《深圳市社會醫(yī)療保險診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍管理辦法》培訓(xùn)用參考模板

1、深圳市社會醫(yī)療保險診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍管理辦法第一條為規(guī)范我市社會醫(yī)療保險診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍的管理，保障社會醫(yī)療保險基金安全，根據(jù)深圳市社會醫(yī)療保險辦法以及國家有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。第二條  本辦法所稱社會醫(yī)療保險診療項目是指本市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供的，由政府主管部門制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，臨床診療必需、安全有效、費(fèi)用適宜的各種醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項目和使用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的檢查、診斷和治療項目。本辦法所稱社會醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施是指本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供的，參保人在接受診斷、治療和護(hù)理過程中所必需的，由政府主管部門制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療生活服務(wù)設(shè)施。第三條本辦法中所稱的社

2、會醫(yī)療保險診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍分基本醫(yī)療保險診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍以及地方補(bǔ)充醫(yī)療保險診療項目。符合國家、廣東省規(guī)定的基本醫(yī)療保險診療項目和服務(wù)設(shè)施納入基本醫(yī)療保險診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍；市社會保險機(jī)構(gòu)根據(jù)我市實際情況確定的醫(yī)療保險診療項目納入地方補(bǔ)充醫(yī)療保險診療項目。市勞動和社會保障部門應(yīng)根據(jù)國家規(guī)定和本市臨床診療的實際情況，定期對深圳市基本醫(yī)療保險不予償付的診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍修訂并向社會公布。第四條參保人使用基本醫(yī)療保險診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍內(nèi)的診療項目和服務(wù)設(shè)施所發(fā)生的費(fèi)用由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付；參保人使用地方補(bǔ)充醫(yī)療保險診療項目所發(fā)生的費(fèi)用由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付；

3、超出以上范圍的診療項目和服務(wù)設(shè)施的費(fèi)用，醫(yī)療保險基金不予支付。第五條下列項目不納入基本醫(yī)療保險基金償付范圍：（一）非臨床診療必需，效果不確定的；（二）屬于特需醫(yī)療服務(wù)的；（三）大型醫(yī)療設(shè)備診療項目未納入?yún)^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、未經(jīng)本市衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)許可的；（四）大型醫(yī)療設(shè)備診療項目按國家及本市有關(guān)質(zhì)量管理規(guī)定技術(shù)檢測不合格的；（五）超出國家、廣東省和本市醫(yī)療保險政策支付范圍的。第六條不能納入基本醫(yī)療保險診療項目范圍的項目符合下列條件的，可納入地方補(bǔ)充醫(yī)療保險診療項目范圍內(nèi)：（一）不在國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險診療項目目錄的診療項目；（二）臨床診療必需，效果確定的、安全的診療項目；（三）價格合理，不超出地方

4、補(bǔ)充醫(yī)療保險基金支付能力范圍內(nèi)的診療項目；（四）按國家及本市有關(guān)質(zhì)量管理規(guī)定技術(shù)檢測合格的并經(jīng)本市衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的診療項目。第七條地方補(bǔ)充醫(yī)療保險新增診療項目由市勞動保障部門根據(jù)本市實際情況和臨床需要，征求醫(yī)療保險專家委員會的意見，與市衛(wèi)生行政部門共同確定后于每年5月1日前公布。第八條定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)與市社會保險機(jī)構(gòu)簽訂的協(xié)議規(guī)定的醫(yī)療保險診療項目開展醫(yī)療診療服務(wù)。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)新增醫(yī)療保險診療項目的，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請，經(jīng)市社會保險機(jī)構(gòu)審核符合本辦法規(guī)定的，由雙方簽訂補(bǔ)充協(xié)議規(guī)定。未經(jīng)市社會保險機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)的診療項目，醫(yī)療保險基金不予支付。第九條定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)新增醫(yī)療保險診療項目的，應(yīng)于每年5

