血液凈化在各臨床工作中的應(yīng)用

1、血液凈化在各臨血液凈化在各臨床工作中的應(yīng)用床工作中的應(yīng)用血透室 鄧鳳英v血液透析80多年歷史v其他療法20年歷史血液凈化的地位？血液凈化的重要性！第三療法v指把患者血液引出體外并通過一種凈化裝置，除去其中某些物質(zhì)，凈化血液，達到治療疾病的目的，這個過程即為血液凈化。v腹膜透析廣義上也應(yīng)包括在血液凈化療法之內(nèi)。血液凈化方法血液凈化方法 血液透析(HD) 血液灌流(HP) 連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT） (連續(xù)性血液凈化治療（CBP）) 血漿置換(PE) 免疫吸附(IA)血液凈化的目的及原理血液凈化的目的及原理 清除血液中的有害物質(zhì)，主要清除方式有：彌散、對流及吸附，不同的凈化模式清除原理不同：H

2、D彌散CRRT對流及部分吸附HP 、IA吸附 不同物質(zhì)被清除的方式也不同，小分子物質(zhì)彌散效果好，中大分子物質(zhì)則以對流及吸附效果好。 根據(jù)不同的臨床需要，甚至在病情的不同階段，選擇恰當?shù)闹委熌Ｊ健Ｑ簝艋绞窖簝艋绞?血液透析(HD) 血液灌流(HP) 連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT） （連續(xù)性血液凈化治療（CBP） 血漿置換(PE) 免疫吸附(IA)原理： 利用彌散清除溶質(zhì) 利用超濾清除水分 能夠糾正電解質(zhì)以及酸堿平衡的紊亂肝素泵 血液透析液透析者透析機BloodDialysateDiffusionSMW-SMMW-SPB-S小分子物質(zhì)離子, NH4 BUN, Cr溶質(zhì)依濃度梯度通過半透膜向

3、透析液彌散血液透析療法的適應(yīng)癥血液透析療法的適應(yīng)癥 急性腎功能衰竭 慢性腎功能衰竭 藥物以及毒物的中毒急性腎衰竭急性腎衰竭 是指由于各種病因引起腎小球濾過功能在數(shù)日至數(shù)周內(nèi)急劇進行性下降，血肌酐值平均每日增加44-88mol/L(0.5-1.0mg/dl)以上，并引起水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)及急性尿毒癥癥狀。急性腎衰竭是一個綜合征，包括腎前性、腎后性和腎實質(zhì)性急性腎衰竭。而以往狹義的急性腎衰竭，即指急性腎小管壞死。 目前認為一旦ARF診斷成立，尿量在短期內(nèi)不能迅速增多，又無禁忌時即應(yīng)開始“早期預(yù)防性的和充分性”的透析治療，特別是高分解代謝型ARF，以期降低病死率。早期預(yù)防性透析指在并發(fā)癥出現(xiàn)之

4、前即進行透析治療。急性腎功能衰竭透析指征 急性肺水腫； 高鉀血癥（血清鉀6.5mmol/L或心電圖提示高鉀）； 高分解代謝型，即每日尿素氮上升14.3mmol/L、肌酐上升177mol/L、鉀上升1-2mmol/L、血清HCO-3 下降2mmol/L。 如為非高分解代謝型，但有少尿或無尿2天以上、血肌酐442mol/L、肌酐清除率7-10ml/min、血尿素氮21.4mmol/L、CO2結(jié)合率 13mmol/L； 有尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、意識障礙等； 誤型輸血者，游離血紅蛋白800 mg/l。 慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭 是各種病因引起腎臟損害和進行性惡化的結(jié)果，導(dǎo)致臨床上出現(xiàn)水、電解質(zhì)

5、以及酸堿平衡紊亂、尿毒癥癥狀等癥候群。慢性腎功能衰竭透析指征血尿素氮28.6mmol/L；血肌酐707.2mol/L；Ccr10ml/min；高鉀血癥；有代謝性酸中毒；有尿毒癥癥狀；有水鈉潴留（浮腫、高血壓、左心衰竭等癥狀）；并發(fā)貧血、心包炎、高血壓、消化道出血等。 藥物以及毒物的中毒 水溶性藥物或毒物中毒，如甲醇，水楊酸等，血液透析效果好。血液凈化方式血液凈化方式 血液透析(HD) 血液灌流(HP) 連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT） （連續(xù)性血液凈化治療（CBP） 血漿置換(PE) 免疫吸附(IA) 是將患者的血液引出體外，通過灌流器中吸附劑的吸附作用清除外源性和內(nèi)源性毒物、藥物以及代謝廢產(chǎn)物

