Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)的早期表現(xiàn)和搶救

1、 型變態(tài)反應(yīng)型變態(tài)反應(yīng)的早期表現(xiàn)和搶救的早期表現(xiàn)和搶救長(zhǎng)沙市岳麓區(qū)觀(guān)沙嶺社區(qū)衛(wèi)生服長(zhǎng)沙市岳麓區(qū)觀(guān)沙嶺社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心務(wù)中心周愛(ài)棠周愛(ài)棠 副主任醫(yī)師副主任醫(yī)師 提提 綱綱l一一.型變態(tài)反應(yīng)的發(fā)病機(jī)制型變態(tài)反應(yīng)的發(fā)病機(jī)制l二二.型變態(tài)反應(yīng)的早期表現(xiàn)型變態(tài)反應(yīng)的早期表現(xiàn)l三三.型變態(tài)反應(yīng)的鑒別診斷型變態(tài)反應(yīng)的鑒別診斷l(xiāng)四四.型變態(tài)反應(yīng)的搶救型變態(tài)反應(yīng)的搶救l五五.典型病例典型病例型變態(tài)反應(yīng)的發(fā)病機(jī)制型變態(tài)反應(yīng)的發(fā)病機(jī)制 型變態(tài)反應(yīng)是以IgE為介導(dǎo)的對(duì)變應(yīng)原的全身性反應(yīng)。當(dāng)變應(yīng)原初次進(jìn)入機(jī)體后，激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生免疫球蛋白E（IgE），IgE則結(jié)合于組織的肥大細(xì)胞與血液嗜堿性粒細(xì)胞的受體上。當(dāng)變應(yīng)原再次進(jìn)入

2、后，則與IgE發(fā)生特異性結(jié)合，結(jié)合的復(fù)合物促使肥大細(xì)胞等釋放組織胺、緩激肽、白三烯及前列腺素等，它們使血管平滑肌松弛、支氣管平滑肌收縮及毛細(xì)血管通透性增加，使血漿進(jìn)入間隙。過(guò)敏反應(yīng)亦可促使血小板釋放血小板活化因子（PAF），它亦使血管擴(kuò)張、支氣管收縮、肺動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈收縮從而產(chǎn)生一系列癥狀。型變態(tài)反應(yīng)的早期表現(xiàn)型變態(tài)反應(yīng)的早期表現(xiàn) （一）兩個(gè)特點(diǎn)：兩個(gè)特點(diǎn)：1.猝然發(fā)生猝然發(fā)生：約半數(shù)患者在接受病因抗原（例如青霉素注射）5分鐘內(nèi)發(fā)生癥狀，僅10患者癥狀起于半小時(shí)以后，極少數(shù)患者在連續(xù)用藥的過(guò)程中出現(xiàn)本癥。2. 有休克表現(xiàn)有休克表現(xiàn)：血壓急劇下降，病人出現(xiàn)意識(shí)障礙，輕則朦朧，重則昏迷甚至死亡。型

3、變態(tài)反應(yīng)的早期表現(xiàn)型變態(tài)反應(yīng)的早期表現(xiàn)（二）早期表現(xiàn)早期表現(xiàn)；在休克出現(xiàn)之前或同時(shí)出現(xiàn)。l皮膚粘膜表現(xiàn)：過(guò)敏性休克最早且最常出現(xiàn)的征兆，包括皮膚潮紅、皮疹、瘙癢，繼以廣泛的蕁麻疹潮紅、皮疹、瘙癢，繼以廣泛的蕁麻疹；l呼吸道梗阻癥狀：是本癥最多見(jiàn)的表現(xiàn)，患者出現(xiàn)喉喉頭阻塞感、胸悶、氣急、喘鳴頭阻塞感、胸悶、氣急、喘鳴。l循環(huán)障礙表現(xiàn)：病人有心悸、出汗、面色蒼白、脈速心悸、出汗、面色蒼白、脈速而而弱繼之發(fā)展為肢冷、發(fā)紺、血壓迅速下降。l神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀：意識(shí)方面的改變：先出現(xiàn)恐懼感、恐懼感、煩躁不安和頭暈煩躁不安和頭暈。l其它癥狀：比較常見(jiàn)的有刺激性咳嗽、連續(xù)打噴嚏刺激性咳嗽、連續(xù)打噴嚏、惡心、嘔吐

