檢驗科質量安全管理規(guī)章制度及流程培訓教材

1、檢驗科質量安全治理制度及流程文件編號：LFKER -1801第A版編制： 審核：批準： 生效日期：2018年1月1日臨汾市凱爾銳醫(yī)院院檢驗科97 / 97目 錄序號主 題 內 容 代 號頁 號01目錄LFKER -1801102檢驗科質量與安全治理小組職責LFKER -1801203室內質控規(guī)則LFKER -18013-404臨床生化質量操縱流程LFKER -18015-605血液學質量操縱流程LFKER -18017-806尿液分析和臨床顯微鏡的質量操縱流程LFKER -18019-1007凝血試驗的質量操縱流程LFKER -180111-1308新項目審批及實施流程LFKER -18011

2、408實驗室安全及相應的標準操作流程LFKER -18011509實驗室工作流程LFKER -18011610職業(yè)暴露的應急處理流程LFKER -18011711標本溢灑處理流程LFKER -18011812微生物菌種、毒株治理流程LFKER -18011913臨床化學質量操縱流程LFKER -18012014免疫學質量操縱流程LFKER -18012115血液學質量操縱流程LFKER -180122-2316凝血試驗質量操縱流程LFKER -18012417標本接收、拒收流程LFKER -18012518科室內部全面質量治理及持續(xù)改進的操縱流程LFKER -18012619實驗室安全治理制度

3、LFKER -18012720實驗室安全治理流程LFKER -180128-45檢驗科質量與安全治理小組職責檢驗科質量與安全治理小組成員：組長：劉維華成員：李瑩婕 岳亭如檢驗科質量與安全治理小組職責1、全面負責本科室的醫(yī)療質量、醫(yī)療安全與持續(xù)改進2、依照本科室的實際情況制定質量手冊，擬出程序文件，標準化操作規(guī)程；制定及修訂本科室的質控工作制度、人員崗位職責；3、在醫(yī)務科和醫(yī)院醫(yī)療質量治理委員會的指導下，定期或不定期、對本科室醫(yī)療質量進行檢查，每次對查出的問題及整改措施都要詳細記錄。督促本科室工作人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)范。4、對科室的質量操縱進行檢查和考核，分析科室質控數(shù)據(jù)、臨床反應情況、

4、質量缺陷問題，查找質量隱患。5、經常到臨床科室聽取其對檢驗科各方面的要求和建議，及時改進和加強檢驗工作中存在的問題，提高檢驗質量，滿足臨床診療工作的需要。具體職責分工：劉維華：負責科室醫(yī)療質量與安全治理李瑩婕：協(xié)助主任負責科室醫(yī)療質量與安全治理實驗室室內質控規(guī)則 室內質控是實驗室內部對所有阻礙檢測質量的各個環(huán)節(jié)進行系統(tǒng)操縱，目的是操縱本實驗室常規(guī)工作的周密度，提高常規(guī)工作前后的一致性。室內質控品的選擇質控品應當選用與人血清基質相同、分析物含量均一、無傳染危險性、穩(wěn)定性好、瓶間差小、有較可靠的靶值或預期結果等。我室目前常規(guī)開展了生化、血液學.1、 質控品的保存和使用 購買回質控品后，嚴格按照要求

5、保存，并做好標識。使用時應依照實驗用量，有規(guī)律、有打算地對其融解，不要一次融解過多。冰凍狀態(tài)融化使用時，應輕輕搖勻，切忌劇烈振搖。未用完部分可在4冰箱內保存，幸免反復凍融。另外，在實驗過程中應當盡量減少質控血清在室溫的放置時刻，加樣完畢后及時收回放進冰箱。只有如此才能保證質控血清內各成分相對穩(wěn)定，從而使監(jiān)測實驗結果的精確性得到保證。2、 均值和質控限的確定 在開始室內質控時，首先要確定質控圖的均值和質控限，將質控品應與常規(guī)標本一起測定。依照20次質控結果對數(shù)據(jù)進行離群值檢驗(剔除超過3s外的數(shù)據(jù))，計算出平均數(shù)和標準差，作為暫定均值和暫定標準差，以此暫定值作為下一個月室內質控圖的均值和標準差進

6、行室內質控。一個月結束后，將該月的在控結果與前20個質控測定結果匯合在一起，計算累積平均數(shù)和累積標準差（第一個月），以此累積平均數(shù)和標準差作為下一個月質控圖的均值和標準差。重復上述操作過程，連續(xù)三至五個月。以最初20個數(shù)據(jù)和三至五個月在控數(shù)據(jù)匯合的所有數(shù)據(jù)計算的累積平均數(shù)和標準差作為質控品有效期內的常規(guī)均值和標準差，并以此作為以后室內質控圖的均值和標準差。3、 室內質控圖的繪制 我室要緊采納Levey-Jennings質控圖。4、 質控規(guī)則的選擇 1. 1_2s：1個測定值超過X士2s質控限，這是L-J質控圖的警告限；2. 1_3s:1個質控點落在士3s之外，這是L-J質控圖的失控限；3. 2

7、_2s:連續(xù)兩個點超過X+2s或X-2s，或同一天不同水平同時超過士2s；4. R4s：連續(xù)2個質控點相差超出4s范圍；5. 41s:連續(xù)4個質控點落在同一側士1s之外；6. 10x靶：連續(xù)10個質控點落在均值之一側；7. 7t：連續(xù)7個質控點呈連續(xù)上升或下降，或周期性波動變化。5、 失控情況處理及緣故分析室內質控出控時，應填寫失控報告單，并上交專業(yè)主管，由專業(yè)主管做出是否發(fā)出與測定質控品相關的那批患者標本檢驗報告并分析及登記失控緣故。引起室內質控失控的緣故專門多。如：換用新批號診斷試劑盒或標準血清、儀器設備未經檢定、校準或測試、溫育時刻和溫度不準確、新的檢驗人員、質控標準血清反復凍融等，現(xiàn)在