6、，從而達到凈化血液的目的。但是不能夠清除體內(nèi)多余的水份，不能夠糾正電解質(zhì)以及酸堿平衡紊亂。目前主要用于藥物以及毒物中毒、聯(lián)合血液透析治療尿毒癥并發(fā)癥、肝性腦病、某些感染性疾病的內(nèi)毒素吸附等。血液灌流原理血液灌流原理活性炭:吸附速度快、吸附容量高，但吸附選擇性低、機械強度差?；钚蕴颗c血液接觸會引起血液有形成份的破壞，有碳微粒的脫落引起微血管栓塞的危險。通過包裹技術(shù)解決了這一難題，材料為白蛋白火棉膠。Bloodor PlasmaSMW-SMMW-SPB-SYSorbent活性炭灌流活性炭灌流活性炭無條件吸附中分子物質(zhì)吸附神經(jīng)毒素 - 肝性腦病樹脂:合成樹脂是一類具有網(wǎng)狀立體結(jié)構(gòu)的高分子聚合物，分為

7、離子交換樹脂和吸附樹脂。常用的為吸附樹脂，而很少用離子交換樹脂，因為后者容易吸附極性大、溶于水的物質(zhì)，對電解質(zhì)的平衡有一定的影響。Bloodor PlasmaSMW-SMMW-SPB-SSorbent吸附樹脂灌流吸附樹脂灌流適用于中大分子毒物、環(huán)狀小分子或與血漿蛋白結(jié)合率高的物質(zhì)特別是對疏水親脂基團有很高的吸附能力1 1、吸附（嵌頓）：、吸附（嵌頓）：篩孔大小的物質(zhì)篩孔大小的物質(zhì)-相對特異相對特異 2 2、通過篩孔孔道：、通過篩孔孔道：篩孔大小的物質(zhì)篩孔大小的物質(zhì)-不吸附水及小分子物質(zhì)不吸附水及小分子物質(zhì) 3 3、掠過、掠過 樹脂：樹脂： 篩孔大小的物質(zhì)篩孔大小的物質(zhì)-不吸附蛋白及血液有型成分

8、不吸附蛋白及血液有型成分 HP可清除與蛋白質(zhì)或脂類相結(jié)合而為一般血液透析所不能清除的物質(zhì)，活性炭與大孔樹脂的吸附譜包括： 安眠藥：如巴比妥類、格魯米特、甲喹酮、地西泮 甲丙氨酯和水和氯醛等； 解熱鎮(zhèn)痛藥：如水楊酸類和對乙酰氨基酚等； 三環(huán)類抗抑郁劑：如丙咪嗪和阿米替林等； 洋地黃、某些抗癌藥和異煙肼等； 有機磷和有機氯等； 毒蕈類； 尿毒癥毒素和可能導(dǎo)致肝性腦病的代謝毒物等。血液灌流的指征：血液灌流的指征： 血漿藥物濃度已達致死濃度； 藥物或毒物有繼續(xù)再吸收的可能； 嚴重中毒導(dǎo)致低換氣、低體溫、低血壓，盡管經(jīng)積極搶救，病情仍繼續(xù)惡化，或內(nèi)科治療無效者； 長時間昏迷伴有肺炎或已有嚴重的慢性肺部疾

9、患者； 有肝臟、心臟、腎臟功能不全致排泄藥物能力降低者；血液灌流的療效評價血液灌流的療效評價藥物或毒物的清除率臨床效果注意：灌流只清除毒物本身，不能糾正毒物引起 的病理生理改變，與解毒藥物的作用機 制完全不同。 內(nèi)科保守治療至關(guān)重要血液灌流的處方血液灌流的處方 1、建立血管通路；2、抗凝；3、血流量：150250ml/min 4、治療時間： 取決于所用吸附材料的吸附能力和飽和速度。活性炭23 小時接近飽和，若有必要可在2小時后更換灌流器，但一 次最好不超過6小時。對于中毒量較大，而且引起中毒的 藥物或毒物為親脂性（如巴比妥類）的患者，治療后藥物 或毒物會重新從脂肪組織釋放入血，引起中毒癥狀，所

10、 以，間隔24小時再行HP治療，一般經(jīng)過23次即可。 5、結(jié)束后最好用空氣回血血液凈化方式血液凈化方式 血液透析(HD) 血液灌流(HP) 連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT） （連續(xù)性血液凈化治療（CBP） 血漿置換(PE) 免疫吸附(IA)是指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱。隨著該項技術(shù)的不斷成熟和應(yīng)用范圍的日趨擴大，其名稱和方式也在不斷變革，從最早的CRRT（腎臟疾?。┑浆F(xiàn)在的CBP（非腎臟疾病）；從連續(xù)24小時到日間或間斷CRRT，更能切合實際解決極危重患者的臨床問題。連續(xù)性腎臟替代治療連續(xù)性腎臟替代治療連續(xù)性腎臟替代治療（連續(xù)性腎臟替代治療（CRRTCRRT）的特點）的特點

