MP流行病學(xué)與診療現(xiàn)狀(診療問卷調(diào)查-20121014)

1、1肺炎支原體感染流行病學(xué)與診治現(xiàn)狀 順德區(qū)第一人民醫(yī)院兒科順德區(qū)第一人民醫(yī)院兒科 李軍黎李軍黎 Healthcare Marketing Support & Service Ltd. 肺炎支原體社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎上呼吸道感染上呼吸道感染急性支氣管炎急性支氣管炎COPD？哮喘哮喘CF?肺外損害肺外損害Healthcare Marketing Support & Service Ltd.MP流行病學(xué)特點呈世界分布, 可呈地區(qū)性流行;周期性流行，間隔約4-5年；常以家庭、學(xué)校及軍營為流行單位; MP感染的年齡特點：以年長兒高發(fā)（嬰幼兒亦不少見？）Healthcare Marketing S

2、upport & Service Ltd.地區(qū)性：過去30年間，美國、歐洲、日本流行病學(xué)調(diào)查證明MP的流行存在地區(qū)性Healthcare Marketing Support & Service Ltd.周期性美國西雅圖： 19661967年、 1974年 、1980-1981年 日本 :1980年、1984年、1988年、1991-1992年 奧林匹克病Healthcare Marketing Support & Service Ltd.周期性P1蛋白主要粘附基因 I型 II型PCR-限制性片段長度多態(tài)性 MP臨床分離株分為兩型I型到II型的轉(zhuǎn)換過程通常需要23年Healthcare Mark

3、eting Support & Service Ltd.聚集性MP通過飛沫以氣溶膠形式傳播，存留于鼻、喉、氣管、痰液中。密切接觸者常以家庭、學(xué)校及軍營為流行單位; 2009年美國首次報道在軍艦上的暴發(fā)流行Healthcare Marketing Support & Service Ltd.季節(jié)性：韓國： 兒童MP流行高峰 秋季或冬季（18年）日本：一年四季均有發(fā)病，夏秋季發(fā)病較冬季高，最高峰在8月（20年）我國 北方以冬季發(fā)病高，南方以夏秋季高Healthcare Marketing Support & Service Ltd.MP陽性率與年齡、季節(jié)的關(guān)系 3 歲以內(nèi) 3歲以上 合計 冬季 9

4、/192 15/33 24/225 （ 4.7） （45.5） 夏季 1/83 19/66 20/149 （ 1.2） （28.8） 合計 10/275 34/99 44/374 （ 3.6） （34.3） (11.8%) 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院Healthcare Marketing Support & Service Ltd.年齡特點:515515歲的兒童發(fā)病率最高歲的兒童發(fā)病率最高低齡化趨勢：檢測水平提高、低齡兒童參加日托人數(shù)增加低齡化趨勢：檢測水平提高、低齡兒童參加日托人數(shù)增加、認(rèn)識到幼兒可能感染、認(rèn)識到幼兒可能感染MPMP，更多患兒接受相關(guān)檢查，更多患兒

5、接受相關(guān)檢查Healthcare Marketing Support & Service Ltd.MPMP感染以年長兒居多陸權(quán)等。實用兒科臨床雜志，陸權(quán)等。實用兒科臨床雜志，2007 ；22(4):241Healthcare Marketing Support & Service Ltd. 肺炎支原體肺炎的年齡分布Youn et al .BMC Pediatrics,2010,10:48Healthcare Marketing Support & Service Ltd.MPMP感染的低齡化趨勢感染的低齡化趨勢Hasson J,et al. Human Immunology,2008; 69:

6、851Healthcare Marketing Support & Service Ltd. 不同年齡段病原體分布情況不同年齡段病原體分布情況n=56n=69n=115n=50Uehara S，et al.Pediatrics International 2011；53：264276Healthcare Marketing Support & Service Ltd.BTS 2011Healthcare Marketing Support & Service Ltd.肺炎支原體感染變化趨勢肺炎支原體（MPMP）是兒童社區(qū)獲得性呼吸道感染的重要病原發(fā)病率升高發(fā)病率升高低齡化趨勢低齡化趨勢重癥、難