8、要及時查找緣故予以糾正。6、 室內質控數(shù)據(jù)的治理1.每月室內質控數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理：每個月的月末，應對當月的所有質控數(shù)據(jù)進行匯總和統(tǒng)計處理，計算的內容至少應包括：當月每個測定項目原始質控數(shù)據(jù)及除外失控數(shù)據(jù)后的平均數(shù)、標準差和變異系數(shù)；當月及往常每個測定項目所有在控數(shù)據(jù)的累積平均數(shù)、標準差和變異系數(shù)。2.每月室內質控數(shù)據(jù)的保存：每個月的月末，應將當月的所有質控數(shù)據(jù)匯總整理后存檔保存，存檔的質控數(shù)據(jù)包括：當月所有項目原始質控數(shù)據(jù)；當月所有項目質控數(shù)據(jù)的質控圖；上述所有計算的數(shù)據(jù)(包括平均數(shù)、標準差、變異系數(shù)及累積的平均數(shù)、標準差、變異系數(shù)等)；當月的失控報告單(包括違背哪一項失控規(guī)則，失控緣故，采取的糾

9、正措施)。3.每月上報的質控數(shù)據(jù)圖表：每個月的月末，將當月的所有質控數(shù)據(jù)匯總整理后，應將以下匯總表上報實驗室負責人：當月所有測定項目質控數(shù)據(jù)匯總表；所有測定項目該月的失控情況匯總表。4.室內質控數(shù)據(jù)的周期性評價：每個月的月末，都要對當月室內質控數(shù)據(jù)的平均數(shù)、標準差、變異系數(shù)及累積平均數(shù)、標準差、變異系數(shù)進行評價，查看與以往各月的平均數(shù)之間、標準差之間、變異系數(shù)之間是否有明顯不同。假如發(fā)覺有顯著性的變異，就要對質控圖的均值、標準差進行修改，并要對質控方法重新進行設計。臨床生化質量操縱流程目的： 建立規(guī)范標準的生化分析儀質控操作程序，以保證檢驗結果的準確性。范圍： 適用于生化室常規(guī)檢測項目。 責任

10、: 每日大生化班工作人員負責生化分析儀所有測定項目的室內質量操縱工作，并對失控緣故進行分析和處理，科主任對所有項目的質量操縱工作進行監(jiān)督。相關程序: 1、質控物的預備 購買質量好、有效期長（從使用開始，至少1年有效）的質控物。用去離子水復溶后，用子彈頭塑料管分裝，每只0.4ml冰凍保存，兩周內有效。每天從冰箱冷凍室取出化學質控品放置于室溫約15min，輕輕顛倒混勻數(shù)次，使質控品完全溶解備用。 2、質控物分析的個數(shù)、濃度水平及頻率 每批使用2個不同濃度水平，每24h進行一次檢測，一般在檢測標本前檢測，在質控在控的情況下進行常規(guī)標本的檢測。生化分析儀的質控品使用情況，見附表。3、質控操作程序3.1

11、增加新的質控物 3.1.1增加原裝質控：進入質控界面，點擊定值質控參數(shù)設置，輸入控物名稱、代碼、批號、過期日期，找到相應項目，輸入靶值及標準差，點擊OK。3.1.2 質控物每天放樣本位置1號位置。3.3質量目標的制定 依照CLIA88和衛(wèi)生部臨床檢驗中心室間質評要求，以被測項目總誤差的1/4乘以該項目的靶值所得的絕對值為一個標準差，作為室內質控的質量目標要求。3.4質控結果的推斷規(guī)則：12S：為警告規(guī)則，提示有一水平質控值超出2S，發(fā)出警告；13S：失控規(guī)則，提示有一水平質控值超出3S，提示隨機誤差增大造成的失控；22S：失控規(guī)則，是系統(tǒng)誤差，有二種表現(xiàn) 同一個水平的質控品連續(xù)2次操縱值同方向

12、超出+2S或-2S限值； 在1批檢測中，2個水平的質控值同方向超出+2S或-2S限值；R4S：失控規(guī)則，在1批檢測中，1 個水平操縱品的操縱值超出+2S限值，另1 個水平操縱品超出-2S限值，提示隨機誤差增大造成的失控；41S：失控規(guī)則，有連續(xù)4次的操縱值超出+1S或-1S限值，是系統(tǒng)誤差，有二種表現(xiàn)1 個水平操縱品連續(xù)4次操縱值超出+1S或-1S限值；2個水平操縱品連續(xù)2次操縱值同方向+1S或-1S限值； 10X：失控規(guī)則，有連續(xù)10次操縱值在均數(shù)的一側，是系統(tǒng)誤差，有二種表現(xiàn)1 個水平的操縱品連續(xù)10次的操縱值在均值的一側；2個水平的操縱品連續(xù)5次的操縱值在均值的一側；4、質控數(shù)據(jù)接收，并

13、在系統(tǒng)查看質控結果5、失控后的處理措施 當某個項目的室內質控結果超出3SD為失控。失控后，分析失控緣故。首先應該檢查 試劑狀態(tài)是否良好，包括：外觀顏色、有無沉淀、配制過程是否正確、當天是否更換不同批號試劑等。確認失控與試劑無關后，再考慮質控物方面緣故。假如試劑和質控物都沒有問題，能夠考慮用校準品重新校準生化分析儀，再重作該項目的室內質控，一般都會在控。血液學質量操縱流程目的：指導室內質控工作的規(guī)范進行，監(jiān)測、操縱臨檢實驗室測定工作的周密度和準確性的改變，提高測定工作的批間、批內差的一致性，以保證檢驗結果的準確性。責任人：由實驗組項目操作者執(zhí)行，并填寫儀器操作記錄，由科主任及實驗組負責人監(jiān)督執(zhí)行