11、血流動力學(xué)穩(wěn)定 糾正酸堿紊亂 溶質(zhì)清除率高 營養(yǎng)支持 清除炎性介質(zhì) CRRTCRRT的分類的分類SCUF-緩慢連續(xù)超濾CVVH-連續(xù)靜靜脈血液濾過HVHF高容量血液濾過CVVHD-連續(xù)靜靜脈血液透析CVVHFD連續(xù)靜靜脈高通量透析CVVHDF-連續(xù)靜靜脈血液透析濾過 CRRT以一種更符合機體生理特性的方式，連續(xù)地清除機體多余的水分和毒素，調(diào)節(jié)酸堿和電解質(zhì)的平衡，來有效地維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。不單用于急性腎衰，還是救治許多危重病癥的有力輔助手段。緩慢對流 超濾率5ml/min(10ml/min (15L/天) 需要血泵需要置換液CVVHCVVHCVVHCVVH的適應(yīng)癥的適應(yīng)癥 適合下列標準之一的

12、病人，需要血透，但在進行血液透析時可能出現(xiàn)血液動力學(xué)不穩(wěn)定，同時需要徹底糾正機體水、電解質(zhì)、酸堿失衡。心輸出量很低，又有尿毒癥的病人，如急性腎衰合并心衰腎科腎科。利尿不適當或利尿藥無效，而高血容量的病人；溶質(zhì)清除的超濾率超出基本血透能力的病人，如燒傷、心臟搭橋術(shù)后、移植腎功能延遲恢復(fù)燒傷科燒傷科、心外科、泌尿外科心外科、泌尿外科。腎功能低下，需要大量血液制品和/靜脈高營養(yǎng)以提供營養(yǎng)支持的病人，如大手術(shù)后、嚴重創(chuàng)傷后外科外科、ICUICU。CVVHDCVVHD 連續(xù)靜靜脈血液透析連續(xù)靜靜脈血液透析高通透透析膜 超濾率為0 沒有置換液 至少需要一個血泵和一個控制透析液的泵（30-50ml/min）

13、CVVHDCVVHD的適應(yīng)癥的適應(yīng)癥 具有下述標準之一的病人，其需要腎臟替代治療，但在行間斷血液透析時可能出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，同時需要大量清除機體代謝廢物。 高分解代謝的病人，需要代謝廢物的高度清除，如擠壓傷、燒傷、大手術(shù)后、嚴重創(chuàng)傷后燒傷科燒傷科、心外心外科、外科科、外科、ICUICU。 利尿不充分或利尿劑無效而又高血容量的病人，如燒傷、心臟搭橋術(shù)后燒傷科燒傷科、心外科心外科。 連續(xù)靜靜脈血液透析濾過 高通透透析/濾過膜 超濾率10ml/min(14-24l/day)需要血泵（流量=50-450ml/min） 需要超濾泵 需要置換液泵（30-50ml/min）需要透析液泵（30-50ml/

14、min）CVVHDFCVVHDF 置換液置換液糾正尿毒癥患者的代謝性酸中毒和電解質(zhì)平衡是透析的主要目的之一 。接受腎臟替代療法的患者，代謝性酸、堿平衡的糾正需要通過置換液來實現(xiàn)的。南京總醫(yī)院配方第一組：等滲鹽水3000ml滅菌注射用水1000ml10%氯化鈣10ml25%硫酸鎂3.2ml 第二組：5%碳酸氫鈉250ml兩組液體不能混合但可用同一通道同步輸入。CRRT CRRT 臨床適應(yīng)癥廣泛臨床適應(yīng)癥廣泛高容量血液濾過可以用于各種原因引起的危重病癥的輔助治療及部分藥物、食物中毒腎科：急性腎衰、移植手術(shù)后 重癥監(jiān)護：多臟器衰竭、感染中毒性休克 傳染科：急性肝衰、肝性腦病心外科：搭橋術(shù)后心衰合并急