7、治性重癥、難治性MPMP肺炎增多肺炎增多Healthcare Marketing Support & Service Ltd.臨床表現(xiàn)呼吸道感染：亞急性、漸進(jìn)性、可持續(xù)1 1月以上肺外感染肺外感染 ：皮膚、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心臟、肌肉骨骼系統(tǒng)、胃：皮膚、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心臟、肌肉骨骼系統(tǒng)、胃腸系統(tǒng)、血液、免疫系統(tǒng)腸系統(tǒng)、血液、免疫系統(tǒng)混合型感染：重癥混合型感染：重癥MPMP感染和治療效果欠佳要考慮混合感染。感染和治療效果欠佳要考慮混合感染。Healthcare Marketing Support & Service Ltd.MP感染的診斷MP感染的臨床診斷臨床特征臨床特征實驗室檢查實驗室檢查影像學(xué)結(jié)

8、果影像學(xué)結(jié)果MP的實驗室確診Healthcare Marketing Support & Service Ltd.臨床診斷依據(jù)年長兒居多呼吸道癥狀劇烈肺部體征多數(shù)不明顯( (年長兒）全身癥狀明顯，肺外損害多血WBCWBC正常，中性為主，CRPCRP增高影像學(xué)多樣化Healthcare Marketing Support & Service Ltd.實驗室確診 肺炎支原體分離培養(yǎng)：診斷金標(biāo)準(zhǔn)診斷金標(biāo)準(zhǔn) 血清學(xué)檢查：MPMP抗體檢測抗體檢測 MP-IgM MP-IgM具有急性感染的診斷意義具有急性感染的診斷意義 分子生物學(xué)方法：早期檢測早期檢測MPMP特異性核酸特異性核酸Healthcare Ma

9、rketing Support & Service Ltd.血清學(xué)檢查MPMP急性感染血清學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)急性期和恢復(fù)期雙份血清急性期和恢復(fù)期雙份血清IgMIgM抗體滴度上升抗體滴度上升4 4倍或下降至原來的倍或下降至原來的1/41/4或者或者M(jìn)P-IgMMP-IgM滴度持續(xù)滴度持續(xù)11：160160MPMP抗體定性試驗的診斷價值有限，不推薦用于確診無法區(qū)分近期無法區(qū)分近期MPMP急性感染和既往感染急性感染和既往感染Healthcare Marketing Support & Service Ltd.治療原則大環(huán)內(nèi)酯類抗生素仍是MPMP感染治療的主要藥物激素可用于病變發(fā)展迅速、病灶范圍廣泛、病情重、

10、有肺內(nèi)外并發(fā)癥者；丙種球蛋白主要應(yīng)用于支原體感染重癥者、有肺外并發(fā)癥尤其是腦炎腦病者；支氣管鏡介入主要適用于存在明顯氣道阻塞者。目錄u 項目概況u 問卷統(tǒng)計與分析u 項目總結(jié)231Healthcare Marketing Support & Service Ltd.項目概況 時間：2012年6月-9月 覆蓋：包括北京、上海、廣州等在內(nèi)的12個城市 目的：對非典型病原體所致呼吸道感染的診療情況進(jìn)行醫(yī)生問卷調(diào)研，以期數(shù)據(jù)匯總分析的結(jié)果，為醫(yī)生合理診療有所幫助 共收集問卷4828例，其中合格數(shù)3033例，合格率為63%25城市問卷數(shù)合計合格數(shù)總計合格率北京56256229529552%52%上海93

11、293264064069%69%杭州1008100861661661%61%廣州17017010210260%60%深圳21321310110147%47%濟(jì)南31431417517556%56%福州182182979753%53%蘇州33033028628687%87%太原182182858547%47%天津60660646046076%76%重慶2727111141%41%總計482848283033303363%63%【項目執(zhí)行統(tǒng)計項目執(zhí)行統(tǒng)計】Healthcare Marketing Support & Service Ltd.問卷調(diào)研對象及診療情況分布主治醫(yī)生和副主任醫(yī)生為主（64%