4、、腹痛。型變態(tài)反應(yīng)的鑒別診斷型變態(tài)反應(yīng)的鑒別診斷 （一）與輸液反應(yīng)的鑒別；l最常見(jiàn)的輸液反應(yīng)最常見(jiàn)的輸液反應(yīng) ：系靜脈輸液時(shí)由致熱源、藥物、雜質(zhì)所引起，輸液反應(yīng)絕大部分表現(xiàn)為寒顫，體溫驟升，一般出現(xiàn)于輸液后30分鐘至1小時(shí)內(nèi)，有些可在15分鐘內(nèi)發(fā)生，多數(shù)血壓正常。寒顫往往是患者再次尋求醫(yī)生的首發(fā)原因。l過(guò)敏反應(yīng)：有明確的過(guò)敏癥狀與體征，如皮膚搔癢、皮疹，蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、等；胸悶、氣憋，誘發(fā)哮喘、過(guò)敏性休克等；進(jìn)入極少量藥物，立即出現(xiàn)癥狀。型變態(tài)反應(yīng)的鑒別診斷型變態(tài)反應(yīng)的鑒別診斷輸液反應(yīng)與過(guò)敏反應(yīng)的鑒別要點(diǎn)： 過(guò)敏反應(yīng) 其他輸液反應(yīng)病因 IgE抗體介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng) 致熱原、微粒、微生物 突

5、出表現(xiàn) 胸悶、氣憋 寒戰(zhàn)、發(fā)熱累及臟器 多器官 非多器官與發(fā)熱有關(guān) 無(wú)關(guān) 有關(guān)與輸液量關(guān)系 數(shù)滴即刻發(fā)生 需要一定數(shù)量液體癥狀與體溫關(guān)系 癥狀與體溫?zé)o關(guān)， 癥狀與體溫平行， 如38致意識(shí)障礙 如41致意識(shí)障礙 少數(shù)過(guò)敏反應(yīng)者可有寒戰(zhàn)，甚至發(fā)熱，但多伴有胸悶、氣憋。如鑒別困難時(shí)，可用兼顧治療，即用激素的同時(shí)可使用腎上腺素。型變態(tài)反應(yīng)的鑒別診斷型變態(tài)反應(yīng)的鑒別診斷與迷走血管性暈厥的鑒別與迷走血管性暈厥的鑒別 迷走血管性暈厥： 多見(jiàn)于注射后，特別是精神緊張、有脫水或低血壓傾向者。可在打針后可出現(xiàn)面色蒼白、惡心、出冷汗、輕度血壓下降、甚至?xí)炟?，但常有心?dòng)過(guò)緩，無(wú)搔癢或皮疹等過(guò)敏表現(xiàn)，平臥后立即恢復(fù)。型

6、變態(tài)反應(yīng)的搶救型變態(tài)反應(yīng)的搶救 概述：型變態(tài)反應(yīng)的搶救要明確 一線(xiàn)用藥和二線(xiàn)用藥l第一線(xiàn)藥物是：腎上腺素、吸氧和輸?shù)谝痪€(xiàn)藥物是：腎上腺素、吸氧和輸液；液；l第二線(xiàn)藥物是：糖皮質(zhì)激素、抗組織胺藥物等型變態(tài)反應(yīng)的搶救型變態(tài)反應(yīng)的搶救（一）搶救程序：l一旦確診l1立即停止含有過(guò)敏原的液體輸入，換掉輸液器和管道，（不立即停止含有過(guò)敏原的液體輸入，換掉輸液器和管道，（不要拔針）沖掉原液后，接上生理鹽水快速滴入要拔針）沖掉原液后，接上生理鹽水快速滴入l2保持水平臥位，足部稍抬高保持水平臥位，足部稍抬高(無(wú)呼吸困難時(shí)）注意暢通氣道！無(wú)呼吸困難時(shí)）注意暢通氣道！l3立即立即im腎上腺素腎上腺素l4高流量吸高流

