高。亞急性期僅有異常Q波和T波倒置（梗死后數(shù)天至數(shù)星期）。p慢性或陳舊性期（36個(gè)月）僅有異常Q波。若S-T段抬高持續(xù)6個(gè)月以上，則有可能并發(fā)室壁瘤。若T波持久倒置，則稱陳舊性心肌梗死伴冠脈缺血。檢查檢查p2.血液學(xué)檢查p通

4、常需要采血測定血脂、血糖等指標(biāo)，評估是否存在冠心病的危險(xiǎn)因素。p心肌損傷標(biāo)志物是急性心肌梗死診斷和鑒別診斷的重要手段之一。p目前臨床中以心肌肌鈣蛋白為主。檢查檢查p3.動(dòng)態(tài)心電圖p是一種可以長時(shí)間連續(xù)記錄并分析在活動(dòng)和安靜狀態(tài)下心電圖變化的方法。該方法可以觀記錄到患者在日常生活狀態(tài)下心電圖的變化，如一過性心肌缺血導(dǎo)致的ST-T變化等。無創(chuàng)、方便，患者容易接受。檢查檢查p4.心電圖負(fù)荷試驗(yàn)p包括運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)和藥物負(fù)荷試驗(yàn)（如潘生丁、異丙腎試驗(yàn)等）。對于安靜狀態(tài)下無癥狀或癥狀很短難以捕捉的患者，可以通過運(yùn)動(dòng)或藥物增加心臟的負(fù)荷而誘發(fā)心肌缺血，通過心電圖記錄到ST-T的變化而證實(shí)心肌缺血的存在。運(yùn)動(dòng)

5、負(fù)荷試驗(yàn)最常用，結(jié)果陽性為異常。但是懷疑心肌梗死的患者禁忌。檢查檢查p5.核素心肌顯像p6.超聲心動(dòng)圖p7.冠狀動(dòng)脈CTp8.冠狀動(dòng)脈造影及血管內(nèi)成像技術(shù)，是目前冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可以明確冠狀動(dòng)脈有無狹窄、狹窄的部位、程度、范圍等，并可據(jù)此指導(dǎo)進(jìn)一步治療。診斷診斷冠心病的診斷主要依賴典型的臨床癥狀，再結(jié)合輔助檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血或冠脈阻塞的證據(jù)，以及心肌損傷標(biāo)志物判定是否有心肌壞死。治療治療p冠心病的治療包括：p生活習(xí)慣改變：戒煙限酒，低脂低鹽飲食，適當(dāng)體育鍛煉，控制體重等；p藥物治療：抗血栓（抗血小板、抗凝），減輕心肌氧耗（受體阻滯劑），緩解心絞痛（硝酸酯類），調(diào)脂穩(wěn)定斑塊（他汀類調(diào)脂藥）

6、；p血運(yùn)重建治療：包括介入治療（血管內(nèi)球囊擴(kuò)張成形術(shù)和支架植入術(shù)）和外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。p藥物治療是所有治療的基礎(chǔ)。p介入和外科手術(shù)治療后也要堅(jiān)持長期的標(biāo)準(zhǔn)藥物治療。p對同一病人來說，處于疾病的某一個(gè)階段時(shí)可用藥物理想地控制，而在另一階段時(shí)單用藥物治療效果往往不佳，需要將藥物與介入治療或外科手術(shù)合用。藥物治療藥物治療目的是緩解癥狀，減少心絞痛的發(fā)作及心肌梗死；延緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)展，并減少冠心病死亡。規(guī)范藥物治療可以有效地降低冠心病患者的死亡率和再缺血事件的發(fā)生，并改善患者的臨床癥狀。而對于部分血管病變嚴(yán)重甚至完全阻塞的病人，在藥物治療的基礎(chǔ)上，血管再建治療可進(jìn)一步降低患者的死亡率

7、。藥物治療藥物治療1.硝酸酯類藥物 本類藥物主要有：硝酸甘油、硝酸異山梨酯（消心痛）、5單硝酸異山梨酯、長效硝酸甘油制劑（硝酸甘油油膏或橡皮膏貼片）等。硝酸酯類藥物是穩(wěn)定型心絞痛患者的常規(guī)用藥。心絞痛發(fā)作時(shí)可以舌下含服硝酸甘油或使用硝酸甘油氣霧劑。對于急性心肌梗死及不穩(wěn)定型心絞痛患者，先靜脈給藥，病情穩(wěn)定、癥狀改善后改為口服或皮膚貼劑，疼痛癥狀完全消失后可以停藥。硝酸酯類藥物持續(xù)使用可發(fā)生耐藥性，有效性下降，可間隔812小時(shí)服藥，以減少耐藥性。藥物治療藥物治療2.抗血栓藥物 包括抗血小板和抗凝藥物。p抗血小板藥物主要有阿司匹林、氯吡格雷（波立維）、替羅非班等，可以抑制血小板聚集，避免血栓形成而