14、。質控項目：WBC, RBC, HGB, Hct,PLT質控品：選儀器廠家提供的配套質控品，URIT QC 11選用低中高三個濃度水平.質控測定頻率：每日隨所需測試樣本一起隨機位置進行測試1-2次。質控品的保存：有效期內保存于4冰箱。質控品的測定：每天開機后，從冰箱內取出質控血，室溫放置15分鐘回溫，充分混勻后，標本位隨機操作。質控規(guī)則：1 3s， 2 2s，在控2S; 警告：2SAKX3S。質控圖的繪制：1. 設計質控圖的中心線（均值）（1） 暫定中心線（均值）的確定：為了確定中心線，新批號質控品應與當前使用的質控品一起進行測定，依照20或更多獨立批獲得的至少20次質控測定結果，對數(shù)據(jù)進行離

15、群值檢驗（提出超過3外的數(shù)據(jù)），計算出平均值，作為暫定中心線（均值），以此暫定中心線（均值）作為下一個月室內質控圖的中心線（均值）進行室內質控，1個月結束后。將該月的在控結果與前20個質控測定結果匯合在一起，計算累積平均數(shù)（第1個月），以此累積的平均數(shù)作為下一個月質控圖的中心線（均值），重復上述操作過程，連續(xù)35個月；（2） 常規(guī)中心線（均值）的建立：以最初20個數(shù)據(jù)和35個月在控數(shù)據(jù)匯合的所有數(shù)據(jù)計算的累積平許多作為質控品有效期那內的常規(guī)中心線（均值），并對以此作為以后室內質控圖的中心線（平均數(shù)），對個不在有效期內濃度水平不斷變化的項目，則需不斷調整中心線（均值）。2. 設定質控界限（1）

16、暫定標準差的設定：為了確定標準差，新批號質控品應與當前使用的質控品一起進行測定，依照20或更多獨立批獲得的的至少20次質控測定結果，對數(shù)據(jù)進行離群值檢驗（剔除超過3S外的數(shù)據(jù)），計算出標準差，并作為暫定標準差，以此暫定標準差作為下一個月室內質控圖的標準差進行室內質控，1個月結束后，將該月的在控結果與前20次質控測定結果匯合在一起，計算累積標準差（第一個月），以此累積的標準差作為下一個月質控圖的標準差，重復上述操作過程，連續(xù)35個月；（2） 常用標準差的設定：以最初20次質控測定結果和35個月在控質控結果匯合的所有數(shù)據(jù)計算的累積標準差作為質控品有效期內的常用標準差，并以此作為以后室內質控圖的標準

17、差。3. 更換質控品擬更換新批號質控品時，應在“舊”批號質控品使用結束前，將新批號質控品與“舊”批號質控品同時進行測定，重復設定質控圖的中心線（均值）和質控限，設定新質控圖的中心線（均值）和質控限。尿液分析和臨床顯微鏡檢查的質量操縱流程尿常規(guī)檢驗自動化儀器由于多種因素的阻礙，會導致某些隨機誤差和系統(tǒng)誤差，確保分析數(shù)據(jù)的準確可靠，尿液分析中應用質控品進行質量操縱。尿試劑帶的質量治理（1）尿試劑帶要幸免陽光直接照耀，放在30oC以下，防潮、通風條件好處密封保存。 （2）使用時取出必要數(shù)，蓋緊容器。取出而沒有使用過的試劑帶不要重復放回原試劑帶瓶內，以免阻礙試驗結果。 （3）開封后的尿試劑帶嚴禁冰箱存

18、放，以防潮濕，不要放置易污染場所。4）試劑帶的反應部分嚴禁用手接觸，不要使用變色的試劑帶、過期的試劑帶。 （5）每瓶試劑帶開封前用標準質控尿檢測其敏感性和準確性，合格后方可使用。 二、儀器的質量治理尿化學分析儀是一種光學電子儀器，需要正確使用和保養(yǎng)。儀器均附有“空白試帶”是用以檢查儀器是否處于正常運轉狀態(tài)的工具，應在規(guī)定時刻檢測并作好記錄，假如檢測結果與空白試帶要求結果不符，應停止使用并請廠商修理。儀器的保養(yǎng)十分重要，如進樣板上的污垢要及時處理；進樣板上抽液小孔不能堵塞；以及試帶位置有無移位；排液系統(tǒng)是否漏氣；廢液瓶每天都應清洗等措施，不注意這些同樣會阻礙尿分析結果。 三、尿液質控品的質量治理

19、經常進行質控檢測，掌握尿試帶的狀態(tài)，防止保存條件不妥可造成使用前已失活或變質，保證分析數(shù)據(jù)準確可靠。做好質控記錄并存檔備查。（一）室內質控流程1、對新購進的儀器要進行技術性能全面測試和評價，鑒定合格后方可使用。2、每天開機前，要對儀器進行全面檢查后，確認無誤后方可開機。3、對使用中的儀器，要依照操作需要和廠家對儀器的要求定期對儀器進行校正，這是保證儀器準確的全然。4、每天工作前對儀器和試劑帶按室內質控流程圖進行檢查，在檢查中首先應將質控物預溫至室溫，否則會因溫度阻礙導致部分結果偏低。5、操作應嚴格按照操作講明書進行，并建立完整的SOP文件，對每天操作出現(xiàn)的問題，以及維護保養(yǎng)、維修的情況逐一登記