15、性腎衰神經(jīng)外科：開顱術(shù)后腦水腫合并急性腎衰外科：急性創(chuàng)傷、大手術(shù)后燒傷科：休克、需大量輸液、敗血癥呼吸科：ARDS、急性肺水腫消化科：急性壞死性胰腺炎血液凈化方式血液凈化方式血液透析(HD) 血液灌流(HP) 連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT） （連續(xù)性血液凈化治療（CBP） 血漿置換(PE) 免疫吸附(IA)血漿置換是利用體外循環(huán)除去患者血液中的致病因子的一種治療方法。這些致病因子包括：尿毒癥毒素、循環(huán)毒素、自身抗體、免疫復(fù)合物、大量低密度脂蛋白、副蛋白等。Plasma exchangePlasma exchange，PEPE細胞成分細胞成分血漿區(qū)血漿區(qū)血細胞血細胞置換液置換液廢棄液廢棄液分離棄

16、掉含毒素血漿, 補充正常血漿血漿成分血漿成分血漿置換目的血漿置換目的 清除致病物質(zhì) 非特異性的治療作用 調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)的功能血漿置換的方法血漿置換的方法 非選擇性血漿凈化療法即單膜（純）血漿置換 是指將病人的血漿和血液細胞分離出來，棄掉含有致病物質(zhì)的血漿，同時補充同等置換量的置換液以達到治療的目的。 選擇性血漿凈化療法（雙重血漿置換DFPP） 是將全血通過一級分離器分離成血漿和血細胞成份，然后血漿再通過二級濾器分離出較大分子量的致病物質(zhì)，二級濾器的膜孔徑比較小,允許大多數(shù)較小分子量的物質(zhì)像白蛋白（6.9萬道爾頓）返還到病人體內(nèi)，這種方法所需要的置換液量較少，常用于選擇性清除相對較大分子量的物質(zhì)，

17、包括-脂蛋白，IgM，冷球蛋白以及免疫復(fù)合物等。為了合理選擇二級濾器，必須了解致病物質(zhì)的分子量大小。 血漿置換的適應(yīng)癥血漿置換的適應(yīng)癥涉及內(nèi)科各個領(lǐng)域，主要為代謝和免疫兩大疾病。腎臟疾病 抗-GBM抗體介導(dǎo)的疾?。℅oodpastures綜合癥） 急進性腎小球腎炎 多發(fā)性骨髓瘤引起的腎衰神經(jīng)系統(tǒng)疾病 格林巴利綜合癥 重癥肌無力血液系統(tǒng)疾病 高粘滯綜合癥 冷球蛋白血癥 成人及兒童HUS （溶血尿毒綜合征） 自身免疫性溶血性貧血 代謝性疾病 高膽固醇血癥 家族性高膽固醇血癥 高甘油三酯血癥皮膚疾病 普通天皰瘡 大大泡型類天皰瘡 中毒性表皮溶解壞死（Lyells綜合癥）風(fēng)濕系統(tǒng)疾病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡

18、類風(fēng)濕性血管炎 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎肝臟衰竭 血液凈化方式血液凈化方式 血液透析(HD) 血液灌流(HP) 連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT） （連續(xù)性血液凈化治療（CBP） 血漿置換(PE) 免疫吸附(IA) 免疫吸附是將血漿或全血通過某種吸附材料除掉內(nèi)原性或外原性致病因子，凈化血液，達到治療疾病的目的。全血吸附弊端較多，不主張采用；一般指的是血漿吸附。ImmunoadsorptionImmunoadsorption，IAIA蛋白A免疫吸附治療三泵連接本方法只是從患者的血液中把血漿分離出來，然后有選擇性地除去血漿中的致病物質(zhì)，與分子量的大小無關(guān)。由于不損失有用血漿成份，所以不需補充液。免疫吸附的優(yōu)點免

19、疫吸附的優(yōu)點由于不需補充液，故沒有感染的機會；可特異性、選擇性除去致病物質(zhì)；可根據(jù)疾病的不同選擇不同的吸附器；不影響同時進行的藥物治療。免疫吸附療法的臨床應(yīng)用免疫吸附療法的臨床應(yīng)用v體外清除低密度脂蛋白（LDL）v體外清除自身抗體應(yīng)用血漿灌流進行人工肝治療血漿分離器/選擇性血漿分離器中性大孔樹脂吸附器透析器/血濾器連續(xù)血漿透析吸附治療腎透析示意圖血液循環(huán)透析液循環(huán)MARS 治療流程圖血液凈化療法的技術(shù)要求血液凈化療法的技術(shù)要求設(shè)備血管通路抗凝 抗抗 凝凝 宜采用肝素抗凝，用量一般為首次給予5000U或40-60U/kg，維持量為1000U/h，對有出血傾向的患者，應(yīng)適當減少肝素的用量，或者選用低分子量肝素。肝素抗凝要點肝素抗凝要點術(shù)后觀察濾器凝血狀態(tài) 級: 無凝血或數(shù)條纖維凝血 級: 部分凝血或成束纖維凝血 級: 較嚴重