8、堵塞血管。p阿司匹林為首選藥物，維持量為每天75100毫克，所有冠心病患者沒有禁忌證應(yīng)該長期服用。p阿司匹林的副作用是對胃腸道的刺激，胃腸道潰瘍患者要慎用。p冠脈介入治療術(shù)后應(yīng)堅(jiān)持每日口服氯吡格雷，通常半年-1年。p抗凝藥物包括普通肝素、低分子肝素、璜達(dá)肝癸鈉、比伐盧定等。通常用于不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死的急性期，以及介入治療術(shù)中。藥物治療藥物治療3.纖溶藥物 溶血栓藥主要有鏈激酶、尿激酶、組織型纖溶酶原激活劑等，可溶解冠脈閉塞處已形成的血栓，開通血管，恢復(fù)血流，用于急性心肌梗死發(fā)作時(shí)。藥物治療藥物治療4.阻滯劑 受體阻滯劑即有抗心絞痛作用，又能預(yù)防心律失常。p在無明顯禁忌時(shí)，受體阻滯劑是冠心

9、病的一線用藥。p常用藥物有：美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾和兼有受體阻滯作用的卡維地洛、阿羅洛爾（阿爾馬爾）等，劑量應(yīng)該以將心率降低到目標(biāo)范圍內(nèi)。p受體阻滯劑禁忌和慎用的情況有哮喘、慢性氣管炎及外周血管疾病等。藥物治療藥物治療5.鈣通道阻斷劑 可用于穩(wěn)定型心絞痛的治療和冠脈痙攣引起的心絞痛。p常用藥物有：維拉帕米、硝苯地平控釋劑、氨氯地平、地爾硫卓等。p不主張使用短效鈣通道阻斷劑，如硝苯地平普通片。藥物治療藥物治療6.腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑 包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）以及醛固酮拮抗劑。p對于急性心肌梗死或近期發(fā)生心肌梗死合并心功能不全的患者，尤其應(yīng)當(dāng)

10、使用此類藥物。p常用ACEI類藥物有：依那普利、貝那普利、雷米普利、福辛普利等。p如出現(xiàn)明顯的干咳副作用，可改用血管緊張素2受體拮抗劑。pARB包括：纈沙坦、替米沙坦、厄貝沙坦、氯沙坦等。p用藥過程中要注意防止血壓偏低。藥物治療藥物治療7.調(diào)脂治療 調(diào)脂治療適用于所有冠心病患者。p冠心病在改變生活習(xí)慣基礎(chǔ)上給予他汀類藥物，他汀類藥物主要降低低密度脂蛋白膽固醇，治療目標(biāo)為下降到80mg/dl。p常用藥物有：洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀等。p最近研究表明，他汀類藥物可以降低死亡率及發(fā)病率。 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）

11、應(yīng)用特制的帶氣囊導(dǎo)管，經(jīng)外周動(dòng)脈（股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈）送到冠脈狹窄處，充盈氣囊可擴(kuò)張狹窄的管腔，改善血流，并在已擴(kuò)開的狹窄處放置支架，預(yù)防再狹窄。p還可結(jié)合血栓抽吸術(shù)、旋磨術(shù)。p適用于藥物控制不良的穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死患者。p心肌梗死急性期首選急診介入治療，時(shí)間非常重要，越早越好。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（簡稱冠脈搭橋術(shù)，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（簡稱冠脈搭橋術(shù)，CABG） 通過恢復(fù)心肌血流的灌注，緩解胸痛和局部缺血、改善患者的生活質(zhì)量，并可以延長患者的生命。適用于嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變的患者，不能接受介入治療或治療后復(fù)發(fā)的病人，以及心肌梗死后心絞痛，或出現(xiàn)室壁瘤、二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔穿孔等并發(fā)

12、癥時(shí)，在治療并發(fā)癥的同時(shí)，應(yīng)該行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。手術(shù)的選擇應(yīng)該由心內(nèi)、心外科醫(yī)生與患者共同決策。冠心病的護(hù)理措施冠心病的護(hù)理措施p1、 一般護(hù)理 p疼痛發(fā)作時(shí)應(yīng)立即停止正在進(jìn)行的活動(dòng)，不穩(wěn)定型心絞痛病人，應(yīng)臥床休息。必要時(shí)吸氧。給予低鹽、低脂、高維生素和易消化飲食。保持排便通暢，避免用力排便。 2、 病情觀察 p注意觀察病人胸痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及緩解方式。 密切監(jiān)測生命體征及心電圖變化。 p觀察有無心律失常、不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死等的發(fā)生。p3、 用藥護(hù)理 p硝酸甘油0.30.6mg舌下含化，12min起效，或硝酸異山梨酯510mg舌下含化，25min起效。硝酸甘油主要有頭痛、血壓下降，面紅及心悸等不良反應(yīng)。冠心病的護(hù)理措施冠心病的護(hù)理措施p 4、 心理護(hù)理 p專人守護(hù)病人，給予心理安慰