20、。6、測定完畢后，要對儀器進行全面清理、保養(yǎng)，保證儀器每天處于最佳狀態(tài)。（二）質控的推斷標準 1、質控物的測定結果由“正?！苯Y果變成“異常結果”，或由“異常結果”變成“正?！苯Y果，均為失控。2、假如質控物某一模塊的測定結果與“靶值”在1個模塊內是同意的，否則為失控。（三）質控分析1、失控項目2、失控緣故3、糾正后重新做是否在控尿液分析臨床顯微鏡檢查的質量操縱流程阻礙尿顯微鏡檢查結果的因素較多，如尿酸堿度和滲透壓的阻礙。因此，必須強調尿沉渣檢查質量操縱。 1.標本采集：一般宜用新奇、隨機中段尿。要幸免污染。盡量不加防腐劑。詳細可參照“尿標本采集”。 2.使用標準器材： 如一次性清潔干燥容器、標準

21、尿離心管、尿沉渣定量分析板等。 3.采納可靠尿沉渣質控物： 如無質醫(yī)學教育網整理控品，也可用患者新奇尿標本作重復性試驗進行考核。 4.我國尿沉渣檢查標準化要求：標準化操作，建議實行尿沉渣定量板法報告方式。5.與各種尿化學分析法互相參照。 6.加強與臨床聯(lián)系。凝血試驗的質量操縱流程凝血試驗在臨床起著特不關鍵的作用，特不是血栓與止血檢測的專門性，因此規(guī)范凝血項目檢測過程,為臨床提供及時,可靠,準確的檢驗結果.是至關重要的。具體的質量操縱流程如下：一、試劑凝血活酶含鈣試劑、FIB凝血酶、PT試劑、氯化鈣溶液、凝血酶試劑、緩沖液、稀釋液、質控血漿、蒸餾水、其他消耗品二、方法儀器法：URIT610型半自

22、動血凝儀，嚴格按作業(yè)指導書進行操作。三、標本的采集、制備、保存等注意事項1.采血時，首先應該確認病人姓名，同時將姓名和編號寫在真空采血管的標簽處。2.盡可能保證每次采血都在同樣的條件下進行，即病人處于休息狀態(tài)，同時在早餐前采血。3.凝血實驗標本最好不與其它實驗一起采集，否則由于標本的分配、分裝等而使血液停留在針管的時刻延長。4.取血時，病人應松弛，環(huán)境溫暖，防止靜脈痙攣，止血帶的壓力應盡可能小，取血速度平穩(wěn)順利，防止產生氣泡。5.用定量為2毫升的一次性枸櫞酸鈉（109mmol/L）真空采血管采血至指定刻度，取血完畢立即輕輕顛倒混勻，不要劇烈震蕩，并幸免產生氣泡。6.及時離心，3000轉/分離心

23、標本10分鐘，以除去血小板。7.務必于采血后2小時內測定完畢,如不能完成試驗，冷凍貯存少量血漿（0.51ml）（最好在-70，或者當貯存時刻較短時，能夠置于-20條件下），在實驗前將血漿于37下快速融化。血漿用塑料試管存放，并用塑料吸管移取標本。四、質量操縱（一）室內質控1室內質控靶值及標準差設定1.1靶值設定：當要更換新批號的操縱品時，應在“舊”批號操縱品使用結束前，將新批號操縱品與舊批號操縱品平行進行測定，20d內檢測完20或更多獨立批獲得至少20次操縱測定結果，剔除超過3SD的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，計算出平均數(shù)作為靶值。1.2標準差設定：依照20或更多獨立批獲得的至少20次質控測定結果，計算出標

24、準差，并作為暫定標準差。以此暫定標準差作為下1個月室內質控圖的標準差進行室內質控；1個月結束后，將該月的在控結果與前20次質控測定結果匯合在一起，計算累積標準差(第1個月)以此累積的標準差作為下一個月質控圖的標準差。當換算出的變異系數(shù)超出13CLIA88范圍，以13CLIA88數(shù)值為變異系數(shù)計算標準差。重復上述操作過程，連續(xù)35個月。13更換新批號試劑時，PT、INR、APTT、FIB應重新計數(shù)靶值和標準差。2室內質控操作2.1質控操作頻次：每天早上8點執(zhí)行1次。2.2質控規(guī)則：2.2.1將下列Westgard多規(guī)則應用于質控數(shù)據(jù)，推斷每一分析批是否在控。2.2.212s：一個質控結果超過平均

25、數(shù)2S，僅用作“警告”規(guī)則，并啟動由其他規(guī)則來檢驗質控數(shù)據(jù)。2.2.322s：同一個水平的質控品連續(xù)兩個質控結果同時超過平均數(shù)+2S或平均數(shù)一2S，或在一批檢測中，2個水平的操縱值同方向超出平均數(shù)+2S或平均數(shù)一2S，推斷為失控，該規(guī)則對系統(tǒng)誤差敏感。2.2.413s：一個質控結果超過平均數(shù)3S，就推斷失控，該規(guī)則要緊對隨機誤差敏感。3失控緣故分析3.1立即重新測定同一質控品。此步要緊是用以查明人為誤差，每一步都要認真認真地操作，以查明失控的緣故；另外，這一步還能夠查出偶然誤差，如是偶然誤差，則重測的結果應在同意范圍內(在控)。假如重測結果仍不在同意范圍，則能夠進行下一步操作。3.2新開一瓶質