7、量吸5建立有效的靜脈通道，進(jìn)行靜脈液體復(fù)蘇建立有效的靜脈通道，進(jìn)行靜脈液體復(fù)蘇l6用用糖皮質(zhì)激素激素l7使用使用抗組織胺藥物l8同時(shí)注意神志，瞳孔同時(shí)注意神志，瞳孔 監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè):EKG, BP P R 聽(tīng)心、肺，記尿聽(tīng)心、肺，記尿量等。量等。型變態(tài)反應(yīng)的搶救型變態(tài)反應(yīng)的搶救（二）搶救時(shí)腎上腺素應(yīng)用技巧搶救時(shí)腎上腺素應(yīng)用技巧； 腎上腺素腎上腺素具有興奮心肌、升高血壓、松弛支氣管平滑肌等作用，故可緩解過(guò)敏性休克的心跳微弱血壓下降、呼吸困難等癥狀。故是搶救過(guò)敏反應(yīng)的首選藥物1.關(guān)于給藥途徑關(guān)于給藥途徑：過(guò)去一般采用皮下注射，近年來(lái)主張肌肉注射，它比皮下注射吸收快，皮下注射完全吸收需要6-15分鐘。2.

8、腎上腺素腎上腺素( 0.1% )使用劑量；使用劑量； 成人成人 ： 0.5ml （mg) im/次次 12歲：歲： 0.5ml （mg) im/ 次次 6月月6歲歲 ： 0.15m（mg) im/次次 6歲歲12歲歲 ： 0.3ml (mg) im次次型變態(tài)反應(yīng)的搶救型變態(tài)反應(yīng)的搶救3. 靜脈推注腎上腺素劑量及方法：靜脈推注腎上腺素劑量及方法： 使用使用1:10,000腎上腺素溶液靜注腎上腺素溶液靜注 一定不能用一定不能用1:1,000（0.1%）腎上腺素溶液靜注（十分危險(xiǎn)?。┠I上腺素溶液靜注（十分危險(xiǎn)?。﹍成人：成人：0.1%腎上腺素溶液腎上腺素溶液0.10.3ml0.9%NS 10ml靜脈

9、推注靜脈推注（慢?。?！ 5-10分鐘以上）分鐘以上） l兒童：推薦兒童：推薦0.01 mg/kg （最大劑量（最大劑量0.3 mg）相當(dāng)于）相當(dāng)于 1:10,000腎腎上腺素溶液（上腺素溶液（0.1 mL/kg） 記?。河袟l件要心電監(jiān)護(hù)，一定每分鐘測(cè)量血壓及脈搏記住：有條件要心電監(jiān)護(hù)，一定每分鐘測(cè)量血壓及脈搏 注意：腎上腺素是首選藥物，但不能應(yīng)用心肺復(fù)蘇的劑量（如1mg靜脈注射）來(lái)?yè)尵冗^(guò)敏性休克，因?yàn)樾姆螐?fù)蘇是是驟停心律，而過(guò)敏反應(yīng)是有灌注心律。在1992、2000及2005心肺復(fù)蘇指南中均有明確敘述，兩者劑量不同，切不可混淆！型變態(tài)反應(yīng)的搶救型變態(tài)反應(yīng)的搶救4. 腎上腺素靜脈滴注劑量及方法

10、：腎上腺素靜脈滴注劑量及方法：l成人：成人： 0.1%腎上腺素溶液腎上腺素溶液1 mg (1 mL) + 250 mL ivgtt 初始輸注速率為初始輸注速率為1560滴滴/min 60滴滴/min = 1 mL = 60 mL/h),根據(jù)反應(yīng)調(diào)整滴速根據(jù)反應(yīng)調(diào)整滴速,l兒童：兒童： 0.1%腎上腺素溶液按腎上腺素溶液按0.02-0.03mg/kg稀釋到稀釋到100 mL NS ivgtt 根據(jù)反應(yīng)調(diào)定滴速，根據(jù)反應(yīng)調(diào)定滴速，1mL/h滴速相當(dāng)于滴速相當(dāng)于0.1g/kg/min；例如例如20kg的小孩調(diào)定滴速為的小孩調(diào)定滴速為20mL/h 記住：有條件要心電監(jiān)護(hù)，無(wú)設(shè)備時(shí)一定每分鐘測(cè)量血壓記住