5、月1日至15日內(nèi)向市社會保險機(jī)構(gòu)提出申請。市社會保險機(jī)構(gòu)根據(jù)原勞動和社會保障部關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)意見的通知和國家計委、衛(wèi)生部關(guān)于改革醫(yī)療服務(wù)價格管理的意見規(guī)定的基本原則，結(jié)合本市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院級別、功能與專科特長、醫(yī)療質(zhì)量要求、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展水平、以及醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付能力等因素，確定各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)新增的醫(yī)療保險診療項目。第十條定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)新增醫(yī)療保險診療項目符合下列條件的，可向市社會保險機(jī)構(gòu)提出申請，列入醫(yī)療保險診療項目范圍：（一）屬于經(jīng)廣東省或本市衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)使用的新技術(shù)、新設(shè)備；（二）已由政府主管部門制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；

6、（三）大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項目為已獲得國家、廣東省、本市衛(wèi)生行政部門核發(fā)的配置許可證和應(yīng)用質(zhì)量許可證的；（四）臨床使用至少一年以上。第十一條定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請新增醫(yī)療保險診療項目的，應(yīng)當(dāng)向市社會保險機(jī)構(gòu)提交以下加蓋定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章的材料：（一）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)新增診療項目申請書（原件）；（二）廣東省或本市衛(wèi)生行政部門對使用新技術(shù)、新項目的批準(zhǔn)文件（驗原件，交復(fù)印件）；（三）國家、廣東省、本市物價管理部門核定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的批復(fù)文件（驗原件，交復(fù)印件）；（四）申報大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項目的，應(yīng)附國家、廣東省或本市衛(wèi)生行政部門核發(fā)的大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證、大型醫(yī)用設(shè)備應(yīng)用質(zhì)量許可證（驗原件，交復(fù)印件）；（

7、五）近一年來該項新診療項目使用和發(fā)生費(fèi)用等有關(guān)資料（驗原件，交復(fù)印件）；（六）其他有關(guān)的技術(shù)資料和證明材料。第十二條市社會保險機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)新增診療項目的審核按以下程序進(jìn)行：（一）自收到申請材料之日起5個工作日內(nèi)對申請材料進(jìn)行核查；申請材料不齊或不符合要求的，應(yīng)在上述5個工作日內(nèi)一次性書面告知申請人需補(bǔ)正的材料；申請人應(yīng)當(dāng)自收到補(bǔ)正材料通知書之日起5個工作日內(nèi)補(bǔ)正，逾期不補(bǔ)正的視為撤回申請，但申請人可按規(guī)定重新提出申請。（二）自受理之日起3個月內(nèi)完成對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)新增診療項目的審核批準(zhǔn)工作，作出審核決定，并自作出審核決定之日起10個工作日內(nèi)送達(dá)。（三）對審核后納入我市醫(yī)療保險診療項目范圍的

8、，在醫(yī)療保險計算機(jī)系統(tǒng)上作準(zhǔn)入標(biāo)識，并與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂補(bǔ)充協(xié)議。第十三條定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供規(guī)定的醫(yī)療保險診療項目和服務(wù)設(shè)施，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國家、廣東省、本市物價、衛(wèi)生、財政部門所規(guī)定的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)使用財政部門統(tǒng)一監(jiān)制的票據(jù)。不使用財政部門統(tǒng)一監(jiān)制票據(jù)的，市社會保險機(jī)構(gòu)不予支付相關(guān)費(fèi)用。第十四條大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項目按深圳市社會醫(yī)療保險大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項目管理辦法執(zhí)行。第十五條本辦法自2008年8月15日起施行。深圳市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍管理辦法（深社保發(fā)200379號）自本辦法實施之日起廢止。附件深圳市基本醫(yī)療保險不予償付的診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍一、醫(yī)

9、療服務(wù)類（一）掛號費(fèi)、特診診金費(fèi)、門診及住院病歷工本費(fèi)。（二）各種檢查治療加急費(fèi)、院外會診費(fèi)（但家庭病床查房費(fèi)除外）、各種醫(yī)療風(fēng)險保險費(fèi)、滯納金。（三）各種特需醫(yī)療服務(wù)項目（如點名手術(shù)、點時手術(shù)、點名會診、點名檢查、點名護(hù)理、自請護(hù)士、家庭醫(yī)療保健等）。二、生活服務(wù)設(shè)施類（一）就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、會診交通費(fèi)、急救車費(fèi)、擔(dān)架員隨急救車出診費(fèi)等。（二）超過市社會保險機(jī)構(gòu)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的住院床位費(fèi)用（具體支付標(biāo)準(zhǔn)在協(xié)議書中明確）（含層流病房的床位費(fèi)用）。（三）陪護(hù)費(fèi)、陪人床費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、伙食費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、藥膳費(fèi)。（四）使用空調(diào)、電話、電視、電爐、煤氣、電冰箱、食品保溫箱、洗頭加電吹風(fēng)等費(fèi)用。（五）損壞公