12、）大于4月患兒為主（93%）Healthcare Marketing Support & Service Ltd.問卷分析 按照不同的診斷（確診、疑似、不排除）和患兒診治情況（癥狀、體征、醫(yī)學(xué)檢查及醫(yī)師處方）逐題進(jìn)行統(tǒng)計和對比分析Healthcare Marketing Support & Service Ltd.第1題：患兒年齡分布A 出生-20天、B 3周-3月齡、C 4月齡-5歲、D5-18歲由于選項A（出生-20天）的樣本量較少，分別為n=8，故不再分別做統(tǒng)計28統(tǒng)計顯示：在所有的調(diào)研問卷中，“確診”為50%，“疑似”為34%，“不排除”為16%；而在5歲的患兒中確診比例為60%，疑似

13、29%可見：5歲的患兒，感染非典型病原體的概率較大； 4月齡-5歲及3周-3月齡的患兒感染非典型病原體的概率亦不低。29第2題：患兒病程A 0-1天、B 1-3天、C 3天-1周、D1-2周、E 2周-1月、F 1-3月、G 3月統(tǒng)計顯示：確診患兒的病程一般1個周（55%），而在一周以內(nèi)的患兒，由于病程發(fā)展及診療條件的限制，多被診斷為“疑似”及“不排除”的情況結(jié)論：本次合格問卷中55%的病例在患兒發(fā)病1周之后才被確診（51%1周1月），而在“疑似”與“不排除”者分別為39%（37%）和27%（25%）。故為了不延誤病情，在發(fā)病初期不排除非病原體感染時，就需要采取必要的措施Healthcare

14、Marketing Support & Service Ltd.統(tǒng)計顯示：“確診”和“疑似”患兒的卡他癥狀相對而言較少，流涕約占1/3；而主要癥狀為咳嗽。結(jié)論：“確診”患兒的主要癥狀為咳嗽（96%），確診/疑似/不排除患兒的癥狀統(tǒng)計中，咳嗽最常見（86%）第3題：患兒癥狀（多選）A 咳嗽、B 咽痛、C 結(jié)膜炎、D 乏力、E 流涕、F 鼻塞、G 胸痛、H 頭痛、 I 腹痛、 J 關(guān)節(jié)痛30統(tǒng)計顯示：“確診”患兒的體溫38.5的情況比較普遍(64%)，明顯高于“疑似”（47%）和“不排除”（38%）的情況；此外約有1/3的確診患兒呼吸頻率（RR）增快結(jié)論：確診患兒的體溫常38.5，且約有1/3的確

15、診患兒呼吸頻率（RR）增快31第4題：患兒體征（多選）A 發(fā)熱（腋溫） 38.5 38.5、B 吸氣性凹陷、C 呼吸頻率（RR）增快、D呼吸困難、E 喘鳴 可見于各個年齡階段的患兒 癥狀以咳嗽為主（96%），卡他癥狀較輕 體溫一般38.5，且呼吸頻率增快 55%的患兒超過1周才被確診，已延誤病情32患兒癥狀體征小結(jié)統(tǒng)計顯示：與疑似及不排除的患兒相比，在確診患兒肺部聽診時發(fā)現(xiàn)啰音的情況更常見（72%）結(jié)論：確診患兒聽診時常有啰音33第5題：患兒肺部聽診A 無明顯干濕啰音、B 干性啰音為主、C 濕性啰音為主、D干濕啰音均有統(tǒng)計顯示：與疑似/不排除的患兒相比，在進(jìn)行肺部X線檢測時，“確診”患兒發(fā)現(xiàn)肺