11、：有條件要心電監(jiān)護(hù)，無(wú)設(shè)備時(shí)一定每分鐘測(cè)量血壓及脈搏。及脈搏。型變態(tài)反應(yīng)的搶救型變態(tài)反應(yīng)的搶救5.對(duì)一般病人（指收縮壓 40mmHg）應(yīng)用腎上腺素腎上腺素的方法：的方法： 首劑宜用0.3-0.5mg肌肉注射，肌肉注射吸收較快，皮下注射吸收較慢。如無(wú)效可在5-15分鐘重復(fù)給藥?；虬慈缦绿幚怼?.搶救極危重病人（指收縮壓40mmhg，或有嚴(yán)重喉頭水腫征時(shí)）應(yīng)用腎上腺素的方法：腎上腺素的方法： R:腎上腺素0.1mg稀釋在10ml生理鹽水中，5-10分鐘緩慢推注，同時(shí)觀(guān)察心律和心率，必要時(shí)可按上述時(shí)間重復(fù)給藥，亦可用1mg腎上腺素加入250ml生理鹽水中靜脈點(diǎn)滴，可逐漸加量。型變態(tài)反應(yīng)的搶救型變態(tài)反

12、應(yīng)的搶救7.搶救心臟驟停病人時(shí)腎上腺素的用法：腎上腺素的用法： 對(duì)心臟驟停病人毫不猶豫地、極快地、給予大劑量腎上腺素。一般給藥程序是，1-3mg（每3分鐘）靜脈注射，無(wú)效改3-5mg（每3分鐘）靜脈注射 （均要稀釋?zhuān)?，然后靜脈點(diǎn)滴。型變態(tài)反應(yīng)的搶救型變態(tài)反應(yīng)的搶救（三）（三）搶救時(shí)靜脈液體復(fù)蘇的應(yīng)用；靜脈液體復(fù)蘇的應(yīng)用；1.補(bǔ)液基本原則補(bǔ)液基本原則 先鹽后糖先鹽后糖 先晶后膠先晶后膠 先快后慢先快后慢 見(jiàn)尿補(bǔ)鉀見(jiàn)尿補(bǔ)鉀 見(jiàn)驚給鈣2.靜脈液體的選擇：靜脈液體的選擇： 以以 等滲晶體液的生理鹽水首選， 型變態(tài)反應(yīng)的搶救型變態(tài)反應(yīng)的搶救3.靜脈液體復(fù)蘇的靜脈液體復(fù)蘇的液體量：l成人以等滲晶體液（生理

13、鹽水）等滲晶體液（生理鹽水）1000ml快速快速靜滴（靜滴（30分鐘）分鐘）l根據(jù)血壓情況掌握輸液量，嚴(yán)重的病人根據(jù)血壓情況掌握輸液量，嚴(yán)重的病人甚至可達(dá)到4L，在美國(guó)聯(lián)合編寫(xiě)組的過(guò)敏反應(yīng)處理指南中提到，10分鐘后血管容量擴(kuò)張1倍，因此在最初5分鐘內(nèi)應(yīng)輸液5-10ml/kg,約250-500ml。（2）兒童以）兒童以20ml/Kg液體量輸入液體量輸入型變態(tài)反應(yīng)的搶救型變態(tài)反應(yīng)的搶救4.心臟驟停病人的液體復(fù)蘇療法：液體復(fù)蘇療法： 瀕死性過(guò)敏反應(yīng)使血管極度擴(kuò)張，血管內(nèi)容積明顯增大。需要輸入大量液體。需要快速擴(kuò)容，至少開(kāi)放2個(gè)粗針靜脈通道，加壓輸液，盡快輸入大量（一般4-8L）等滲晶體液。型變態(tài)反應(yīng)

14、的搶救型變態(tài)反應(yīng)的搶救（四）搶救時(shí)激素的用量、用法；1.氫化考的松：氫化考的松： 16歲歲 50mg; 612歲歲 100mg; 12歲歲 200mg; 加入加入50%葡萄糖葡萄糖 40ml靜注（慢）（均稀釋?zhuān)╈o注（慢）（均稀釋?zhuān)?.地塞米松：地塞米松：1020mg加入加入50%葡萄糖葡萄糖40ml靜注靜注 （慢）（慢）型變態(tài)反應(yīng)的搶救型變態(tài)反應(yīng)的搶救(五) 搶救時(shí)如何使用抗組織胺類(lèi)藥物；1.成人: R:異丙嗪異丙嗪50mg，肌肉注射，肌肉注射2.小兒推薦氯苯那敏（撲而敏小兒推薦氯苯那敏（撲而敏) 肌注：副作用小肌注：副作用小 16歲歲 2.5mg ； 6歲歲12歲歲 5mg； 12歲或成人歲

