心理咨詢(xún)心理輔導(dǎo)個(gè)案記錄表

1、個(gè)案編號(hào)( ）#個(gè)案記錄表案主姓名接案人記錄人一、 接案記錄表案主資料:姓名：性別:出生年月：住址：聯(lián)絡(luò)電話(huà):婚姻狀況:職業(yè)狀況： 家庭經(jīng)濟(jì)情況:居住類(lèi)別：（ ）住家;（ ）學(xué)校宿舍；（ ）親友提供；( )其它（請(qǐng)注明）使用社會(huì)服務(wù)的記錄：( ）沒(méi)有；( ）曾經(jīng)有（請(qǐng)注明服務(wù)及何時(shí)）；（ ）現(xiàn)仍有接受服務(wù)(請(qǐng)注明）。問(wèn)題需要： (可多選）1.主要問(wèn)題： （ )行為問(wèn)題 ( )學(xué)習(xí)問(wèn)題（ ）經(jīng)濟(jì)援助（ ）兒童照顧2。家庭關(guān)系： ( ）婚姻（ ）兄弟姊妹 （ ）父母子女 （ ）其它3。人際關(guān)系: （ ）約會(huì) ( ）同學(xué) （ ）老師（ ）其它4。情緒: ( )死亡 （ )疾病 ( ）自殺 （ ）悲劇

2、 （）其它5。復(fù)康服務(wù)： （ )身體殘疾 ( ）智障 （ ）精神復(fù)康6.不良行為： ( ）吸毒 （ )酗酒 ( ）賭博( ）未婚懷孕 ( ）濫交7。家庭暴力: （ )虐兒 （ ）虐待配偶 （ ）虐老（ ）其它注明：*( ）懷疑 （ ）確定 精神病家庭個(gè)案背景:案主自述之服務(wù)要求：二、會(huì)談?dòng)涗浫掌?時(shí)間：案主：咨詢(xún)師：地點(diǎn):其他在場(chǎng)人士：目標(biāo)過(guò)程案主的非語(yǔ)言表現(xiàn)（僅適用于面談）咨詢(xún)師的處理總結(jié):咨詢(xún)師對(duì)這次面詢(xún)的建議:下次面詢(xún)的計(jì)劃和安排:三、個(gè)案階段評(píng)估表您感覺(jué)您的問(wèn)題有沒(méi)有解決?(如果沒(méi)有解決,您覺(jué)得是什么原因？)您對(duì)會(huì)談場(chǎng)地感到舒服嗎？您對(duì)本次咨詢(xún)服務(wù)過(guò)程總體還滿(mǎn)意嗎?如果不滿(mǎn)意您想達(dá)到什

3、么樣的效果?您對(duì)咨詢(xún)師的服務(wù)有什么意見(jiàn)嗎？您對(duì)下一次咨詢(xún)有什么期待如果結(jié)案,請(qǐng)繼續(xù)填寫(xiě)下表： 結(jié)案原因：（ )達(dá)到約定目標(biāo)；( )甚至已發(fā)展出面對(duì)類(lèi)似困難之能力；（ )案主不愿繼續(xù)接受服務(wù)；（ ）情況有變（例如死亡、搬家等）：_（ ）其他（請(qǐng)注明）：_案主知道個(gè)案服務(wù)已結(jié)束，并知道在有需要的時(shí)候如何得到服務(wù)。四、個(gè)案結(jié)束評(píng)估表1。你對(duì)負(fù)責(zé)咨詢(xún)師的表現(xiàn)滿(mǎn)意嗎？非常不滿(mǎn)意非常好123452。負(fù)責(zé)咨詢(xún)師對(duì)你提供了何種幫助?請(qǐng)從下列范圍挑選(可選多項(xiàng)）( ） 沒(méi)有提供幫助（ ) 提供有用資料( ) 婚姻關(guān)系( ） 家庭關(guān)系（ ） 生活適應(yīng)( ) 情緒輔導(dǎo)（ ） 轉(zhuǎn)介服務(wù)（ ） 管教子女技巧（ ） 司法矯正/安置幫教（ ） 行為問(wèn)題（ ） 學(xué)習(xí)問(wèn)題（ ） 復(fù)康工作（ ） 健康問(wèn)題( ) 人際關(guān)系（ ) 就業(yè)輔導(dǎo)（ ) 經(jīng)濟(jì)援助（ ) 其它 （請(qǐng)注明） 3?？傮w而言，服務(wù)能否協(xié)助你面對(duì)解決你的困難? 完全不能 完全解決123454.自接受本中心服務(wù)后,你的情況有否改善？完全沒(méi)有改善 完全解決123455。與咨詢(xún)師接觸時(shí)，你對(duì)解決你的困難的積極性如何？非常不積極非常積