26、控品，重測失控項目。假如新開的質控品結果正常，那么原來的質控品可能過期或在室溫放置時刻過長而變質，或者被污染。假如結果仍不在同意范圍，則進行下一步。3.3更換試劑，重測失控項目。假如結果仍不在同意范圍，則進行下一步。3.4進行儀器維護，重測失控項目。假如結果仍不在同意范圍，則進行下一步。3.5重新校準，重測失控項目。用新的校準液校準儀器，排除校準液的緣故。3.6請專家關心。假如前五步都未能得到在控結果，那可能是儀器或試劑的緣故，應向儀器或試劑廠家聯(lián)系請求他們的技術支援。4找到緣故，并采納了糾正措施后，重測結果在控，接著進行檢本檢測，最后填寫失控報告。（二）室間質評：實驗室必需積極參加由臨床檢驗

27、中心組織的室間質評活動，了解本單位PT等測定的準確性，回報時附儀器型號和試劑廠牌及批號等內容以供比較。五、干擾和交叉污染1許多的實驗誤差都來源于技術的錯誤。在實驗技術、試劑、溫度及PH值上專門小的變化都會導致試驗結果明顯的變化。孵育時刻與溫度是凝血酶原時刻測定時應嚴格操縱的參數(shù)。血漿絕不能在37C下放置10min。2實驗前應檢查血漿是否有溶血、黃疸、脂血或出現(xiàn)凝塊,溶血、黃疸、脂血會干擾凝固終點的確定。六、計算及超過線性范圍處理1PTR的計算PTR=PT（病人）/PT（正常參比血漿）2INR的計算INR=PTRISI3黃疸病人無結果：手工復查。4脂血病人無結果：手工復查。5超出線性范圍時：手工

28、復查。新項目審批及實施流程三證齊全三證不全核定該項目開展所需儀器、試劑的三證是否齊全評估開展該檢驗項目所需人力、設備及空間資源確認開展檢驗科各專業(yè)組組長、技術主管提出開展新項目申請，并講明理由臨床大夫依照臨床需要，提出開展新項目申請，并講明理由依照臨床專家反饋意見，評估新項目開展的意義暫不開展檢驗科主任依照開展新項目申請，評估是否開展不開展緣故，形成記錄文件技術負責人收集相關的檢驗資料，由科主任審核征求相關臨床科室專家意見相關臨床科室專家填寫新項目專家意見征詢表暫不開展，形成記錄文件核定該項目的收費情況或在衛(wèi)生與物價行政部門備案情況確定收費價格，試運行新項目聽取臨床對新項目設置合理性的意見依照

29、臨床意見改進后，正式實施新項目實驗室安全及相應的標準操作流程安全小組（科主任為安全組長，各專業(yè)組長為安全員）安全檢查（水、電、消防、?；贰⑨t(yī)療廢物處理、防護用品及設施）突發(fā)安全事故安全教育、事故分析啟動相應的應急預案及時報告、迅速處理反饋、整改措施安全考核詳細記錄實驗室工作流程病區(qū)、急診標本門診標本護理人員采集標本、其它標本用專用采集管收集門診窗口采集標本、其它標本專用采集管收集護理人員使用專用標本箱收集標本送至檢驗科專業(yè)人員使用專用標本箱定時收集標本臨檢室預核收標本預核收并分類合格標本不合格標本不合格標本及時通知門診窗口運送至各專業(yè)組通知相關病區(qū)重新采集各專業(yè)組接收各類標本并核對重新采集當

30、天檢驗標本定期檢驗標本血液標本專用離心機離心調整各類儀器運行狀態(tài)編號、處理標本按要求處理標本、存放室內質量操縱檢驗分析專門結果或疑難結果，報各專業(yè)組長記錄儀器有關參數(shù)及質控結果實驗室技術主管核準質控及分析結果簽發(fā)報告報臨汾市標本溢灑處理流程試管破裂、標本溢灑將布、紙中以及破裂物品清理掉;玻璃碎片應用鑷子清理倒上消毒液（有效氯5000mg/L），由外向內進行處理用布或紙巾覆蓋受感染性物質污染處做好個人防護，戴雙層手套，穿防護服，必要時戴口罩和護目鏡再用消毒劑擦拭污染區(qū)域 作用30分鐘將清理破裂物的容器高壓滅菌或放在有效的消毒液內浸泡。紙巾和抹布等放在盛放污染性廢棄物的容器內。表格或其他打印或手寫

31、材料被污染，應將這些信息復制，并將原件置于盛放污染性廢棄物的容器內填寫異常事件報告單微生物菌種、毒株治理流程購買標準菌株，復蘇傳代兩個保管人同時在場，雙人雙鎖填寫菌株保存記錄表用小劑量密封瓶，做好標記后放入專用低溫冰箱內雙人雙鎖取用菌株，復蘇傳代使用標準菌株做鑒定及藥敏板的質控菌種變異或退化時應及時報告，并查明緣故傳代三次后菌株高壓滅菌銷毀填寫菌株銷毀記錄表臨床化學質量操縱流程常規(guī)生化質控流程分析中質量操縱分析前質量操縱分析后質量操縱標本儲存標本運送異常結果，疑難患者結果復核復查檢驗后標本留驗專門項目由實驗室技術主管簽發(fā)報告危險值報告患者預備標本采集標本接收并核對離心并處理標本測室內質控物結果

32、失控試劑方面報告質控負責人分析失控緣故標準物方面更換試劑后再測更換標準物后再測結果在控儀器方面其他方面消除緣故后再測檢驗分析樣本簽發(fā)報告免疫學質量操縱流程每天開機檢查免疫儀器運行是否正常，檢查試劑是否合格，是否超出有效期每項實驗同時做：1.試劑空白 2.陰性對比 3.弱陽性對比4.強陽性對比嚴格按照操作規(guī)程操作，處理標本檢查樣本采集是否合格質控結果在控（試劑空白，陰性對比為陰性，陽性對比陽性，弱陽性推斷cut off值）專門結果或疑難結果，報各實驗室主任檢驗分析樣本比色結果與陽性對比比較找出失控緣故，重新做質控，直到質控結果在控定期做室間質控分析結果是否在控記錄儀器有關參數(shù)及各項OD值，存檔實

