化療導(dǎo)致的惡心、嘔吐的預(yù)防_課件

1、化療導(dǎo)致的惡心、嘔吐的預(yù)防中山醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院內(nèi)科張力教授2021-06-29 北京化療導(dǎo)致的惡心、嘔吐的預(yù)防惡心、嘔吐是威脅病人接受化療的主要原因之一。發(fā)生的頻率受多個因素的影響： 惡心、嘔吐的發(fā)生率與病人特征有關(guān)。 年齡 性別 和化療藥物有關(guān)。 藥物或化療方案 藥物劑量 給藥方法化療導(dǎo)致嘔吐的影響因素 危險因素影響結(jié)果性別女性男性年齡6歲，50歲較少見飲酒史10單位/天者少見暈動癥無暈動癥者少見妊娠嘔吐反應(yīng)無妊娠反應(yīng)者少見焦慮癥無焦慮癥者少見既往化療無既往化療史者少見Oncoligist vol 8:187,2003化療導(dǎo)致的惡心、嘔吐的預(yù)防根據(jù)發(fā)生的時間不同分成： 急性 acute：

2、0-24小時之內(nèi) 遲發(fā)性 delate：24小時之后7天 預(yù)期性 anticipatory：用藥前化療導(dǎo)致的急性嘔吐的預(yù)防化療導(dǎo)致嘔吐的治療的新進展藥物名稱與受體結(jié)合力（pKi)半衰期（ h）palonosetron10.4540dolasetron7.67.5ondansetron8.394.0granisetron8.918.9高致吐性藥物引起的急性嘔吐DDP 20mg-40mg/天3-5天的用法的止吐研究 5-HTR3 拮抗劑+DXM/天結(jié)果稍差 完全控制率= 55%-80% 5-HTR3拮抗劑+DXM/天滅吐靈+DXM/天 5-HTR3拮抗劑+DXM/天 5-HTR3拮抗劑單藥5-HT

3、R3 拮抗劑+DXM/天是標(biāo)準(zhǔn)治療高致吐性藥物引起的急性嘔吐DXM的劑量： 有一個期臨床研究比較 A組： 5-HTR3拮抗劑+4mg DXM B組： 5-HTR3拮抗劑+8mg DXM C組：5-HTR3拮抗劑+12mg DXM D組：5-HTR3拮抗劑+20mg DXM 結(jié)果：C、D組明顯優(yōu)于A、B組 DXM標(biāo)準(zhǔn)劑量=20 mg/天 J Clin Oncol 1998;16:2937-42中高致吐性藥物引起的急性嘔吐非5- HTR3 拮抗劑組合 大劑量滅吐靈40mg-125mg IV=60-80% 大劑量激素=70% DXM的劑量 DXM 8mg IV 化療前30 DXM 4mg OP Q6

4、h4次，化療開始時中高致吐性藥物引起的急性嘔吐5-HTR3 拮抗劑5HTR3 antagonist)組合 單用5-HTR3拮抗劑= 70% 5-HTR3拮抗劑單用滅吐靈 5-HTR3拮抗劑+激素=95% 各種5-HTR3拮抗劑療效相擬 靜脈用藥與口服用藥療效相擬5 HTR3 拮抗劑口服或靜脈+激素 8mg IV+ 4mg Q6h4是標(biāo)準(zhǔn)治療化療導(dǎo)致的遲發(fā)性嘔吐的預(yù)防中高致吐性藥物引起的遲發(fā)性嘔吐遲發(fā)性嘔吐的發(fā)生率: 無急性嘔吐者發(fā)生率低12% 有急性嘔吐者發(fā)生率高55% 預(yù)防對象：有嚴(yán)重急性嘔吐史的病人高致吐性藥物引起的遲發(fā)性嘔吐遲發(fā)性嘔吐： 發(fā)生機制與急性嘔吐不同，與5-HTR3關(guān)系不密切，

5、 5-HTR3拮抗劑效果不佳。 DXM單藥撫慰劑 5-HTR3拮抗劑+DXM=DXM單藥 5-HTR3拮抗劑+DXM 5-HTR3拮抗劑單藥 滅吐靈+DXM DXM單藥和撫慰劑 滅吐靈20mg qid)+DXM(8mg bid) d2-5控制率=50% 滅吐靈+DXM是標(biāo)準(zhǔn)治療。 對滅吐靈不能耐受者用5-HTR3拮抗劑+DXM5-HTR3拮抗劑治療遲發(fā)性嘔吐Geling等報道了5-HTR3拮抗劑治療由化療高、中致吐藥導(dǎo)致的遲發(fā)性嘔吐的Meta-分析 五個臨床研究2240例病人比較5-HTR3拮抗劑+DXM對 照治療遲發(fā)性嘔吐研究J Clin Onco 2005;1289-94CINV的病理生理

6、學(xué)1 2條關(guān)鍵途徑 ，2種關(guān)鍵神經(jīng)遞質(zhì)經(jīng)P物質(zhì)激活由腦中高度聚集的神經(jīng)激肽-1NK1受體介導(dǎo)經(jīng)5-羥色胺刺激由主要位于腸內(nèi)的5-HT3受體介導(dǎo)中樞途徑外周途徑化療導(dǎo)致嘔吐的治療的新進展神經(jīng)激肽-1neurokinin,NK-1受體的抑制劑 P物質(zhì)Substance P,SP)是中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)常見的神經(jīng)遞質(zhì) 在中樞P物質(zhì)能選擇性與NK-1受體結(jié)合誘導(dǎo)出現(xiàn)嘔吐反響 阻斷NK-1受體與SP結(jié)合能阻斷嘔吐的發(fā)生化療導(dǎo)致嘔吐的治療的新進展新型的止嘔藥Aprepitant神經(jīng)激肽-1neurokinin,NK-1受體的抑制劑美國FDA已經(jīng)批準(zhǔn)Aprepitant與5-HTR3拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用作為臨床預(yù)防

7、順鉑等高致吐性藥物引起的急性、遲發(fā)性惡心和嘔吐。阿瑞匹坦：作用機制阿瑞匹坦是針對人類P物質(zhì)/神經(jīng)激肽-1 NK1 受體的一種選擇性、高親和力拮抗劑 針對NK1 受體的選擇性是其他受體選擇性的3,000倍 對5-羥色胺、多巴胺和皮質(zhì)類固醇受體親和力低或無親和力可穿過血腦屏障，結(jié)合腦內(nèi)NK1受體化療導(dǎo)致的預(yù)期性嘔吐的預(yù)防 預(yù)期性嘔吐的治療和預(yù)防在5-HTR3拮抗劑廣泛應(yīng)用臨床前預(yù)期性嘔吐在4個療程后出現(xiàn)的比率=30%預(yù)期性嘔吐發(fā)生后，所有的止吐治療方法均無效 5-HTR3拮抗劑。預(yù)防和治療 最好的預(yù)防方法是積極預(yù)防和治療急性/遲發(fā)性嘔吐 阿普唑侖天 行為干預(yù)救援治療治療失?。耗壳吧袩o統(tǒng)一的定義，多數(shù)研究者認為3-5次的嘔吐/天。突破性嘔吐 不正規(guī)的止吐治療之后發(fā)生的突破性嘔吐 正規(guī)的止吐治療之后發(fā)生的突破性嘔吐救援治療不正規(guī)的止吐治療之后發(fā)生的突破性嘔吐 不正規(guī)的定義 5-HTR3拮抗劑量不夠 未加用DXM 選擇 使用推薦劑量的5-HTR3拮抗劑 加用DXM救援治療正規(guī)的止吐治