15、或成人 1020mg；型變態(tài)反應(yīng)的搶救型變態(tài)反應(yīng)的搶救（六）其他搶救措施；1. 伴有心率極快的病人（如150-160次/分）在靜脈注射（緩慢推注?。┠I上腺素的同時(shí)，觀(guān)察心率，如心率減慢，可繼續(xù)推注。2. 存在相對(duì)或嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩病人，可用阿托品或654-2治療。3.伴有氣道梗阻的病人： 喉頭水腫是常見(jiàn)的致命原因之一。一般通過(guò)使用腎上腺素與糖皮質(zhì)激素可緩解。在完全窒息的情況下可做環(huán)夾膜穿刺；4.重癥病人，除上述搶救措施外，根據(jù)病情可使用血管活性藥物，糾正酸中毒藥物，呼吸興奮劑：洛貝林，可拉明，支氣管痙攣者吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑、氨茶堿等藥物。型變態(tài)反應(yīng)的搶救型變態(tài)反應(yīng)的搶救特別強(qiáng)調(diào)的是：一定要現(xiàn)場(chǎng)搶救

16、！特別強(qiáng)調(diào)的是：一定要現(xiàn)場(chǎng)搶救！ 因?yàn)檫^(guò)敏性休克呈閃電般的過(guò)程，發(fā)病急而兇險(xiǎn)，但治療后緩解亦很快，做過(guò)大樣本綜述的藥理專(zhuān)家均強(qiáng)調(diào)應(yīng)立即現(xiàn)場(chǎng)搶救，不宜轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。有報(bào)道型變態(tài)反應(yīng)死亡的20例中，2例在個(gè)人診所就醫(yī)，1例未經(jīng)處理轉(zhuǎn)院，到醫(yī)院搶救無(wú)效死亡，1例未經(jīng)處理2分鐘死亡；2例發(fā)生在家中，送到醫(yī)院時(shí)均已死亡。典型病例典型病例l一例罕見(jiàn)超敏體質(zhì)病人：青霉素皮試發(fā)生過(guò)敏性休克并心博驟停的搶救體會(huì)l 本人臨床工作40多年來(lái)接診青霉素過(guò)敏反應(yīng)病人10例，其中1例在皮試中發(fā)生過(guò)敏性休克并心博驟停，經(jīng)搶救脫險(xiǎn)。為引起同道們警惕，特報(bào)告如下： 典型病例典型病例 患者女32歲 有無(wú)藥物過(guò)敏史不祥， 因患支氣管炎

17、給于PNC抗炎治療，當(dāng)皮試液剛注入數(shù)秒鐘后，患者突覺(jué)全身皮膚瘙癢、胸悶、氣促，一分鐘后意識(shí)不清，立即休克臥位，吸氧，取鹽酸腎上腺素1mg im st！ 異丙嗪 25mg im st！此時(shí)面色發(fā)青，口吐白泡，BP：0/0 頸A搏動(dòng)及心音消失考慮心臟驟仃，立即心前區(qū)扣擊復(fù)律，胸前區(qū)心臟按壓，口對(duì)口呼吸，迅速建立兩條靜脈輸液通道，一組輸入低右500ml iv gtt”（ 快速），一組輸入10%G S 100ml 多巴胺20mg間羥胺40mg iv gtt”， 50%G S 20ml + D X M 20mg iv st！并監(jiān)測(cè) B P、心音 ，每5分鐘一次，5分鐘后B P 仍為0/0，取鹽酸腎上腺素

18、0.5mg N S 10ml iv 每5分鐘一次（共用3次），10分鐘后BP40/20mmHg，有吞咽反射，雙肺可聞哮鳴音，E K G ：“室速”，50% G S 20ml Lidocaine 100mg iv st！，50%G S 20ml+安茶鹼 0.25g iv st！ 4% S B 200ml iv gtt”，22分鐘后B P ：75/50mmHg 意識(shí)恢復(fù)，繼續(xù)補(bǔ)充血容量，Lidocaine以15mg/kg/h維持給藥，45分鐘后B P ：100/50mmHg 意識(shí)清楚，自訴頭暈，E K G ：正常，1h后轉(zhuǎn)入病房觀(guān)察24h后康復(fù)出院。 體體 會(huì)會(huì) 青霉素過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生率很高，據(jù)世界