33、驗室技術主管核準質控及分析結果質控結果失控將正確結果保存、審定、簽發(fā)報告血液學質量操縱流程每天開機檢查儀器運行是否正常，檢查試劑是否合格做室內質控，分析質控結果是否正常處理標本檢查樣本采集是否合格專門結果或疑難結果，報各實驗室主任檢驗分析樣本質控結果失控質控結果在控找出失控緣故，重新做質控，直到質控結果在控定期做室間質控分析結果是否在控記錄儀器有關參數(shù)及室內質控結果實驗室技術主管核準質控及分析結果簽發(fā)報告每天開機檢查儀器運行是否正常，檢查試劑是否合格做室內質控，分析質控結果是否正常處理標本檢查樣本采集是否合格專門結果或疑難結果，報各實驗室主任檢驗分析樣本質控結果失控質控結果在控找出失控緣故，重

34、新做質控，直到質控結果在控定期做室間質控分析結果是否在控記錄儀器有關參數(shù)及室內質控結果實驗室技術主管核準質控及分析結果簽發(fā)報告標本接收、拒收流程門診標本病區(qū)、急診標本門診窗口采集標本其它標本專用采集管收集護理人員采集標本 其它標本專用采集管收集相關人員使用專用標本箱收集標本送至檢驗科專業(yè)人員使用專用標本箱定時收集標本標本預核收并分類臨檢室預核收不合格標本不合格標本合格標本拒收標本拒收標本接收標本及時通知門診窗口及時通知相關病區(qū)運送至各專業(yè)組重新采集重新采集科室內部全面質量治理及持續(xù)改進的操縱流程使用良好的測定方法、設備、儀器、試劑、材料和輔助品操作人員上崗前應認真閱讀儀器講明書或同意良好的培訓

35、建立操作手冊，按此手冊進行檢驗操作定期進行設備保養(yǎng)和功能驗證，并建立儀器操作手冊以使設備、儀器和檢測系統(tǒng)保持完善的實驗性能落實持續(xù)改進措施定期對儀器進行校準和校準確認重新校準并做好記錄，備案校準確認不符合可同意范圍使用良好的人基質標準品定標，建立好的標準曲線質量治理小組組織實施質量治理工作打算各專業(yè)組參加臨床檢驗室間質評打算各專業(yè)組開展全部檢測項目的室內質量操縱定期量化評估質量監(jiān)控指標制定持續(xù)改進措施某些項目失控檢查或更換試劑調整儀器狀態(tài)失控項目定標結果正常在控定期分析質控、質評結果保存質控結果實驗室安全治理制度 1. 嚴格執(zhí)行醫(yī)療治理法律、法規(guī)、醫(yī)院醫(yī)療安全治理規(guī)定加強實驗室安全的監(jiān)督和治理

36、對可能阻礙檢驗工作的安全隱患進行操縱。 2. 實驗室和樓道內必須配置足夠的安全防火設施。消防設備要品種合適定期檢查保養(yǎng)大型周密儀器室應安裝煙火自動報警裝置。 3. 走廊、樓梯、出口等部位和消防安全設施前要保持暢通嚴禁堆放物品并不得隨意移位、損壞和挪用消防器材。 4. 易燃、易爆藥品專人專柜存放保管并符合危險品的治理要求。劇毒藥品應由兩人保管雙鎖操縱存放于保險箱內。建立易燃、易爆、劇毒藥品的使用登記制度。 5. 一般化學試劑庫設在檢驗科內由專人負責并建立試劑使用登記制度。領用時應符合審批手續(xù)并詳細登記領用日期、用量、剩余量并有領用人簽字備案。 6. 凡使用高壓、燃氣、電熱設備或易燃、易爆、劇毒藥

37、品試劑時操作人員不得離開崗位。 7. 各種電器設備如電爐、干燥箱、保溫箱等儀器以實驗室為單位由專人保管并建立儀器卡片。 8. 做好電腦網絡安全工作防止病毒侵入，防止泄密。 9. 每天下班時各實驗室應檢查水、電安全.關好門窗等方面進行安全檢查,確保無隱患后,方可鎖門離開。值班人員要做好節(jié)假日安全保衛(wèi)工作。 10. 檢驗過程中產生的廢物、廢液、廢氣、有毒有害的包裝容器和微生物污染物均應按屬性分不妥善處理,以保證環(huán)境和實驗室人員的安全和健康。 11. 任何人發(fā)覺有不安全因素應及時報告迅速處理。 12. 科主任要定期檢查安全制度的執(zhí)行情況并經常進行安全教育。每月一次召開醫(yī)療安全工作全員會議,總結發(fā)生的

38、差錯或事故;分析緣故,排查醫(yī)療安全隱患和實驗室不安全因素提出整改措施。實驗室安全治理流程一目的：規(guī)范臨床實驗室的安全治理。二適用范圍：檢驗科實驗室和工作人員安全的一般要求，防火、用電、化學危險物品、微生物的安全要求，以保證檢驗科實驗室的安全運作，將事故操縱在最低限度。三安全治理流程：l工作人員和實驗室安全的一般要求11 吸煙實驗室工作區(qū)內絕對禁止吸煙。點燃的香煙是易燃液體的潛在火種；香煙、雪茄或煙斗差不多上傳染細菌和接觸毒物的途徑。12食物、飲料及其它實驗工作區(qū)內不得有食物、飲料及存在“手接觸可能”的其它物質。實驗室工作區(qū)內的冰箱禁止存放食物。食物應放置在同意進食、喝水的休息區(qū)內。13 化妝品