16、部異常的概率較大（77%）。34第6題：患兒肺部X線表現(xiàn)A 大葉性肺實變、B 小葉性肺實變、C 間質(zhì)性浸潤性陰影、D 肺門淋巴結(jié)腫大、E 胸腔積液、F 未見明顯改變Healthcare Marketing Support & Service Ltd.統(tǒng)計顯示： 確診患兒ESR升高的概率（29%）明顯大于疑似（9%）及不排除（9%）的情況 確診患兒CRP升高的概率（43%）也明顯大于疑似（31%)和不排除（25%）的情況35第7題：血液學(xué)檢查（多選，若選項為A、C、E，請在選項后相應(yīng)位置填寫具體數(shù)值）A 血白細(xì)胞升高109/L 、B 血白細(xì)胞正常、C 血沉（ESR）加快mm/h、D 血沉（ESR

17、）正常、E CRP升高 g/L、F CRP正常、值得關(guān)注的是：確診/疑似/不排除的患兒，分離出的肺炎支原體分別為29%，41%，27%可見：從疑似/不排除的患兒中，分離出的肺炎支原體比例并不少于確診患兒36第8題：可分離的病原體（若選項為F，請在選項后相應(yīng)位置填寫具體混合感染病原體）A 細(xì)菌、B 病毒、C 肺炎支原體、D 嗜肺軍團(tuán)菌、E 沙眼衣原體、F 混合感染、統(tǒng)計顯示：確診診斷常選擇的相關(guān)免疫學(xué)檢查是雙份血清抗體與PCR37第9題：常選擇的相關(guān)免疫學(xué)檢查（多選）A 雙份血清抗體、B IFA、C TAT、D 冷凝集試驗、E PCR、F 其他、確診患兒聽診時可有啰音，可見肺部X線異常確診患兒E

18、SR、CRP可見升高；而WBC水平趨向于正常臨床常用的檢測方法為雙份血清抗體與PCR 38患兒檢查小結(jié)第10-1題：對于確診/疑似/不排除的非典型病原體所致呼吸道感染的相關(guān)治療的選擇-抗生素治療選擇A、大環(huán)內(nèi)酯類 阿奇霉素 克拉霉素 紅霉素 其他 B、 內(nèi)酰胺類 青霉素類 頭孢菌素類 其他C、喹諾酮類 D、氨基糖苷類 四環(huán)素類 F、利福平 G、抗生素聯(lián)合使用39統(tǒng)計顯示：對于確診的患兒，常采用抗生素聯(lián)合使用方案（58%），其次是單獨使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物（41%）；對于疑似/不排除的情況，更傾向于單獨使用大環(huán)內(nèi)酯類，其次為抗生素聯(lián)合使用方案第10-1題：對于確診/疑似/不排除的非典型病原體所致呼吸

19、道感染的相關(guān)治療的選擇-抗生素治療選擇A、大環(huán)內(nèi)酯類 阿奇霉素 克拉霉素 紅霉素 其他 B、 內(nèi)酰胺類 青霉素類 頭孢菌素類 其他C、喹諾酮類 D、氨基糖苷類 四環(huán)素類 F、利福平 G、抗生素聯(lián)合使用40統(tǒng)計顯示：聯(lián)合用藥方案中都會使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物，其次是 內(nèi)酰胺類藥物結(jié)論：“確診”與“疑似”的患兒首先100%會使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療，并視情況聯(lián)合使用 內(nèi)酰胺類抗生素 第10-1題：對于確診/疑似/不排除的非典型病原體所致呼吸道感染的相關(guān)治療的選擇-抗生素治療選擇A、大環(huán)內(nèi)酯類 阿奇霉素 克拉霉素 紅霉素 其他 B、 內(nèi)酰胺類 青霉素類 頭孢菌素類 其他C、喹諾酮類 D、氨基糖苷類 E 四環(huán)