10、物的賠償費(fèi)用。（六）特需服務(wù)的項目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)。（七）文藝活動費(fèi)用、書刊報紙費(fèi)。（八）尸體料理費(fèi)、尸體冷藏費(fèi)。（九）各種與診療無直接關(guān)系的費(fèi)用（如臉盆、口盅、餐具、牙具、拖鞋、衛(wèi)生塑料袋、衛(wèi)生紙費(fèi)、尿布費(fèi)、排尿排便器具費(fèi)、清潔費(fèi)、押瓶費(fèi)等）。三、非疾病治療類（一）各種美容、整形項目：如皮膚色素沉著、疤痕美容（關(guān)節(jié)處的且影響功能的疤痕除外）、激光美容、非疾病類脫痣、除紋身、除皺、除眼袋、雀斑、老年斑、開雙眼皮、驗光配鏡、潔牙、鑲牙、治療白發(fā)、禿發(fā)、脫發(fā)、植毛、脫毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等費(fèi)用。（二）各種矯形及生理缺陷的手術(shù)、檢查治療項目：如腋臭、兔唇、口吃、平足、牙列不整、義齒修復(fù)（包括樁冠、套冠

11、、安裝義齒）、種植牙、鼻鼾及各種非功能性整容、矯形手術(shù)等費(fèi)用。（三）各種健美治療項目：如減肥、增胖、增高等項目費(fèi)用。（四）各種健康體檢：如婚前檢查、旅游體檢、出境體檢、職業(yè)體檢、職工體檢、疾病普查等項目費(fèi)用。（五）各種預(yù)防、保健性項目：如保健按摩、自動按摩床治療、中藥薰洗治療、中藥薰藥治療、藥浴、體療健身、各種疫苗預(yù)防接種、預(yù)防服藥、預(yù)防注射以及疾病的普查普治和預(yù)測、社會調(diào)查、跟蹤隨訪等費(fèi)用。（六）各種醫(yī)療咨詢、健康預(yù)測：如心理咨詢（住院精神病人除外）、健康咨詢、性咨詢、婚育咨詢等費(fèi)用。（七）各種醫(yī)療鑒定：醫(yī)療事故鑒定、精神病等法醫(yī)學(xué)鑒定、醫(yī)務(wù)勞動鑒定、傷殘等級鑒定、職業(yè)病鑒定、孕婦胎兒性別鑒

12、定、各種驗傷鑒定、親子鑒定、遺傳基因鑒定等費(fèi)用。四、診療設(shè)備及醫(yī)用材料類（一）應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）及其造影劑、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀、微電極導(dǎo)向立體定向治療術(shù)、人體生命信息診斷儀、氦氖激光血管內(nèi)照射治療、血液光量子療法、升白細(xì)胞治療儀、糖尿病治療儀、肝病治療儀、脈管治療儀、周林頻普儀、經(jīng)絡(luò)診斷儀、電腦診斷儀、微循環(huán)檢查儀、快速血糖檢測儀、多功能鍛煉儀等各種物理治療儀與康復(fù)項目費(fèi)用。（二）各種康復(fù)、治療器械：如矯形鞋、助力器、助聽器、健腦器、電話傳輸心電圖監(jiān)護(hù)系統(tǒng)（心臟BP機(jī)）、眼鏡、義齒、義眼、義肢等費(fèi)用。（三）各種自用的按摩、保健、治療用品：頸托、腰托、胃托、腎托、陰囊托、子宮托、平足托、疝氣帶、護(hù)膝帶、護(hù)腰帶、鋼背心、鋼腰圍、鋼頭頸、熱敷帶、藥帶、藥枕、藥