39、實驗工作區(qū)內禁止使用化妝品或進行化妝，并建議經常洗手的實驗人員使用護手霜。14 眼睛和面部的防護處理腐蝕性或毒性物質時，須使用安全鏡其它愛護眼睛和面部的防護用品。但同意面罩或工作人員在實驗室的危險區(qū)內不要佩戴隱形眼鏡，除非同時使用護目鏡或面罩。使用、處理能夠通過粘膜和皮膚感染的試劑，或有可能發(fā)生試劑濺溢的情況時，必須佩帶護目鏡、面罩或面具式呼吸器。15 服裝和個人防護裝備除要求符合實驗室工作需要的著裝外，工作服應潔凈、整潔。所有人員在各一實驗區(qū)內必須穿著遮蓋前身的長袖隔離服或長袖長身的工作服。當工作中有危險物噴濺到身上的可能時，應使用一次性塑料圍裙或防滲外罩。有時還需要佩戴其它防護裝備如：手套

40、、護目鏡、披肩或面罩等。個人防護服裝應定期更換以保持清潔，遇被危險物品嚴峻污染，則應立即更換。盛放被污染的實驗服和工作服，應用合適的、有標識并能防滲的包裝。清洗時應用足夠高的溫度和足夠長的時刻以獲得良好的去污效果。不得在實驗室內設值班床，嚴禁在實驗室內住宿。16 鞋在各工作區(qū)內，應穿舒適、防滑、軟底并能愛護整個腳面的鞋。在有可能發(fā)生液體濺溢的工作崗位，可加套一次性防滲漏鞋套。帆布鞋可汲取化學物品和有傳染性的液體。17 頭發(fā)和飾物留長發(fā)的工作人員應將頭發(fā)盤在腦后，佩戴帽子。以防止頭發(fā)接觸到被污染物和幸免人體脫屑落人工作區(qū)，不得佩戴有可能被卷入機器或可隨人傳染性物質的飾物。18 胡須蓄有胡須的男性

41、工作人員必須遵守上項(1.7)規(guī)定。19 洗手實驗室工作人員在脫下手套后、離開實驗室前、接觸患者前后、以及在進食或吸煙前都應該洗手。接觸血液、體液或其它污染物時，應立即洗手。110 眼睛沖洗眼睛若被血液或其它體液濺到，立即用大量的生理鹽水沖洗。111 呼吸防護在沒有有效的硬件操縱的實驗室或實驗室不能有效地操縱危險因素時，工作人員配戴呼吸防護器具，以防止吸人被有害粉塵、氣體、煙霧、蒸氣污染的空氣。這些防護器具包括：防塵面罩、機械或化學濾筒式呼吸器、導管式呼吸器以及自給式呼吸器，提供的呼吸防護器具必須是依照現(xiàn)有標準專門設計的，對某些專門危害應能提供足夠愛護的。下列情況應使用正壓、自給式呼吸器：*有

42、害氣體的性質不明；*氧氣含量低于195；*存在有不易察覺的有害氣體；*吸人的污染氣體會立即對生命和健康造成威脅；*緊急處理危險物質的事故時。在有可能需要做復蘇治療的地點，應預備口對口I式復蘇包或其它相關的通氣裝置。112 移液所有實驗室操作禁止用口移液具應使用助吸器。113 銳利物品慎重處理針頭和碎玻璃等銳利物品。使用后的針具不要折斷、彎曲、破損、重復使用或用手重裝在針管上的。一次性注射器上的針頭用后不要取下，銳利物品應立即放置在不易刺破的容器內，在完全裝滿之前就應及時丟棄。114 隔離措施接觸患者時，實驗室工作人員應遵守醫(yī)院的隔離措施。115 工作環(huán)境1151 “清潔”區(qū)和“非清潔”區(qū)依照實

43、驗室的具體工作情況由主任選擇并確定“清潔”和“非清潔”工作區(qū)，在清潔區(qū)和非清潔區(qū)之間設“緩沖室”。被指定為“清潔”的區(qū)域，則應努力保持清潔，如采取預防措施，防止電話、視頻顯示器終端、鍵盤、門柄及其它經常被手或手上的手套觸摸的物品的污染，要求工作人員在觸摸設備(如計算機鍵盤及電話的愛護罩等)前取下手套，儀器設備和工作面的應常規(guī)消毒和清潔。被指定為“非清潔”的區(qū)域，同意戴手套接觸所有物品(如電話、門柄、計算機終端和其它物品)，所有這些物品的表面都認為是不清潔的。未戴手套的人員假如使用該區(qū)域內的電話、計算機終端或其它設備，應該戴上手套，或在使用后立即完全洗手， “清潔”和“非清潔”區(qū)都應保持整潔。實

44、驗臺至少應每天清潔次，如有必要能夠多次清洗，用合適的含氯消毒劑清洗。在處理濺溢的樣品或嚴峻污染的工作面時，應戴上手套和其它個人防護裝備、使用相應合適的清潔劑清除所有的濺溢物。1152 設備冰箱、冷凍柜、水浴和離心機應該定期清洗和消毒，在發(fā)生嚴峻污染后應立即進行清洗和消毒，進行清洗、消毒時要戴上手套穿上工作服或其它合適的防護服。1153 外衣外衣(實驗服、工作服)應懸掛在遠離散熱器、蒸汽管道、供暖裝置、以及有明火的地點，不要掛在壓縮氣瓶或滅火器上，也不要掛在門的玻璃隔板上，阻礙視線?！扒鍧崱钡暮汀胺乔鍧崱钡膫€人防護服要分開存放。1154 垃圾處理每天清理垃圾，醫(yī)院物業(yè)工作人員來處理。1155 裝