20、素類 F、利福平 G、抗生素聯(lián)合使用41統(tǒng)計顯示: 在選用大環(huán)內(nèi)酯類藥物時，主要使用阿奇霉素，治療確診患兒時選用阿奇霉素的為85%，對于疑似及不排除時分別為94%、93%結(jié)論：在選用大環(huán)內(nèi)酯類藥物時，首先阿奇霉素4210-2題除了抗生素外，是否還有其他選擇（若選擇為D，請在相應(yīng)空格填寫具體治療選擇）A 對癥支持治療、B 抗病毒治療、C 中醫(yī)治療、 D 其他選擇對于患兒的治療方案，除抗生素外，常選擇對癥支持治療和中醫(yī)藥治療。對于確診的患兒，常采用抗生素聯(lián)合使用方案（58%），其次是單獨使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物（41%）；對于疑似/不排除的情況，更傾向于單獨使用大環(huán)內(nèi)酯類，其次為抗生素聯(lián)合使用方案“確診

21、”與“疑似”的患兒首先100%會使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療，并視情況聯(lián)合使用 內(nèi)酰胺類抗生素 在選用大環(huán)內(nèi)酯類藥物時，首先阿奇霉素43治療小結(jié)97%的醫(yī)師知道此指南內(nèi)容，100%的醫(yī)師同意此指南內(nèi)容。 醫(yī)師闡述的同意原因匯總： 較大齡兒童社區(qū)獲得性肺炎，以大片實變?yōu)橹鞯幕純憾鄶?shù)為支原體感染，臨床應(yīng)用阿奇霉素治療效果顯著 6歲以上患兒臨床CAP非典型病原體檢出率高，且阿奇霉素療效明顯安全性更高 中國較日本病原學(xué)相近，目前臨床非典型病原體發(fā)病率高 從發(fā)病年齡及季節(jié)、臨床特點，對高度懷疑非典型病原體感染的病人，如用大環(huán)內(nèi)酯類進(jìn)行治療往往退熱較快，癥狀緩解較快，而單用頭孢三代病人往往療程較長44第11題：

22、日本JRS兒科社區(qū)獲得性肺炎（CAP）指南（2007）中指出：不能排除非典型病原體（非典型+混合+不明確）的CAP病原體高達(dá)53.7%；隨著年齡的增長，肺炎支原體的檢出率越來越高，6歲的患兒檢出率高達(dá)62%100%的醫(yī)師知道此指南內(nèi)容，97%的醫(yī)師同意此指南內(nèi)容醫(yī)師闡述的同意原因匯總：非典型病原體感染，-內(nèi)酰胺類藥物無效，臨床上必須選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素阿奇霉素療效確切，順應(yīng)好及安全性好，為CAP首選用藥在不能明確致病原時，應(yīng)注意覆蓋非典型病原體。此時行治療性診斷不必要，而口服阿奇霉素非常安全，我們在30天到14歲兒童中用，未見嚴(yán)重不良反應(yīng)。我國受區(qū)域經(jīng)濟(jì)文化及醫(yī)療水平的不同，更應(yīng)該推廣該指南的

23、應(yīng)用，提高基層醫(yī)務(wù)工作者的認(rèn)知45第12題：中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會社區(qū)獲得性肺炎（CAP）指南（2007年）中指出：隨著年齡增長，非典型病原體在CAP患兒中常見；輕度CAP患兒中，對13月齡及5歲18歲患兒，可以首選大環(huán)內(nèi)脂類抗生素（如：阿奇霉素）；重度CAP患兒的經(jīng)驗性治療方案中推薦聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類治療95%的醫(yī)師知道此內(nèi)容，100%的醫(yī)師同意此內(nèi)容 醫(yī)師闡述的同意原因匯總： 因非典型病原如支原體，衣原體無細(xì)胞壁，故對破壞細(xì)菌細(xì)胞壁的抗生素如內(nèi)酰胺類抗生素?zé)o效，而嗜肺軍團(tuán)菌感染在胞內(nèi)濃度高，需采用透過細(xì)胞壁較好的抗生素如大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類 阿奇霉素在大環(huán)內(nèi)酯類藥物中療效明確，依從性好，副作用少 阿奇霉素藥代動力學(xué)提示藥物吸收效果好，半衰期長