45、飾不得在電燈、燈座或儀器上進行裝飾，更不要使用電子裝飾物、蠟燭、圣誕樹等有引起火災危險的裝飾品。1156 個人物品實驗工作區(qū)不得存放個人物品，如鈔票包、外套、皮靴、咖啡杯、運動服、預包裝的食品和藥品等。1157 用后的廢棄物品實驗工作區(qū)內的用后廢棄物品存量不要太大。具危險性的液體如酸或堿性液體應放在視平線下。較大的廢棄物容器應靠近地面存放，在用噴灑消防設備的地點，與天花板的距離應保持90厘米以上，在不用噴灑的地點應與天花板保持50厘米以上的間距。1158 出口通路實驗室的出口和通道必須保持暢通無阻，不準堆放物品、垃圾、裝置、或設備。注意：不管任何時刻、何種緣故都不得堵塞通往滅火器、火警箱、防火

46、毯、安全淋浴或出口的道路。116 玻璃器具操作玻璃器具時應遵循下述安全規(guī)則：*不使用破裂或有缺口的玻璃器具。*不要用猛力取下玻璃試管上的塞子，粘緊的時可用刀切開分離。*接觸過傳染性物的玻璃器具，清洗之前，應先消毒。*破裂的玻璃器具和玻璃碎片應丟棄在有專門示記的、單獨的、不易刺破的容器里。*高熱操作玻璃器具時應戴隔熱手套。*每次換班前，合適的消毒劑對洗刷玻璃器具的區(qū)域進行表面消毒。*破裂的玻璃器具只能使用機械裝置處理。117 離心機1171 氣溶膠離心過程中應操縱氣溶膠的產生在最低水平。1172 操作離心機只有在蓋好蓋板后，才能啟動。1173 污染裝標本(血、尿、痰)或易燃液體的離心管，只能在管

47、塞密封后方可離心。1174 傳染性物品所有能夠產生氣溶膠進行播散的生物制品或標本，都應使用密封的離心管，并在蓋緊的離心頭或轉頭中進行。1175 清洗合適的消毒液常規(guī)清洗離心機。1176 平衡離心時應保持合適的平衡，以保證離心的順利進行。2防火安全準則21安裝有警報系統(tǒng)。每個檢測和報警裝置都與總警報系統(tǒng)連接。實驗室的任何地點，包括儲藏室能聽到警報系統(tǒng)的報警。所有有關建筑的防火設置，都應經當?shù)叵啦块T審核批準。22防火221隱患的可能和研究在開始臨床實驗工作之前就應對火災的隱患進行研究，在實驗工作運行的過程中，要經常研究火警的隱患。研究的內容包括：2211使用化學物品的數(shù)量和性質，可能發(fā)生的化學反

48、應，以及電器設備的隱患等。221. 2哪些操作方法差不多改變了，新使用了哪些化學物品，以及在上屆消防培訓之后增加了哪些新的工作人員。222易燃易爆物2221易燃性液體的供給量應操縱在有效并安全進行實驗的最小量。待處理的用過的可燃性液體也應計算在內。22.23禁止用冰箱儲存易燃液體。假如確實需要，應存放在專門的防爆冰箱內。冰箱應遠離火源。2224從儲藏罐里倒出易燃液體，應在專門的儲藏室或通風櫥內進行。運送易燃液體時，其金屬容器應有接地裝置。2225加熱易燃易爆液體(燃點低于94)必需在通風櫥進行，不能用明火加熱。裝易燃易爆物的容器應經當?shù)赜嘘P消防部門審核批準。223火源隱患2231常見的火源是明

49、火、加熱器件和電火花(電燈開關、電動機、摩擦和靜電)。2232應對電氣設備的接地、漏電和墻上插座的接地、極性進行年度檢查。2233應盡量消除各種火源隱患。23滅火實驗室配備足夠撲滅各種火情裝置。231滅火器依照上級消防部門的規(guī)定配備、擺放滅火器，并依照要求對滅火器進行定期檢查維修。*A類滅火器適用于固體可燃物(如紙、木材、塑料)引起的火災。A類滅火器多數(shù)為消防水栓。 *B類滅火器適用于汽油和溶劑引起的火災。B類滅火器多數(shù)為二氧化碳或化學干粉，如碳酸氫韋內。*C類滅火器適用于電氣引起的火災。所有工作人員都應明白電開關的位置以及切斷失火電器電源的方法。232警報系統(tǒng)應進行年度安全檢查，隨時檢修、維

50、護的。233如火災波及供氣管道系統(tǒng)應立即關閉遠端閥門以切斷燃氣來源。假如無法做到這點或燃氣是來自儲氣瓶時，則應立即從房間內撤離。24消防訓練241應對實驗室工作人員進行防火安全訓練。242所有工作人員必須學會如何公布火警警報，學會遇有失火時應做到：2421撥打報警電話“119”。2422發(fā)出火警警報以求得關心，并開始從失火區(qū)或建筑物撤離。2423假如可能，立即使用便攜式滅火器進行滅火。2424假如不能撲滅火情，應把所有通向火場的門關緊，并用濕毛巾或床單堵住下面的門縫，以阻止火情的蔓延。2425應將房間里的所有人員撤出。(假如火情并非十分危險，可安排留下一人，向前來滅火的消防隊員介紹具體情況。)243由受過訓練的人員講解使用便攜式滅